i>ypliili8 œiiioiiliugienne

Follin, dans sa thèse d'agrégation que j'ai si souvent citée, a regardé comme probables les rétrécissements de l'œsophage dûs à la syphilis. Yirchow, dans ses Archives et son Traité des tumeurs, admet la syphilis de ce conduit; il dit même avoir observé une fois, sur les bords d'un ulcère en rétraction, des tumeurs gommeuses jaunes, et, une autre fois, un ulcère plat, à fond induré et graisseux, peut-être syphilitique.

West, Maury, cité par Bumstead, ont relaté des faits qui me paraissent probants. A. Fournier est du même avis, et il m'a communiqué une observation recueillie par II. Liouville, avec dessin à l'appui, qui me parait démontrer la réalité de la syphilis de l'œsophage.

Homme, trente ans, syphilitique et succombant à un œdème aigu du larynx consécutif à une tumeur ulcérée de la glotte. A l'autopsie on trouve une tumeur ulcérée d'un des replis aryténo-épigioltiques.

OESOPHAGE

Dans l'œsophage, il existe : 1° des cicatrices évidentes d'anciennes ulcérations guéries ; 2° des plaques blanchâtres, allongées, au nombre de six, constituées par des dépôts interstitiels de matière blanchâtre, d'apparence fibroïde, dure, infiltrant la muqueuse et qui paraissent dues à la syphilis.

Pour tous ceux qui ont vu la pièce fraîche, il s'agissait d'une infiltration gommeuse en plaques de la muqueuse œsophagienne.

Je ne cite que pour mémoire, car la constatation anatomiquc fait heureusement défaut, les faits que m'a rapportés A. Fournier de deux sujets syphilitiques à la période tertiaire, ayant un rétrécissement œsophagien et guéris par l'iodure de potassium. J'ai observé un fait semblable à l'hôpital Saint-Antoine, chez une femme.

West (de Birmingham), Deux observations de rétrécissement syphilitique de l'œsophage (Bull, lie thérap., 1860, t. LVIH, p. 319). — Virchow, Syphilis constitutionnelle, trad. Picard. Paris, 1860, p. 88. — Maury (de Philadelphie), in Bunistead, Thepathology and treatment of Venereal Diseases, 3°édit., p. 591.

Hjrperhémies, Hémorrhagies œsophagiennes.

Vhyperhémie œsophagienne, ordinaire au moment de la naissance, est constante dans l'état d'inflammation chronique. Les veines œsophagiennes sont dilatées et variqueuses autour de plusieurs tumeurs, néanmoins l'angiome œsophagien ne me paraît pas avoir été signalé.

Dans la cirrhose on a décrit Vétat variqueux des veines œsophagiennes, situées près du cardia.

Uhémorrhagie est produite dans l'œsophage par l'ulcération des vaisseaux et par les corps vulnérants. Après la mort par rupture d'un anévrysme, on trouve le conduit plein de sang. Dans un fait rapporté par Bucquoy, il y avait un épithéliome perforant, plus une altération épithéliale, par multiphcation cellulaire, dans les glandules du conduit.

Homme, quarante-deux ans, mort avec une difficulté d'avaler, datant de cinq mois, et après avoir vomi une grande quantité de sang. A l'autopsie, on trouve l'œsophage plein de sang. Développement des glandules de l'œsophage, qui, du volume d'une tète d'épingle, parsèment l'organe de haut en bas. A la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen, large ulcère de tout le pourtour de l'organe, offrant quatre centimètres de hauteur à droite et cinq centimètres à gauche, Surface inégale, rugueuse, bords peu indurés. La partie de droite met à nu la tunique musculeuse dans l'étendue d'une pièce de cinq francs ; en arrière, on trouve une ouverture qui communique avec l'aorte, laquelle est appliquée directement à l'œsophage par l'orifice dilaté, mais non ulcéré, d'une artère œsophagienne. En avant, perforation qui communique par une ouverture de deux cen-

LABOULBENE . 7

APPAREIL DE LA DIGESTION

timètres de large sur cinq millimètres de long, avec la bronche gauche. Sang répandu dans les voies aériennes.

Examen hislologique fait par Ch. Robin. Hypertrophie épithéliale des glandes œsophagiennes, avec envahissement et destruction des tissus voisins, comme cela a lieu au col de l'utérus, à la face, etc. L'ulcère offre tous les caractères et la structure des ulcères épidermiques pavimenteux. (J. Bucquoy, Bulletin de la Société anat. de Paris, 1855.)

A. AuDiBERT, Des Varices œsophagiennes dans la cirrhose du foie. Thèse de Paris, n° 146. 1874-. — Hanot, Varices œsophagiennes, rupture, mort (Bull. Soc. anat. Paris, p. 147, 1875).

Rétrécissements et dilatations de l'œsophage. 1. — Réti'éeis^seniciit!!i »l<» l'œsophage.

Les rétrécissements et dilatations forment deux lésions ordinairement corrélatives et qui peuvent résulter d'un grand nombre de causes diverses. Une des plus fréquentes et des plus faciles à saisir est l'œsophagite toxique, dont les traités de médecine légale et de pathologie fournissent de nombreux exemples, dus principalement aux acides sulfurique, nitrique, etc., et aux alcalis concentrés.

