Pharyngite ou angine pultacéc
La pharyngite pultacée résulte d'une production plus abondante d'épithélium stratilié; elle est fré(|uente dans la scarlatine, sans lui être absolument spéciale. On peut distinguer deux formes de cette pharyngite : l'une partielle, foliacée ; l'autre étendue, pseudo-membraneuse ou pseudohyménique.
F., dix-neuf ans. A la suite d'un refroidissement pendantses règles, elle a été prise de mal de gorge, et on trouve de petites lames ou plaques foliacées, blanchâtres, ayant l'apparence caséeuse, peu adhérentes, se détachant très-facilement avec l'extrémité mousse d'une spatule. Les ganglions lymphatiques du col ne sont point tuméfiés. Ces plaques foliacées sont formées uniquement de grandes cellules épithéliales et de granulations moléculaires. Point de gangue fibrUlaire, point de» déformation notable des cellules d'épithélium.
Fille de vingt ans, ayant une scarlatine bien prononcée, comme prodi'omes et comme éruption. Le fond de la gorge est blanchâtre. Un endint caséilorme
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recouvre, comme une sorte de crasse, les amygdales et le pharynx ; il ressemble assez au muguet buccal.
Cet enduit n'est pas uniformémenl blanchâtre, quelques points sont jaunâtres et même un peu brunâtres; il est facilement rayé et écrasé par un stylet mousse ; il n'adhère pas fortement à la nniqueuse.
Le microscope fait voir avec les réactifs ordinaires, acide acétique, picrique, coloration par le carmin, etc., une composition purement épithéliale, à grandes lamelles stratifiées, des granulations moléculaires, des végétaux. Point de cellules denticulées ou offrant sur leurs bords des divisions fibrillaires.
La pharyngite pultacL'e (angine pultacée) peut occuper l'orifice postérieur des fosses nasales et celui des trompes d'Eustache, très-rarement elle gagne le larynx. Le croup scarlatineux vrai, et pultacé, est des plus rares.
La membrane sous-jacente du pharynx est d'une rougeur écarlate et uniforme, parfois avec de petites ecchymoses. Il peut se former aussi des érosions et des ulcérations superficielles. Le sphacèle de la muqueuse et de l'amygdale a été observé, mais il résulte de complications.
FiG. li. — Aiiiuo fiiironne de la Qu trouvB Constamment avec le microscope
houchc {LcplothrLibiiccaUs). i r ■ ^ n
que les concrétions membraneuses ou pseudhyméniques de l'angine pultacée sont constituées : par une grande quantité d'épithélium pavimenteux dont les cellules sont lamellcuses et aplaties, tandis que dans la profondeur, à un degré moindre de développement, elles sont plus régulières, plus épaisses et plus visiblement nuclcées, surtout après l'action de l'acide picrique, ou de l'acide acétique, ou de l'ammoniaque et de l'éther. Des globules de pus (leucocytes divers) ordinairement peu nombreux, une certaine quantité de.matières amorphes parsemée de granulations moléculaires plus ou moins fines ayant de 1 à 2 à 3 accompagnent ces lamelles épithéliales.
Plusieurs fois j'ai noté la présence de végétaux dans les concrétions blanchâtres et caséiformes de la scarlatine angineuse ; le Leptothrix buccalis y est le plus abondant mais non caractéristique, car il se trouve aussi dans les débris de la stomatite ulcéro-mcmbraneuse ou nécrohyménique, dans la couche concrète des plaques herpétiques de la gorge.
Le Lepfothrix buccalis est un végétal microscopique formé de fines baguettes, extrêmement ténues, courbées à leur extrémité libre, parfois coudées nettement et brusquement. Longues de 0""",02 et au plus de 0™",1 20 (j- à 1(10 elles n'ont que un demi-millième de millimètre = 0,5 de largeur. L'épaisseur comprise entre les boi'ds de la baguette est
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partout égale, les bords sont parallèles, sans traces d'articulations. L'intérieur est transparent ; à un Irès-fort grossissement on y trouve de trèspetits granules ronds (spores futures?) (voy. fig. 14).
Je pense que, dans l'état actuel de la science, les végétaux qu'on trouve dans les plaques de l'angine pultacée scarlatineuse ne sont pas plus caractéristiques que ceux qu'on a signalés dans la diplithérie vraie, et qu'ils ne peuvent rendre compte de la contagion de ces maladies.
5. — Pharyngite diiilitliéi-itifiuo ; «ligtlidiéric du phni-ynx, fibrino-épithélialo,
fibi'ino-eoi'piiseiilaii'c.
