Cancer ou épUtaclionie des os

On a donné le nom de cancer des os à des tumeurs variées, tantôt à des sarcomes, tantôt à des lymphadénomes. Les carcinomes des auteurs récents sont à mon avis des épithélionies (voy. p. 887). Toutes les variétés des épithéliomes ont été rencontrées dans le tissu osseux sur divers points du squelette. Ils sont plus fréquemment secondaires que primitifs, qu'ils soient formés de cellules pavimenteuses, cylindriques, ou bien qu'ils soient médullaires, colloïdes, mélaniques.

Les épithéliomes pavimenteux, oucancroïdes des lèvres et de la bouche, se propagent aux os maxillaires ; ceux du tibia sont pareillement consécutifs à des épithéliomes des parties molles (peau et trajets fistuleux). Volkmann rapporte des cas d'épithéliome primitif. Le cancroïde est parfois à cellules cylindriques (Gawriloff); il est enfin lobule et tubulé. Les bourgeons épithéliaux pénètrent dans le tissu osseux qui est résorbé et transformé en tissu embryonnaire ; l'os est envahi en surface; parfois il y a perforation, et le néoplasme se répand dans la moelle. Reclus a constaté qu'il se produit rapidement une cavité tapissée de bourgeons épithéliaux.

L'épithéliome mou, encéphaloïde ou médullaire des os est le plus fréquent ; il est très-vasculaire ; parfois la prédominance des vaisseaux le fait nommer hématode ; dans certains cas, on voit des kystes produits par des hémorrhagies répétées, kystes qui donnent un aspect caverneux à la tumeur. La forme colloïde n'est qu'une variété médullaire, dont les cellules ont subi la dégénérescence muqueuse.

Ces carcinomes encéphaloïde ou squirrheux s'observent dans les os de la face, du crâne, de la colonne vertébrale, du bassin, dans les épiphyses, le sternum, tantôt circonscrits et tantôt diffus. Ils forment des masses bosselées, de consistance variable, recouvertes au début d'une capsule fibreuse ou d'une coque osseuse (voy. fig. 2G6); plus tard, il y a destruction de l'enveloppe. Quand le cancer est épiphysaire, l'articulation peut être envahie, mais ce fait est rare. \

Tous les épithéliomes peuvent offrir les dégénérescences kystiques, télangiectasiques, graisseuses, caséeuses, la calcification,- l'ossification avec des aiguilles osseuses, surtout dans les épithéliomes sous-périostiques (carcinome ossifiant) (voy. fig. 267); parfois enfin ils s'enflamment et: s'ulcèrent. Dans les formes infiltrées ou diffuses, on voit des masses disséminées dans la moelle épiphysaire ou diaphysaire ; le tissu osseux est

j os. 917

i détruit par le néoplasme; de là une sorte de ramollissement avec des I déformations et des fractures, d'où encore le nom d'ostéomalacie carcino- Imateuse.

Les cancers mous secondaires surviennent à la suite d'épithéliomes primitifs du testicule, de l'utérus et du sein ; il se forme des nodules plus ou

FiG. 2G6. — Épitliéliome ou FiG. 267. — Éiiitlioliome ossifiant

cancer du tibia *.

moins gros, surtout dans le tissu spongieux des os du bassin ou de la colonne vertébrale ; souvent plusieurs os sont pris à la fois ; rarement il survient des cancers secondaires viscéraux à la suite de cancers primitifs des os.

* FiG. 266. — Épitliéliome ou cancer du tibia droit. La coque osseuse a été vidée. Elle renfermait, à l'état frais, un tissu fongueux, parcouru par des lamelles osseuses. La tète du péroné est restée saine, elle n'est que rejetée en dehors (Musée Dupuytren, n' 329).

** FiG. 267. — Carcinome ou épithéliome ossifiant du fémur après macération ayant enlevé les parties molles. A gauche, coupe de Fos qui montre l'intérieur à Fétat sain, a, implantation des aiguilles osseuses sur le périoste.

'J18 APPAREIL DE LA LOCOMOTION

, 8. — Tubercules des os.

Les tubercules des os se trouvent le plus souvent dans les corps des vertèbres, la moelle du sternum, des côtes, etc.

Pour bien apprécier ces tubercules, il faut sur une vertèbre atteinte faire une section à la scie, puis on l'avive au moyen du scalpel. On voit une tache circulaire de 1 à 2 millimètres, pâle, un peu translucide, à contours irréguliers, non appréciable sous le doigt à cause des trabécules osseuses. Le centre est opaque, une première zone de moelle est rouge foncé, la i deuxième zone qui est normale est d'un rouge violet. Les granulations confluentes se montrent sous la forme d'îlots irréguliers de 3 à 4 millimètres de large et jusqu'à plusieurs centimètres. Au début, il est possible de reconnaître qu'il s'agit de la réunion de plusieurs petits îlots. Ces masses sont grenues, translucides, grisâtres, avec des points jaunâtres qui s'étendent et produisent des agglomérations caséeuses, au milieu desquelles les trabécules osseuses paraissent intactes.

Dans la tuberculose aiguë avec granulations dans la moelle des os, celle-ci devient rouge foncé et la trame osseuse présente de la raréfaction.

