Ciasti'îte ehronîquo

La gastrite chronique, dont l'existence avait été mise en doute après les exagérations de Broussais à son sujet, peut exister seule, ou bien eUe complique presque toutes les lésions stomacales anciennes; elle occupe la périphérie des ulcérations simples, des parties envahies par diverses tumeurs. La gastrite chronique se produit encore au contact des corps étrangers de l'estomac, sous l'influence de maladies diathésiques, etc.

Homme de quarante-trois ans, adonné à l'ivrognerie, mort subitement de rupture vasculaire, autopsié vingt-cinq heures après la mort.

L'estomac étant fendu et étalé, je constate l'épaisseur plus grande et la résistance accrue des parois. La muqueuse offre une teinte générale grisâtre; par

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places cette coloration est devenue pins foncée, d'nne teinte gris ardoisé et même noirâtre, formée par un dépôt pignientaire, appréciable avant tout lavage, ne disparaissant point après l'action de l'eau. L'estomac ne s'étale pas en couche uniforme; il représente des plis variés, tortueux, sinueux, formant des saillies et des enfoncements (voy. fig. 20),- qui rappellent l'aspect alvéolaire des ruches d'abeille (état mamelonné de Louis.). De pins, nue couche de mucosités épaisses revêt la muqueuse, et cette couche de mucosités est plus prononcée dans les enfoncements. Sur quelques points, il y a de légères érosions, très-superficielles.

Après un lavage modéré, la teinte grisâtre et les parties foncées sont plus nettes, les vaisseaux capillaires de la muqueuse sont appréciables; ils sont gonflés et plusieurs sont nettement variqueux; sur beaucoup endroits il y a des occhymoses plus ou moins récentes, reconnaissables à l'intensité de la teinte rougeàtre ou brun ardoisé.

Fig. 20. — État mamelonné de la muqueuse de l'estuiuac. *

Avec la loupe, je constate, sur les sommets des aréoles formant cloison, des saillies glandulaires, et, vers le pylore, des villosités nettement appréciables, sous forme papillaire, plus de petites dilatations glandulaires, kystiques, de la région pylorique.

A la coupe, les membranes de l'estomac sont épaisses ; sur quelques points, le tissu sous-muqneux est comme lardacé.

Au microscope et à un faible grossissement, je trouve les fibres connectives hypertrophiées, plus grosses, plus serrées, et les glandules à contours plus turgescents; quelques-unes ont leur orifice obturé, et forment ainsi de véritables petits kystes ; du reste, plusieurs ont leur fond gonflé et dilaté ; le fond seul est alors kystique. Sur d'autres points, les glandes à pepsine sont atrophiées.

' Fig. 20. — Etat mamelonné de la muqueuse stomacale ou estomac à colonnes, vu à œil nu ;

1, 1, 1, 1, plis formant des circonvolutions élevées et limitant des aréoles irrégulières;

2, 2, 2, 2, ecchymoses de la membrane muqueuse.

Al'l'AKElL DE LA DIGESTION.

A un t;TOSsissenieut plus considérable, les i;landn!es offrent une nuiltiplication de leur épithélium et des gouttelettes graisseuses abondantes.

Le tissu lauiineus sous-niuqueux ïnontre des fdîres serrées et des noyaux un peu plus volumineux qu'à l'état normal. Les éléments des tuniques musculaires sont bien reconnaissables, iuais entourés de granulations protéiques.

Les lésions de la gaslrilo ciu-oniquo, non ulcéreuse, non liée à une diathèse dite cancéreuse, et qu'on a désignée ainsi que la gastrite aiguë sou& le nom de cardiatile quand elle siège à gauche, et de pylorite quand elle est bien marquée à droite, consistent en une liyperhémie avec un développement hypertrophique inégal des tissus muqueux et sous-muqueux surtout, ({ui sont rétractés sur certains points, d'où l'aspect alvéolaire. Les glandules à pepsine sont dilatées, avec dépôt graisseux dans leurs cellules multipliées d'une manière anormale, tandis que d'autres glandules sont atrophiées; quelques-unes sont oblitérées à leur orifice extérieur et devenues kystiques.

L'hypertrophie papillitbrme de la région pylorique m'a, dans plusieurs cas, paru très-marquée ; de plus, la couche sous-muqueuse, épaissie et comme lardacée, avait, surtout près du pylore, une étendue anormale, (l'où des rétrécissements véritables dans cette région. Je reviendrai sur cet état, résultant ici de l'inflammation chronique, à propos du rétrécissement et de l'hypertrophie stomacales.