Homme, vingt-cinq ans, ayant avalé pour se suicider de l'acide sulfurique étendu d'eau-de-vie, succombant dans le marasme, après un an de souffrances.

L'œsophage ouvert montre au-dessous de la partie cervicale un premier rétrécissement annulaire de deux centimètres de hauteur, laissant passer une sonde de femme de fort calibre, pas de cicatrice appréciable. Près du diaphragme, deuxième rétrécissement étendu, mesurant quatre centimètres, latéral, ne laissant point passer un stylet de trousse. Les parties situées au-dessus du rétrécissement sont peu dilatées, la muqueuse est réticulée, plus foncée en couleur qu'à l'état normal, mais sans végétations, ni développement glandulaire exagéré, ni ulcérations.

Le rétrécissement fendu permet de constater un tissu grisâtre, dur, de un centimètre et demi d'épaisseur, dont la coupe sur tous ces points fait voir une apparence fibreuse. Au microscope, on trouve des fibres conjonctives et d'autres fusiformes, allongées. Dans l'intervalle des corps nucléaires, tous ces éléments son! pfdis par l'acide acétique et se colorent, surtout les noyaux, par le carmin.

Le foie est atrophié et sur plusieurs points cirrhotique. On trouve aussi des noyaux d'apoplexie pulmonaire.

Les rétrécissements cicatriciels sont très-nets ; ils proviennent de plaies, de lésions par corps étrangers aigus, parfois d'abcès sous-muqueux, dont le pus s'est largement vidé dans la cavité œsophagienne, sans que le malade ait vomi pour cela : la cavité de l'abcès s'est rétractée et est devenue

OESOPHAGE

le point de départ d'un rétrécissement inodulaire. Du reste l'évolution de la cicatrice sur les points ulcérés ou détruits par une plaie, par une eschare chimique, etc., est absolument analogue.

Homme, vingt-huit ans, ayant avalé un fragment d'os et succombant au bout de dix-huit mois, après avoir présenté les signes du rétrécissement de l'œsophage.

L'œsophage est dilaté depuis son origine pharyngienne jusqu'à cinq centimètres au-dessous de ce point. En cet endroit, il existe un obstacle et le reste de l'étendue du canal est revenu sur lui-même. L'œsophage étant fendu, je trouve la partie supérieure avec la muqueuse un peu épaissie, rougeâtre et de petits points exulcérés. Au-dessous du point rétréci, elle est plissée longitudinalement et d'une coloration jaune blanchâtre, un peu rosée.

Le point rétréci montre, après avoir été incisé, qu'il est constitué par une tumeur grisâtre, occupant la totalité du conduit, plus épaisse néanmoins à droite, avec une ouverture fistuleuse faisant communiquer l'œsophage avec une petite cavité latérale de la grandeur d'une noisette et où les aliments liquides pénétraient.

Le tissu est entièrement conjonctif, formé de fibres lamineuses, de nombreux noyaux et cellules embryo-plastiques, de rares vaisseaux sanguins. C'est en résumé un sarcome fasciculé et fuso-cellulaire.

11 n'y avait de tumeur nulle part ailleurs, ni de tubercules, ni de cancer.

il meparaît hors de doute qu'il a existé une collection purulente et puis il s'est formé du tissu nouveau, tissu embryo-plastique et conjonctif, qui a rétréci le calibre du conduit oesophagien.

L'histoire anatomique des rétrécissements touche de près à l'inflammation chronique œsophagienne et vient quelquefois se confondre avec elle. L'étiologie des divers rétrécissements comprend, du reste, une série de causes très-variées, que j'aurai soin d'indiquer, après avoir examiné le siège ordinaire, le nombre, les complications de ces rétrécissements, envisagés d'une manière générale.

Le siège d'élection, quand il n'y a pas eu plaie ou lésion directe d'un point quelconque, est aux portions supérieure et inférieure de l'œsophage. La loi formulée par Andral sur les conduits membraneux malades, « qui le sont toujours beaucoup plus vers leur orifice de communication que vers les autres points de leur cavité », est parfaitement vraie : c'est au-dessous du pharynx, c'est au-dessus du cardia, en un mot aux deux points extrêmes du conduit que se trouvent les rétrécissements de cause interne, non i^hirurgicaux.

Le nombre des rétrécissements est de un, de deux, de trois et même plus considérable, mais le fait est l'are. Le rétrécissement unique est plus

APPAREIL DE LA DIGESTION

fréquent que le rétrécissement multiple. Le degré varie depuis l'obturation complète jusqu'à une faible diminution de calibre.

Dans la partie supérieure au rétrécissement œsophagien, il y a souvent une distension du conduit, dilatation variable avec l'étroitesse et l'état des parois, tandis qu'au-dessous du même rétrécissement on observe le retrait du canal œsophagien revenu sur lui-même, rarement altéré, offrant au plus quelques ulcérations longitudinales. Dans les points où séjournent les aliments non rejetés, il y a une sorte de macération et une exulcération fréquente de la muqueuse. Béhier pense que les rétrécissements cicatriciels ont très-rarement des dilatations au-dessus des portions rétrécies, tandis que les dilatations sont assez fréquentes dans les coarctations cancéreuses (Cliniq. médicale, t. I, p. 89). Cette assertion est vraie, en général; cependant les faits que j'ai rapportés de cancer ou d'épithéliome œsophagien (voy. p. 94 et 95) montrent l'absence de dilatation. Il est impossible, par conséquent, de poser une règle absolue à cet égard.