Si l'on examine avec le microscope une granulation isolée, on la trouve entourée d'une zone de cellules de la moelle, qui enlevées laissent apercevoir de nombreuses cellules petites, ayant de 3 à 7 millièmes de millimètre = 3 à 7 fji, placées au sein d'une substance vaguement fibrillaire ou grenue. Pour un examen histologique complet, il faut laisser macérer la pièce pendant un mois dans une solution d'acide chromique au cinq-: millième, puis faire des coupes fines. Alors on constate des lésions d'ostéite autour de la granulation et dans des points éloignés : la moelle ne: contient plus de cellules adipeuses, les vaisseaux sont dilatés, les trabécules osseuses sont rongées ; il semble qu'il y ait une ostéite antérieure.

Les granulations tuberculeuses confluentes ont été décrites parNélaton | sous le nom d'infiltrations tuberculeuses, mais il a confondu les ca'ries i avec transformation caséeuse du pus, ainsi que les gommes caséeuses, ; avec la tuberculose des os; il lui aurait fallu l'aide du microscope pour ' établir le diagnostic différentiel. La transformation caséeuse s'explique parce que la granulation oblitère les vaisseaux, d'où arrêt de la circulation dans une certaine zone qui se caséifie. Les aréoles caséeuses résultent d'une oblitération vasculaire, et alors les cellules adipeuses existent encore ou sont remplacées par des cristaux d'acide stéarique (Ranvier); d'autres fois les aréoles caséeuses proviennent de la fonte de la granulation tuberculeuse; on ne trouve plus de cellules adipeuses.

La moelle osseuse elle-même se transforme en matière caséeuse. Au

os.

.début de raltération on la voit translucide, les cellules se ratatinent en ' devenant granulo-graisseuses, puis rapidement se montre 1 aspect caseeux ; il est alors impossible de distinguer la matière caséeuse médullaire ide la matière caséeuse tuberculeuse. Un bon caractère anatomique de la tuberculose des os est l'absence de condensation, ou de raréfaction, dans les trabécules de la masse caséeuse ; [il n'en est point de même dans les autres ostéites avec carie. Un autre caractère est fourni par les corpuscules I osseux, qui ne deviennent pas caséeux sans offrir de granulations grais- 'seuses autour d'eux, tandis qu'ils sont nettement graisseux dans la carie, La tuberculose avancée est accompagnée de mortification et, autour, d'une ostéite raréfiante avec tissu de bourgeons charnus. De là le vide ' périphérique, la caverne et un séquestre central ou bien une cavité ' remplie de pus, de matière caséeuse. Toutes ces altérations peuvent être produites par une ostéite simple, par une carie ordinaire, par une gomme \ syphilitique ; il faut donc s'assurer s'il existe des granulations tuberculeuses autour : le diagnostic anatomique est alors facile, sinon il est impossible.

O. — Syphilis des os.

La syphilis atteint le système osseux de plusieurs manières et aux différents âges de la vie ; elle est diflférente chez l'adulte et chez l'enfant. Je vais l'examiner dans ses diverses manifestations et à tous les âges.

A. Lu syphilis des os chez l'adulte est ordinairement une ostéite syphilitique subaiguë ou chronique; Gosselin (1) en admet trois formes principales. Dans une première forme, la phlegmasie syphilitique occupe le périoste ainsi que les couches superficielles de l'os, et plus souvent sur le corps que sur les extrémités. Parfois ce sont les os plats, comme les pariétaux, le frontal, le sternum, plus rarement un os court, le scaphoïde ou le cuboïde du tarse qui sont atteints. La lésion débute par l'hyperhémie du périoste, puis elle s'étend à la superficie du tissu compacte; la terminaison est tantôt la résolution, tantôt une légère hyperostose.

Une deuxième forme montre une saillie de consistance très-dure, arrondie (exostose syphilitique). Il s'agit d'une ostéopériostite limitée superficielle, avec production de substance osseuse qui passe facilement à l'éburnation (voy. fig. 262). Les exostoses syphilitiques peuvent siéger à la superficie de tout le système osseux ; elles occupent souvent la voûte palatine. Primitivement, on aperçoit sous le périoste ou dans le tissu osseux

(1) L. Gosselin, Ostéites spontanées (Nouveau dictionnaire de méd. et de chir. pratiques, t. XXV, p. 326, 1878).

APPAREIL DE LA LOCOMOTION

une substance rosée, gélatineuse, molle, qui devient plus tard blanchâtre, caséeuse, opaque, ressemblant à une masse jaune tuberculeuse. On les ! différencie en examinant la région sous-périostique, qui est pulpeuse, blanchâtre, dans les cas de gomme. Le microscope montre au début une multiplication des cellules de la moelle, d'autres cellules avec disparition de la graisse ; de plus les canaux osseux sont remplis de tissu | embryonnaire ; puis on voit les travées atteintes d'ostéite raréfiante, |, tandis que les espaces renferment des nodules gommeux dans lesquels I les vaisseaux sont perméables (Cornil et Ranvier), ce qui les distingue en- i core des tubercules. La gomme est entourée d'une zone d'ostéite simple, i La guérison peut s'obtenir par suppuration, mortification, expulsion et '< réparation ; d'autres fois il se i)roduit des nécroses syphilitiques dans lesquelles les séquestres, au lieu d'être éburnés, sont poreux, et dans les pores on trouve des détritus caséeux qui ont été cause de la mortification de l'os.