L'hyperlrophi(; de la membrane muqueuse de l'estomac n'est jamais aussi considérable à l'état aigu cpf à l'état chronique ; les aréoles ne sont pas aussi dessinées pai' l'(''paississement aigu de la muqueuse et de ses glandules. Dans la gasti'iie chronicjue, la muqueuse proprement dite est moins hypertrophiée, moins rétractée que le tissu sous-jacent, mais^ alors elle devient plissée, contournée, en un mot, mamelonnée (fig. 20).. Ou reste, il est digne de remarque que tous ces estomacs si fortement aréolaircs sont plutôt diminués qu'agrandis.

La dilatation kystique des glandules stomacales est remarquable ; elle est aussi fréquente dans la gastrite chronique que dans l'entérite, où nous la retrouverons. De plus, l'inflammation persistante favorise le développement de parties qui normalement n'existent pas ; telles sont les villosités de la région pylorique , et une disposition mentionnée par Fœrster sous le nom d'état dermoïde. La gastrite chronique aide, parle développement exagéré des tissus de la muqueuse, à la production des tumeurs appelées papillomes et polypes fibreux.

J'ai dc-jà fait remarquer combien l'inflammation des tissus sous-muqueux occasionnait fréquemment le rétrécissement simple, mais qui, siégeant au pylore, acquiert une gravité extrême, puisqu'il peut s'accompa- ■gner de dilatation générale et produire, par la fermeture pylorique, des

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accidents généraux, analogues à ceux des lumcurs cancéreuses ou autres, obstruant l'orifice gastro-duodénal.

Les parasites végétaux, entre autres les Sarcines, dont il sera bientôt question (fig. 32 et 33), sont rares dans la gastrite chronique simple.

Lancereaux a voulu établir des divisions anatomiqucs, répondant à des divisions pathogéniques, dans les inflammations chroniques de l'estomac, par exemple, entre la gastrite alcoolique simple et la gastrite urémique. « Si, dit-il, toutes les deux ont pour caractère commun l'épaississement de la membrane muqueuse, la teinte grisâtre ou ardoisée de cette membrane, l'altération granulo-graisseuse des glandules, toutefois, dans la gastrite urémique, l'estomac est affecté d'une manière uniforme dans toute son étendue, ses replis sont nombreux et saillants, la surface interne couverte d'un enduit visqueux, très-adhérent. Dans la gastrite alcoolique, au contraire, l'altération de la surface interne de l'estomac est limitée, inégale ; la membrane muqueuse est lisse, tapissée seulement d'une faible quantité de mucus ; elle est de teinte grisâtre ou ardoisée, semée de plaques d'injection ou de taches noires, pigmcntaires. Les ulcères sont assez communs dans cette dernière maladie, tandis qu'ils sont extrêmement rares dans la première (1). »

j'ai lait cette citation pour montrer la tendance de quelques auteurs à poursuivre les distinctions étiologiques dans l'anatomie pathologique elle-même. Je crois que c'est demander trop. L'observation que je rapporte d'un sujet alcoolique montre que les distinctions admises par Lancereaux ne se rencontrent pas constamment, nécessairement ; et alors elles n'ont plus le caractère pathognomonique.

A mon avis, ces données étiologiques, excellentes en pathologie et en thérapeutique, ne peuvent s'appliquer aux lésions de la gastrite chronique, lésions à peu près semblables, malgré la différence des causes.

Je reviendrai sui- ces faits en traitant des ulcérations de l'estomac, et, plus tard, des diverses endocardites.

En résumé, les formes ou les variétés de la gastrite chronique ont été exagérées ; on ne peut les classer d'une manière étiologique ; il est impossible de les rapporter sûrement aune cause produisant toujours les mêmes effets. Il n'y a pas anatomiquement autant de gastrites chroniques qu'on l'a dit et qu'on pourrait le croire. Le plus ou moins d'altération des tissus muqueux et sous-muqueux, des glandules de l'estomac, l'état granulof raisseux, la destruction de ces dernières, et, comme terme ultime, l'état de sclérose appelé par Brinton linitis (voy. p. 125), ne sont que des

fl) E. Lancereaux, Allas il'anatomie patholorjique, texte, p. 15, 1871,

Al'PAKEIL DE LA DIGESTION.

degrés, des étapes plus ou moins avancées d'un processus inflammaloire, arrivant finalement à la sclérose, mais résultant de causes diverses, sans 'être sous la dépendance constante et caractéristique de quelques-unes d'entre elles.