Les causes des rétrécissements œsophagiens tiennent aux lésions de la paroi propre du conduit, à des tumeurs de voisinage qui la compriment de dehors en dedans, ou à des corps étrangers qui oblitèrent plus ou moins la cavité.

Les altérations par lésion de la paroi elle-même sont dues à l'inflammation aiguë et surtout chronique, à l'hypertrophie, à l'épaississement, à la végétation de quelques-uns de ses éléments, à des myomes, à des polypes, au retrait cicatriciel après ulcérations ou plaies, aux tumeurs et néoplasmes de toute nature, qui peuvent se développer dans la muqueuse, les couches musculaires ou fdjreuses, les glandules, etc. de l'œsophage.

On a longtemps discuté la question de savoir si la syphilis peut être cause d'un rétrécissement œsophagien. J'ai admis et démontré la réalité du rétrécissement syphilitique (voy. p. 96 et 97).

Les rétrécissements par compressions de dehors en dedans résultent de la présence ou du voisinage de toutes les tumeurs ou néoplasmes, soit de la région cervicale, soit intra-thoraciques, soitsous-diaphragmatiques, qui peuvent atteindre une portion de l'œsophage. Telles sont les tumeurs cancéreuses du médiastin, l'intumescence des ganglions lymphatiques bronchiques, les tumeurs rétro-trachéales, kystiques et autres, les goitres, les exostoses des corps vertébraux, et, de plus, les ectasies artérielles, les anévrysmes aortiqucs, de la carotide, de la sous-clavière, et l'anomalie de parcours de l'artère sous-clavière droite.

Les corps étrangers sont des plus nombreux, j'en donnerai un aperçu dans un article spécial ; parmi eux se trouvent des polypes venus de loin, et dont j'ai fait connaître un exemple (p. 92).

Appia, Dissertalio de stricUira œsophagi, Heidelberg, 1842. — E. Follin, Des rétrécissements

ŒSOPHAGE

(le l'œsophage. Thèse d'agrégation, 1853. — Bockenhehier, Ueber die Sténose der (Esophagus. Dissert., Wiirzburg, 1861. — Béhier (J.), Clinique médicale de la Pitié, Paris 1864. — RoussE- LOT-BEAfLiEu. Thèse de Paris, 1864. — M.vnsière, Des rétrécissements intrinsèques de l'œsophage. Thèse de Paris, 1866. — Cornil, Rétrécissement de l'œsophage, causé par un cancroïde à cellules pavimenteuses (Gaz. des Hôpitaux, 1867). — Gandais, Rétrécissements cicatriciels et cancéreux de l'œsophage. Thèse de Paris, n" 123, 1809. — Ferrié, Études sur les rétrécissements fibreux et cicatriciels de l'œsophage. Thèse de Paris, 187-i.

S. - Dilutntion de l'œsophage.

Nous venons de voir que la dilatation est la conséquence du rétrécissement, mais non la conséquence obligée. Elle peut manquer ou être trèspeu marquée. Dans la dilatation récente, la membrane muqueuse œsophagienne qui résiste est épaissie, fortement vascularisée et commeboursouflée dans la partie sus-jacente; la durée de la maladie modifie ces conditions, et, quand le développement est lent, les parois œsophagiennes sont forcées, en quelque sorte, et comme étalées, par suite du séjour prolongé des matières alimentaires au-dessus du point rétréci. L'hypertrophie est plus rarement possible dans ces conditions, tandis que l'ulcération est, au contraire, fréquente.

La dilatation de l'œsophage peut être générale ou partielle.

La dilatation générale est quelquefois poussée très-loin, comme le démontrent les deux observations suivantes :

Homme de trente ans, succombant au bout d'une année de dyspbagie avec accidents aigus, ultimes. L'œsophage dans toute sa largeur était très-distendu, il était plus large dans le milieu de sa longueur, sans former de diverliculum, là il avait un diamètre de onze centimètres, à peu près. Le sac renfermait un kilogramme de liquide épais, de mauvaise odeur, acide, formé de sang décomposé, d'albumine coagulée et de mucosités. La muqueuse était presque entièrement ulcérée et détruite, et ce qui restait encore des débris était friable etpultacé. La tunique musculeuse était distendue, les fibres longitudinales et transversales se croisaient en larges réseaux ; quelques points rouge foncé de la muqueuse ulcérée indiquaient le lieu d'où venait le sang. A l'endroit où l'œsophage s'insère dans l'estomac, il existait un anneau dur, rétréci, qui pourtant n'avait pas empêché, pendant la vie du malade, de laisser passer une sonde de baleine, munie d'une éponge ; le pylore olfrait la même particularité (1).

Homme, vingt-quatre ans, ayant éprouvé depuis neuf ans des vomissements simples. A l'ouverture du corps, on trouve qu'à la partie inférieure l'œsophage est étroit et forme un anneau épais et saillant dans la cavité de l'estomac, à peu près

(1) LiNDAU, iu Casper, Wochenschrift fur die gesammte IIeilhu)ule, et Gas. méd. de Paris. 1840, p. 731.

