Pleurésie aiguë, séro-Olirineuse
Dans la pleurésie aiguë, qu'elle soit fibrineuse ou avec épanchement séreux, il y a constamment des lésions pleurales plus ou moins appréciables à l'autopsie. Ces lésions ont une grande importance, elles peuvent servir de type pour l'inflammation des membranes séreuses.
Quand la pleurésie ne s'accompagne pas d'épanchement et reste limitée, elle est dite pleurésie sèche. On trouve alors, surtout dans la pneumonie, ou à la suite d'un traumatisme, la séreuse injectée, avec les vaisseaux dilatés, et même rompus sur plusieurs points, ayant formé des ecchymoses. La plèvre est h la fois épaissie, dépolie, inégale, poisseuse ; elle est même pourvue de fines granulations ou d'élevures petites et visibles à contre-jour, mieux encore sous l'eau avec l'aide d'une loupe. La surface de la plèvre raclée fait constater, en plus, une matière ayant un aspect glutineux, un peu opaline ou opaque.
Si on examine au microscope la plèvre enflammée et en employant divers grossissements, on constate la dilatation vasculaire, par réplétion des vaisseaux sanguins et lymphatiques. On trouve de plus, à la surface, des cellules épithéliales abondantes, plus grosses qu'à l'état normal, vésiculeuses ou obrondes, au lieu d'être aplaties; leur noyau est plus gros, leur contenu épais, trouble, renfermant même des granulations éparses ou serrées. Les fibres lamineuses, ou conjonctives, pleurales sont moins rapprochées entre elles ; elles sont écartées par des granulations protéiques. Enfin, quand la partie libre de la plèvre est fortement poisseuse ou glutineuse, on constate que le dépôt superposé à la membrane est formé d'une substance fibrillaire, à mailles fines, enfermant des corpuscules ayant la forme, les dimensions et les réactions des globules blancs du sang, ou leucocytes.
A un degré plus avancé de la pleurésie sèche, chez des sujets ayant succombé à une autre maladie, la plèvre épaissie montre une végétation de sa surface. Les saillies de la plèvre sont aplaties, ou un peu villeuses et constituent des sortes de bourgeons charnus, ou des néo-hymènes en miniature. La surface pleurale offre des lamelles simples ou aréolaircs, des prolongements de diverses formes. Accolées et réunies par soudure à celles de la plèvre opposée, ces saillies pleurales constituent des brides, des cloisons, des lames qui s'étirent ou s'aplatissent et finalement constituent des adhérences.
Quand les végétations pleurales ne forment pas d'adhérences, elles se réduisent en dépôts plus ou moins épais, ayant l'apparence de taches
LABOULBENE. 34
Al'l'AUEIL DE LA RESPIRATION.
blanches, ou plaques laiteuses, qui peuvent persister. Les adhérences varient à l'infini, formant tantôt une coque épaisse au sommet adhérent du poumon, des brides celluleuses, plates ou arrondies, des lames rubannées, aréolaires ou fenêtrées, etc., etc.
Les adhérences lâches ou serrées sont de véritables néo-membranes (1) ou néo-hymènes (veô,-, jeune, nouveau ; ûp*)^, membrane) qui sont pourvues de vaisseaux sanguins (fig. 138) et lymphatiques de création nouvelle, de tubes nerveux ; elles offrent la configuration du tissu séreux, elles sont lisses et unies à la surface. Les néo-membranes pleurales sont susceptibles d'hémorrhagie et elles présentent une rétractilité marquée. Ce sont elles, qui après la pneumonie guérie, donnent parfois lieu pendant des semaines à une douleur persistante ; elles peuvent être le siège de tubercules, de cancer, etc.
L'examen microscopique fait reconnaître dans les néo-membranes pleurales des éléments embryo-plastiques, cellules ou fibres plus ou moins reconnaissables de tissu lamineux ou conjonctif, tantôt en voie d'évolution, tantôt bien développés, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, parfois des tubes nerveux, enfin un revêtement épithélial pavimenteux met en évidence par l'imprégnation de nitrate d'argent.