Diplithérie légère. — Homme, trente-six ans. Il a perdu son enfant du croup, il y a douze jours, il entre dans nos salles pour un mal de gorge.
La muqueuse des piliers, du pharynx, de la luette est rouge et présente sur l'amygdale droite une couche grisâtre légère, adhérente, tandis que sur l'amygdale du côté opposé je trouve une tache demi-transparente comme du mucus épaissi.
Le fond du pharynx est recouvert d'une couche d'un blanc grisâtre, tenace, semblable à de la couenne de lard, ne pouvant être que difficilement arracliée avec des pinces. Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux.
Après des applications faites matin et soir avec un pinceau trempé dans le perchlorure de fer, puis plus tard dans l'acide phénique au centième, le malade a été guéri, mais les fausses membranes avaient une grande tendance à se reproduire, et elles ont persisté longtemps.
Examinées avec le microscope, à l'état frais, la couche grisâtre des amygdales m'a offert : une gangue d'apparence iibrillaire et des cellules d'épithélium pavimenteux très-reconnaissables et peu modifiées, plus un grand nombre de granulations juoléculaires et graisseuses. Avec l'acide acétique les fibrilles étroites de i y. environ sont devenues diffluentes puis ont disparu, ainsi qu'une partie des granulations, les cellules épithéliales restant très-nettes, à noyau assez volumineux et avec des contours sinueux. Quelques-unes étaient creusées de vacuoles. Des globules rouges du sang provenaient sûrement des vaisseaux rompus.
Un fragment détaché du pharynx offre exactement les mêmes caractères et desglobidesde pus, mais les cellules épithéliales imbriquées, prises dans des aréoles, sont avec des contours un peu anguleux, un noyau assez volumineux; d'autres sont pourvues de cavités. Cette disposition de contours assez déchiquetés et de cavités internes est rendue des plus nettes par l'acide picrique et la coloration par l'eau iodée. Les fibrilles ne sont pas ou sont peu colorées par le carmin. Après séjour dans la gomme et l'alcool, sur des coupes minces, je retrouve la gangue aréolaire ainsi que les cellules ayant subi une altération manifeste.
Donc, au début do l'angine diphthéritique, les pseudhymènes ont pour caractère anatomique un état fibrillaire, qui me paraît devoir se rapporter à un exsudât pariétal fibrino-albumineux, plus des cellules presque intactes d'abord, bientôt altérées dans leur contour et leur intérieur plasmatique, offrant des vacuoles ou des cavités chez plusieurs d'entre elles. De plus, sur des coupes pratiquées après durcissement, on trouve un aspect aréolaire particulier.
Diphthérie grave. — Fille, quinze ans. Santé habituelle délicate. Au début, octobre, j'aperçois nettement des fausses membranes blanchâtres sur les deux amygdales, en même temps d'autres àu fond du pharynx qui sont réunies entre elles et dont on aperçoit la limite inférieure en déprimant fortement la base de la langue. Les piliers du pharynx et le voile du palais sont à peine rouges, sans fausses membranes. Ganglions du cou engorgés, tissu conjonctif ambiant œdémateux. Suintement fétide par la narine droite, mais rien ne peut être perçu dans l'intérieur. Un vésicatoire datant d'un mois et appliqué au bras gauche est grisâtre à la surface.
Le lendemain, 15 octobre, amygdales entièrement tapissées par des fausses membranes qui se sont étendues sur un des piliers et sur le bas du pharynx. On ne perçoit plus la limite inférieure.
Le 16 octobre, les fausses membranes pharyngées sont brunâtres, elles ont pris un aspect de mortification ou de sphacèle, elles commencent à se détacher comme un lambeau gangréneux. Des pellicules disposées par Ilots, et presque entièrement réunies en une seule couenne, existent sur le vésisatoire du bras gauche.
Le 17 octobre, une concrétion grisâtre déborde le cornet inférieur de la narine droite. Les fausses membranes pharyngées ont l'apparence de gangrène. Les ganglions sous-maxillaires et le cou sont fortement engorgés, le vésicatoire est entièrement recouvert d'une couenne épaisse. La malade succombe.
Cette observation est ancienne, l'examen histologique des fausses membranes est noté de la manière suivante : nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses déformées, fines granulations protéiques et graisseuses, pas d'aspect fibrillaire de la fibrine devenue probablement granuleuse. Nombreux globules purulents, quelques spores de végétaux inférieurs, pas de mycélium.
