Tiibcrciiloiltc iiiilinonaîi-c

La tuberculose pulmonaire ou la phthisie pulmonaire est ordinairement due à la granulation tuberculeuse, distinguée par Yirchow et Ci). Robin, et de plus, d'autres lésions connues sous les noms de pneumonies caséeuses, sont pareillement issues de la tuberculose. Il y a ainsi unité et non dualité de la phthisie pulmonaire (Laënnec. Grancher, Thaon). Mais les diverses lésions ne se présentent pas dans tous les cas de phthisie pulmonaire avec le même aspect : de là des formes anatomiques répondant à d'importantes formes cliniques. Ainsi dans une première forme l'évolution est rapide : c'est la phthisie galopante; dans une autre elle est aiguë : c'est la plithisie aiguë, phthisie ordinafre à évolution prompte ; enfin la phthisie chronique est la phthisie vulgaire à marche lente.

POUMONS

A. Phthisie aiguë, (jranulte, plitliisie granuleuse aiguë. — Chez les sujets qui eut succombé à celte l'orme de tuberculose pulmonaire, on trouve une disséminalion dans beaucoup d'organes, dans le poumon, sur les séreuses, dans la plèvre, jusciue dans la choroïde, de granulations tuberculeuses demi-transparentes.

I On voit sous la plèvre et surtout sur une coupe du poumon, une surface granitée, rouge brunâtre, parsemée de nombreux petits nodules blanchâtres, et d'autres grisou rosés, transparents. Ces nodules, ou granulations, sont arrondis, sphériques, nettement délimités, proéminents sur la surface de section. Chaque granulation est résistante <à la pression des doigts. La coloration du nodule tuberculeux est variable dans le môme poumon, [suivant le développement. Au début, elle est un peu rosée, mais seullement par suite de la congestion périphérique, dans la plupart la [teinte est transparente, légèrement grisâtre par suite de l'anémie. Le Iplus grand nombre est d'un gris blanchâtre, i)lus opaque au centre, où lia caséification s'est produite ; tinalement la coloration est uniformément maunâtre. Ces modifications sont plus ou moins marquées, mais néan- Imoins très-appréciables.

I Au microscope, sur des pièces durcies par le picro-carminate d'ammo- Iniaque, on voit dans la granulation grise demi-transparente plusieurs Izones : au milieu, une ou plusieurs petites masses ou cellules à noyaux, ■dites cellules géantes, la zone médiane montre des cellules pressées les lunes contre les autres. Dans la zone périphérique, on voit des cellules ■mieux formées et parfois de grandes cellules à plusieurs noyaux, des ■vaisseaux oblitérés, qui apparaissent granuleux et entourés d'une rangée Ide cellules colorées souvent en rouge.

I Virchow a considéré le tubercule comme n'étant qu'une granulation et ■rien qu'une granulation : en un mot il a seulement envisagé un état ■du nodule tuberculeux; mais avant et après l'état adulte ou complet Bnoduleux, c'est encore et toujours du tubercule (Grancher). En eflet l'épi- ■ploon des sujets succombant à une granulie du poumon offi'c des nodules Ipris cjui sont des tubercules, et de plus des amas de cellules semblables wki celles qui occupent le centre de la granulation adulte. On constate Hdes traînées péi-i-vasculaires, des plaques composées des mêmes élé- 'inents tuberculeux, infiltrés partout, toutes ces lésions sont donc tuberculeuses mais à des périodes ditlérentes, les productions embryonnaires pouvant se caséifier avant de former la granulation typique. Les mêmes lésions se trouvent du reste dans le poumon.

, En résumé la granulation est un caractère de la tuberculose, mais elle m'est pas indispensable, puiscjue les fibromes, les épithéliomes, les lymphomes, etc., peuvent présenter la forme tuberculeuse, et que d'autre part les éléments tuberculeux peuvent être infiltrés dans une grande étendue.

APl'AUElL DE LA RESPlUATION.

La i^ranulalion ancienne est toujours devenue caséeuse au centre, et elle offre finalement de petites cellules desséchées, appelées tuberculeuses par Lebert. Ces corpuscules ont la forme de cellules irrégulières, larges de 0"'",006 à O^'^OOS = 6 cà 8 |m pour la grandeur, présentant de fines granulations.

Homme, vins^t-cinq ans, mort de tiiberculisation aiguë, à forme typhoïde, à l'hôpital Necker. La cavité thoraco-abtlomiiiale étant largement ouverte, je constate de suite une éiMiplion généralisée de granulations miliaires. Les poumons offrent sur les plèvres une quantité considérable de points grisâtres et blancliàlres, demi-transparents ou un peu opaques, ressortant sur le fond rougeâtre du tissu pulmonaire. Il y a un peu de sérosité citi'ine dans la plèvre gauche. Les poumons ne sont que faiblement adhérents aux parois thoraciques en quelques' endroits revêtus de fausses membranes molles. L'abdomen montre sur l'épiploon et les intestins des adhérences légères qui existent aussi sur le foie et la rate, et qui sont dues à des fausses membranes molles; il y a de plus un peu d'épanchement dans de petites loges inter-péritonéales, la sérosité est d'un jaune blahchâtre.

Les poumons fendus sont farcis de granulations demi-transparentes dans toute leur étendue; pinsicuis sont opaques, jaunâtres, d'autres ont le centre jaunâtre seulement et le pourtour giis. Aucune caverne, mais le tissu pulmonaire est partout congestionné, spumeux, n'allant point au fond de beau. Les ganglions bronchiques et les ganglions niéseiilériques sont gros, développés^ leur coupe est rongeâtre. Le cerveau étant misa nu, je trouve des granulations très-distinctes H sur la pie-mèro, dans la scissvu'e de Sylvius, et d'autres tant sur la convexité des lobes cérrbraux que vers la bas^, près de l'hexagone artériel. Le péricarde n'ofl're pas de graïudations.

L'examen au mici'o^cops des diverses granulations demi-transparentes me fait voir qu'elles ont toutes la même composition histologique : cellules grisâtres, pâlissant et se gonflant par l'acide acétique, se détruisant rapidement avec la solution de potasse ou de soude.

Dans le poumon frais, la plupart des gi'aïudations fendues au nnlieu montrent sur les bords des noyaux et des petites cellules de 0""",003â0 ',0'*^*= 5 à 10 f/,

* Vir,. l.'ÎO. — Corpuscules situés au iiiiliou des granulntinus luhcrinileiisos provenant de cellnlos en voie de caséifiealion ; ils sont ralatinés, irréguliers, avec les angles arrondis. A. Corjiuscules à un grossissement rie 300 diamètres; a, corpuscules; //, granulations, lî, les mômes corpuscules, vus à un grossissement de COO diamètres; a, corpuscules pénétrés de granulations; b, granulations libres. (11. Lebert, Anatomio |ialliologique, Atlas, t. I, pl. xlvii.)

FiG.130. — Corpuscules du centre des granulations tuberculeuses *.

POUMONS

pressés, réunis par une matière amorphe, rarement fibroïde. Les cellules se colorent fortement par le carmin. An centre, les cellules sont plus grosses, et avant la caséilîcation, plusieurs cellules sont disposées en amas et colorées par une infiltration rougeàtre, liématique. Les cellules caséifiées l'orment au centre une mas'ie granuleuse à contours peu distincts.

Sur des pièces durcies la disposition est sensiblement la même. Après l'action de la potasse, les cellules disparaissent et il reste des fibres élastiques pulmonaires très-reconnaissables.

Les granulations méningées entourent les petits vaisseaux; elles sont composées de petites cellules entremêlées de cellules plus grandes qui sont comme un centre. De cette manière les granulations sont beaucoup plus agglomérées, et formées par de petites masses microscopiques, qu'on ne le sup|)ose à premièr,' vue. Dans le péritoine, les cellules ressemblent beaucoup à celles des méninges, elles forment des traînées microscopiques de cellules grandes et petites.

Dans la phtliisie aiguë, indépendamment des granulations grises, deiuiti^ansparentes, presque toutes du même âge et que nous venons d'étudier, on trouve ailleurs le tissu pulmonaii'e atélectasique ; l'hyperhémie est constante, ainsi que les lésions de la bronchite capillaire. Il n'est pas rare de constater des tubercules anciens et des masses caséeuses dans d'autres points de l'économie, de là encore une théorie allemande de l'infection secondaire (Nicmeyer, Buhl), qui n'est pas autre chose qu'une hypothèse. On comprend que dans la tuberculose, maladie générale, il se .fasse des poussées de granulations nouvelles. Indépendamment de ces lésions tuberculeuses, on remarque des phlegmasies diverses dans les viscères : par exemple de la néphrite, des altérations de la rate, dos lésions inilammatoires secondaires des séreuses, surtout de la plèvre, avec légers épanchements.

Jeune homme, dix-neuf ans, succombant à une phtliisie galopante, en vingttrois jours. Les poumons présentent sur l i plèvre un dépoli remarquable et des adhérences molles, les scissures interlobaires sont faiblement adhérentes. 11 y a donc une exsudation limitée, non généralisée comme dans les pleurésies ordinaires. En regardant, avec le plus grand soin, la plèvre enlevée et placée à contre-jour, je constate la présence de quelques granulations, mais très-petites, transparentes, peu sensibles au doigt et peu visibles. Les poumons fendus sont très-congestionnés, surtout en arrière (hypostase), mais sans inflammation lobaire ou fibrineuse, partout ils sont spumeux. La pneumonie catarrhale lobulaire est évidente sur un grand nombre de points ; il faut une attention extrême pour trouver au sommet, et des deux côlés, quelques granulations qui auraient échappé facilement sans une recherche minutieuse.

Le péritoine montre des arborisations vasculaires; la surface est visqueuse sur plusieurs points et poisseuse aux doigts ; le foie est gros, à peine recouvert

APPAREIL DE LA RESPIRATION

de quelques poiuts grisâtres ; la rate offre quelques granulations peu visibles et une couche grisâtre d'un aspect un peu réticulé. Le foie et la rate fendus ne présentent aucune granulation, le premier est atteint de dégénérescence graisseuse.