La pleurésie avec épanchenient est distincte de l'hydrolhorax où on n'observe pas de pareilles lésions inflammatoires pleurales ; elle existe à l'état idiopathique, par exemple à la suite d'un refroidissement, ou bien avec la pneumonie et les néoplasmes de la séreuse.
Il y a dans la pleurésie séro-fibrineuse, exsudation de fibrine à la sur face de la membrane et production d'un liquide dans la plèvre. L'exsudat fibrineux a lieu aussi bien dans la pleurésie aiguë que dans la pleurésie hémorrhagique, soit tuberculeuse, soit cancéreuse, et dans la pleurésie purulente.
L'observation suivante d'un malade alcoolique , atteint de pleuropneumonie est un exemple net de pleurésie séro-fibrineuse.
(I) Charles Robin, article Néo-membrane { Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2= série, t. XIl, p. 100, 1877).
* Fic.':;137. — Développement des vaisseaux sanguins dans une néo-membrane récente, datant de sept jours. Grossissement 100 diamètres (Miiiich).
Fig. 138. — Vaisseaux d'une néo-membrane récente *.
PLtVRE.
Homme, treate-huit ans, alcoolique, mort au neuvième jour d'une pneumonie aiguë, avec délire. A l'ouverlure du thorax, on constate du côté droit un épanchement abondant, citrin, évalué à 2,000 grammes. Les poumons étant retirés avec soin, je trouve le poumon gauche congestionné, mais crépitant, sans tubercules, et le poumon droit au contraire avec une pneumonie hépatisée, au deuxième degré, dans la moitié supérieure, seulement engoué à la partie inférieure.
La plèvre pulmonaire est épaisse, recouverte de fausses membranes molles, celluleuses, jaunâtres; d'autres pseudhymènes se trouvent dans le liquide épanché, et de plus la plèvre pariétale, costale et diapliragmatique offre des couches fibrineuses pareilles sur toute son étendue. Il n'existe pas d'adhérences anciennes, "ies pseudo-membranes sont toutes récentes et floconneuses.
On enlève facilement par le raclage les concrétions déposées sur la plèvre; •celle-ci est plus épaisse, blanchâtre, ce qu'on voit bien sur une coupe, et en comparant les poumons gauche et droit sectionnés. Les vaisseaux pleuraux sont dilatés sous les formes striée et réticulée, je constate de petites ecchymoses punctiformes.
Les fausses membranes examinées à l'état frais, par dissociation, sur une lame de verre, laissent apercevoir une trame fibrineuse. Les fdjrilles, larges de un à deux millièmes de millimètre = 1 à 2 p., sont plus ou moins parallèles ou entrecroisées. Dans les mailles se trouvent beaucoup de leucocytes purulents ayant* 0,01 à 0,012 = 10 à 12 p de diamètre, granuleux, montrant des noyaux par l'action de l'acide acétique. On trouve aussi des globules rouges du sang (fig. 138, a, a), et une grande quantité de granulations protéiques.
Le liquide épanché est neutre, très-albumineux, il laisse déposer au fond du tube où il est placé nue couche de leucocytes et de granulations.
Sur des pièces durcies dans 1 acide picrique, je trouve nettement la disposition fibrillaire fibrineuse et les corpuscules renfermés dans les mailles n'ont pas la forme polygonale, ils sont arrondis.
Les fausses membranes fibrineuses, ou les pseudhymènes pleurales, déposées sur la plèvre sont d'abord très -minces et transparentes; audessous les vaisseaux pleuraux sont dilatés. Bientôt l'aspect des pseudhy-
I mènes change, elles ont l'aspect de couches crémeuses ou floconneuses, blanchâtres, jaunâtres, faciles à enlever ou à séparer de la plèvre. D'autres fois, on voit une sorte de gelée, creusée de cavités ou de vacuoles,
I renfermant un liquide séreux et citrin.
