Arthrites chroniques

f A. Arthrites scrofuleiises ou tiDneurs blanches. — La tumeur blanche ■articulaire chronique se présente toujours avec gonflement, avec pâleur des téguments et avec une tendance à suppurer ou même du pus véritable. iBonnet admet comme caractéristiques des fongosités de la synoviale et, des os.

Les lésions se produisent avec lenteur. Dans une première période, on trouve une dégénérescence graisseuse primitive des cellules de Tos et du cartilage, puis succèdent des lésions variées : arthrite, ostéite raréfiante, suppuration, fongosités, carie, nécrose et, de plus, abcès circonvoisins.

L'examen anatomique, dèsla première période, fait constater un liquide synovial un peu plus abondant ; la membrane synoviale est peu lésée ; iquclquefois il existe des exsudats, tantôt grisâtres, tantôt d'unblancjaunàtre avec peu d'éléments cellulaires. Le cartilage est un peu plus opaque, mais encore élastique, et il n'a pas perdu son aspect poli. Le microscope montre la lésion capitale, qui est la dégénérescence graisseuse, des cellules débutant par les couches superficielles pour s'étendre aux couches profondes; cette dégénérescence aboutit à la disparition de la cellule, dételle sorte que la capsule se déforme et ne contient plus que des granulations graisseuses sans cellules. De plus, la substance fondamentale se ramollit; enfin, les tiavées osseuses de l'épiphyse ont leurs corpuscules graisseux; la moelle elle-même est jaune et graisseuse.

Dans une seconde période, la synoviale articulaire s'est gonflée, vascularisée, le tissu sous-jacent s'est enflammé; il en résulte un tissu épaissi qui bourgeonne et fournit du pus articulaire. De plus, le cartilage se détruit peu à peu, les extrémités épiphysairessontmises ànu; il se produit

(1) CORNIL et Ranvier, Manuel cl'hisiolorjie pratique, 2" partie, p. 4-10, fig. 19G, 1873.

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ce qu'on nomme des fongosités articulaires, qui tantôt fournissent 'du pus à Textérieur (abcès extra-articulaire avec trajet fisluleux), tantôt versent le pus à l'intérieur (abcès infra-articulaire). Le tissu fongueux articulaire est demi-transparent, friable, très-vascularisé quand il suppure ; plus tard, lorsque la suppuration diminue ou se tarit, il prend une consistance lardacée, il s'organise, ou bien il subit une transformation caséeuse. Le cartilage se détruit de deux manières, ou bien en se ramollissant par suite de dégénérescence graisseuse des cellules, de là des fragments cartilagineux mortifiés qui peuvent tomber dans l'articulation, ou bien par soulèvement des bourgeons charnus qui partent de l'épiphyse et repoussent le cartilage. La cavité articulaire est devenue un abcès, de telle sorte que les deux surfaces de l'articulation sont séparées par du tissu embryonnaire qui peut se transformer sur place en tissu osseux. Quand la soudure est complète, il y a une ankylose.

Les lésions cartilagineuses sont encore plus complexes. Les capsules secondairesprofondesse multiplient etformentde longsboyaux, tandis que la substance fondamentale se segmente, d'où provient une augmentation d'épaisseur du cartilage ainsi que des hypertrophies limitées de tissu cartilagineux exubérant. L^irliculation offre des îlots irréguliers d'ecchondroses, avec du tissu fibreux en voie de développement, des surfaces ulcérées et un aspect velvétique. Lorsque l'évolution est lente, il peut se former des ecchondroses plus ou moins étendues sur les bords articulaires, comme dans le rhumatisme chronique; elles prennent leur origine au-dessous du tissu de la synoviale transformé en tissu fibreux.

L'épiphyse osseuse offre les altérations de la carie avec production de fongosités et de séquestres; ceux-ci tombent dans la cavité articulaire.

Les lésions périarticulaires sont inflammatoires ; au début, il se produit une sorte d'œdème dans le tissu conjonctif ou lamineux, puis les gaines des tendons, les tendons eux-mêmes, sont atteints dephlegmasie chronique. Enfin, comme les tumeurs blanches se développent de préférence chez des sujets scrofulo-tuberculeux, on peut voir les éléments du tubercule se produire au milieu des tissus pathologiques, sous forme de granulations tuberculeuses des os ou de la synoviale.

