Epithélionics ou Cancers dii rein

L'épithéliome ou cancer du rein est primitif ou secondaire ; ce dernier forme de petits nodules disséminés reproduisant la structure de la tumeur primitive.

Le cancer primitif n'envahit généralement qu'un seul rein, d'ordinaire le rein droit. 11 offre beaucoup plus souvent la forme encéphaloïde que la forme squirrheuse, absolument exceptionnelle. L'encéphaloïde hématode est particulièrement fréquent. Les variétés d'épithéliome colloïde et mélanique sont rares.

Femme, soixante-deux ans, succombant à un cancer du rein gauche après avoir présenté une hématurie habituelle. Le rein gauche est énorme et bosselé; il est long de 22 centimètres, large de 9 et demi, épais de 7 centimètres. Le rein a du être débarrassé de ganglions épais et cancéreux, surtout à la partie interne. La membrane ou capsule extérieure propre est très-épaissie et on a beaucoup de peine pour l'enlever. La substance rénale est parsemée de mamelons de diverses couleurs, blanchâtres, rosés, violacés, se déchirant avec facilité et adhérant à la membrane extérieure. Après la déchirure, ils fournissent une sorte de bouillie qui s'écoule semblable à du vermillon brun ou de la lie de vin épaisse.

Le réseau vasculaire extérieur est très-développé, surtout autour des mamelons cancéreux. Les ganglions extérieurs sont pareillement très-vascularisés;. la plupart sont bosselés et remplis de matière encéphaloïde. A la loupe, le tissu du rein, transformé en matière encéphaloïde, ressemble à une éponge criblée de trous et de cavernes ; celles-ci sont remplies d'une pulpe rosée, rougeâtre et lie de vin. On remarque en divers endroits des caillots fibrineux plus ou moins décolorés; il en existe de récents et d'une couleur violacée.

En quelques points seulement, on aperçoit la substance propre du rein encore reconnaissable, mais très-injectée, au voisinage des excavations, tandis qu'elle est pâlie et anémiée dans les endroits où elle est isolée. On remarque enfin, autour des vacuoles ou des trous signalés plus haut, une matière jaunâtre qui est de l'encéphaloïde à l'état de crudité, non diffïuent.

Le bassinet et les calices sont très-épaissis, blanchâtres, pleins de détritus bourbeux, couleur lie de vin. Il existe un caillot fibrineux très-considérable à la partie inférieure du bassinet ; ce caillot adhère très-fortement, en haut et eu arrière, dans un calice. Sur le bassinet hypertrophié, on trouve encore, à la partie inférieure, l'aspect du cancer vésical ; il existe en cet endroit de trèspetites élévations peu saillantes, irrégulières, formant une sorte de granit noir,, gris, blanc et rougeâtre. On voit encore un peu de substance tubuleuse et quel-

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ques mamelons, mais ils sont généralement peu visibles. La veine rénale renferme clans toute son étendue un caillot mou, putrilagineux, violacé ou brunâtre, les parois de l'artère rénale sont irrégulièrement lacérées en quelques endroits, la veine cave elle-même renferme un caillot ferme et obturant. En bas, la veine cave est oblitérée ainsi que la veine iliaque gauche et la crurale gauche par un caillot résistant adhérant aux parois veineuses.

La substance renfermée dans les vacuoles, examinée au microscope, était composée de gros noyaux ovoïdes, réfractant fortement la lumière, chacun avec un ou deux nucléoles d'aspect graisseux. Des éléments cellulaires avec des noyaux volumineux existaient en certains points. Le caillot de la veine rénale renfermait les mêmes éléments, plus de la fibrine et des globules sanguins altérés. Les caillots fermes et adhérents des autres veines étaient fibrineux sans matière cancéreuse.

Le rein droit était gros, pâle et anémié. La tunique épaissie s'enlève avec un peu de difficulté. La substance corticale a un aspect ordinaire, mais plus pâle, sans étoiles veineuses. Après la coupe médiane, la substance tubuleuse médullaire est trouvée plus rouge que de coutume. Il existe un petit point blanc, opaque, semblable à un grain de semoule. Examiné au microscope, il était composé de granulations variables pour la grosseur et formées par de la matière grasse. La longueur de ce rein était de 14 centimètres, sa largeur de 7, et l'épaisseur de 4 centimètres et demi.

Le bassinet de ce rein droit était opaque, épaissi, arborisé. Les uretères sains des deux côtés, celui de gauche n'offrait qu'à sa naissance près du bassinet l'aspect du cancer vésical déjà signalé. La vessie était saine. Le foie très-développé offrait des mamelons cancéreux encéphaloïdes vérifiés au microscope (1).