La détermination anatomique des productions pseudhyméniques de la diphthérie pharyngée doit être traitée avec détails. Examinons d'abord ces productions à l'œil nu :
Les fausses membranes observées sur les deux faces montrent sur celle qui est adhérente un aspect moins régulièrement plane, et un peu villeux ou mamelonné. Elles ont une forme ovalaire ou irrégulièrement polygonale quand elles sont peu étendues, ou bien elles représentent des lanières rubannées, des demi-cylindres, des plaques suivant l'endroit où elles se
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sont développées dans le pharynx. La muqueuse tuméfiée forme un rebord d'un rouge sombre ou violacé autour d'elles. L'épaisseur varie de un à dix millimètres et plus. La couleur est blanchâtre pour les récentes, ou grisâtre peu après leur apparition ; elle devient jaunâtre, ou brunâtre, ou noirâtre, suivant les stillicides sanguins et quand elles sont prêtes à se détacher. Leur adhérence est forte, leur ténacité remarquable ; on ne peut les rompre facilement de même qu'on les écrase avec peine. Au moment où elles se détachent elles ont une odeur infecte et elles ressemblent à des lambeaux sphacélés. La face profonde a pris l'empreinte de la surface qu elle recouvrait.
Les ganglions sont engorgés constamment dans la diphthérie même légère, et cette tuméfaction est plus constante que dans les autres pharyngites.
Examinées à l'état frais, les fausses membranes offrent une gangue ou matière unissante, parsemée de fines granulations moléculaires, qui lorsqu'elles deviennent libres sont agitées d'un vif mouvement brownien ; des fibrilles grêles, larges au plus d'un millième de millimètre, dues à un exsudât fibrineux, minces, très-étroites, limitant des aréoles. La matière amorphe et la fibrine circonscrivent ou enveloppent les éléments suivants : des cellules épithéliales de grandeur variable et ayant subi diverses altérations. Les plus superficielles, par conséquent les plus anciennes, sont déchiquetées, avec des espaces clairs ; elles ont des formes bizarres, des prolongements irréguliers. Les autres ont des formes moins dentieulées, leur noyau est volumineux, et dans leur intérieur des vacuoles sont nettement observables.
Constamment on trouve des leucocytes, des matières grasses sous form,e de globules arrondis, ambrés, variant de 0""",001 à 0"'",003 ou 0""",004 = 1 p- ou 3, 4 des globules rouges du sang, des cristaux irréguliers.
Enfin des spores, parfois des filaments de mycélium végétal. L'espèce de ceux-ci est difficile à déterminer; cependant, et quoique leur présence soit exceptionnelle, on reconnaît facilement le Leptothrix, et des Cryptococcus, des Bacterium, etc., mais jamais je n'ai vu le Zygodesmus fuscus, la Tilletia diphtheritica, signalés par Letzerich, et auxquels je ne puis attribuer la propriété de transmettre la diphthérie.
La muqueuse sous-jacente aux productions diphthéritiques varie dans son aspect, suivant qu'on l'examine près du début, ou quand le produit morbide s'est manifesté depuis un certain temps.
La membrane muqueuse est rarement pâle, presque toujours elle est congestionnée. Les vaisseaux capillaires sont distendus par le sang, surtout autour des glandules. En enlevant la fausse membrane, ou pseudhymène
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diplithériqiie, j'ai trouvé au-dessous la muqueuse un peu grenue, arborisée; il est impossible de les séparer sans effusion sanguine. De plus, quand la pseudbymène existe depuis quelque temps et qu'elle est comme encliàssée dans le bourrelet du tissu sous-jacent, le chorion muqueux est infdtré de granulations et de globules de pus (leucocytes divers) ; ordinairement les capillaires se sont rompus, ils ont laissé échapper des globules rouges qui ont coloré la.fausse membrane.
La muqueuse est, malgré les assertions de Bretonneau et de Trousseau, parfois exulcérée ou altérée superficiellement; le processus morbide n'a pas seulement existé à la surface, il n'est pas seulement croupal, fibrinocorpusculaire, il a été en même temps nécrohyraénique, ou ulcéro-membraneux.
Les complications de la diphthérie sont nombreuses car c'est souvent une maladie à manifestations multiples, aussi d'autres organes que le pharynx sont atteints (Millard, Ilomolle, Bouchut).
La composition histologique des fausses-membranes diphthéritiques de la région pharyngée a été et est encore un sujet de controverse. Regardées d'abord comme constituées seulement par de la fibrine sortie des vaisseaux et concrétée en mailles fibrillaires, on tend aujourd'hui, depuis les travaux de Wagner, à les considérer comme formées uniquement par des cellules épithéliales ayant subi une altération particulière, scléreuse, vitreuse et qu'on a même appelée fibrineuse.