Les pseudo-membranesjuxta-pleurales ont deux faces, l'une adhérente,
j l'autre superficielle et libre : la première est accolée à la séreuse, la
' seconde est toujours inégale et baignée de liquide. D'autres fausses membranes adhèrent aux deux parois opposées de la séreuse, seulement par
I leurs extrémités. Quand ces pseudhymènes circonscrivent un large espace, elles sont divisées parfois en loges secondaires avec des cloisons et des
I prolongements qui rappellent f aspect d'une éponge, et qui isolent des loges remplies de liquide, ne communiquant pas entre elles.
APPAREIL DE LA RESPIRATION
Les fausses membranes libres dans la cavité pleurale, au milieu du liquide épanché, ont des formes peu régulières, elles sont gonflées parla sérosité.
L'examen microscopique des pseudhymènes pleurales montre constamment des filaments librineux, minces, disposés en faisceaux ou en réticulum, et renfermant des éléments cellulaires, leucocytes, globules rouges du sang et granulations proléiques (fig. 139).
Le liquide ordinaire de la pleurésie aiguë est clair, citrin, variant pour l'abondance d une cuillerée à ^, 3, à 5 litres et plus. La quantité du liquide ne répond pas à l'abondance des produits pseudo-membraneux, il est souvent en raison inverse. La sérosité remplissant la plèvre gauche refoule
TiG. 139. — Exsudât fibrino-corpusculaire de la pleurésie aiguë *.
le cœur vers la droite, et dans la plèvre droite, elle abaisse le foie en déprimant le diaphragme.
Le liquide séreux pleurétique, de couleur citrine ou ambrée, à reflet un peu rougeàtro, et même verdâtre dans les cas d'ictère, laisse toujours déposer une petite quantité d'éléments solides, formés de cellules épithéliales rarement aplaties, plus souvent rondes, avec ou sans granulations. J'y ai toujours trouvé des leucocytes, tantôt sans noyau, ou avec un seul noyau ou même plusieurs noyaux visibles par l'acide acétique, et des globules rouges du sang (i).
La réaction du liquide séreux est alcaline ou neutre quand la thoracentèse est pratiquée ; sur le cadavre la réaction peut être faiblement acide.
Presque tous les liquides extraits par la ponction thoracique, avec des trocarts de moyen et de gros volume, se coagulent spontanément en une
(1) A. Laboulbène, Recherches clijiiques et unatoiniques sur les affections pseudo-membraneuses, p. 201 et pl. II, fig. 1, 1861).
* FiG. 138. — Exsudât de la pleurésie aiguë. On voit des fibrilles de fibrine parallèles ou entrecroisées, renfermant des corpuscules purulents et des granulations protéiques. a, a, a, globules rouges sanguins. Grossissement 250 diamètres.
PLÈVRE
masse gélaliniforme. La coagulation est due à la fibrine et cette fibrine retirée du coagulum ne diffère pas de celle du sang ; elle est d'environ un gramme en poids, pour un kilogramme de liquide pleural. De plus, quand on enlève la librine déposée dans les douze premières heures, on trouve un nouveau coagulum fibrineux donnant une consistance de gelée. En répétant toutes les douze heures cette séparation de la fibrine, on observe un nouveau dépôt pendant deux et trois jours, mais la quantité de fibrine recueillie après vingt-quatre heures est très-faible.
La présence de la fibrine dans un liquide d'épanchement thoracique est favorable pour le pronostic; mais il Huit remarquer que cette fibrine peut exister réellement sans sortir par un trocai't capillaire, etj'en avaisfait la remarque à Béhier (I). La fibrine manque dans les liquides purulents et dans la plupart des épanchements avec néoplasmes (tubercules, épithéliomes).
Le liquide pleurétique, défibriné artificiellement, est moins riche en matériaux solides que le sérum sanguin ; les séi'osités les plus pourvues de matières solides en renferment à peine autant que le sérum le plus pauvre. Quand le poids du résidu sec, (laissé par Tévaporation de 1 kilogramme de sérosité pleurale), atteint 60 grammes et au delà, et de plus si ce liquide est trouvé fibrineux, il caractérise une pleurésie aiguë franche (2).