L'épithéliome du rein peut être généralisé ou partiel. Dans le premier cas, l'aspect de l'organe est peu modifié, toutes ses parties ayant été envahies à la fois. Dans le deuxième cas, des bosselures se montrent à la surface, le plus souvent au niveau du bord convexe, plus rarement vers les extrémités, plus rarement encore vers le bassinet. Le volume de ces bosselures varie, suivant leur Age, de celui d'un pois à celui d'une pomme. Le rein acquiert souvent un volume énorme ; son poids peut atteindre 25 livres (Roberts) ; il serait en moyenne de i à 2 livres suivant Lancereaux, de 3 à 5 livres suivant Cornil et Ranvier, de 3 à 11 suivant Lécorché. J'en ai observé un à l'hôpital Necker, du poids de 6 livres (3 kilog. 20 grammes).

Sur une coupe parallèle aux faces, on voit que les masses encéphaloïdes parties de la substance corticale se dirigent vers le hile. Elles sont composées d'une substance molle, blanchâtre ou légèrement teintée de rose, donnant un suc laiteux par le raclage. Parfois cependant, dans la forme hématode, la coloration est d'un rouge foncé. Les vaisseaux nom-

(3) A. Laboi'lbène, Comptes rendus de la Société de biologie, "2* série, t. Il, p. 51, 1855.

APl'AllEIL Dli L'UIilN'ATlON.

breux et dilatés se rompent facilement en raison de la friabilité de leurs parois et donnent lieu à des foyers bémorrbagiques quelquefois considérables.Dans la forme squirrbeuse, le tissu carcinomateux, peu vasculairo, est gris, consistant, d'aspect fibreux et ne donne qu'un peu de sérosité louche à la coupe ou à la pression.

L'examen microscopique permet de constater les particularités suivantes : les portions périphériques, récentes, sont formées parles cellules épithéliales multipliées et dégénérées des tubuli. Ceux-ci dilatés, variqueux, sont encore reconnaissables à leui' membrane hyaline. Le tissu du rein interposé aux îlots cancéreux montre ordinairement une congestion intense, des hémorrhagies et souvent aussi les lésions des néphrites interstitielles et parenchymateuses.

La capsule épaissie, adhérente, est détruite soit par usure, soit par envahissement. Le cancer se propage alors aux organes voisins, foie, rate, vertèbres, psoas, exceptionnellement au péritoine. La propagation aux calices et au bassinet est assez rare. Elle s'étend plus souvent aux veines : on voit les bourgeons cancéreux végéter dans la veine émulgente et jusquedans la veine cave. Il en résulte des infarctus cancéreux et, comme dernière conséquence, des embolies et des noyaux métastatiques dans les dilférents organes. Les lymphatiques, les ganglions du hile du rein, puis les ganglions lombaires sont presque toujours envahis.

p. Rayer, Traité dos maladies des reins, clc, t. III, p. 073 et atlas, pl. 47 ot 4.0, 1841. 11 . Lebert, Traité des maladies cancéreuses, p. 857, Paris 1851 et Traité d'anai. patliol., t. Il, p. 355, pl. 142, fig. 6, iii-fol. 1855. — Ch. Robin, Kxamen du lissu d'une tumeur épitliélialo du rein (Comptes rendus de la Soc. de biologie, t. Il, p. 41, 1855. — A. Laboulbène, Cancer du rein gauche, etc., (ibid. p. 51, 1855). — Uulmann, Mouograpli. de Carcinomatc renum. Dissert, inaugural. Halis, 1857. — Jaccouu, null. de la Soc. anat. de Paris, 1858. — i'ANGALLi, Storia clinica ed anatomica dei Tumori, Pavia 1860, t. Il, p. 482. — Jerzvkowski, Beitiiige zur der Nierenkrebse, 1871. — E. Neumann, Essai sur le cancer du rein, thèse de Paris, n° 109, 1873. — Perewersef, Entwickelung des Nicrenkrebses ans den Epitheliuni der Harnkanalclieri (Archiv. fiir pathol. Anat. und Piiysiol., t. LIX, p. 227, 1874). — Rohuer, Die prinuera Nierencarcinom (Curresp.-Blatt fiir Schweiz. Aerztc, i," 10, p. 489, 1875). — E. Lancereal'X. Traité d'anat. pathologique, t. I, p. 457, 1875. — Sevestre, Cancer du rein (Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 338, 1876). — Montane, (lancer eucéphaloïde du rein chez une fillj de quatorze ans (Cronica medico-quiiurgica de la Habana, vol. I, 1876). — FRONMiiLi.Eii. Deux cas de cancer idiopathique du rein (Relz's Memoi'abilieii, Jahrg. XXI, 1877).