Le cerveau a ses mendn'anes congestionnées ; il sort des sinus de la duremère une grande quantité de sang. L'arachnoide est épaisse, un peu laiteuse à ia base. Au-dessous d'elle, le long des vaisseaux de la pie-mère, congestionnée au niveau de la scissure de Sylvius, je trouve à droite et à gauche des granulations dont les unes sont grisâtres, dures, mais quelques autres déjà opaques.

En examinant avec grand soin les petits amas gfanuleux pulmonaires, périlonéâux et cérébraux, je les trouve formés de cellules grisâtres, pressées les unes contre les autres, réfringentes, devenant peu transparentes par l'acide acétique, à noyau peu distinct. Le volume est en moyenne de 0™'",007 à O'"'",00X = 7 à 8 p.. Sur la rate, sur les endroits poisseux du péritoine, je trouve des cellules plus grandes mais analogues, formant des traînées, surtout le long des vaisseaux du péritoine; quelques cellules ont plusieurs noyaux. Sur des coupes, après durcissement dans l'alcool et l'acide picrique, je constate (jue plusieurs granulations entourent les vaisseaux de la pie-mère. Celles des poumons, qui ne paraissaient pas ramollies au centre, étaient néanmoins caséifiées avec des cellules ratatinées, granuleuses.

Pans cette observation le malade peu âgé a succombé à une pbthisie galopante, pouvant faire croire à une pneumonie tant elle a été rapide. A Fautopsie, j'ai trouvé de véritables plaques de cellules tuberculeuses k tous les âges, il y avait infiltration tuberculeuse et des cellules étalées n'offrant plus la confluence limitée des granulations ordinaires. Ces tubercules à l'état d'infiltration celluleuse siégeaient dans tous les organes : les poumons, les reins, le testicule, le foie, les os, et formaient non plus de simples nodules, mais de petites masses irrégulières. Ces masses dans leur évolution présentent les mêmes aspects que le tubercule : d'abord rosées, elles deviennent plus tard demi-transparentes (infiltration gélatineuse), puis jaunâtres, et enfin la désagrégation amène des cavernules. Au microscope, elles sont formées de petites cellules pressées les unes contre les autres, qui ressemblent à celles de la granulation tuberculeuse ; autour les vaisseaux sont gorgés de fibrine et de leucocytes, on trouve en même temps de l'endartérite et des coagulations veineuses.

Dans le poumon on voyait les mêmes aspects, et nous avons constaté une pblegmasie pulmonaire et bronchique autour de masses infiltrées : donc c'est la même cause qui engendre le tout; et le nodule tuberculeux n'est nullement le caractère unique et exclusif du tubercule.

B. Phlhisie ordinaire rapide, ulcéreuse. — L'étendue et le développement rapide du processus inflammatoire caractérisent la pbthisie

POUMONS

ordinaire rapide. A l'autopsie, on ronconlre des granulalions bien caractérisées et de l'infiltration tuberculeuse dans le poumon (fig. 131), mais ce qui frappe tout d'abord , ce sont des masses de tubercules

FiG. 131. — Matière dite tuberculeuse

entourées de pneumonie catarrhale et disséminées dans les deux poumons. Le plus souvent les lésions tuberculeuses ont débuté par les sommets, et elles s'étendent de haut en bas comme dans la phthisie vulgaire et classiffue ; alors, on trouve des cavernes au sommet, résultant de l'ulcération de l'inliltration grise, située au-dessous ; plus bas on remarque l'infiltration gélatineuse. Au milieu de tout cet ensemble existent des foyers tuberculeux passés à l'état de caséification.

Les deux poumons sont plus ou moins congestionnés, lourds et par la palpation on sent une foule de noyaux d'induration tuberculeuse. Les bronches sont souvent lésées et remplies de pus grisâtre. C'est dans cette forme de phthisie que le poumon est creusé de cavernules ressemblant à une éponge ; ces petites cavernes sont placées dans la direction des bronches, autour desquelles la tuberculose s'est développée. 11 est facile de voir qu'il n'y a pas de dilatations réelles des bronches, car les parois sont caséeuses, anfractueuses, sécrétant du pus ; elles présentent des caractères identiques avec ceux des cavernes ordinaires de la phthisie chronique.

Femme, vingt-deux ans, succombant à l'hôpital Saint-Antoine dans nn état •de maigreur considérable. Les deux poumons ont des adhérences pleurales, mais molles, permettant d'enlever les poumons assez facilement.

Après avoir fendu les poumons droit et gauche, je constate qu'aux deux bases les granulations sont encore petites, demi-transparentes, assez nombreuses.

FiG. 131. — Matière tuberculeuse vue dans son ensemble. A, matière tuberculeuse isolée; ■a, a, corpuscules. B, matière tuberculeuse entre les aréoles pulmonaires; a, corpuscules; ■h, b, fibres élastiques pulmonaires, la masse tuberculeuse et les fibres sont pénétrées de granulations. (H. Lebert, Anatomie pathologique, Atlas, t. I, pl. xlvu.)

Al'I'Ai; i;iL I)K LA 11 ESI' m ATI ON.

mais dans la parlie moyenne elles sont grosses, confluentes, opaques, jaunâtres, entourées par une zone élenchic de pneumonie catarrhale. Dans les parties médianes, tant à droite qu'à gauclie, le ponmon oirre comme au sommet nne quantité considérable de tubercnles ramollis; il est littéralement criblé d'ulcérations tuberculeuses ou de cavernules de la grosseur d'un pois à celle d'une noisette. Tout autour, le tissu pulmonaire offre des granulations sur un grand nombre de points; ces granulations sont très-visibles à la loupe.

Les Ijroncbes ne sont pas dilatées, mais leur muqueuse est rouge et épaissie. Les ganglions broncbiques sont gros, Luir coujje est rougeâti'e ; plusieurs sont manifestement tuberculeux. Sur la plèvi e et le péritoine il existe une inflammation adhésivc, principalement sur la rate et plusieurs points des intestins. On trouve des granulations évidentes sur le mésentère et plusieurs points du péritoine viscéral. Les ganglions mésentériques sont volumineux, mais aucun d'eux n'est tuberculeux comme les gangli)ns broncbiques.

C. Phthisie vulgaire chronique, caséeuse, ulcéreuse. — Les lésions de la plilhisie vulgaire caséeuse et ulcéreuse sont plus avancées au sommet qu'à la base du poumon et ordinairement plus accusées à gauche qu'à droite (Louis, Andral). Dans les IoIdcs inférieurs de chaque poumon, on

FiG. 13'2. — IMitliisio vulgaire, clirouique, c;isécuse et ulcéreuse *.

trouve les granulations grises dans l'intérieur du parenchyme médian, des tubercules d'un blanc jaunâtre, puis à mesure qu'on arrive aux sommets on aperçoit des cavernules et des cavernes (fig. 132). Au milieu de

* FiG. 13:2. — Fr-nginont d'un poumon atteint de phtliisic ou tuberculose ^■ulgai^c clirouique; il provient d'une parlie du lolje supérieur gauclio. a, surface pleurale; h, h, h, cavei'nules et cavernes, ou ulcérations tuberculeuses irrégulières ; c, c, c, c, foyers lubcrculenx et caséeux; (/, rf, section des bronches. Demi-nature.

POUMONS

ioutes ces lésions, vers le haut des organes respiratoires, on remarque les [niasses caséeuses de tuberculose chronique; de })lus des traînées, des lignes grisâtres ou des 'plaques gélatiniformes dues à la pneumonie intersliilielle ou à la sclérose du poumon. On trouve encoi'e des plaques grises ransparentes qui sont dues à l'infiltration tuberculeuse.

U faut passer en revue successivement ces lésions diverses, qui coexisont si souvent dans le même poumon tuberculeux.

Là pJilltisie chronique caséetise a débuté par l'épithélium pulmonaire [tavimenteux dont les cellules se gonflent, s'arrondissent, tombent dans 'alvéole, puis se chargent de graisse. On voit d'abord des foyers rniliaires, )u des îlots grisâtres formant des tubercules. Le microscope montre II' grandes cellules comme dans certaines granulations tuberculeuses, bientôt à ces éléments épithéliaux s'ajoute une matière colloïde dans les dvéoles, on a ainsi l'infiltration gélatineuse de Laënnec, ressemblant à me pneumonie catarrhale; à la coupe, le tissu pulmonaire est infiltré l'une substance colloïde, ayant l'aspect de la gelée de pommes. Plus tard, ■elle substance colloïde et les cellules granuleuses sont devenues griitàlres ou d'un blanc jaunâtre, il y a caséificaiion. Examinée au microscope, cette matière analogue à la substance colloïde du corps thyroïde l'est presque pas modifiée par l'acide acétique, sous l'influence du •icro-carminate d'ammoniaque elle prend une teinte rosée ; au milieu l'elle on trouve des cellules arrondies, clair-semées; enfin il n'est pas rare d'y voir disséminées quelques granulations tuberculeuses typiques.

Dans une autre variété de phtliisie chronique caséeuse à évolution également lente, on voit la fibrine et la matière colloïde déposées lutour d'une masse caséeuse. Dans ces cas, on aperçoit des zones de pneumonie catarrhale. L'aspect, dans une première période, est celui l'une masse grise, transparente, plus tard grisâtre, homogène, sèche, grenue, enfin jaunâtre et caséeuse. Si la matière colloïde prédomine, pn a l'état gélatineux ; tandis que si les éléments cellulaires sont abondants, on observe l'état tuberculeux : au microscope, on trouve et la fibrine et la matière colloïde, plus des néocytes de la tuberculose.

Les variétés gélatineuses et fibrineuses, au début de la phthisie chronique, aboutisseîit finalement à la casé ificat ion, qui, étendue à tout un lobe ou sous forme lobaire, a été appelée : infiltration tuberculeuse par Laënnec. Vêlai caséeux se montre à l'état de foyers miliaires, de nodules,de masses, de noyaux, de plaques plus ou moins étendues. La couleur est jaune, la coupe est tantôt grenue, tantôt lisse; la consistance est variable, la surface de section est ferme comme le fromage de gruyère, ou marbrée comme le roquefort, ou molle comme du pus épaissi, ou enfin sèche et plâtreuse. A l'aide des verres grossissants on trouve dans les masses caséeuses : de petits éléments ratatinés ne se colorant point par le picro-carmi-

APPAREIL DE LA RESPIRATION

nate d'ammoniaque, déformés, granulo-graisseiix, qui sont les corpuscules dits tuberculeux par Lebert; 2° parfois des lamelles de cholestérine (fig. 133), des cristaux d'acide stéarique en forme de boules réfringentes,

Fie 133. — Éléments cellulaires des parties tuberculeuses caséifiées *.

des cristaux de tyrosine en aiguilles ; 3° de très-nombreuses granulations graisseuses; 4° des filaments de fibrine devenue granuleuse; 5" les fibres t élastiques des alvéoles.