Les rapports du poumon avec le liquide épanché sont très-remarquables dans la pleurésie aiguë. Tout d'abord, le poumon se rétracte et surnage au-dessus de l'épanchement : le liquide est en arrière, puis sur le côté, et enfin se porte en avant. — Si l'épanchement devient de plus en plus abondant, le poumon graduellement comprimé ne surnage plus, il est atélectasié et tombe, en quelque sorte, dans le liquide ; puis il est refoulé en haut et en dedans, contre lemédiastin et la colonne vertébrale. Le poumon ainsi aplati est revêtu rapidement d'une coque pseudo-membraneuse, il est privé d'air. Les bronchioles sont comprimées, le sang ne se renouvelle plus ; de là, une congestion avec une activité compensatrice du poumon opposé et une hypertrophie du cœur droit.
s. — Pleurésie purulente.
Quand le liquide épanché dans la cavité pleurale renferme une quantité de pus appréciable à l'œil nu, la pleurésie n'est plus seulement
(1) A. Laboulbène, Note sur l'élévation de la température centrale chez les malades atteints de pleurésie aigué et auxquels on vient de pratiquer la thoracentèse (C- R. de l'Institut, t. LXXV, p. 128, 18 nov. 1872).
(2) C. MÉHu , Etude sur les liquides épanchés dans la plèvre {Archiv. générales de médecine, juin et juillet 1872. — Nouvelles recherches sur les liquides patliologiques de la cavité pleurale (id., février 1875).
APPAREIL DELA RESPIPiATlON
séro-fibrineuse, elle est dite pleurésie purulente, et on nomme empyème ou pyothorax, cet épanchement de pus, ressemblant à celui d'un abcès pleural.
Tous les épanchemenls séreux de la pleurésie contiennent des globules de pus, ou leucocytes purulents, ainsi que des globules sanguins rouges, dès les premiers moments de leur existence. Au point de vue anatomique, il y a une question de degré et d'abondance des leucocytes pour la purulence pleurale ; toutefois on constate des pleurésies purulentes d'emblée arrivant au bout de quelques heures. Le plus souvent, la pleurésie purulente succède à la pleurésie séreuse, et le traumatisme simple des ponctions est moins à invoquer, comme cause, que l'état des surfaces pleurales fortement congestionnées et enflammées de manière à produire du pus.
Dans la pleurésie purulente récente, la plèvre est quelquefois et exceptionnellement à peine congestionnée; elle paraît alors presque intacte. Mais ordinairement la séreuse est rouge, avec une vascularisation partielle ou générale, plus épaissie, indurée, encore séparable des fausses membranes superposées. Plus rarement la plèvre est unie aux fausses membranes, elle est indurée, fibreuse, calcifiée, etc.
La séreuse pleurale, rugueuse, villeuse, recouverte de pseudhymènes minces, offre des ecchymoses, et môme des épanchemcnts sanguins de volume moyen. Par places, la plèvre est quelquefois érodée, avec des pertes de substances arrondies et à bords saillants ; des fausses membranes la recouvrent constamment, au moins en partie. i
Les fausses membranes peuvent occuper la plèvre dans toute son étendue,, de manière à former une couche continue pariéto-piilmonaire, ou bien elles sont limitées à une portion du sac séreux. Très-rarement les fausses membranes se trouvent exclusivement dans les espaces interlobaires des poumons, sans s'étendre à la cavité pleurale.
L'épaisseur des pseudhymènes dans la pleurésie purulente aigué est peu considérable, elles sont minces, glutineuses et molles, la plèvre sousjacente est rosée ou rouge.
Si la pleurésie purulente, est ancienne, les fausses membranes sont épaisses, transformant la cavité pleurale en un kyste purulent simple ou cloisonné, et le poumon est refoulé au pourtour de la poche,' maintenu par des adhérences plus ou moins solides, en dehors du kyste pleural.
Les fausses membranes, ou pseudhymènes, pleurales sont donc adhérentes sur les deux plèvres pulmonaire et pariétale; de plus d'autresfausses membranes flottent et se trouvent dans le liquide purulent épanché. Ces pseudhymènes constiluent des flocons opaques ou des masses du volume d'une noix, d'un œuf, du poing, etc., d'autant plus épaisses qu'il existe une communication avec l'air extérieur; elles sont alors, extrêmement fétides.