Dans une troisième forme, l'ostéopériostite ne produit qu'une ma- ' tière molle, sans ossification : syphilome, gomme périostale, périostose gommeuse. Le siège ordinaire est le même que pour les tubercules ; mais il y a une exception pour les os du crâne, qui sont fréquemment le siège des gommes. On en distingue deux variétés : la gomme circonscrite avec l'apparence d'un sarcome limité, et la gomme diffuse se présentant sous l'aspect de l'ostéomyélite. La tumeur gommeuse circonscrite se développe tantôt au-dessus de la dure-mère, tantôt sous le périoste épicranien, ou bien dans ces deux points simultanément ; elle pénètre dans le tissu osseux, qui est le siège d'une ostéite raréfiante. La structure est la même que celle de tous les syphilomes, et plus tard la gomme subit une transformation lardacée ou caséeuse. Quand la guérison arrive, il se forme une cicatrice étoilée de tissu fibreux (carie sèche syphilitique de Virchow). On constate des pertes de substance osseuse, autour desquelles l'os est sclérosé et contient parfois des ostéophytcs aplatis ; d'autres lois la nécrose résulte d'une ostéite condensante qui a oblitéré les vaisseaux. Quand l'ostéite et la gomme sont superficielles, la nécrose est superficielle, si elles sont profondes, on constate la myélite gommeuse des os plats ; lorsque la gomme occupe la surface interne de l'os et la dure-mère, la nécrose peut comprendre toute l'épaisseur de l'os. Sur les limites de l'altération syphilitique on rencontre soit des stalactites et des hyperostoses, soit des dépressions sinueuses. On a dit alors que l'os était vermoulu. Parfois il reste des nodosités plus ou moins dures qui persistent indéfiniment (dégénérescence plastique de Ricord), et le microscope montre qu'elles sont formées d'éléments fibreux ou fibroïdes. Peut-être enfin existe-t-il une ostéo-myélite gommeuse des os longs : un cas de Ricord semble se rapporter à cette lésion. Gosselin ajoute qu'une autre forme

os. 921

l'ostéopériostite syphilitique devient rapidement siippurative et nécro- |ique ; on ne connaît pas le processus du début. Très-peu d'os sont atteints cette variété : les cornets, la cloison des os propres du nez, l' apophyse palatine et le palatin. Ordinairement il y a coïncidence d'un coryza )urulent chronique. Enfin, dans une dernière forme que Gosselin a fait (onnaître le premier, il y a ostéite syphilitique des os du crâne avec néirose et élimination d'une matière molle, grisâtre, très-fétide, ayant la onsistance du mastic. La lésion siégeant sur un os de la voûte nasale, fethmoïde et les cornets, elle occasionne une variété d'ozène syphili- |[que.

B. L'ostéite syphilitique épiphysaire aiguë et suppurée chez les noufeau-nés occasionne une dystroplne syphilitique des os (Parrot).

On constate, à l'œil nu, la phlegmasie et le décollement du périoste sous pquel existent des abcès et une ostéite superficielle. On voit encore de Ja suppuration entre la diaphyse et le cartilage épiphysaire resté à peu |rès normal, tandis que l'épiphyse est congestionnée et ordinairement séparée de la diaphyse, ce qui produit une mobilité anormale. Ces altéraions peuvent coexister avec d'autres lésions syphilitiques des os, telles pe les ostéophytes, la médullisation, le ramollissement de la couche ipongoïde, etc., lésions résultant surtout des troubles nutritifs, mais avec esquelles le processus inflammatoire est accessoire.

C. La syphilis osseuse héréditaire a été bien étudiée par Parrot (1). v'^oici le résumé de ses observations :

Les os sont toujours altérés en même temps que la peau, les muqueuses )u les viscères, et souvent la syphilis héréditaire les frappe à l'exclusion le tous les autres organes.

Les membres et le crâne sont surtout atteints. Le mal y affecte diflfé- ;cntes formes de périostogenèse, de chondrocalciose, de transformation gélatini forme. La première est, sans contredit, la plus fréquente et la iplus caractéristique, celle qui donne à la syphilis osseuse sa physionomie itypique. Sous le périoste, à la surface de fos, se déposent des ostéophytes reconnaissables à leur saillie et à la disposition de leurs trabécules, dirigées perpendiculairement à la surface qu'ils couvrent. Leur couleur est jaune maïs ou rouge, leur siège constant pour le même os. Sur le crâne ils forment des mamelons larges et aplatis, surtout au niveau des angles Ipéribregmatiques des frontaux, des pariétaux, et le long de la suture sagittale. Sur l'humérus, ils enveloppent les deux tiers inférieurs de la

j (1) J. Parrot, Comptes rendus et Mém. de la Société de biologie, 1872, et Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, n" 9, septembre 1877.