Il y à selon moi, dans cette manière de voir, une exagération manifeste.
FiG. 15. - Cellules épithéliales modifiées dans la diphtliéric du pharynx (A. Laboulbène).
Si on prend une fausse membrane récente, et qu'on la dilacère dans l'acide picrique, on trouve la gangue corpusculaire et aréolaire, et des cellules épithéliales ; si on fait durcir dans l'alcool absolu, dans le liquide de Muller, ou bien dans le mélange de glycérine et de gomme, puis dans
l' Il A II Y NX.
l'alcool, comme le conseille Rindfleisch, enfin qu'on fasse des coupes, on voit manifestemenl une trame aréolaire et des cellules modifiées ainsi que le représente la figure 17.
Les faits reconnus par Wagner, en -]'866, sont exacts, quoique je n'aie jamais vu de cellules aussi dilacérées que celle qu'il représente au summun de dégénération fibrineiise et que je reproduis. Rindfleisch me paraît dans le vrai (1) quand il estime que l'épilhélium seul ne saurait produire une fausse membrane épaisse de la trachée, et en aussi peu de
FiG. i6. — Dégénérescence fibrineuse des celkiles épithéliales, d'après E. Wagner. (Archiv der
Ileilkunde.)
temps qu'on le voit parfois. En admettant une exsudation plasmatique et l'altération épithéliale, Rindfleisch, avec qui je me trouve d'accord, me
FiG. 17. — Ci)upe d'une plaque diphlhéritique du pharynx et de la muqueuse sous-jacente (*).
paraît être dans le vrai, quant aux fausses membranes trachéennes et pharyngées (voy. fig. 15, 16 et 17).
(1) Rindfleisch, Traité d'histologie pathologique, traduction Gross, p. 363.
(*) Coupe verticale d'une plaque de l'isthme du gosier, avec le pli de la muqueuse sousjacente. 1, b, membrane diphthéritique ; c, muqueuse. Grossissement, 300 diamètres. (E. Rindfleisch.)
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Les lésions du cœur, du sang, des muscles ont été souvent constatées après la diphthérie pharyngée. Les nerfs des parties malades ont été trouvés altérés par Charcot et Vulpian.
Dans un cas de diphthérie pharyngée avec paralysie du voile du palais et incurvation légère de la luette, chez une femme morte à l'hôpital Necker, j'ai vu les lésions suivantes :
La muqueuse du voile du palais et du pharynx est injectée, et par places elle est infdtrée de leucocytes, de granulations graisseuses formant des corps granuleux : le tissu sous-muqueux est fortement congestionné.
Les muscles sous-jacents sont hypérémiés, devenus friables surtout dans la couche superficielle. Au microscope, on trouve le tiers environ des fibrilles en voie de dégénérescence graisseuse, de fines granulations protéiques apparaissent comme une poussière disséminée dans les fibres qui ont perdu leur striation; la coloration par le picro-carminate d'ammoniaque ne montre pas une multiplication de noyaux bien évidente.
Les nerfs sont altérés en partie ; à côté de tubes sains, on en voit qui sont le siège : 1° d'une fragmentation de myéline ; 2° de fines granulations graisseuses, et dans ces points la myéline est transformée. Ces granulations sont pour certains tubes excessivement nombreuses.
Dans le tissu lamineux, existent quelques corpuscules granulo-graisseux solubles dans l'éther et la potasse.
Une confusion s'est établie et elle a eu de graves inconvénients, aussi faut-il nettement préciser les faits. Avant le travail magistral de Bretonneau, ses prédécesseurs Marteau de Grandvilliers et autres croyaient à la mortification, puis au dépouillement de la membrane muqueuse du pharynx, de la trachée, etc., dans les maux de gorge, qu'ils appelaient gangréneux. Le premier, Bretonneau reconnut une fausse membrane surajoutée et donna le nom de diphthérite {SifOipoc, membrane) à la maladie où il l'observait. Pour lui, la production nouvelle était exsudée et déposée de dedans en dehors sur la muqueuse. Rien n'est plus clair, plus affirmatif que son opinion à cet égard.
Or, on a accepté ce mot si net de diphthérite, mais pour lui faire exprimer tout autre chose que ce qu'avait dit Bretonneau; on s'est servi de ce terme pour caractériser un processus différent : celui où l'exsudat ne serait pas seulement déposé, mais supposé infiltré dans l'intérieur môme de la muqueuse à une profondeur variable. 11 y aurait alors, par le fait de la stase sanguine, arrêt de circulation, et par suite mortification de la couche atteinte plus ou moins profondément, suivie enfin de l'élimination nécessaire du produit mortifié. On aurait, en ce cas, non point seulement de la diphthérite, mais une nécrohymène analogue à la plaque jaune de la stomatite ulcéro-membraueuse des soldats, ou des
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jeunes enfants. Je fais des rései'ves sur ce prétendu processus infiltrant, si mal à propos appelé diphthéritique, et il en sera question à Farticle dysenterie.