L'état des bronches est important à préciser dans le poumon atteint de tuberculose chronique caséeuse et ulcéreuse. Les lésions sont tanf | tôt avancées, avec tubercules reconnaissables ou seulement lésions inflammatoires concomitantes, dues néanmoins à la tuberculose. Dans les grosses bronches on trouve la muqueuse épaissie , recouverte de % muco-pus qui, après avoir été enlevé, laisse voir de petits points jau- f nàtres exulcérés ou formant de petits cratères, pouvant se réunir en des ulcérations assez étendues, profondes et atteignant parfois les cartilages. Dans les moyennes bronches, c'est le tissu sous-muqueux qui est i tuberculisé, grisâtre el caséeiix : la matière caséeuse se vide dans la bronche, delà une ulcération. Les petites bronches lésées en même temps ; que les alvéoles pulmonaires renferment constainment de la matière m caséeuse, du pus, de la substance colloïde : de là, une hronclio-jjtiewnonie r tuberculeuse caséeuse (fig. 134').

Quelle est l'évolution des lésions tuberculeuses et caséeuses des bronches? Le microscope nous montre que le tissu conjonctif sous-muqueux ; est le siège de la multiplication première des cléments qui plus lard se ! caséifient. Ce travail pathologique se prolonge jusque dans les alvéoles; ! les cellules épithéliales deviennent granuleuses et vésiculeuses (fig. 134). j Quant aux glandulcs, leur épithélium s'altère, se multiplie et la glandule ! se caséifie en entier. Puis, le périchondre des bronches se détruit, et au- •dessous on trouve tantôt un séquestre de cartilage, tantôt, si le périchondre i s'enflamme, des îlots de matière osseuse ; les chondroplastes augmentent

* FiG. 133. — Eléments corpusculaires du tubercule caséifié. A, corpuscules vus à un grossissement de 400 diamètres; a, corpuscule isolé; 6, granulations fines. B, mêmes corpuscules grossis à 000 diamètres; a, corpuscule granuleux; b, granulations. Dernière figure à droite, corpuscules tuberculeux crétacés, vus à 400 diamètres; a, corpuscules; h, lamelles de cholestérine; granulations calcaires et graisseuses. (H. Lebert, Atlas, t. I, pl. xlvit.)

POUMONS. 507

lo nombre, ou bien ils subissent la transformalion vésiculeuse ou grais- -ouse. Au milieu de ces lésions liées à la tuberculose, on trouve dans les )roncbes des granulations tuberculeuses grises, très-évidentes.

aunàtres, sont tout à fait ramollies, elles se désagrègent et sont élimiaées par les bronches en donnant lieu à une cavité, appelée caverne pulifionaire.

Les cavernes pulmonaires, ou ulcères tuberculeux du poumon, sont l'abord peu nombreuses, occupent le sommet du poumon, et elles s'éten-

* FiG. 13i-. — Deux petites masses tuberculeuses caséeuses. a, a, section de deux petites oronches voisines; le produit caséeux de l'intérieur est on partie tombé, les parois sont infiltrées :1e cellules ainsi que le parenchyme environnant. Les fibres élastiques indiquent la délimit.a- :ion des alvéoles; 6, b, b, vaisseaux sanguins. (E. Rintllleisch, Histologie pathologique.)

APPAREIL DK LA RESPlUATION

dent à mesure que la .tuberculose envahit les tissus voisins (vovez

fio-. 132). ^ ;

Comment se forment les cavernes? Tantôt, mais peu fréquemment, la masse caséeuse est isolée du tissu voisin par un sillon éliminateur, dans i lequel on rencontre du pus, le bloc caséeux devient un séquestre (Cruveil- ( hier). Tantôt, du côté sain, il se produit une paroi kystique ; mais ordi^ ( nairement la substance caséeuse s'est ramollie du centre à la périphérie, j Dans les deux cas, la matière caséeuse, diftlucnte ou granuleuse, sort par | les bronches, el la caverne tend à s'agrandir constamment. '

Les cavernes pulmonaires sont profondes ou, au contraire, supcrfi- ' cielics el sous-pleuràles. Ces dernières sont les plus fréquentes, et elles V" adhèrent aux parois costales, pouvant pénétrer par ulcération dans le j |. lissu cellulaire sous-cutané, donnant naissance à un emphysème, ou bien }j s'ouvrant au dehors par une fistule broncho-cutanée. Quand des adhé- ; rences ne sont pas établies entre les plèvres costale et pulmonaire, les fj!,],, cavernes s'ouvrent par perforation dans la cavité pleurale, occasionnant ; ainsi un pneumo-thorax (voy. Plèvre). Ces dernières perforations se pro- ' duisent ordinairement avec une petite caverne et les symptômes d'épanchément d'air peuvent être les premiers signes de laphthisie. Les cavernei peuvent enfm communiquer avec des poches purulentes sous-cutanées||jisi qui ont elles-mêmes pour origine une carie costale; ou bien, ce qui est|i|f | rare, la poche s'omre dans le canal rachidien, en déterminant une para-fij plégic (Gruveilhier).

Homme, viiigl-liuit ans, mort de tuberculose cliroiiique et dans le marasme tj à l'hôpital Kecker. Le corps est très-amaigri et les extrémités inférieures œdé- I 3' matiées. Les deux poumons sont adhérents par leur partie supérieure h la plèvre ! fl costale, ils ne peuveiU être retirés qu'avec difficullé el des déchirures. Dans les , | deux poumons et surtout à gauche, on trouve li'S particularités anatomiqiies p suivantes : de grosses masses caséeuses de consistance sèche et des cavernes de ■ j phisieurs dimensions vers la partie supérieure. En bas dans les lobes inférieurs, i se trouvent dos tubercules miliaires soit isolés, soit réunis, la plupart ne sont j plus il la période dite de crudité, mais jaunâtres et caséeux. i '

Les masses tuberculeuses sont entourées par une zone de pneumonie calar- î " rhale et la plupart des cavernes par de la pneumonie interstitielle. Le volume ' des cavernes varie depuis celui d'un œuf de poule (c'est la plus grande au ' sommet gauche) jnsques à une cavité pouvant renfermer une noisette ou une | ' noix. Les parois anfractueuses, irrégulières, mom'rent qu'elles proviennent la réunion de petites cavernules, ou cavernes plus petites. Dans l'intérieur, je I trouve des brides, des prolongements formés par du tissu puhnonaire sclérosé, par des vaisseaux oblitérés, par des bronches devenues caséeuses en partie. Ces parois sont, sur les moindres cavernes, peu lisses et d'une coloration rougeâtre, les plus anciennes sont grisâtres avec des points noirâtres. Les grandes

POUMONS

uenies ou excavations tiiborciileusos sont plus extérieurement encore entoucs d'une zone de pneumonie interstitielle à divers degrés d'évolution ; le tissu !i est dur, grisâtre, infdtré de granulations grises, tuberculeuses, très-appréi.ibles. Tout à fait dans l'intérieur et surtout sur les plus petites cavernes (' la grosseur d'une noisette, je trouve une fausse membrane un peu molle et uuiàtre.

,1 Le contenu des cavernes varie, c'est un liquide mùco-purulent ou puriforme, 'lunàtre ou verdàlre, d'odeur fade ou un peu fétide seulement, les cavités coniniuiniqueut avec une ou plusieurs divisions bronchiques coupées et érodées contre i paroi. La muqueuse bronchique ne se continue pas directement avec la caverne, u point d'arrivée ; la muqueuse bronchique fendue est rougeàire, épaissie, maiiestement enflammée.

La plèvre atteinte d'inflammation chronique, et épaissie en haut des poumons, est encore sur la partie uu'diaue, en plusieurs endroits où existaient des adhéences néo-raembraneuses ou néo-hymènes.

Les ganglions trachéo-bronchiques étaient eux-mêmes affectés, gros, et caséeux lans leur intérieur.

La cicatrisation des cavernes, reconnue par Laenncc, Andral, Rogée, etc. ,

lait par un processus variable, mais où la pneumonie interstitielle a la )liis grande part, ; on voit la cavité vide persister ou bien, au contraire, le issu périphérique est iuliltré de pigment, cl la caverne froncée, déprimée.

Dans la pliiliisie vulgaire avec tuberculose chronique caséeuse, les vaisl^eaux sont remplis par des coagulations, les capillaires disparaissent, on roiive de l'endarlérile oblitérante. Natalis Guillot a montré que le champ d'irrigation de l'artère pulmonaire diminuait à mesure que les granulations ;uberculeuses se développaient, et que la circulation des parois d'une caverne se faisait aux dépens des vaisseaux venant des artères bronchiques, qui fournissent aussi les vaisseaux des adhérences cosf o-pulmonaires. Mais les vaisseaux bronchiques s'arrêtent au voisinage de la granulation, qui n'est pas pénétrée, les ramusculcs inlragranuleux sont oblitérés : de là une diminution marquée de l'hématose.

Les ramifications de l'artère pulmonaire peuvent se dilater sur un point de leur circonférence, surtout quand ces vaisseaux existent sur la paroi ou au voisinage d'une caverne. On voit alors se former des anévrysmes par suite d'altération des tuniques artérielles, ou bien par dilatation ou ectasie d'une radicule lésée (1). En général la tumeur vasculaire est sacciforme, ne présente pas de collet, et s'implante sur vm point de la paroi du vaisseau dont la cavité reste souvent libre. Mais à un certain moment l'anévrysme se rompt dans la caverne, l'hémoptysie qui en ré-

(I) E. CiiABDiN, Des anévnjsmes de Vavleve pulmonaire développés dans les cavernes du poumon, thèse de Paris, 1874. — 11. Liouviu.E, Anévrijsme de l'artère pulmonaire dans une caverne tuberculeuse (Dnlletiiis de la Société anatomique de Paris, p. 317, 1875).