O. — uégéncrcsccnccs g>-ais.<$eiisc et ninyloïdc eli>s i-eins.

A. Stéatose rénale. — La stéatose simple, c'est-à-dire celle qui n'est pas de nature inilammatoire augmente à peine le volume des reins. Ceux-ci sont uniformément décolorés ou présentent des tâches jaunâtres

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à leur surface. Ils se décortiquent facilement. A la coupe, la substance corticale et les colonnes de Berlin sont d'un gris jaunâtre.

Ilistologiquement la lésion est caractérisée par l'inflllration graisseuse, (le l'épilhéliuin des canalicules tortueux. Il n'existe ni multiplication épilliéliale, ni cylindres fibrineux ou hyalins, ni kystes, ni foyers hémorrhagiques comme dans les néphrites. L'épithélium des glomérules et des canalicules droits échappe à l'altération.

J'ai communiqué à Ilouel quelques détails d'une observation que j'avais faite dans le service de Rayer, à la Charité; je les reproduis ici :

Le rein, qui n'était point enveloppé d'une masse graisseuse considérable et qui n'avait point diminué notablement de volume, était décoloré, anémique. A la coupe, on trouvait par places la subs'ance corticale et la tuijuleuse médullaire envahies par des dépôts graisseux multiples qui les avaient détruites. Dans la substance médullaire, à l'œil nu, l'altération graisseuse avait la plus grande ressemblance comme aspect avec celle de la transformation graisseuse des muscles, et l'examen microscopique a montré que, dans ces points, la graisse s'était en effet substituée aux éléments normaux de la glande qui avaient disparu (1).

La stéatose rénale s'observe souvent dans la vieillesse chez les individus dont l'alimentation est trop riche en aliments gras. On la voit coïncider avec des stéatoses multiples dans des états cachectiques divers, avec l'atrophie aiguë du foie dans l'intoxication par le phosphore. L'alcool, l'arsenic, les acides à doses toxiques la produisent également.

B. Bein cireux on en dégénérescence amyloïde. — L'aspect du rein amyloïde varie suivant l'âge de l'altération. Si l'on examine comme type le rein dont la dégénérescence est diffuse ou généralisée, on le trouve augmenté de volume, sa surface unie offre une coloration d'un blanc grisâtre. La capsule non épaissie, s'enlève facilement. Sur une coupe, la substance corticale est plus étalée et présente l'aspect de la cire blanche ; elle est parsemée de petits points miroitants et vitreux qui répondent aux corpuscules de Malpighi. La substance médullaire peut avoir conservé son apparence normale ou offrir une teinte vineuse, mais elle est souvent dégénérée. L'organe entier présente alors l'aspect cireux. Sa consistance et son élasticité sont notablement augmentées. Si la lésion amyloïde est plus avancée encore, on peut trouver les reins atrophiés et comme allongés. Leur surface est devenue granuleuse et leur capsule très-adhérente. La substance corticale a diminué d'épaisseur.

On ne peut pas reconnaître toujours et facilement à l'œil nu la dégéné-

(1) HoL'EL, Manuel (Vamtomie pathologique, p. 588, Paris, in-12, 1857.

APPAREIL DE I/URINATION.

rescence amyloïde. Quand elle est encore localisée à quelques éléments de l'organe, ses caractères sont difficiles à saisir, souvent ils sont rendus méconnaissables par la néphrite parenchymateuse qui la complique très-ordinairement dès sont début (Lécorché) ou en précède constamment l'apparition (Gornil et Ranvier). C'est alors que la réaction iodo-sulfurique rend de grands services en permettant de faire le diagnostic anatomique. L'iode colore en rouge les parties dégénérées et l'addition d'acide sulfurique les rend verdâtres, bleuâtres, violacées. Cette réaction permet aussi de suivre facilement au microscope le processus de l'altération. Les vaisseaux des glomérules sont d'abord seuls intéressés; (fig. 202) puis

viennnent les vaisseaux afférents, plus tard les efférents, enfin les vaisseaux droits et les capillaires. L'infiltration amyloïde procède ici dans l'invasion des tuniques vasculaires, comme pour les vaisseaux du foie (voy. p. 315).