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« — l'Icèrc simple de restoiiiac.

Le nom d'ulcération simple, ou (ïulcère simjJle, donné par Cruveilliier par opposition aux autres ulcérations stomacales produites par la destruction de néoplasmes, par exemple, nous paraît le meilleur de tous ceux qui ont été proposés. Les expressions : ulcère perforant (Rokitansky), ulcère chronique rond (Niemeyer), ulcère de l'estomac (Brinton), gastrite ulcéreuse (Vallcix), érosion Iblliculaire ou aphtheuse, érosion liémorrhagique, etc., se rapportent à des modalités de l'ulcération simple, mais ne lui conviennent pas d'une manière aussi complète.

Cruveilliier a eu l'incontestable mérite, dès 1830 et surtout en 1838, d'avoir séparé nettement l'ulcère simple de l'estomac des autres érosions ou solutions de continuitéde nature dite cancéreuse, épithéliale ou autre. Presque à la même époque (1839), Rokitansky arrivait au même résultat, mais en attribuant à une gangrène partielle l'ulcération qui tendait à la perforation du viscère.

L'ulcère simple de l'estomac en activité présente les caractères ciaprès :

t'cmme de vingt-quatre ans, observée plusieurs fois à l'hôpital Saint-Antoine, ayant un ulcère simple diaguostiqué pendant la vie. Elle est entrée une dernière fois dans mon service avec une pneumonie au troisième degré, dont elle est morte le lendemain. L'estomac fendu permet de voir sur'la petite courbure une ulcération transversale, de trois centimètres et demi de long sur deu.x; centimètres de largeur, plus une seconde ulcération, placée à un centimètre et demi en avant de l'anneau pylorique. Cette dernière ulcération est de la grandeur d'une pièce de monnaie, ayant près de deux centimètres de diamètre et bien arrondie.

La première ulcération occupe toute l'épaisseur de la muqueuse. Les bords ne sont pas épaissis, ni décollés, et, au-dessous, les fibres musculaires sont recon-

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Haïssables après un lavage pratiqué avec soin pour enlever une couche mucopultacée.

La surface du second ulcère est grisâtre ; les Lords sont très-légèrement épaissis, mais coupes droit, sans que les parois soient relevées fortement, ni décollées : on les dirait faits avec un instrument et à l'emporte-pièce.

Enfin, entre la face postérieure et la petite courbure de l'estomac, assez près du deuxième ulcère déjà noté, je trouve une cicatrice nettement délimitée, déprimée, d'aspect fibreux, non tomenteuse et tiraillant les tissus voisins. La cicatrice occupe toute l'épaisseur des parois stomacales, et le péritoine lui adhère fortement ; il y a même une telle rétraction, que l'estomac paraît, en ce point, rétréci et devenu biloculaire. La cicatrice est nette, c'est-à-dire sans altérations à sa surface, ni érosion, ni déchirure appréciables.

Le premier ulcère et le second étaient tapissés d'une matière muco-grisâtre qui, à l'examen microscopique, m'a offert des globules de pus (leucocytes de diverses grandeurs), quelques-uns granuleux, et, de plus, des granulations moléculaires; enfin, des éléments végétaux mal définis, spores et mycélium. Je ne les ai pas trouvés semblables à ceux du muguet (Oidmm albicans).

Les fibres musculaires situées sous l'ulcération étaient granuleuses ; de plus, la base elle-même était indurée et renfermait de nombreux éléments embryoplastiques et des cellules fusiformes au milieu d'un tissu conjonctif à fibres lamineuses ordinaires.

Il n'y avait point d'éléments épithéliaux accumulés; les glandes voisines offraient une augmentation de leur contenu; plusieurs étaient distendues à un point exagéré, et d'autres avec des ruptures et un état granulo-graisseuxdeleurs éléments, toutefois sans multiplication d'épithélium. Les vaisseaux plus volumineux étaient intacts, non athéromaleux, les capillaires que j'ai examinés avoisinant les ulcérations n'étaient pas graimleux ; leur calibre était conservé et leur intérieur sans coagulations.

Dans le fait suivant, l'ulcère simple a produit la mort parhémorrhagie :

Homme de vingt-neuf ans, mort de gastrorrhagie, à l'hôpital de la Pitié.