510 APPAREIL DE l.A F. ESP I R AT 1 ON.

suite se fait parfois en plusieurs temps ; on connaît des ol:)servations où l'hémorrhapie s'est arrêtée, et lorsque plus tard le malade a succombé d'une façon accidentelle, on a pu constater l'oblitération du vaisseau.

Indépendamment de ces phlegmasies interstitielles, il existe parfois dans les poumons tuberculeux des inflammations purulentes; je ne parle pas des kystes et abcès tuberculeux de Cruveilhier, qui ne sont ordinairement que de la matière granuleuse et caséeuse ramollie, mais d'une vraie purulence qui a lieu chez les enfants dans la broncho-pneumonie, et quand les alvéoles renferment un liquide grisâtre avec de nombreux leucocytes. On trouve encore une phlegmasie purulente dans des cavernes limitées par la sclérose localisée ; et, de même, enire le tissu pulmonaire^ | et les noyaux caséeux, cjuand il y a des séquestres pulmonaires.

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POUMONS

Du TUBERCULE ET DE LA TUBERCULOSE. — Nous venons de voir, après r long' exposé de la phlhisie pulmonaire, que la tuberculose du poumon st une, comme l'avait établi Laënncc. La conception unitaire de la ilitbisie, loin d'être ébranlée par les travaux les plus récents, a reçu l'eux une confirmation nouvelle. Il convient présentement de jeter un ispide coup d'œil sur l'ensemble de la tuberculose dans les divers points le Torganisme.

La dénomination de tubercule appliquée indifféremment et trop souent encore à toute masse ou petite tuméfaction ressemblant à du fromage aunatre, épais et friable, n'était pas exacte. Les travaux de Lebert, qui (écrivit les cellules tuberculeuses à l'état ratatiné (voyez fig. 130) et à ontours anguleux, ne furent point un véritable progrès. Reinhardt et Irchow, puis Robin et Lorain, Luys, Vulpian, Villemin, etc., précijèrent mieux les variétés des granulations tuberculeuses et des masses jaséeuses de provenances diverses.

Les fines granulations ou les petits nodules tuberculeux envisagés dans les tissus sont durs, de petit volume quand on les examine séparément, l'un dcmi-millimètrc à 5 millimètres environ, ordinairement de la grosleur d'un grain de millet, d'où leur nom de tubercule miliaire. La couleur st grisâtre, un peu transparente et l'aspect, parfois fibroïde, rappelle êlui de l'albumine concrète ou de certains cartilages. En dissociant, au noyen d'aiguilles fines, les éléments du tubercule miliaire, on voit de uiite au microscope qu'il est formé de cellules petites et embryo-plasjques, de la variété appelée par Cb. Robin : cytoblastions. Ces cellules lïont très-pressées, formées d'une matière résistante et réfringenie ; elles aissent voir assez facilement un noyau globuleux et brillant. Les cellules ;ont unies par une matière dense ; leur périphérie totale est composée de cellules plus petites.

Le tubercule miliaire ou la granulation tuberculeuse fait un relief notapie à la surface des tissus et appréciable au toucher plus encore qu'à la vue ; la périphérie, dans ceux qui sont vasculaires, forme une zone rougeâtre. Quand plusieurs granulations sont confluentes, elles constituent de petits amas. Les vaisseaux entourant les granulations isolées et surtout con- Iluentes sont encore perméables, mais les vaisseaux du milieu, quand ils existent, ne tardent pas à être oblitérés.

Les vaisseaux du poumon, ceux de la dure-mère, ou du cerveau (fig. 135), ou de l'intestin, montrent sur des points où commencent les petits amas de cellules tuberculeuses, une production d'éléments cellulaires jeunes, ou de néocytes, à leur périphérie, tant dans leur gaine que dans le tissu conjonctifcontigu. On trouve une agglomération de noyaux et déjeunes cellules entourant le petit cylindre vasculaire (fig. 135). Rientôt la cir-

APPAUEIL DE LA R ESIMUATION.

montre coagulée

dans

FiG. 135. — Malicre tuberculeuse entourant un vaisseau sanguin *.

culation s'arrête par thrombose, et la iibrinc si rintériour.

La graiiulalion tul)erculeuse ne reste pas très-longtemps grisâtre dans toute sa masse; le centre s'atrophie, devient jaunâtre ou caséeux par dégénérescence graisseuse des éléments. Sur une coupe, on trouve donc la portion centrale opaque et friable. Les cellules qui composaient ces points sont très-granuleuses, et remplies de granulations moléculaires graisseuses qui bientôt se dissocient elles-mêmes.

Les agglomérats tuberculeux ne se résorbent pas, ils s'éliminent, et ordinairement en produisant des inhammalions périphériques redou tables, abcédées ou non. A leur place, il reste' une cavité, une caverne, résultant de la mortifi cation primitive, de l'élimination et de l'ulcération qui en résidte. Si une cicatrisation est possible, on trouve les foyers calcifiés, semblables h du mastic des vitriers, et plus ou moins pénétrés de sels calcaires. Si la tuberculose ou la diathèse s'arrêtait, l'ulcération tuberculeusepourrait guérir : la règle, malheureusement, est que les foyers tuberculeux évacués en partie sont entourés de granulations tuberculeuses en développement et, de la sorte, la lésion tend à s'accroître plutôt qu'à se cicatriser.

En résumé, la transformation caséeuse se produit au centre des tubercules bien développés, toute nodosité, quel que soit le volume, dont Iç milieu est opaque et jaunâtre, est ordinairement tuberculeuse. La caséification, dans les organes creux ou bien à la surface des viscères, aboutit à l'ulcération; et dans les cas les plus heureux, au milieu des tissus, il y a caséilication sèche, ou en d'autres termes, dessiccation et pénétration de sels calcaires. Les parties graisseuses donnent des cristaux de margarine; la cholestérine se montre sous forme de plaques ou de lamelles caractéristiques (voyez fig. 133). Dans cet état, les restes de la luberculisation préexistante peuvent s'enkyster et rester dans les tissus.

Le mode de production des tubercules a été très-controversé. Les granulations tulierculeuses proviennent-elles de l'épithélium des organes, par exemple des cloisons pulmonaires, des cellules endotliéliales des vaisseaux? Se forment-elles aux dépens des cellules des gaines lympha-

* FiG. 135. — Vaisseau cérébral dont les raniifications sont enveloppées ilc tubercules miliaircs (E. lUncineiscli.)

POUMONS

tiques, de celles du lymphatique lui-même, de noyaux et cellules embryonnaii'es ou embryoplastiques? Toutes ces opinions ont été émises, la dernière est la plus probable : on ne peut reconnaître un mode unique de production. Quant à l'émigration des globules blancs du sang arrivant jusque à la tiiberculisation, elle ne paraît pas démontrée. La provenance exclusivement lymphatique du tubercule et sa prétendue identité avec les tissus lymphoïdes ne le sont pas davantage. Dans tous les cas, il est impossible d'admettre un tissu de formation nouvelle et hétéromorphe. Le tubercule détermine une dégénération dans des éléments normaux, il tend à l'état fibroïde el à la caséificalion.

La caséification, ou l'état phymatoïde de plusieurs organes, dans le poumon, le testicule, le cerveau, montre que beaucoup de productions organiques de ces mêmes organes peuvent, à un moment d'altération, offrir une altération spéciale, ressemblant à du fromage sec et friable.

La tuberculose se caractérise, comme l'épithéliome, parla formation de tumeurs où dominent les éléments cellulaires. Dans la tuberculose les néocytes passent à peine par un état fibroïde, bientôt ils se caséifient et se détruisent. Dans l'épithéliome ou le carcinome,- ils végètent d'une manière active, ils se décomposent d'une façon différente, par mortification avec diffluence ordinairement ichoreuse.

L'examen anatomique, je le répète, ne donne pas la confirmation de la nature lymphatique du tubercule admise théoriquement par Fœrsler, adoptée par Yillemin, Rindfleisch, Wagner, Cliauveau, Schûppel, etc. 'Nulle part on ne trouve de vrai tissu lymphoïde cytogène.

On a déjà vu que, dans le poumon, c'est, le plus souvent aux dépens de l'épithélium pulmonaire et autour des vaisseaux et des bronchioles, dans la muqueuse que se déposent les cellules tuberculeuses; ailleurs c'est aux dépens des cellules propres du foie, des cellules des canalicules du rein, de l'épithélium des vésicules du corps thyroïde, des fibres musculaire des artères (Thaon).

e, — lUorve pulmonaire.

Dans la morve humaine, aiguë ou chronique, on trouve fréquemment dans les poumons des lésions qui ont fait désigner une des formes de cette maladie sous le nom de : Morve pulmonaire.

On a constaté, dans les autopsies, des pneumonies catarrhales, des abcès métastatiques (Wolf, Gaubric), parfois des foyers purulents étendus. La gangrène a été observée (Craigie), ainsi que l'hémorrhagie pulmonaire.

La nature des lésions morveuses du poumon a été discutée comme celles

APPAREIL DE LA RESPIRATION

de la Morve nasale (voyez p. ^IS-^ie). Kûhmer admettait des granulations morveuses diffuses dans le tissu interalvéolaire et le tissu sous-muqueux ; Sommerbrodt considère ces lésions comme voisines de la pneumonie lobulaire ; Cornil adopte cette opinion à laquelle je me rattache moimême. Dans les poumons d'un homme succombant à la morve, on constate les lésions que j'ai décrites (p. 481-4'86) pour la pneumonie catarrhale lobulaire. Les avéoles pulmonaires sont remplis par des leucocytes purulents, à un ou plusieurs noyaux, et par des granulations diverses de nature protéique et graisseuse. Les recherches de J. Renaut ont montré que ces lésions, semblables à celles de l'infection purulente, se rapprochent exactement des lésions pulmonaires morveuses du cheval, et que la maladie n'est pas granuleuse, chez ce dernier, comme on l'avait dit il y a quelques années (Trasbot et Cornil).

Hyperhémie ou Congestion sanguine; Anémie; Œdème pulmonaire.