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ARTICULATIONS

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I]. Varthrite rhumatismale chronique a été appelée arthrite proliféante, productive, déformante, rhumatisme noueux, morbus coxœsenilis, rtlirite sèche, etc. Les caractères analomiques qui dominent sont des stéophytes ou des ecchondroses (voy. fig. 270) au pourtour de l'articula-

FiG. 270. — Déformation par arthrite de l'articulation coxo-fémorale *.

ion, avec état villeux des cartilages, parfois avec un peu d'épanchemenf.

Les lésions intra-articulaires offrent sur les parties centrales la disparition du cartilage, avec ou sans ecchondroses périphériques dans les grandes irticulations. Les villosités, les franges synoviales, s'hypertrophient, se inulliplicnt : de là des végétations dendiitiques ou ai^borescentes, avec tm grand développement de vaisseaux. Dans ces franges on voit souvent se produire du cartilage qui forme des masses sphériques ou ovoïdes pédiculées, atteignant le volume d'une noisetté; si le pédicule se rompt, on a un corps étranger articulaire ; quelquefois même ces productions s'infiltrent de sels calcaires. Les ligaments interarticulaircs s'hypertrophient ^et prennent un aspect cartilagineux.

* Fig. 270. — Os coxal et tète fémorale déformés à la suite d'arthrite de l'articulation de la hanche; c, c, ossification irrégulière du bourrelet cotyloïdien ; t, extrémité supérieure du fémur et rebord hypertrophiés, couverts de productions osseuses nouvelles (musée Dupuytren, n. 562).

APPAREIL DE LA LOCOMOTION

Les petites articulations, comme les phalanges, montrent également au centre la disparition âu cartilage et sa transformation velvétique. Sur le bord deTarticLilation, des nodules cartilagineux (ecchondroses) se montrent; i on trouve alors une forme de rhumatisme noueux. Plus tard le centre du { cartilage n'existe plus, et les ecchondroses se sont ossifiées. A ce moment la surface articulaire est constituée par de l'oséburné, à la surface duquel existent des sillons et des rainures.

Les lésions du pourtour de l'articulation sont remarquables : les ecchondroses végètent et deviennent osseuses ; elles constituent ainsi les ostéo- | .phytes, parfois colossales, compactes ou spongieuses, qui présentent leur i maximum de développement dans le morbus coxse senilis, arthrite de la !| hanche (voy. fig. 270). Parfois les ostéophytes enveloppent le fémur, gagnent le grand trochanler; alors la tète de l'os, qui offre un volume énorme, a presque disparu. De même, autour de la cavité cotyloïde, on voit s'élever des ostéophytes qui rendent plus profonde la cavité. Les insertions tendineuses elles-mêmes sont envahies par les ostéophytes. Avec le microscope, on constate la multiplication des éléments du cartilage ancien et une formation nouvelle de cartilage dans les parties fibreuses.

Au centre du cartilage, on trouve Yétat velvétique (Redfern, 0. Weber,

Volkmann, etc.), caractérisé par une production de nouvelles cellules cartilagmeuses formant des capsules secondaires, enveloppées ou non, et disposées par groupes. Le processus est le suivant : les capsules primitives de la surface deviennent globuleuses, éclatent et s'ouvrent dans l'articulation ; celles plus profondes s'ouvrent les unes dans les autres, les cavités se vident et ne contiennent bientôt plus que des débris d'éléments. La substance fondamentale du cartilage forme alors des villosités libres à la

Fig. 271. — Élat velvétique des cai'tilai'cs . r • i

surlace, contenant parlois quelques capsules cartilagineuses (voy. lig. 271); ces filaments allongés atteignent jusqu'à un millimètre de longueur; ils sont droits ou inclinés et offrent une apparence veloutée. Peu à peu ces filaments disparaissent par usure

* FiG. 271. — Dégénérescence velvétique d'un cartilage articulaire dans une arthrite ciironique déformante; la substance fundameutale est divisée en fibrilles; les cellules cartilagineuses sont en voie do multiplication (0. Weber).