APPAREIL DE LA DIGESTION

comme le museau de tanche de l'utérus dans le vagin. Au-dessus de cet anneau, l'œsophage, depuis l'estomac jusqu'au pharynx, est dilaté au volume du bras d'un homme de taille moyenne.

Tuniques hypertrophiées, surtout la munculeuse dont la couche la plus interne offre presque une ligne d'épaisseur. Depuis un pouce au-dessus du cardia jus- (|u'au tiers supérieur du canal existent de nombreuses ulcérations, taillées à pic, mesurant depuis la largeur d'une lentille jus(ju'à celle d'une pièce de monnaie (1).

Les dilatations partielles de l'œsophage portent sur une partie seulement du conduit; elles peuvent être multiples et correspondent au nombre des rétrécissements qu'elles surmontent; elles sont d'autant plus marquées que le rétrécissement se rapproche de l'estomac, et l'état des parois œsophagiennes permet, suivant son élasticité ou sa rigidité morbide, la plus grande distension ou le peu de dilatation du canal.

Les dilatations unilatérales forment une bosselure ampullaire, à tuniques souvent modifiées et avec la muqueuse réticulée ou ulcérée dans une pai'tie de son étendue.

Les dilatations peuvent être latérales ou postérieures, rarement antérieures ; quand elles viennent au-dessous du pharynx, elles représentent une sorte de jabot ou de sac. Alors elles se portent en arrière, entre l'œsophage et la colonne vertébrale, et, quand elles se remplissent d'aliments, elles sont à leur tour, par compression, une cause de rétrécissement œsophagien.

Homme, cuiquante-quatre ans, succombant de faim et d'épuisement après neuf années de souffrances.

L'œsophage offrait un diverticulum considérable au-dessous des fibres transversales du constricteur inférieur du pharynx. L'ouverture de ce divertiçule était étroite et n'avait pas le diamètre de l'œsophage, mais il s'élargissait subitement, de sorte qu'il formait un sac volumineux, long de 3 pouces 7 lignes, large de un pouce trois quarts et de la grosseur d'un poing d'enfant. La partie supérieure de ce sac atteignait jusqu'au milieu du cartilage thyroïde; l'inférieure jusqu'au ({uatorzième anneau de la trachée; la paroi de ce sac était assez épaisse et composée de trois couches: l'externe était celluleuse et recouverte de fibres cellulaires très-marquées qui allaient de l'œsophage au divertiçule ; la deuxième, la membrane muqueuse, était plus épaisse que dans l'oîsophage et dans le pharynx ; enfin la troisième se continuait avec l'épithélium de l'œsophage.

Le diverticulum, quand il était rempli d'aliments, trouvait une résistance vers les vertèbres cervicales, se portait en avant et fermait complètement l'œsophage. C'est ainsi qu'il a causé la mort du malade (2).

(1) RoKiTANSKY, Mpilicin. œsterr. Jahrhnclier, Raïul XI, et Archir. gén. c/e t. IX, p. 32',l, Paris, 1840.

(2j Rust's, Magasin fur die gesammte HeUkunde, et in FoUin, thèse d'agrég., p. 55.

ŒSOPHAGE

Dans d'autres cas, le sac descend entre l'œsophage et le rachis jusque dans la poitrine (Ludlow, in Follin, loc. cit., avec dessins).

Dans un fait de Rokitansky, un diverticule pendait le long- du cou vers le thorax.

Le lobe gauche de la glande thyroïde est atrophié; le lobe droit renferme un kyste cartilagineux, du volume d un œuf, et qui pénètre derrière le sternum et la davicale, vers le sommet de la poitrine.

A travers les fibres inférieures et horizontales du muscle constricteur inférieur du pharynx, la muqueuse, qui est épaissie, se prolonge dans une poche constituant un diverticulum de plus de deux pouces de longueur, au moins aussi large que le pharynx, soutenu par l'enveloppe celluleuse de l'œsophage, de manière que le canal pharyngien allait directement dans cette cavité, au lieu d'aller dans l'œsophage. Si l'on essaye de passer un doigt ou une sonde dans le canal alimentaire, on tombe toujours dans cette poche. Les parois offrent encore quelques bandelettes de fibres musculaires pâles; en dedans, elle est tapissée par un infundibulum de la muqueuse, très-lisse à sa surface, et offrant des dépôts de lymphe plastique dans son épaisseur. Immédiatement près de l'ouverture de ce diverticulum, l'œsophage est considérablement rétréci et comme atrophié dans tout le reste de son étendue (Rokitansky et E. Follin, loc. cit., p. 56).

Plaies, perforations, fistules, ruptures.

A. Les solutions de continuité accidentelles et les perforations chirurgicales de l'œsophage ont lieu de dehors en dedans par les instruments faisant plaie, ou hien elles arrivent de dehors en dedans pa^ la propagation de tumeurs amenant la destruction des parois de ce conduit. Les perforations de dedans en dehors sont ordinairement produites par desnéoplasies de la paroi elle-même, ulcérant à la fois la muqueuse et les autres tuniques, ou enfin par des corps étrangers détruisant les tissus avec lesquels ils sont en contact.