A. Uhyperhémie, ou congestion sanguine du poumon, précède ou accompagne la plupart des maladies pulmonaires ainsi que les pyrexies ; elle complique les affections du cœur. L'hyperhémie est aiguë ou cliro-. nique, généralisée ou pai'tielle.

On trouve que le poumon hyperhémié d'une manière aiguë est un peu plus volumineux, plus résistant à la pression, il reste crépitant ; la surface est rouge, et dans les cas de suffocation, il s'est produit des ecchymoses par rupture vasculaire. A la coupe, il s'écoule un liquide finement spumeux d'une teinte rouge ou rosée.

Homme, trente-ciaq ans, ayant rapidement succombé à l'hôpital Necker, après avoir été retiré d'une fosse viciée par l'hydrogène sulfuré. Les poumons sont moins crépitants, d'un rouge sombre et violacé dans les parties déclives postérieures. Après la séparation, l'un d'eux est parfaitement insufflable.

La coupe est rouge et laisse suinter, par la pression des doigts, une spume fine et rosée. Le tissu surnage et ne va pas au fond de l'eau, même celui du bord postérieur, néanmoins ce tissu surnage moins que celui d'un poumon sain.

Une portion de poumon, durcie dans l'alcool absolu et une autre dans le liquide de Mûller, me font voir les capillaires des alvéoles très-gonflés, sinueux et remplis de globules rouges; l'intérieur des alvéoles renferme des cellules épithéliales pavimenteuses gonflées, et plusieurs cellules sont granuleuses.

Dans l'hyperhémie pulmonaire, fréquemment répétée à courts intervalles et surtout chronique, le poumon est plus lourd, plus volumineux, comme turgescent, d'une teinte toujours sombre, d'un rouge violacé,.

POUMONS

moins crépitant. La coupe n'offre pas l'aspect aréolaire et spongieux habituel, elle est plus uniformément carnifiée. Les bronches elles-mêmes sont épaissies et remplies de mucus visqueux.

Femme, cinquante-cinq ans, succombant à une affection du cœur avec dilatation considérable des cavités droites. Les poumons sont volumineux, d'un rouge foncé, parsemés de taches très-noires, mélaniques, disposées en polygones irréguliers ; leur poids est de 1860 grammes. L'un d'eux est nettement insufflé. La coupe montre le tissu pulmonaire plus résistant, moins crépitant qu'à l'état normal, rouge, un peu carnifié, mais dont les espaces aréolaires sont apercevablesàhi loupe. La sérosité qui s'écoule est assez épaisse et spumeuse, d'un rouge clair. Les gros vaisseaux pulmonaires sont distendus et remplis de sang, en partie fluide, en partie coagulé. Les bronches sont épaissies, leur membrane muqueuse est gonflée et leur tissu conjonctif plus dense; cette disposition est surtout marquée dans les grosses et moyennes bronches.

Sur des coupes faites à l'état frais, je constate que la trame de fibres élastiques pulmonaires est plus épaisse, et renferme beaucoup de granulations moléculaires. Le liquide qui garnissait les alvéoles offre des globules rouges et blancs du sang^ et surtout une grande quantité de cellules pavim.enteuses gonflées, larges de 0™'",0i20 à 0""",025 = 20 p. à 25 p, à noyau masqué par des granulations. Plusieurs de ces cellules contiennent des granulations rougeàtres, dues à de l'hématine provenant des globules rouges sanguins. Après durcissement, soit dans l'alcool absolu soit, pour d'autres fragments, dans l'acide picrique, les vaisseaux capillaires gonflés sont très-nettement apercevables, formant des replis et des flexuosités, le long des parois alvéolaires. Les parois elles-mêmes sont épaissies, il y a eu production de fibres nouvelles, lamineuses ou conjonctives, et d'une grande quantité de matières protéiques granuleuses et pigmentaires. L'intérieur des alvéoles renferme des éléments corpusculaires, rouges et blancs du sang, des. cellules épithéliales déformées, mais point de fibrine.

L'hyperhémie chronique pulmonaire est accompagnée de troubles nutritifs, amenant la desquamation et la rénovation des cellules épithéliales des alvéoles, ces cellules devenant granuleuses et parfois teintes par l'hémoglobine dissoute. De plus, la trame de fibres élastiques des cloisons alvéolaires s'épaissit ; de nouvelles fibres ainsi que des noyaux embryoplasiiques se développent, en donnant lieu ainsi à un commencement de pneumonie interstitielle lentement formée.

La congestion pulmonaire est provoquée par le dépôt, dans les bronchesterminales et les alvéoles, de poussières minérales et végétales qui y parviennent plus ou moins facilement : aiguiseurs de métaux, tailleurs de pierres siliceuses, mouleurs en cuivre, charbonniers, etc.

Quand le poumon congestionné arrive, dans la pleurésie, à être comprimé et privé d'air dans les alvéoles, il ressemble à de la chair musculaire, il est comme carnifié (voyez Pleurésie).

AiM'AliElL DE LA T. E S 1> 1 U ATI ON.

Les termes de carnification et de splénisation du poumon ont été souvent employés pour comparer le tissu pulmonaire hyperhémié à la chair musculaire et au tissu de la rate. Dans la pneumonie catarrliale (voyez p. 483) on peut trouver cette apparence, mais elle me paraît bien plus souvent liée à la congestion Ibrle et à l'hyperhémie pulmonaire. Suivant Grisolle, le poumon splénisé est rouge, humide, dur, peu ou point granulé (c'est le contraire dans la pneumonie fibrineuse), plus ou moins complètement imperméable, offrant une certaine ressemblance avec le parenchyme de la rate. Les caractères d'humidité, d'alvéoles non remplies ou non granulées, d'insuftlabilité, tiennent plutôt à l'hyperhémie qu'à l'inflammation, à moins qu'il ne s'agisse d'une inflammation légère et à la période d'engouement, ou d'une pneumonie catarrhale, comme dans la pneumonie dite hypostatique. Cette dernière n'est bien souvent qu'une forte congestion. Les termes de carnification pulmonaire, de splénisation, de pneumonie hypostatique ont été appliqués dans beaucoup de cas à des états variables, complexes et sur lesquels il est difficile de se prononcer absolument. L'hyperhémie toutefois joue le plus grand rôle dans leur production (1), et l'inflammation qui s'y ajoute est catarrhale et non fibrineuse.

B. Vanémie du poumon résulte, quand elle est générale, d'une disposition de tout l'organisme ; on la trouve dans le choléra, dans les maladies avec marasme. L'anémie pulmonaire localisée tient à la compression incomplète d'un vaisseau pulmonaire par une tumeur, et alors la partie exsangue du poumon est d'une couleur très-pâle. Le microscope ne montre pas dans cet état du poumon de lésion appréciable ; les vaisseaux sont revenus sur eux-mêmes.

C. L'œdème pulmonaire est caractérisé anatomiquement par l'infdtration séreuse des tissus du poumon. La sérosité imbibe non-seulement les cavités alvéolaires et les infundibula, mais aussi les tissus périphériques inler-alvéolaires et inter-lobulaircs.

Le poumon peut, dans ces conditions, arriver à un état de tuméfaction considérable, il ne s'affaisse pas à l'ouverture de la cavité thoracique, sa i surface garde l'empreinte du doigt posé sur elle. A la coupe, il s'écoule une sérosité abondante, jaunâtre ou transparente, finement spumeuse. Le tissu pulmonaire est plutôt pâle qu'hyperhémié, parfois avec quelques lobules ou noyaux d'inflammation catarrhale.

(1) IsAMisEKT el Ch. Robin, Mémoire sur l'induralion pulmonaire, nommée carni/icaUon comjestive (Mém. de la Société de biologie, 2= série, t. II, p. 3, 1855).

POUMONS. 517

L'œdème pulmonaire est presque toujours sous la dépendance d'une altération cardiaque.

Hémorrhagies pulmonaire; Pneumorrhagie.

Vhémorrhagie pulmonaire, ou véritable pneumorrhagie, peut être alvéolaire et de là s'étendre aux bronches ; mais le plus souvent l'hémorrliagie forme des noyaux d'induration, constituant l'infarctus hémoptoïque de Laennec, ou ceux de l'apoplexie pulmonaire.'

Dans l'infiltration sanguine alvéolaire, le sang remplit les alvéoles et les bronchioles ; à un degré de plus, il a pénétré dans les interstices alvéolaires et inter-lobulaires. On trouve le sang liquide et stagnant, ou coagulé. Cette infiltration est plus rare que l'hémorrhagie en foyers.

Quand le sang est sorti des vaisseaux pulmonaires sur un grand nombre de points, on voit de petites extravasations sanguines disséminées comme des taches ecchymotiques ou du purpura, et en quelque sorte péléchiales. On remarque de suite ces hémorrhagies piquetées lorsqu'elles siègent sous la plèvre, où elles ne font point de relief sensible.

L'hémorrhagie en foyer infiltré, sans ruptures appréciables de vaisseaux, constitue Yinfarctus hémorrhagique de Laennec. Le sang forme plusieurs tumeurs ou nodosités fermes, de couleur violacée, ou brune, circonscrites, avec une ligne nette de séparation entre le tissu sain et le noyau morbide. Les parties envahies par le sang, qui a remplacé l'air, donnent de la consistance au tissu pulmonaire : il n'est plus crépitant, mais solidifié, non insufflable et il va au fond de l'eau. En déchirant un infarctus, on voit un tissu grenu dont la surface est noirâtre ou piquetée, il en sort du sang épais non spumeux, mêlé de grumeaux. Le tissu environnant est crépitant, un peu congestionné ou œdématié.

Les foyers hémorrhagiques siègent dans les deux poumons, plus souvent dans un seul, presque toujours en bas et en arrière lorsqu'ils sont peu nombreux. Dans les cas ordinaires, on en trouve de sous-pleuraux, plus rarement dans le centre du poumon et vers la racine. Les foyers sont d'autant plus multipliés qu'ils sont moins étendus, la grandeur varie d'une lentille à un œuf de poule, une pomme ; très-rarement un lobe entier est atteint. La coloration est brune, noire ou d'un noir violacé. Leur forme sous la plèvre (hémorrhagies corticales, H. Roger), représente quand on y regarde attentivement, une pyramide ou un cône à base pleurale ou périphérique, et à sommet dirigé dans l'intérieur du poumon.