PLÈVRE
La coloration des fausses membranes est grisfitre ou jaunâtre comme le pus, rarement rosée, ou plutôt rougeàtre comme de la chair, sarcomateuse en un mot. Les liémorrhagies leur donnent une teinte rouge qui plus tard produit une coloration ardoisée, ou noirâtre par dépôt de granules pigmentaires. Du reste l'aspect, la consistance varient comme dans la pleurésie chronique. J'ai vu la plèvre recouverte de fausses membranes stratifiées sous forme de cinq à six feuillets séparables. Au-dessus, la couche extérieure était molle avec des aréoles ou des prolongements lins, les couches profondes étaient plus sèches et plus fibreuses. J'ai vu aussi des calcilications d'anciens sacs pleuraux.
Les pleurésies purulentes interlobaires sont intéressantes, et Cayol en a parfaitement reconnu le siège. La grande cavité pleurale est libre, la surface du poumon semble à l'état normal, cependant les bords des scissures des lobes sont réunis par des fausses membranes et le liquide purulent est placé dans l'intervalle des deux feuillets pleuraux de la scissure. Le pus est accumulé dans une poche littéralement formée par la plèvre inlerlobaire seule.
Le liquide de la pleurésie purulente renfermé dans la cavité pleurale est semblable au pus des abcès, c'est-à-dire d'un jaune verdàtre, plus ou moins foncé, souvent grisâtre. L'abondance du pus varie beaucoup, de quelques centaines de grammes jusqu'à cinq et six et même huit litres. Le pus est d'une odeur fade, un peu alliacée, parfois fétide. Dans ce dernier cas, il y a communication avec l'air extérieur, ou mortification de lambeaux pleuro-pulmonaires.
Tous ces degrés de la purulence peuvent être observés, depuis la teinte opaline légère, où le pus est séreux, jusqu'à un liquide épais et très-floconneux. Par le repos, il se forme une couche d'épaisseur variable manifestement purulente. La coloration varie du jaune à la teinte brunâtre ou chocolat; habituellement il renferme des débris fibrineux, des fausses membranes, et même des lambeaux mortifiés pleuro-pulmonaires.
Le liquide purulent des pleurésies purulentes enkystées est parfois filant et grumeleux, la fétidité de ce pus ayant eu le contact de l'air est très-grande. Au microscope, on trouve toujours des globules purulents très-reconnaissables et en grande quantité (leucocytes de diverses variétés, soit à un ou plusieurs noyaux, soit sans noyaux, granuleux, déformés, etc.), ayant de 0'"'",008 à 0™,OiO et 0"™,012 de diamètre = 8 à 42 i^. Des liquides sanguins plus ou moins altérés, des granulations protéiques et graisseuses abondent dans ces liquides.
Quand les parties séreuses des pleurésies purulentes se sont évacuées au dehors en majeure partie, ou quand elles se sont résorbées dans les pleurésies partielles, on ne trouve par places qu'un magma semblable à une bouillie grisâtre ou à du mastic. Le pus s'est épaissi, caséifié
APPAREIL DE LA RESPIRATION
(lyrose ou tyrosis; Wo^, fromage épais), ,1e donne une figure de cette inspissation du pus, d'après Vircliow (voy fig. i-40).
On trouve encore des acides gras et de la cliolestérine dans les collections purulentes pleurales.
La pleurésie chronique peut être sèche ou avec épanchemenl ; tantôt elle se produit peu à peu et d'emblée, tantôt elle vient à la suite de la pleurésie aiguë.
La pleurésie chronique sèche s'établit par la formation graduelle d'un lissu embryo-plaslique, constituant des adhérences, ou des plaques à la surface de la plèvre. Les coques fibreuses du sommet des poumons des phthisiques,les adhérences intimes des feuillets pleuraux costal et pulmonaire, qui peuvent arriver à oblitérer une partie de la plèvre, sont parfois dues seulement à la pleurésie chronique. On observe encore celle-ci à la surface pleurale de certains néoplasmes pulmonaires, et de beaucoup de pneumonies interstitielles sous-pleurales.