ARTICULATIONS

usqu'à la couche calcifiée ; alors la surface articulaire est constituée par lu tissu osseux épaissi et finalement éburné.

L'éburnation a lieu dans les conditions suivantes : les capsules placées ui-dessous du cartilage calcifié se multiplient et déterminent la résorpion de la couche calcifiée. Les travées osseuses se résorbent comme dans jme ostéite; les capsules s'ouvrent dans les espaces médullaires agrandis it y déversent les cellules qu'elles contiennent ; d'autres se transforment ;n corpuscules osseux. Dans les divers points de l'épiphyse, il y a surcharge graisseuse avec amincissement des travées, d'où la fragilité du tissu ipongieuK ; ces travées possèdent des corpuscules osseux normaux.

Les ecchondroses acquièrent un grand développement dans l'arthrite liumat.ismale, mais elles peuvent aussi se rencontrer dans la scrofule ou lans la goutte. L'ecchondrose consiste en une multiplication des cellules lu cartilage de la péiiphérie articulaire, tandis que le centre s'atrophie, ^a coupe de ces ecchondroses montre d'abord une membrane de tissu ibreux, puis du tissu fibro-cartilagineux et du tissu hyalin ; le tissu fibreux se continue avec le périoste et la synoviale, le tissu hyalin est constitué par de grandes capsules. En un mot, c'est un tissu analogue au carilage d'ossification des os courts; l'ossification part de l'os ancien, c'esti-dire de la base de l'ecchondrose, puis l'envahit })0ur former une )sLéophyte éburnée ou spongieuse. Dans le rhumatisme, l'ostéophyte est '^burnée à la surface et spongieuse profondément. I La synoviale articulaire vascularisée offre des franges arborescentes, à ;ellules embryonnaires ou embryo-plastiques, dont les unes produisent lu cartilage noduleux ou en plaques et les autres du tissu fibreux. Les lodules sont parfois reliés à la synoviale par un pédicule ; ils peuvent ^'ossifier ou se calcifier; dans le premier cas, la vascularisation s'accroît, ['arfois ces nodules forment des corps étrangers articulaires. Un point inércssantà noter, c'est qu'il ne se forme pas d'ankylose osseuse, et si, dans l'arthrite rhumatismale, la jointure est peu mobile, les grands ostéophytes les transformations fibro-cartilagineuses de la synoviale en sont la cause principale. Au plus trouve-t-on une union fibreuse entre les surfaces articulaires, mais non pas une ankylose comme dans les tumeurs blanches guéries.

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APPAREIL DE LA LOCOMOTION

'Mv; '

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C. V arthrite goutteuse est caractérisée anatomiquement par le dépôt d'urate de soude. On trouve avec le microscope de l'urate de soude eni aiguilles dans la membrane synoviale, dans les cartilages, dans le tissu i fibreux des ligaments, dans les aréoles du tissu spongieux épiphysaire et I même dans le périoste. Déplus, la gaine des nerfs, des vaisseaux, le derme lui-même offrent la production saline uratique.

Quand on ouvre une articulation atteinte d'arthrite goutteuse, on voit une couche plâtreuse et polie qui tapisse l'intérieur de la jointure ; sur une coupe, on aperçoit les cristaux incurvés ou droits, ayant 0""",005 à 0'""',00G = 50 à 00 p., disposés en aiguillesdans les cellules du cartilage, et traversant la cellule, la capsule et la substance fondamentale, de manière à représenter une sorte de pomme épineuse (voy. fîg. 272).

A la surface du cartilage, on découvre un liséré noir qui est constitué par des cristaux d'urate de soude incrustés dans la substance carlilagineuse. Pour les bien voir, il faut faire agir la solution de potasse au quarantième. Si l'on opère avec l'acide acétique, il se forme des cristaux hexagones d'acide urique. La trame delà synoviale est parfois tachetée en jaune ; ces taches sont des dépôts enchatonnés d'urate de soude qui occupent les interstices des fibres du tissu conjonctif ou lamineux. Lorsque ces dépôts deviennent appréciables au palper on leur donne en pathologie le nom de topJius. Tantôt la partie centrale est une masse plâtreuse, tantôt une bouillie blanchâtre ; la paroi est épaisse et formée par un feutrage de tissu connectif infiltré d'urates qui ne peuvent s'enlever par le raclage.