La coupe des infarctus hémoptoïques offre une teinte brunâtre ou d'un

APPAREIL DE LA RESPIRATION

noir de jais, parfois veinée à la manière de la chair d'une truffe (Gendrin). Le pourtour tranche avec le reste du poumon.

Homme, quarante-huit ans, atteint d'une affection du cœur, mort presque subitement à r hôpital Necker, avec une grande gêne respiratoire, ayant rendu quelques crachats seulement et d'un noir violet. L'enlèvement des poumons, après l'ouverture de la cavité thoracique, permet de constater que les deux poumons sont parsemés de taches noirâtres et de noyaux d'hémorrhagie pulmonaire. Le poumon droit présente, en arrière et à la partie inférieure, quatre saillies souspleurales, allongées, du volume d'une amande au moins etd'un noir violacé, soulevant la plèvre qui est décollée. Par la pression, on sent le relief et la dureté de ces tuméfactions. Le poumon gauche offre des taches pétéchiales noires et une collection saillante d'un brun violet à sa partie inférieure, de la grandeur d'une noix. Le tissu pulmonaire autour de tous ces points est crépitant, d'un gris un peu rougeâtre. Il est impossible, par l'insufflalion, de faire pénéU'er de l'air dans les portions violacées et dures qui viennent d'être décrites.

A la coupe du poumon par sections rapprochées, je trouve de nouveaux foyers d'infiltration, se distinguant assez nettement du tissu pulmonaire environnant. Le plus gros, du volume d'un petit œuf, est dans le lobe inférieur droit, d'autres moindres, de la grosseur d'un pois et d'une noisette, se trouvent dans le lobe moyen ; le lobe supérieur droit n'en a point. Le poumon gauche offre quatre noyaux très-appréciables et du volume d'un gros pois à celui d'une amande.

La coupe de ces portions indurées rappelle celle d'un granit rouge à grains foncés. La section est nette, mais granuleuse à contre-jour. Les portions, qu'on enlève par la pression ou-le grattage, sont grumeleuses et moulées dans les aréoles pulmonaires. Le tissu comprimé n'offre pas de spume, il va au fond de l'eau. Après malaxations et lavages répétés, on voit du tissu pulmonaire reconnaissable.

Les branches de l'artère pulmonaire, fendues avec soin, montrent dans leur intérieur du sang coagulé ; les caillots sont allongés, moins colorés à la périphérie, et ils n'adhèrent pas aux parois de cette veine artérieuse qui est rouge, mais dont la rougeur s'efface en grande partie après le lavage. Les caillots sont arborescents et ne cessent qu'au delà des foyers sanguins infiltrés. L'obturation de toutes les artérioles pulmonaires n'est pas complète, un certain nombre d'artérioles du foyer d'infiltration sont remplies de sang liquide ou au moins peu •coagulé. L'extrémité cardiaque des caillots fibrineux, surtout dans le gros infractus du poumon droit, sort des limites d'infiltration; cette portion est moins ■colorée, jaunâtre, un peu grisâtre, mais elle n'est pas coupée net. Les artères bronchiques renferment quelques caillots, non adhérents. L'ouverture des bronches de moyen calibre n'offre pas de coagulations sanguines ; les petites bronchioles sont rouges, mais avec du sang et des mucosités, on n'en peut retirer des caillots prolongés et filamenteux.

Le cœur est gros ; hypertrophie du ventricule gauche, rétrécissement de l'orifice mitral avec athérome et quelques dépôts calcifiés. Aorte athéromateuse.

Sur des fragments frais, enlevés avec les ciseaux courbes, je trouve les alvéoles

POUMONS

remplis de globules rouges du sang, serrés les uns contre les autres, et de rares globules blancs. Sur des préparations laissées dans l'eau et la glycérine, les cellules épithéliales pulmonaires sont apercevables quoique très-difficilement.

Après durcissement dans l'alcool absolu et le picro-carminate, le réseau des fibres élastiques et des cloisons pulmonaires est des plus évidents. L'intérieur des vésicules pulmonaires est rempli de globules rouges sanguins, tassés, comprimés, devenus anguleux, par pression réciproque. L'apparence rappelle assez celle des angiomes du foie. Parmi les globules rouges, on trouve quelques rares globules blancs, teintés par le carmin ainsi que les fibres pulmonaires, et de plus des cellules épithéliales modifiées, globuleuses, granuleuses.

Le liquide des petites bronches, visqueux, renfermait une grande quantité de globules rouges, des granulations rougeàtreset des cellules épithéliales pavimenteuses, très-peu de leucocytes.

Les caillots des artérioles pulmonaires étaient composés uniquement de fibrine à l'état fibrillaire, et de corpuscules sanguins rouges et blancs.

L'infarctus hémorrhagique, qui n'a pas cause la mort du malade, devient roug-e pâle ou jaunâtre, ses parties constituantes se chargent de granulations protéiques et graisseuses. Plus tard, à la place des infarctus très-anciens, on trouve une dépression ainsi qu'une pigmentation anormale, variable de colora'lion, brunâtre ou noirâtre.

Dans la ptieumorrhagie en foyer, ou apoplexie pulmonaire, comparable aux foyers apoplectiques du cerveau, mais dont je n'ai pas observé d'exemple, le poumon est déchiré. Le foyer représente alors une masse de sang en partie coagulé, en partie liquide, sans ligne de démarcation tranchée, entre le tissu pulmonaire sain. On voit du sang dans la plèvre quand le foyer est cortical et que la séreuse a été lacérée à ce niveau, après avoir été décollée par l'arrivée du sang.

L'état des vaisseaux dans l'infarctus pulmonaire est digne de remarque. Dans les autopsies que j'ai faites, j'ai toujours trouvé des coagulations sanguines, quand j'ai fendu avec soin les branches de l'artère pulmonaire, et ces concrétions n'avaient pas une adhérence marquée avec la paroi du vaisseau qui les contenait. J'en conclus logiquement, ce me semble, que dans ces cas, l'infarctus ressemblait extrêmement aux infarctus rénaux et spléniques par embolie; peut-être y a-t-il quelquefois des coagulations autochthones et sur place, je n'oserais le nier. Mais l'apoplexie pulmonaire, telle que Laennec l'a désignée, par le mot heureux d'inlarctus, me parait le plus souvent, peut-être toujours, liée à une obstruction vasculaire primitive.

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APPAREIL DE LA RESPIRATION

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Dilatation après atrophie et rapture des alvéoles pulmonaires. 1. — Emphyscnio lohiilaii-c «lu poumon.

L'emphysème pulmonaire, très-facile à reconnaître à l'œil nu quand les lésions sont avancées, a été l'objet de controverses pour sa pathogénie et sa véritable signification, les uns y voyant une dilatation simple des alvéoles, d'autres seulement une rupture. Aujourd'hui il me paraît démontré que l'emphysème résulte d'une atrophie des parois vésiculaires, avec agrandissement de la cavité des alvéoles pulmonaires, suivie de leur rupture.

L'emphysème est tantôt lobulaire, tantôt interlobulaire. Voici un exemple d'emphysème lobulaire chez un vieillard sujet aux bronchites :

Homme, soixante-quatre ans, atteint depuis longtemps d'emphysème, succombant à un étranglement lierniaire crural, tardivement opéré. Les cavités thoracoabdominales étant ouvertes, les poumons emphysémateux se portent au dehors. Les sommets et les deux bords antérieurs sont remarquables par leur aspect; leur coloration est grisâtre avec des saillies globuleuses ou vésiculeuses ressemblant à des bulles gazeuses. On voit aussi sur le bord des poumons des espaces polygonaux ou arrondis, blanchâtres, tranchant sur la couleur du reste du poumon qui' est plus rouge. Quand on presse avec les doigts ces parties blanchâtres et vésiculeuses, elles donnent la sensation d'un oreiller déplumes ou de duvet. Le diaphragme est refoulé ainsi que le foie placé plus bas qu'à l'état normal. Le cœur a pris une direction presque horizontale et il est [entièrement recouvert par une lamelle du poumon gauche, passant au devant de lui.

Les parties vésiculeuses ou globuleuses incisées s'affaissent. En examinant une tranche mince enlevée aux ciseaux, on voit les fibres élastiques des parois alvéolaires. Sur plusieurs points où se trouvent des vésicules jaunâtres, la piqûre, ou la pression, fait sourdre un liquide muco-purulent emprisonné, formé de globules de pus et d'épithélium des alvéoles devenu granuleux.

POUMONS

Après dessiccation, une coupe montre que les terminaisons lobulaires sont iconiondues, oITrant des reliefs peu marqués, vestiges des cloisons détruites et qui lie séparent plus les diverses alvéoles. L'atrophie de ces cloisons est manifeste.

Ainsi, dans l'emphysème lobiilairc avancé, on remarque dès l'ouverture du thorax que les poumons semblent à l'étroit dans leurs loges pleurales et qu'ils ne s'affaissent pas dans toutes leurs parties comme d'ordinaire: les portions emphysémateuses sont saillantes, sous forme de saillies blanches ou grisâtres, le diaphrngme abaissé, le cœur horizontal. Sous la pression des doigts le poumon emphysémateux crépite moins et donne la sensation d'un oreiller de duvet.

L'étendue des portions pulmonaires atteintes d'emphysème est variable; on trouve des saillies grosses comme une tête d'épingle, nettement Alvéolaires ; d'autres plus volumineuses, ampullaires, du volume d'un pois À une amande, parfois comparables à une série de nodosités placées au bord antérieur des poumons. En pressant sur les portions emphyséma- [.euses, on chasse l'air qu'elles renferment et il s'échappe dans les bronchioles ; en mettant dans l'eau les portions emphysémateuses, elles surnagent rapidement et fortement.

Les parties du poumon emphysémateuses insufflées, desséchées, puis

FiG. 136. — Emphysème pulmonaire au début *.

pectionnées et enfin examinées à la loupe, montrent une surface aréolaire à ouvertures inégales (tig. 136).