I ). Les perforations mettent en rapport soit directement, soit par l'intermédiaire d'im trajet, canal droit ou sinueux, appelé fistule, la cavité œsophagienne et les organes voisins ou éloignés.

Les communications les plus anormales avecla trachée, leshronches, les poumons, les plèvres, la glande thyroïde, l'aorte, le péricarde, le corps des vertèhres, etc., ont été très-soigneusement recherchées, résumées et présentées par Béhier dans sa Clinique médicale (loc. cit., pp. 81-89 et Observations), et par Saussure et Carteron (Mémoires de V Académie de médecine, t. XXX, 1873).

C Ruptures de Vœsophage. — Malgré ce qui en a été dit, les ruptures

APPAREIL DE LA DIGESTION

de l'œsophage ii'onL lieu, à mon avis, qu'avec une altéralion préalable des tissus ; cependant la rupture complète de l'œsophage cancéreux n'a été observée qu'un nombre de fois restreint, comparativement à la somme considérable de perforations ulcératives qui ont été constatées.

La célèbre observation de Boerhaave, relative à l'amiral Wassenaer, qui eut l'œsophage rompu après des efforts répétés de vomissement, ne saurait être acceptée sans réserves. Le célèbre médecin de Leyde croyait à l'intégrité parfaite des deux bouts de l'œsophage, divisé transversalement et en otalité, les deux bouts étaient écartés l'un de l'autre, on ne trouvait ni ulcère, ni érosion. Mais n'existait-il point de lésion de tissu, d'état granulograisseux des fibres, dont il ne pouvait avoir connaissance? Nous verrons plus tard que les ruptures prétendues spontanées du cœur s'accompagnent toujours de lésions préalables du myocarde.

Je ferai remarquer, d'ailleurs, que la rupture est plus facile sur les points où les membranes sont altérées; car, dans les divers conduits membrano-musculeux de l'économie, il en est ainsi. Le rétrécissement de l'œsophage produit presque toujours la dilatation sans rupture, dilatation avec hypertrophie, ou, au contraire, amincissement des parois relativement peu atteintes dans leur texture.

Je dois dire que plusieurs auteurs, entre autres Schônlein, Oppolzer. Grammatzki, admettent la possibilité de la rupture des fibres musculaires intactes de l'œsophagè.

L'état des fibres musculaires et des tissus environnants devra être constaté avec grand soin dans les cas nouveaux qui pourront être observés pour trancher, en définitive, cette intéressante question.

BouiLLAUD, Observations de rupture de l'œsophage (Arcliiv. gén. de médecine, t. I, p. 531, 1823). — ViGLA, Recherches sur les communications accidentelles de l'œsophage avec les poumons et les bronches (Archiv. gén. de médecine, 1846, t. XII, p. 129 et 314). — Grammatzkd, Ueber die Rupturen dcr Speiserohre, Kœp.igsberg, 1867.

Corps étrangers de l'œsophage.

Les corps étrangers constatés dans l'œsophage sont extrêmement nombreux : ce sont des fragments de viande d'os, d'arêtes de poisson, des morceaux de fruits, des noyaux de ceux-ci, des ustensiles de table, couteaux, etc., des fragments de pierre, de verre, des dents naturelles ou artificielles, un bout d'étui de baïonnette, une clef, des épingles, des aiguilles, du plâtre, des épis de blé, des pièces de monnaie d'or et d'argent, etc., etc.

Aux accidents primilifs causés par l'introduction du corps étranger dans l'œsophage succèdent, lorsqu'il ne tombe pas dans l'estomac, une

OESOl'HAGE lOG

nflammation qui peutèlre suivie d'abcès et amener parfois une perforation •cdoutable.

On a signalé des paquets de lombrics comme pouvant produire des accès de suffocation; Davaine admet ces faits et en rapporte un exemple.

Vices de conformation de l'œsophage.

Quand le pharynx est terminé en cœcum, l'œsophage manque totalement, ou bien les deux extrémités, oblitérées et de longueur variable, de l'œsophage sont séparées entre elles. Tantôt il y a une bandelette fibreuse entre ces bouts séparés, parfois on ne trouve point de tissu fibreux, iparfois le bout inférieur s'ouvre directement dans la trachée.

Yoici un exemple remarquable de vice de conformation de l'œsophage, dont la pièce est conservée au musée Dupuytrcn :

Enfant de trois jours, mort à l'hospice des Enfants-Trouvés. L'œsopliage était constitué par deux segments distincts : le supérieur, ayant le calibre ordinaire, se terminait en cul-de-sac à un pouce du larynx, derrière la trachée, à laquelle il (n'adhérait que par du tissu cellulaire ; l'inférieur suivait, à partir de l'estomac, son trajet habituel, puis venait s'ouvrir à la partie postérieure de la trachée, au niveau de la bifurcation des bronches, par un petit orifice, peu apparent, oblong, fermé par un grand nombre de plis. L'estomac et l'intestin étaient fort petits; on introduisait à peine une des branches d'une paire de ciseaux dans l'intestin grêle (1).