L'estomac rempli de caillots est débarrassé de ceux-ci et puis placé dans l'eau. Je remarque de suite une perforation située en arrière et un peu au-dessous de la petite courbure, sur l'artère splénique. Cette perforation a eu lieu exactement au centre d'un ulcère simple, mesurant deux centimètres de diamètre, de forme arrondie et infundibuliforme ; l'orifice perforant laisse à peine pénétrer la pointe d'un stylet de trousse, mais c'est par là que le sang s'est écoulé. Pas de thrombus ni de caillots d'aucune sorte dans l'artère fendue et examinée avec soin. Vaisseaux capillaires paraissant à l'état normal.

Sur un autre point, dans la région pylorique de l'estomac, je trouve une ulcération ou plutôt une fissure sur une cicatrice siégeant près du pylore, à deux centimètres de celui-ci. Cette cicatrice, profonde, rétractée, a contracté des adhérences avec le foie ; le péritoine adhère parfaitement au tissu hépatique.

La portion érodée de la cicatrice renferme des globules sanguins, et la cica-

APPAREIL DE LA DIGESTION

ti'ice elle-même est composée, au microscope, de fibres lamineuses, sans épithélium, sans noyaux libres.

Aucune tumeur, ni épilbéliale, ni fibreuse, n'existe dans l'estomac, ni dans les autres organes soigneusement examinés.

Les observations précédentes monlrentl\ilcère simple, ou rond, ou perforant de l'estomac en activité et en réparation. Dans la seconde observation, une récidive avait eu lieu sur une cicatrice ancienne. La perforation, atteignant un vaisseau im^iortant ^de l'estomac, avait causé la mort par hémorrhagie.

Les lésions si nettes de l'ulcère simple de l'estomac indiquent bien sa différence avec les néoplasmes ulcérés et les autres solutions de continuité dont l'estomac peut être le siège.

Les causes de l'ulcère simple sont multiples : une partie de la muqueuse étant perforée par un abcès vidé à la surface de l'estomac ; une portion de la muqueuse se trouvant dépourvue de son mucus protecteur ; ou dépouillée après élimination d'eschare, est facilement attaquée par le suc gastrique et digérée en quelque sorte. Il y a toujours, pendant la vie, le phénomène de digestion par le suc gastrique, qui se produit après la mort, et qui a si longtemps occupé les pathologistes sous le nom de ramollissement stomacal, gélatiniforme, blanc, noir, etc.

Ces causes ne sont pas les seules, et l'ulcère simple peut encore résulter d'une lésion traumatique laissant une surface accessible à Tactivilé du suc gastrique. Parfois, l'ulcère a pour point de départ un follicule enflammé, ouvert, ou une perte de substance résultant de la fonte d'une gomme. On voit de même l'ulcération survenir après une hémorrhagie légère sous-muqueuse et interstitielle. Quand la muqueuse disparaît devantle petit extravasat sanguin, la solution de continuité produit l'ulcère simple. Celui-ci résulte encore de l'action d'une substance toxique, et, enfin, il n'est pas impossible que l'oblitération de ramuscules vasculaires et la mortification de la membrane anémiée donnent lieu à l'ulcère simple.

Dans tous les cas, la solution de continuité produite par l'ulcère est nette sur les bords et comme taillée à femporte-pièce. Point d'épaississement calleux, végétant, ni de décollement étendu. L'induration ne se remarque que sur des ulcérations anciennes, et les cicatrices formées ne sont pas végétantes, même quand une récidive a lieu.

Souvent on trouve des ulcérations d'âge différent, qui permettent de bien saisir les divers âges ou phases de l'ulcération, parfois l'hémorrhagie interstitielle et, à côté d'elle, l'érosion de points semblables ou périfolliculaires.

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La cicatrisation assez fréquente des petits ulcères simples sépare nettement ces ulcères de l'épithéliome stomacal. La terminaison par perforation leur est commune, mais elle est bien plus fréquente dans l'ulcère simple. De plus, l'ouverture de vaisseaux volumineux lui appartient presque en propre ; il est rare que les néoplasies stomacales, qui s'accompagnent si souvent d'hémorrhagies capillaires, déterminent la perforation d'une artère de moyen calibre. Enfin, l'ulcère simple ne détruit pas constamment les tissus auxquels il vient d'adhérer; le foie, la rate, comblent la perforation, et comme il ne provient pas d'une maladie diathésique, c'est un accident local.

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