* FiG. 136. — Emphysème pulmonaire, peu avancé, montrant l'agrandissement des vésicules terminales pulmonaires (a, a, a) par atrophie des cloisons inter-alvéolaires. Grossissement 100 diamètres (E. Rindfleisch).

522 APPAREIL DE LA RESPIRATION

De plus, les cloisons inter-vésiculaires ne sont point intactes, le plus grand nombre est atrophié au centre, percé, ouvert, et de la sorte les vésicules autrefois simplement contiguës communiquent actuellement "les unes avec les autres d'une manière anormale (fig. 137).

FiG. 137. — Emphysème pulmonaire à une période avancée.

Sur des pièces durcies et disposées en coupes minces, on voit de fibres élastiques du poumon, des noyaux et des cellules embryo-plastiquesj les vaisseaux ont des parois plus épaisses, d'autres sont oblitérés. Sur les parois des vésicules pulmonaires, là où l'ectasie est la plus marquée, le parois communes du tissu conjonctif sont anémiées, déchirées, et à la base près de la bronchiole, les fibres sont hypertrophiées, il y a même una sclérose conjonctive. L'oblitération des vaisseaux du parenchyme pulmo naire coïncide avec un état granulo-graisseux de l'épithélium pulmonair qui tapisse la couche restante des alvéoles.

Les lésions de la bronchite calarrhale, de la pneumonie interstitielle, les adhérences pleurales, la dilatation du cœur droit, se trouvent fréquemment avec l'emphysème. Les maladies qui aident à sa productio sont les bronchites répétées, la broncho-pneumonie, les accès de suffo cation, ceux du croup, de la coqueluche, de l'asthme, etc.

FiG. 137. — Emphysème pulmonaire à une période avancée, a, fl, a, a, cavités formées pa l'atrophie complète des cloisons inter-alvéolaires ; b, restes de cloisons détruites; c, ramuscule; •de l'artère pulmonaire. Grossissement 50 diamètres (E. Rindfleisch).

POUMONS

S. — Empbysème inter-lobulairc et sous-picaral.

U emphysème inter-lobulaire, comparable à l'infilti-ation gazeuse ordilaire du tissu cellulaire ou conjonclif, a lieu par rupture brusque; il difère du précédent parce qu'il n'est pas précédé d'une lésion de nutrition, 1 est en quelque sorte traumatique ou chirurgical, par rapport à l'em- )hysème par atrophie ou médical.

Dans l'emphysème inter-lobulaire ou emphysème par infiltration, l'air st interposé entre les fibrilles qui unissent les lobules pulmonaires et tans le tissu conjonctif sous-pleural. Il chemine sous la moindre pression n doigt entre les lobules, il n'est point limité ou incarcéré ; on perçoit 3 déplacement des fines ou grosses bulles gazeuses, et le bruit produit st celui de l'emphysème sous-cutané.

L'air qui s'est répandu entre les espaces inter-lobulaires et à la supercie du poumon forme des bandes transparentes et des espaces polygoiaux comme les lobules eux-mêmes. Des lobules, il s'étend souvent le bng des bronches et des vaisseaux, jusque dans le tissu cellulaire de 1 racine des poumons ; enfin il peut arriver dans le médiastin et dans ,1 portion cervicale du cou et sur les membres supérieurs, f Quand l'air infiltré sous la plèvre soulève cette membrane séreuse, il roduit des bulles d'un gros volume et le pneumo-thorax peut résulter .e la rupture d'une de ces bulles gazeuses. On peut prendre une idée xacte de l'emphysème pulmonaire sur le corps des animaux de boucheie, abattus, puis insufflés, de manière à ce que l'air ait pénétré le long ;es canaux aériens et vasculaires du poumon jusque sous les plèvres.

, Homme, soixante-ans, apporté mourant à l'hôpital dans le service de Bouillaud. în énorme kyste rempli d'un fluide gazeux se trouvait vers la base du poumon auchê. Ce kyste était tellement volumineux qu'il fut pris au premier abord pour 'estomac enlevé avec le poumon. C'était réellement une portion de la plèvre ulmonaire soulevée par une grande quantité d'air, qui s'était échappé à la suite le la rupture d'une ou de plusieurs cellules bronchiques. En quelques points, e kyste était tapissé d'écaillés calcaires ou ossitormes. Auprès de cette poche, l en existai tune autre du volume d'une vessie ordinaire ; un grand nombre d'autres ^ésicules moins considérables hérissaient la surface du poumon. En insufflant [et organe, on voyait l'air circuler à sa surface et gonfler les vésicules ci-dessus indiquées et la pression faisait passer l'air des unes dans les autres. Une inspecion attenti'.'e fit apercevoir un grand nombre d'autres vésicules moins volumileuses encore que les précédentes (1).

(1) Bouillaud, Traité de nosographie médicale, t. V, p. 267, 1846.

APPAREIL DE LA RESPIPi ATION.

Laennec, Traité de l'aiiscult. médiate, 3' édit., 1831 ; A" édit., Paris, 183G. — G. Andral, Traité d'anatomic pathologique, t. II, p. 526, 1829. — Piédagnel, Journal tie physiologie de Magendie, t. IV, 1829. — A. Louis, Recherches sur l'empliysème des poumons (Mém. de la Soc. méd. d'observation, 1836). — Lo.miîard, Recherches anatom. sur l'emphysème pulmonaire (Sociélé de phys. et d'hist. nat. de Genève, 1837). — Stokes, Diseases of the Lungs, etc., Dublin, 1837. — • J. Gavarret, De l'emphysème pulmonaire, thèse de Paris, 1843. — Ronino, De l'empliysème vésiculaire et interlobulaire des poumons (Gaz. méd. de Paris, 1845). — Fucus, Ueber dem Emphysem der Lunge, Leipzig, 1845. — Rossignol, Recherches anatomiques, etc., sur l'emphysème pulmonaire, avec planches, Bruxelles, 1849. — Skoda, Allgem. Wiener med, Zeitschrift, 1861. — Villemin, Recherches sur la vésicule pulmonaire et l'emphysème (Archives génér. de médecine, t. II, 1866). — Roulin, Delà coïncidence de l'emphysème et de la phthisic pulmonaires, thèse de Paris, n° 184, 1868. — A. Berthiaud, Des crachats hémoptoïques dans l'emphysème pulmonaire, thèse de Paris, n" 208, 1875. — Eppinger, Anat. path. de l'emphysème pulmonaire (Prager Vierteljahrschrift, Band IV, 1877).

Corps étrangers et parasites.

Les corps étrangers ne se forment point dans le tissu pulmonaire, à moins qu'il ne soit excavé par les ulcérations de la tuberculose, après la gangrène, etc., et il en a été question en traitant des bronches (voyez p. 473).

*. — Parasites animaux et végétaux.

Les parasites animaux du poumon humain sont principalement les échinocoques qui se trouvent presque toujours dans des vésicules hydatiques, mais parfois dans des replis alvéolaires (voyez p. 338). Le tissu pulmonaire environnant les kystes hydatiques est comprimé et atrophié en partie. On a trouvé des vésicules à échinocoques dans les vaisseaux pulmonaires où elles étaient parvenues par perforation des parois. En Islande' le crachement de sang, sanshecticisme, est un signe de parasitisme hyda-^' tique, et l'évacuation du contenu par les bronches n'est pas très-rare. L'ouverture dans la cavité pleurale produit un hydropneumo-thorax. '

J'ai pu reconnaître dans des produits expectorés, remis par Tholozan, ; les caractères de vésicules hydatiques (p. 329, fig. 87 et 88) et diagnosti-; quer des hydatides pulmonaires, car aucune lésion n'existait du côté dui foie ou de la plèvre. Le malade a guéri.

Lebert a réuni un grand nombre de faits d'hydatides pulmonaires (i)., Davaine a recueilli la plupart des autres existant dans les recueils (2).

Le cysticerque ladrique, scolex du Ténia armé, est très-rare dans le^ organes pulmonaires.

(1) H. Lebert, Hijdalides parasitiques des poumons {Traité d'anatomie pathologique générait', et spéciale, t. I, p. 662, 664, 1857). j

(2) G. Davaine, Traité des entozaires, etc., 2' édit., p. 428, 431, 659, 665, 1877.

Le seul ver nématoïde trouvé dans le poumon est le Strongyle à long fourreau {Strongylus longe-vagiiialus Diesing). Il s'agit d'un « enfant de six ans qui avait dans le parenchyme pulmonaire plusieurs de ces vers libres et d'autres adhérents (1). »

I Les parasites végétaux ont été étudiés avec soin par Virchow, qui a idéterminé les espèces d'Algues et de Mucédinées qu'on a trouvées dans ■les cavernes et les alvéoles malades du poumon (pneumo-mycosis aspergillina und sarcinica, Virchow). L'Oïdium, ou peut-être un végétal voisin, a été signalé par Parrot dans les alvéoles pulmonaires des nouveaunés athrepsiés.

*. — Matières do rexpectorntion 5 Crncliats.

Les matières expectorées, rendues plus ou moins facilement par les ^efforts de toux et de sputation, sont vulgairement appelées : crachats. Ces :matières séreuses, visqueuses ou puriformes, dont l'abondance et l'aspect varient beaucoup, sont formées par les produits de sécrétion laryngo- |bronchique, ou par les mucosités des conduits aériens, mêlés aussi au mucus pharyngé, buccal et à la salive. Les crachats proprement dits sont plus spécialement constitués par les matières expectorées broncho-pulmonaires.

La forme des crachats est tantôt délimitée, tantôt confuse ; ils sont libres ou réunis les uns aux autres, et dans le premier cas, ronds avec les bords réguliers, ou au contraire irréguliers. Les crachats arrondis, ressemblant à une pièce de monnaie, sont dits nummulaires. Dans l'état d'agglomération les crachats peuvent être encore un peu distincts, mais ordinairement ils forment une masse homogène. Celte masse se résout en crachats séparés, quand un liquide est interposé aux matières expectorées rendues chaque fois par la toux.