Dans certains cas, l'œsophage a été trouvé double. Enfin, il existe des faits qui paraissent prouver qu'une valvule ou une coarctation fibreuse œsophagienne n'est pas incompatible avec la vie.

Une vieille femme avait manifesté depuis la première enfance une grande difficulté à avaler des aliments solides ; elle avait été réduite à ne prendre que de petites portions à la fois, sans quoi il survenait un vomissement œsophagien. A la mort, on trouva une dilatation de l'œsophage. Au-dessous du pharynx, à six travers de doigt, existait une valvule complètement circulaire, avec une ouverture d'environ un centimètre de diamètre. La valvule semblait formée de la muqueuse j repliée et renfermant dans ses replis, autour de l'ouverture, une couche de fibres I fermes, circulaires, tendineuses, ce qui lui donnait une grande solidité (BoUe- Ji tino délie scienze med., t. XL\, p. 267, et Foliin, loc. cit., p. 41).

(1) Padieu, Bulletins de la Société amtomique de Pans, année 1835, p. 75.

APPAREIL DE LA DIGESTION

Seulow, Diverticule œsophagien, etc. (Med. obs. and iiiquir., t. 111, 10, et H. Lcbort, Traité d'anat. palh. gén. etspéc, t. II, p. 161, 1861). — A. ZiNi, Cas de diverticule de l'œsophage (Sitzungsb. der Vers. d. Aerzte in Steiermark, t. XI, 1874). — Eyûuem, Dos malformations congénitales de l'œsophage. Thèse de Paris, N° 401, 187.^).

SECTION V

EHTOIIIAC

La dilatation du tube digestif formant l'estomac, ou ventricule, commence après que l'œsophage a franchi le diaphragme pour se continuer par l'orifice pylorique avec le duodénum; elle constitue une cavité revêtue d'une muqueuse spéciale et pourvue de membranes musculeuse et séreuse superposées. L'estomac peut être lésé dans toutes ses parties constituantes, mais sa muqueuse, dont les glandules fonctionnent activement pour la digestion est souvent atteinte, tantôt moins et tantôt plus qu'on ne l'a admis suivant certaines idées théoriques.

Les épithéliomes, les tumeurs dites cancéreuses ainsi que les érosions et ulcérations sont très-fréquents.

Inflammations, ulcérations, gangrène de l'estomac, gastromalacie. a. — CiaMtritc catarrhale, .«uitcrflcielle.

Pendant l'époque où la gastrite prédominait en pathologie, la lésion stomacale était admise sans conteste, mais plutôt de conviction confiante que par une observation rigoureuse. Plus tard, les recherches approfondies de Louis et d'Andral ont fait voir les exagérations dans lesquelles on était tombé et ont réduit à des proportions déterminées les lésions réelles de l'estomac. Toutefois les altérations légères de la gastrite catarrhale ne pouvaient être appréciées qu'avec l'aide des verres grossissants; il y a, dans ces cas rares, difficiles à observer chez l'homme, à moins de circonstances exceptionnelles et plus manifestes chez les animaux, des lésions incontestables.

Homme, quarante ans, atteint d'embarras gastrique fébrile, et, au cinquième jour de la maladie, mort subitement par rupture d'un anévrysme de la crosse de l'aorte. Autopsie, vingt heures après la mort.

L'estomac ayant été fendu avec précaution le long de la petite courbure, la muqueuse est trouvée recouverte d'une matière muqueuse, transparente et présentant une réaction plutôt neutre que nettement alcaline. Une partie est coupée et

ESTOMAC

placée dans de l'alcool absolu. Le reste de l'estomac est lavé doucement et avec précaution, puis étalé dans l'eau qui le recouvre d'une épaisseur d'un centimètre environ. Phisieurs points de la surface muqueuse et une grande partie de la portion avoisinant le pylore montrent, à la loupe, une injection arborisée des plus nettes. Les glandules, qui sont entourées de ces parties vascularisées plus fortement que les autres, sont elles-mêmes plus saillantes ; sur d'autres points, il y a manifestement des eccbymoses, .avec extravasat sanguin. Enfin, dans les parties où le mucus était plus foncé en couleur et un peu rougeâtre ou brunâtre, il y a de légères érosions de la surface.

La couche superficielle s'enlève difficilement, on ne peut en obtenir des lambeaux un peu étendus. A la coupe, le tissu sous-muqueux se montre infiltré; il est épaissi, et la pression des doigts le fait diminuer de volume.

Je trouve à l'état frais, au microscope et à un grossissement faible, de 60 diamètres, les glandes à pepsine augmentées de calibre, dilatées en ampoule, les fibres conjonctives du tissu sous-muqueux sont écartées par un infiltrât transparent. A un grossissement de 400 diamètres, je trouve sur la surface libre de l'estomac des cellules d'épithélium gonflées, en tuméfaction trouble, et, en certains points, peu abondantes. Les cellules des glandules mucipares, au contraire, sont plus nombreuses et parsemées de granulations moléculaires ; le tube qui les forme, surtout près du pylore, est plus gonflé, plus rempli qu'à l'état normal.

L'infiltrat sous-muqueux est riche en granulations protéiques de 0""",001 à 0°'"\003 = 1 f/. à 3 fA, solubles dans l'acide acétique.