A la suite des pleurésies aiguës, la fibrine se dépose sur la plèvre et y adhère, le liquide pleural est renfermé dans le kyste pseudo-pleural, tantôt unique, tantôt divisé par des cloisons en loges séparées. Une portion d'épanchemenl peut rester enkystée dans des poches dont les parois sont devenues fibreuses et même cartilaginiformes.
La résorption de l'épanchemcnt étant toujours lente et difficile dans la pleurésie chronique, le liquide, par suite de la désintégration granuleuse de la fibrine et des corpuscules purulents ou sanguins, devient louche, pseudo-purulent. Les fausses membranes anciennes se vascularisent ; leurs vaisseaux à parois très-minces et embryonnaires laissent souvent écjiapper, par rupture de ces parois, du sang qui colore en rouge le liquide : on a ainsi une pleurésie chronique hémorrhagique.
* Fig. 139. — Matériaux granuleux d'un empyème pleural, résorbé en majeure partie. «, niasse sous forme de détritus granuleux, avec des globules sanguins et purulents ratatinés; b, les mêmes vus dans l'eau; c, les mêmes traités par l'acide acétique. Grossissement environ 200 diamètres, d, mêmes globules qu'en c, mais grossis à 350 diamètres environ. (Virchow, Pathologie celhilaire.)
Fig. liO. — Pus épaissi, dans le pyotliorax ou empyème pleural"*.
Pleurésie chronique.
PLÈVRE
Les fausses membranes qui révèlent la plèvre pulmonaire, qui la iloublent, pour ainsi dire, et qui, ayant fait corps avec elle, en sont lifficilement séparables, sont formées souvent de lames superposées. Les couches extérieureis sont plus molles, jaunâtres,, les intérieures, juxta-pleurales, sont plus dures, formant un plastron grisâtre ou blanliâtre et lardacé. Par places, on trouve des dépôts hématiques, pigrnentaires, d'une teinte brunâtre ou ardoisée. Ces fausses membranes, comprimant le poumon, refoulent celui-ci, et les rapports du poumon ivec l'épanchement sont remarquables et utiles à connaître.
Le poumon déplacé est ordinairement refoulé vers le sommet de la plèvre, contre le médiastin et la colonne vertébrale, il forme une masse lu volume du poing, mais comprimée ; tantôt il est situé en haut et en ivant, ou absolument aplati entre le médiastin et le racliis; rarement il est refoulé en arrière, ou en bas près du diaphragme.
Le poumon aplati est atélectasié; il est retenu par la couche pseudonembraneuse résistante, qui le revêt en grande partie ou en totalité. 3n peut trouver une portion moins comprimée faisant hernie, pour ainsi dire. Dans ce dernier cas, le poumon est insufflable, ainsi que dans la pleurésie aiguë ; on s'assure même que les portions aplaties ont leurs fibres aréolaires intactes et leur épithélium conservé, mais d'autres fois il existe de la pneumonie interstitielle ; j'y ai trouvé des corps amyloïdes (voyez page Enlin, la pleurésie chronique s'accompagne encore
jplus que la pleurésie aiguë, d'une pneumonie corticale juxta-pleurale, superficielle, mais très-réelle, et sur laquelle Crouardel a insisté.
Quand la pleurésie chronique n'est pas simple, le tissu pulmonaire jpeul être rempli de tubercules, ou renfermer des cavernes, des dilatations bronchiques, des néoplasmes.
Femme, trente-huit uns, amaigrie, succombant à l'hôpital Necker peu après son arrivée. La cavité thoraco-abdominale élanf ouverte, je trouve dans la plèvre gauche un grand nombre de loges formées par des fausses membranes en partie mollasses, et d'autres plus résistantes. Il y a un état aigu, enté sur un état chronique. Le liquide renfermé dans la plèvre et qu'on peut évaluer à 1,800 grammes est rougeâlre, hématique. Il est mis à part pour l'analyse.