FiG. 272. — Dépôts uratiques cristal Usés dans un cartilage *.

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* Fig. 272. — Goupc verticale d'un cartilage articulaire dont la surface est infiltrée d'urate de chaux et de soude, a, surface du cartilage; b, cavités cartilagineuses avec des faisceaux de cristaux; c, cellules cartilagineuses non encore infiltrées, en voie de se diviser; d, aiguilles cristallines isolées de la substance fondamentale (Gharcot et Cornil).

ARTICULATIONS

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Dans une période encore plus avancée, les lésions phlegmasiques prédominent dans le cartilage qui présente sa couche superiicielle infiltrée id'urates, tandis qu'au-dessous la couche de ce cartilage est bleuâtre, ayant jj parfois augmenté d'épaisseur, mais d'autres fois diminué ou disparu. Avec le microscope, on voit une multiplication de cellules, un agrandissement I des capsules disposées en cylindres irréguliers, avec segmentation de la substance propre cartilagineuse; de là une hypertrophie, sans état velvétique.

Le mécanisme de la diminution d'épaisseur du cartilage est le suivant : les couches superficielles ont diminué de consistance ; aussi le frottement 'les use. De toutes les articulations, ce sont les plus mobiles qui présen- ' tent les lésions au maximum. Quand le cartilage a disparu, il reste une boue crayeuse avec ou sans ankylose; la moelle des aréoles peut contenir des cristaux d'urale. Enfin le cartilage devient parfois l'origine d'ecchondroses qui naissent sur les côtés de la tête des phalanges ; il ne faut point confondre ces productions avec les tophus, qui déterminent parfois autour d'eux une inflammation suppurative sous-cutanée, tandis que l'articulation ne suppure pas ; le pus contient des cristaux d'urate. Il est probable que ce dépôt d'urates se fait d'une manière continue, tandis que les accès de goutte correspondent aux poussées phlegmasiques.

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APPAREIL DE LA LOCOMOTION

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Néoplasmes articulaires.

Les tumeurs primitives des articulations sont fort rares :

A. Les ecchondroses dont il a été souvent question offrent des particularités quand elles siègent dans les disques intervertébraux. Ces ecchondroses vertébrales se développent aux dépens du cartilage hyalin; ordinairement il s'en montre deux, séparées par du fibro-cartilage qui indique la ligne articulaire et qui persiste alors même que l'ecchondrose est ossifiée. Parfois, cependant, le fibro-cartilage s'ossifie lui-même; il y a dans ce cas une soudure des corps vertébraux.

B. Lipomes. — Un a trouvé des tumeurs caractérisées par des lobules isolés les uns des autres et en forme de grappes, siégeant dans les, cavités articulaires. Ces tumeurs graisseuses se développent probablement aux dépens du tissu adipeux qui occupe les franges synoviales: c'est le lipome arborescent de Jean Mùller.

G. Les tubercules des synoviales produisent une inflammation articulaire caractérisée par la présence d'un liquide souvent puriforme. La membrane séreuse est épaissie, pulpeuse, contenant dans son épaisseur et à sa surface des granulations demi-transparentes ou caséeuses, soit isolées, soit confluenles. Le cartilage diarthrodial est tantôt simplement dépoli et moins élastique, tantôt il est ramolli et segmenté; les capsules superficielles se détruisent, tandis que les profondes se multiplient. Le tissu spongieux épiphysaire n'est pas sensiblement lésé.

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MUSCLES

SECTION IV

Les muscles à fibres striées ont leur contraction brusque, presque toujours volontaire, rarement involontaire (cœur) ; les muscles à fibres lisses ont une contraction lente et toujours involontaire. La fibre musculaire primitive striée, avec son sarcolemme et ses noyaux périphériques, forme des faisceaux disposés parallèlement les uns par rapport aux autres. Ils sont groupés en faisceaux dits secondaires et réunis par un tissu conjonctif ou lamineux très-fin. C'est entre les faisceaux secondaires que rampent les artères et les veines, toujours en dehors du sarcolemme. Les lésions élémentaires des fibres striées n'ont été bien appréciées que dans ces derniers temps.

Inflammations diverses; Myosites.