Là surface, ainsi que le corps des crachats, sont de consistance égale et de couleur transparente, ou d'un jaune opaque, verdàtre, d'autres fois d'un rouge vif ou foncé, ou noirâtre, enfin noire. On voit sur les crachats transparents des stries ou des raies opaques, filiformes, ou des grumeaux comparés déjà par Hippocrate à des grains de blé cuit. Beaucoup de crachats sont aérés ou spumeux, renfermant des bulles d'air très-fines. L'odeur exhalée par les matières expectorées est fade, mais parfois fétide, nauséeuse, gangréneuse, tenant aux principes volatils, gaz sulfhydrique, acide butyrique, etc., dont ils sont imprégnés.

(1) Diesing, Sijstema helminihum, Vindobonae, t. II, p. 317. — C. Davaine, Traité des entoMires, etc., 2' édit., p. 21, 1877.

526 APPAREIL DE LA RESPIRATION

Les crachats ont été divisés par Monnerel en : muqueux, purulents, séreux, sanglants, renfermant des produits homologues (fausses membranes, bile, urine) ou hétérologues (matière tuberculeuse, cancéreuse, mélanique). F. de Minteguiaga admet des crachats : séreux, muqueux, purulents, fibrineux, sanglants, fétides, renfermant des produits divers, et enfin noirs. Biermer reconnaît seulement deux classes : 1° crachats formés d'épithéiium, de sang, de pus, de mucus, du tissu des organes respiratoires , cristaux, entozoaires, produits albumino-fibrineux, poils, débris d'aliments, corps étrangers ; 2° ou d'éléments amorphes, protéine, sucre, graisse, matière colorante et eau. Ces essais de classification ! montrent la difficulté du sujet. '

L'expectoration séreuse est constituée par un liquide clair, transparent, semblable à une solution claire de gomme, d'une viscosité faible ou nulle. ' Ces crachats peuvent renfermer de l'albumine.

Au microscope, on trouve des cellules épithéliales cylindriques et à cils!! vibratiles, gonflées et n'ayant pas la forme prismatique, des cellules épi-i' théliales pavimenteuses de la bouche ou du pharynx, très-rarement des globules rouges du sang et des leucocytes. Cette expectoration est celle de la bronchorrhée, parfois albumineuse.

Les crachats muqueux ressemblent parfois h une solution de gomme ' avec une couche mousseuse qui surnage. Ils deviennent souvent cousis-' tants, et pelotonnés ou roulants, d'autres fois même visqueux et collants, ressemblant à des masses rubanées, stelliformes, muriformes; s'ils ont' été battus avec l'air, on les trouve spumeux. Quand ils sont opaques, leur teinte est grisâtre ou d'un blanc jaunâtre.

Les crachats muqueux laissent déposer beaucoup de mucosine par l'acide acétique, ils renferment la matière muqueuse sous forme de traî-; nées vaguement fibroïdes, de plus, des cellules épithéliales déformées, , gonflées, sans cils, granuleuses, et des leucocytes en quantité variable. Cette expectoration est fréquente dans la bronchite aiguë au début, dans l'emphysème, etc. '

Certains crachats muqueux sont visqueux et demi-liquides, ressemblant, à de l'empois et formant une boule d'une couleur un peu bleue (crachatsj perlés). La coloration est due à des particules de poussière, ou à du noir de fumée; les molécules de poussière, de charbon, sont placées dans le mucus ou même parvenues dans les cellules épithéliales et les leucocytes.

L'expectoration purulente, iaunàtre, verdàtre, à crachats nummulaires, ou homogène ressemblant à de la purée de pois, est alcaline. A la loupe on i voit une quantité de petites masses puriformes réunies par du mucus' peu abondant. Si on trouve des stries grisâtres, des îlots plus clairs disposés ' en chaînes ou en séries, des filets de sang, les crachats sont dits panachés. La viscosité de ces crachats est grande. Leur étude histologique

POUMONS

imontre des globules de pus, ou leucocytes de toutes variélés, quelques jcellules épithéliales déformées, privées de cils vibratiles, et de plus ces icrachats peuvent renfermer des fibres élastiques des alvéoles du poumon, be dernier caractère est pathognomonique d'une ulcération ou caverne pulmonaire.

Les crachats sanglants sont rouges, et constitués presque uniquement par des globules rouges du sang, dans l'hémorrhagie bronchique avec hémoptysie. Si le sang est en quantité moindre, le crachat est sanguinolent. Le microscope ne décèle que des globules rouges du sang dans les ^crachats visqueux, briquetés, orangés, verdâtres, de la pneumonie aiguë. Dans les crachats jus de pruneaux ou de réglisse, le sang est reconnaissable encore, mais beaucoup de globules rouges sont déformées et l'hépatine est en grains d'un rouge noirâtre. Dans l'apoplexie pulmonaire, on peut trouver, dans des cellules épithéliales, des cristaux d'hématoïdine. Les crachats sanglants pneumoniques renferment des coagula fibrineux moulés sur les alvéoles et les infundibula pulmonaires (voyez p. Ail, fig. 125).

j Je ne fais qu'indiquer les diverses matières qu'on rencontre dans |r expectoration : pseudhymènes, concrétions calcaires des bronches .dilatées ou du parenchyme, débris de poumon mortifié, fibres élastiques, raélanose, cristaux de matières grasses, hydatides, corps étrangers venus du dehors, etc. Les fausses membranes rubanées ou tubulées du larynx et des bronches, qui peuvent exister dans les matières expectorées, sont caractéristiques (voyez p. 426 et 460).

! Andral (G.). Reclierclios sur rexpectoralion dans les différentes maladies de poitrine, thèse !de Paris, 1821. — Sandras, Étude microscopique sur les crachats, etc. (Bull, de l'Acad. de médecine, t. Xlll, p. 37, 1842). — SCHRôDER VAN DER KoLK, Sur la présence des fibres élastiques dans lies crachats des phthisiques (Revue médicale, p. 226, 1850). — A. Biermer, Die Lehre vom lAuswurf, gr. in-8, Wiirzbourg, 1855. — SciiiAtzenrerger (E.), Recherches sur la composition de Texpectoration, etc., thèse de Strasbourg, n° 410, 1858. — Monneret, Pathologie générale, t. III, [iP. 426, 1861. — Bamberger, Contribution à l'étude des crachats (Wiirzburger medicinische Zeitschrift, Band II, n» 5et G, 1861, et Gaz. hebdomadaire, p. 255, 1862). — Viple, Essai sur la séméiologie des crachats, thèse de Paris, 1864). — Minteguiaga, Essai sur la séméiologie des jcrachats, considérée surtout au point de vue microscopique, thèse de Paris, n» 80, 1868. — MarjlTiNEAU, article Crachats (Nouveau Dictionnaire de méd. et de chirurgie pratiques, t. X, p. 78, 1869). — Terrillon, De l'expectoration albumineuse, thèse de Paris, 1873. — A. Laboulbène, Expectoration séro-albumineuse. Examen comparatif du liquide expectoré et du liquide extrait de i la cavilé pleurale (Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 2' série, t. X, p. 226, 1873 et Gaz. hebdomadaire, 1874). — A. Prodhomme, De l'expectoration albumineuse, thèse de il Varis, n° 361, 1873. — Ch. Robin, Des crachats laryngo-bronchiques (Leçons sur les humeurs, etc., p" édition, p. 532-548, 1874). — 0. Rosenbach, Ueber eine neue Art von grasgriimen Sputum [(Expectoration verdàtre) (Berliner Kiin. Wochens, n" 48, 1875). — Renk, Sur l'abondance de \ l'expectoration dans diverses maladies de l'appareil respiratoire (Zeitschrift fur Biologie, Band XI, [ 1875). — Prévost, Note pour servir à fhistoire de l'expectoration albumineuse consécutive à [ la Ihoracentèse (Gaz. méd. de Paris, n" 20, 1875). — Jeanty, De fexpectoration et des produits ! expectorés, thèse de Paris, n° 42, 1876. — G. Daremberg, De l'expectoration dans la phthisie i pulmonaire, thèse de Paris, 1876.

APPAREIL Dli LA RESPIKAllON.

Vices de conformation du poumon.

L'absence totale des deux poumons et du cœur ne se trouve que chez les monstres privés de tête et du thorax. Le manque d'un poumon, l'autre recevant à lui seul toutes les branches de l'artère et toutes les veines pulmonaires, a été constaté. Le développement entravé du tissu pulmonaire par l'hydrothorax du fœtus, la terminaison des bronches dans uni sac fibreux, appartiennent aux maladies intra-utérines de l'embryon.

Le nombre des lobes pulmonaires peut être diminué ou augmenté; leur place est intervertie dans l'inversion viscérale. On a vu dans quel-i| que.s cas un petit poumon surnuméraire. La petitesse excessive des pou- ' mons ainsi que celle du thorax, n'est pas incompatible avec la vie. La. situation d'une partie des poumons sous la peau a lieu, quand la portion', antérieure du thorax fait défaut ; cette ectopie constitue une hernie pul-l monaire congénitale.

Meckel, Handbuch der pathologischen anatomie, I, p. 4.74. — ■ Meyer, Virchow's Archiv, ' Band XVI, p. 78. — Kessler, Ueber niangelliafte Entwickelung der Lunge, Zurich, 1858.-^ — A. Foersteh, Die Missbildungen der Meiischen, p. 46, 106, léna, 1861. — C. Rokitansky,j Lehrbuch der patholog. Anatomie, Band III, s. 43, 1861. — Rektorzik, Wien, med. Wehbl., ' XVII, 1861. — Barlow, Guy's Hospital Reports, t. VI, p. 235 et VII, p. 467. — Edw. Klebs, ^ Missbildungen der Lunge (Bœlini. Corresp. Bl., II, p. 113, Prag, 1874).

SECTION VI

La plèvre est une membrane séreuse, enveloppant séparément le poumon (plèvre viscérale) et venant s'appliquer sur les côtes (plèvre costale). En bas, la séreuse revêt le diaphragme (plèvre diaphragmatique) et de plus chaque plèvre s'adosse à colle du côté opposé, pour former une cloison qui isole les deux poumons l'un de l'autre (plèvre médiastine). Les lésions; pleurales ont les plus grands rapports avec celles du péritoine (voyez p. 374) et du péricarde.

Inflammations de la plèvre ; Pleurésies.

Les inflammations pleurales, presque toujours unilatérales, vont être' exposées de la manière suivante : pleurésie aiguë, séro-librineuse; pleurésie purulente ; pleurésie chronique.

PLÈVRE