Après durcissement dans l'alcool absolu et dans le liquide de Mùller, j'ai observé les mêmes particularités : la multiplication cellulaire, les noyaux plus volumineux, les granulations protéiques abondantes, enfin, les vaisseaux agrandis dans leur calibre et parfois rompus.

On voit par ce qui précède que, dans le catarrhe aigu de l'estomac ou embarras gastrique fébrile, il y a une lésion accusée, consistant en une hyperhémie poussée jusqu'à l'ecchymose de la muqueuse, avec gonfïemenl et excrétion augmentée des glandes mucipares. La réaction du liquide est neutre et non acide. Du reste, les expériences de W. Beaumont sur le Canadien atteint de fistule gastrique avaient démontré ce fait important de la non-sécrétion du suc gastrique, pendant un catarrhe léger de l'estomac, alors qu'il y avait un état congestif et même une hémorrhagie punctiforme de la muqueuse.

9, — Ciastrite phleginoneuse.

La gastrite phlegmoneuse n'est pas moins évidente que la gastrite catarrhale. A son degré le plus élevé, elle constitue le phlegmon diffus de l'esto-

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mac; dans d'autres cas, les collections purulentes sont délimitées et ressemblent à de petits abcès métastatiques. L'ouverture d'un abcès d'aspect furonculaire dans l'estomac peut devenir le point de départ d'une ulcération simple, longue à se cicatriser, et la même rupture, s'effectuant du côté du péritoine, détermine la péritonite suraiguë.

Homme de vingt-six ans, arrivé mourant, dans un état adynamique, à l'hôpital Saint-Antoine. Habitudes alcooliques incontestables, au dire des personnes qui l'amènent.

L'estomac étant ouvert vingt-six heures après la mort, je trouve la muqueuse rougeâtre, facile à étaler, sans former des mamelons épais, présentant de petites ecchymoses et des érosions légères, surtout vers le pylore. La muqueuse est donc hyperhémiée, épaissie, offrant sur plusieurs points de petites dépressions, irrégulièrement arrondies, par lesquelles s'écoule un liquide grisâtre etpuriforme. Je compte facilement plus de douze points pareils ; sur d'autres, il y a des petites saillies qui paraissent mollasses et qui sont tout à fait rapprochées de la surface muqueuse.

A la coupe, les parois stomacales sont imbibées de fluides, dans les tissus sousmuqueux et musculaire. Les muscles sont moins rosés que de coutume et comme macérés. Les points par lesquels s'échappe le liquide puriformesont autant d'ouvertures de petits abcès, du volume d'un pois à celui d'une amande. Les petites saillies sont constituées par de minimes collections purulentes.

Le liquide, examiné au microscope, est composé de granulations moléculaires et de leucocytes purulents, nageant dans un sérum épais. Il y a aussi de nombreuses granulations protéiques. Les fibres connectives sont écartées par l'infdtrat séro-granuleux, et les fibres musculaires sont elles-mêmes très-nettement granuleuses.

Les glandes à pepsine, examinées à un grossissement de 300 diamètres, étaient souvent distendues, remplies de granulations et de cellules gonflées, mais, sur le pourtour de l'abcès, elles étaient détruites, leur cavité était ouverte et plusieurs n'étaient plus reconnaissables.

Le péritoine n'était pas dépoli et n'offrait ni rugosités, ni pointillé hémorrhagique.

Voici un exemple d'inflammation stomacale, avec petites collections purulentes disséminées :

Homme de quarante-huit ans, alcoolique. Mort rapidement avec des symptômes d'infection purulente. L'estomac a des parois épaisses, mais il n'est pas distendu et n'offre rien à l'extérieur, au premier abord.

Après avoir fendu l'estomac, je trouve la muqueuse non mamelonnée, mais injectée et arborisée par plaques ; elle parait ramollie, mais non ulcérée ; elle est soulevée en un très-grand nombre de points.

La coupe verticale de l'ensemble des parois mesure un centimètre sur la plu-

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part des points épaissis, et, en cherchant avec soin, je remarque des endroits où sous la muqueuse se trouve du pus jaunâtre, disposé par petites plaques, épais et concrété.

Le pus existe sous la muqueuse et entre les couches musculaires ; il peut être suivi dans la majeure partie de l'estomac, constituant de la sorte de petits abcès, séparés ordinairement les uns des autres. Cependant quelques-uns, de forme irrégulière et découpée, paraissent fournis par la réunion de petites collections primitivement séparées.

Le liquide était nettement purulent, riche en leucocytes à plusieurs noyaux, ainsi que en granulations protéiques. Le tissu conjonctif et les muscles n'étaient pas altérés, ils paraissaient à l'état normal. Les glandes de l'estomac étaient plus développées; leur partie profonde, dilatée et distendue était remplie de granulations et de cellules pressées les unes contre les autres.

La gastrite phlegmoneiise présente plusieurs variétés ; elle a été étudiée avec soin dans ces dernières années, et plusieurs traits doivent être ajoutés aux observations qui précèdent.