En résumé , le processus désigné sous le nom de diphthéritique , en France, indique exactement la production à la surface d'une membrane pharyngée ou autre, d'une fausse membrane, d'une pseudhymène, sur laquelle on peut discuter quant à la composition histologique, mais supeificielle, et le plus ordinairement la muqueuse sousjacente est intacte ou faiblement exulcérée. Au contraire, l'expression diphthéritique, employée dans le. sens des auteurs allemands, ne lui correspond pas : elle indique à tort un processus morbide différent, celui d'une infiltration interstitielle comprimant les vaisseaux et amenant la mortification du tissu. Or, le mot diphthéritique ainsi employé est faux et mauvais, et le prétendu processus diphthéritique n'est pas démontré rigoureusement. (Voyez wStomatite ulcéro-membraneuse et Dysenterie.) L'épithéliam qu'on regardait, il n'y a pas longtemps encore, comme un élément peu vivant, est au contraire un de ceux dont les fonctions et les altérafions sont de la plus haute importance. Il est un des éléments constituants des productions catarrhales et diphthéritiques ; il détermine les épithéliomes ou cancers.
Marteau de Grandviluers, Sur les maux de gorge gangreneux qui ont régné en Picardie (Journal général de médecine, etc., août 1759). — Bretonneau, Des inflammations spéciales du tissu niuqueux et en particulier de la diphtérite ou inflammation pelliculaire, etc. Paris, 1826. — Gerlier, Mort par concrétions cardiaques dans la diplithérie (Thèse de Paris, n° 135, 1866). — ' A. Letzerich, La diphtérie locale et générale (Archiv. fur iiatli. Anat. und Physiol., t. XLVl, mit fig.) ; Mikrochemische Reactionen des Diptherie. Pilzes (Berl. klin. Wochenschr. 1871, n" 0, analysé dans Revue des sciences médicales, tome IV, p. Di). — Beau Verdeney, Endocardite dans la diphtiiérie (Thèse de Paris, 1874.). — G. Homolle, Contribution à l'étude de la diphthérie, Lille, 1875. — Loral\ et Lépine, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (Paris, 1869. t. XI, art. Diphthérie). — E. BouCHUT. De la myocardile et de l'endocardite dans la diphthérite, etc. (Gaz. hôpitaux, octobre 1872). — Labadie-Lagrave, Des complications cardiaques du croup et de la diphthérie (Thèse de Paris, n° 117, 1873). — H. Senator, Ueber Diphthérie (Archiv. fiir patiiol. Anatomie und Physiologie t. LVl, nov. 1873). — J. Eberth, Die diphtherischen Process (Centralblatt fur die medicinischen-Wissenschaften, n" 8, 1873, Berlin). — Maier, Un cas d'endocardite diphthéritique (Archiv. fur path. Anat. und Physiol., t. LXll, 131). — Greenfield, Histologie de la diphthérie (Brit. med. journal, mai 1874).
O. — Pharyngite gangreneuse.
La pharyngite gangreneuse qu'on a voulu rayer du cadre nosologique n'existe que trop réellement, tantôt superficielle comme dans certaines comphcations de la fièvre typhoïde, d'angines dues à la scarlatine, la rougeole, les affections charbonneuses, etc., tantôt très-profonde et s'étendant jusqu'aux parties musculaires du pharynx.
J'ai eu le malheur de voir mourir d'angine gangréneuse un de mes meilleurs externes et voici ce qu'on observait :
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Le fond de la gorge offrait des plaques grisâtres et noirâtres ayant l'apparence de détritus et enchâssées dans des bords élevés. Quelques parties détachées laissent à nu des pertes de substance profonde, à fond rougeâtre et saignant.
Les fragments recueillis étaient des portions de muqueuse sphacélçe, reconnaissables aux glandules et au tissu conjonctif de la région.
La gangrène du pharynx est. fréquente dans les cas d'empoisonnement par les substances caustiques. Davaine a observé la gangrène de l'amygdale dans la scarlatine. Cette gangrène est un résultat de plusieurs causes diverses, et comme la gangrène buccale, elle doit avoir pour cause principale l'arrêt du sang dans les vaisseaux.