Le poumon gauche est refoulé, enveloppé par une coque fibreuse ayant 3 à 4 millimètres d'épaisseur. Le lissu pulmonaire est assez souple, mais non crépitant, d'un gris rougeàtre, en partie insuftlable. Il offre quelques tubercules crétacés au sommet, et d'autres tubercules crus en petit nombre. La surface du poumon recouverte par la plèvre est indurée. Le poumon droit renferme au sommet des tubercules crétacés. Les ganglions bronchiques sont gros, mais non tuberculeux, ni caséifiés.
En examinant à la loupe, une coupe du poumon et des fausses membranes pleurales, je trouve que la plèvre est épaissie et granuleuse, et que les fausses
APPAREIL DE LA RESPIRATION
membranes sont vascularisées. Les vaisseaux ont un calibre inégaL Le tissu pulmonaire sous-pleural est condensé fortement.
Sur une coupe après durcissement, je trouve les fausses membranes, formées, de tissu fuso-cellulaire et de fibres conjonctives, faisant corps avec la plèvre ; en plusieurs points la distinction des deux est impossible. Les vaisseaux ont xm diamètre de 2 à 3 centièmes de millimètre et sont variqueux. La coucbe superficielle des fausses membranes est fibrillaire, plus ou moins reconnaissable pour de la fibrine renfermant des cellules de pus et des globules sanguins.
Le liquide bématique contenait un grand nombre de globules rouges du sang,, beaucoup étaient crénelés sur les bords. Il y avait aussi des leucocytes granuleux et des granulations protéiques et graisseuses. L'analyse du liquide, faite par Méhu, a donné un chiffre relativement faible de la fibrine, et environ 54 grammes d& résidu sec, rapporté à un kilogramme du liquide épanché.
Le tissu pulmonaire affaissé et condensé n'est pas le seul point important à considérer dans la pleurésie chronique avec épanchement. Lorsqu'une caverne tuberculeuse, ou un abcès pulmonaire, se sont ouverts dans la plèvre, il y a souvent pénétration de l'air et alors pyopneumothorax. D'autres fois, avec l'immobilité des espaces intercostaux et même leur refoulement, on voit une saillie plus marquée et le liquide pleural, soulevant au dehors les parties molles, se fait jour,, surtout auprès du sternum. Le liquide peut traverser le diaphragme et se rendre dans le péritoine ; Gendrin cite un cas où le liquide purulent a fusé le long de la colonne vertébrale jusqu'au muscle psoas.
Quand la perforation des parois a eu lieu entre deux côtes et qu'un trajet fistuleux en résulte, ce trajet est direct ou au contraire allongé dans l'espace intercostal ; les côtes sont parfois dénudées et cariées. L'ouverture faite par l'opération de l'empyème , donne à la plèvre les conditions d'une plaie ordinaire exposée. Les portions viscérale et pariétale se recouvrent de bourgeons charnus, .qui se ton-, chent, s'unissent et la cicatrisation a lieu, avec ré-^ traction ordinaire de la poitrine sur le côté malade.. Les parois thoraciques elles-mêmes sont atteintes! FiG. 141. — Tissu osseux dans la pleurésie chronique; ainsi les côtes, dans costal hypertrophié dans pieurésies puruleules de longue durée, pré-
la pleurésie chronique *. , ^ , t r, • /a\
sentent une hyperostose remarquable. Panse (1)
(1) J. Parise, De l'ostéophyte costal pleurétique, etc. (Archiv. gén. de médecine, i° série t. XXI, avec planche, 1849). — Savoye, Une' observation d'ostéopliytes costaux pleurétique: (thèse de Paris, n° 475, 1872).
* FlG. 140. — Coupe en long et en travers d'une côte atteinte de développement hypertrophique, dans la pleurésie chronique. A gauche, coupe en long, B, tissu osseux de formation nouvelle ; à droite. G, coupe en travers, b, tissu de nouvelle formation.
PLÈVRE
1 signalé la formation d'ostéophytes à la face pleurale costale, constituant en quelque sorte une côte surajoutée. J'ai observé et je représente un exemple de cette disposil ion (fig. IM).
! Les muscles intercostaux sont atrophiés dans les vieilles pleurésies, surtout purulentes.
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