La membrane muqueuse semble ordinairement peu altérée, et parfois des lambeaux, de plusieurs centimètres, peuvent être détachés, suivant le procédé de Louis. La lésion est plus profonde : le pus occupe unilbr mémenl le tissu sous-muqueux ; il s'écoule par la pression, il est disposé en nappe ou en couche purulente au-dessous delà muqueuse. On a vu le pus sous le péritoine (Proust), il était d'apparence crémeuse, de couleur jaunâtre; les muscles peuvent être peu altérés.

Andral a observé le soulèvement de la muqueuse dans toute son étendue par une couche purulente de trois lignes d'épaisseur ; le pus était infiltré dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

Rokitansky signale l'aspect de ia muqueuse ressemblant à un crible, par où s'écoule du pus. Mayer a compté dans un cas trois abcès, d'un volume d'une noix.

Actuellement on peut établir trois divisions dans la gastrite phlegmoneuse: 1° dans la première, on trouve des saillies ou des espèces de vésicopustules, ouvertes ou non, à la surface interne de l'estomac [ventriculus pustiilosus, abcès intra-folliculaires(?), aphthes de l'estomac de certains auteurs]. Ces collections purulentes existent dans l'intérieur de la muqueuse. 2° On voit dans le tissu conjonctif, ou lamineux sous-muqueux, et entre les plans musculaires de l'estomac, des abcès locaux, circonscrits, ouverts ou non ; 3° il existe de très-nombreux abcès sous-muqueux ; ou bien une nappe ou une infiltration purulente, épaisse, est étendue à tout le viscère. Si l'ouverture de cette collection se fait par des points multiples, l'estomac a un aspect de crible très-remarquable.

En résumé, l'inflammation purulente de l'estomac peut offrir les types anatomiques suivants :

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1 ° Abcès intra-muqueux ; 2° abcès sous-muqueux circonscrits; 3° infiltration purulente généralisée.

Sestier, AliCHS métiistatiquc des parois de l'estomac (Bull, de la Société anatomique de Paris, t. VIII, p. 130, 1833). — G. Andral, Clinique médicale, t. II, maladies de l'abdomen, 1839. — Mazet, Phlegmon diffus de l'estomac (Bull, de la Société anat. de Paris, t. X.V, p. 173, 1840). — Mascarel, Bull, de la Soc. anatomique de Paris, t. XV, p. 176, 1840. — Mau.voury, Infiltration purulente puerpérale de l'estomac (Bull, de la Société anat., t. XVII, p. 175, 18'i2). — Mayer, Abcès sous-muqueux de l'estomac (Bull, de la Société anat. de Paris, t. XVIII, p. 298, 1843). — Raynaud (M.), Rapport sur l'infiltration purulente des parois de l'estomac (Bull, de la Société anatomique, t. VI, p. 62, 1861, et Gazette hebdomadaire, t. VIII, p. 511, 1861). — Auvray, Étude sur la gastrite phlegmoncuse (Thèse de Paris, 1866). — GRAINGER-STE^VART, Observation de gastrite phlegmoncuse (Edinburgh med. journ., feb. 1868).

3. — Gastrite folliciilcuiiie, dîphthériqne, pNeudyniéniqiie, inngaot <le restomac.

Billard a signalé la gastrite folUculeuse aiguë des nouveau-nés ; les glandules sont saillantes, leur contejiu plus volumineux.

La diphthérie stomacale est rare, son existence est admise néanmoins par des observateurs de grand mérite, surtout chez les enfants très-jeunes et dans les maladies infectieuses, et je crois qu'elle existe ainsi que la dipththérie de l'intestin. Mais il faut se garder de confondre entre elles les diverses productions membraneuses de l'estomac.

Les plaques pseudhyméniques diphthéritiques signalées, depuis Yillermé, par Fœrster, Ilaberson, llowsip, Rilliet et Barthez, etc., doivent offrir la composition histologique dont nous avons déjà parlé plusieurs l'ois, avecd es cellules hypertrophiées et déformées. Elles sont entièrement différentes des nécrohymènes éliminées à la suite d'intoxication.

Le muguet de l'estomac a été décrit par Valleix (1) comme pouvant former deux larges bandes à partir du cardia, composées de grains fins et rapprochés, ou constitués par des granulations, des points jaunes, des plaques plus ou moins larges. J'ai vu l'estomac d'un enfant de quinze jours montré à la Société médicale des hôpitaux parParrot, et à la surface duquel se trouvaient un grand nombre de petites saillies jaunâtres, arrondies, ombiliquées, espacées, ou confluentes en certains points, formant alors des plaques irrégulières. La muqueuse était injectée ; les petites saillies étaient constituées par les glandes dilatées et remplies de tubes et de spores végétaux rapportés par Parrot à VOidium albicans. En ce cas, les glandules me paraissent avoir été le siège d'un mycosis spécial, et je tiens à montrer la différence de ce muguet stomacal avec celui de la

(I) Valleix, Clinique des maladi-es des enfants nom eau-nés,]}. 247, 253,258; 1838.

ESTOMAC

bouche, par exemple, où les glandes ne sont pas constamment prises et où le muguet s'étale à la surface des papilles et sur la muqueuse.

La variole et d'autres lièvres éruptives peuvent-elles donner lieu à des lésions de l'estomac? Cela me paraît hors de doute pour la variole. Hérard en a montré un exemple en 1846 à la Société anatomique.