D'un autre côté l'altération atteint la membrane propre des canalicules urinifères. Leurs épithéliums pourraient s'infiltrer, d'après Lécorché et Lancereaux, et former des cylindres offrant la réaction iodo-sulfurique ; je crois que ces deux auteurs sont dans l'erreur et que jamais les cylindres n'offrent la réaction dite amyloïde ; ils sont granulo-graisseux, comme dans toute néphrite parenchymateuse, et les cylindres hyalins, très-réfringents, n'offrent pas la réaction caractéristique. Mes observations concordent avec celles de Cornil et Ranvier à cet égard (1).

La dégénérescence amyloïde des reins coexiste souvent avec celle de la rate, du foie etc., et reconnaît les mêmes causes (voy. p. 346).

Fig. 202. — Dégénérescence amyloïde rénale *.

■S. — Tuberculose des reins.

La tuberculose des reins est primitive ou secondaire. Quand elle est primitive, elle répond à une forme spéciale, la tuberculose des voies urinaires ; elle peut se limiter à un seul rein et alors évoluer isolément. A la place de l'organe détruit on trouve- une coque fibreuse ren-

* Fig. 202. — Glomérules de Malpighi du rein, atteints de dégénérescence amyloïde; l'artériole est injectée et la matière à injection s'est arrêtée à gauche sans pouvoir pénétrer dans le glomérule qui a un aspect vitreux. Grossissement environ 300 diamètres (E. Rindfleiscli, Histologie pathologique).

(1) CoRNiL et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique, 3= partie, p. 1020 et 1047, 1875).

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fermant un liquide puriforme et granuleux. Cette poche est fermée de loutes parts ou communique soit avec la vessie, soit par des trajets fistulleux avec les organes voisins, côlon, etc.; mais le plus souvent on trouve, à l'autopsie, des lésions moiiis avancées. Les deux reins sont augmentés de i volume; leur surface violacée présente des granulations grisâtres et parfois des bosselures qui correspondent à des masses tuberculeuses. Celles-ci, toutefois, occupent plutôt la substance médullaire, vers l'insertion des calices, atteignant parfois le volume d'un marron et plus. Elles sont jaunâtres, consistantes, ou ramollies en forme d'abcès, ou déjà ouvertes et évacuées plus ou moins complètement dans les calices. Les cavernes ainsi formées ont des parois indurées et peuvent communiquer les unes avec les autres. Les papilles sont ulcérées ou détruites. Les calices et le bassinet, plus ou moins distendus, renferment souvent un pus caséeux et des détritus provenant soit de la glande elle-même, soit de leur propre paroi. Leur muqueuse et le tissu cellulaire qui la double présentent des granulations éparses ou continentes, grises ou jaunâtres et ramollies, ainsi que des ulcérations entourées de matière tuberculeuse.

De semblables lésions intéressent les uretères et le bas-fond de la vessie, quelquefois même l'urèthre. Les uretères sont rigides, augmentés de volume, mais ordinairement avec le calibre interne réduit.

Non-seulement la muqueuse des voies urinaires serait toujours intéressée, mais elle serait la première atteinte suivant Lancereaux. L'altération tuberculeuse s'étendrait ensuite du sommet à la base des pyramides, puis à la substance corticale. Lécorché pense au contraire que la tuberculose des voies urinaires peut débuter tantôt par les reins, tantôt par les conduits excréteurs et je suis de cet avis, tant chez les jeunes sujets que chez l'adulte. Enfin Cornil et Ranvier ont vu les granulations débuter dans la substance corticale, le long des artérioles qui séparent les pyramides de Ferrein ou à la surface.

Examinées au microscope, les granulations et les masses caséeuses ne diffèrent pas de celles qu'on rencontre dans les autres organes. Autour des tubercules on trouve une dégénérescence graisseuse de l'épithélium des canalicules, souvent aussi une multiplication fibreuse du stroma, plus loin une injection plus ou moins forte et des ecchymoses.

La muqueuse des calices, du bassinet et de l'uretère, outre les lésions décrites plus haut présentent les caractères d'une phlegmasie généralisée. Les ganglions voisins du bile sont gros et infiltrés. On trouve enfin des manifestations secondaires dans d'autres organes, surtout dans le poumon.

La tuberculose secondaire du rein consiste en granulations miliaires, occupant surtout la substance corticale et coïncidant avec des granulations semblables des poumons, des plèvres, des méninges, etc.

APPAREIL DE L'URINATION.