Calculs salivaires

Les corps étrangers qui s'introduisent dans les canaux excréteurs des glandes salivaires sont formés par des débris d'aliments durs, des fragments de bois, une soie de sanglier, etc., ils s'incrustent de sels calcaires. Ces corps étrangi s ne sont pas rares chez les animaux. Les calculs salivaires, ou sialoli s, ont des dimensions variables ; ils résultent du dépôt de sels calcaires nagnésiens dans les culs-de-sac des glandes salivaires, ou bien ces calculs se trouvent dans les canaux de Sténon et de Wharton surtout. Ils sont rares dans les glandes sub-linguales.

Les calculs salivaires sont parfois très-petits et môme microscopiques, ils se montrent dans les glandules salivaires labiales ou palatines, "qui fournissenî, comme la glande sub linguale, un liquide salivaire beaucoup plus épais, plus filant que la parotide et la sous-maxillaire. Ces concrétions, qui peuvent recevoir le nom de sable ou de gravelle salivaire, viennent dans les acini normaux et souvent dans les tumeurs glandulaires. La forme de ces grains, variant de 2 à 8 centièmes de millimètre = 20 à 80 ^, est mamelonnée à la surface. Ils sont demi-transparents, ils offrent des stries qui vont en s'irradiant du centre, ou d'un point central, vers la circonférence et les bords (voy. fig. 5, a, h, c, d, g, h). D'autres fois les grains sont plus nettement arrondis ou ovoïdes, et ils résultent de l'agrégation ou de la soudure d'autres granules, ils ont de 4 à 12 centièmes de millimètre = AO à 120 leur teinte est jaunâtre, le contour est foncé avec le centre plus brillant (fig. 5, e, f).

Beaucoup de ces calculs microscopiques offrent un point central, une sorte de noyau de calcul, d'autres paraissent homogènes (gf), beaucoup d'autres sont striés à partir de leur centre, ou bien formés d'aiguilles cristallisées cohérentes (a, c, d).

GLANDES SALIVAIRES

Les calculs salivaires proprement dits, isolés et rarement multiples, assez volumineux pour être facilement apercevables, variant du volume d'un pois à celui d'ime noix, ont la forme de petites masses blanchâtres ou jaunâtres, arrondies ou ovalaires, lisses ou rugueuses. Leur consistance est faible et ils se réduisent en poudre farineuse, mais parlois ils sont aussi durs que le tartre dentaire. Le centre est toujours plus résistant, on y a trouvé un fragment de bois ou une arête de poisson. La cassure est d'un grain très-fm et ils sont quelquefois composés de tranches superposées, concentriques.

La poussière, ou les fragments des calculs salivaires, examinée au microscope, montre des granules irréguliers, non lamelleux. Les acides attaquent ces granules plus rapidement que ceux du tartre dentaire, avec dégagement d'acide carbonique. 11 reste une gangue amorphe, dépourvue de cellules épithéliales et de Leptothrix buccalis.

4oo 1 a

FiG. 60. — Sable salivaire *.

* l''iG. 60. — Concrétions fines du sable salivaire. «, h, c, d, granulations présentant des aiguilles cristallines, cohérentes et rayonnantes, faisant ou non saillie à la surface externe 3, granulation à contour sinueux; /i, granulation pâlie par le contact de l'acide chlorliydrique ; e, f, grains formés par d'autres granules calcaires, homogènes et cohérents. Grossissement, 400 diamètres. (Charles Robin, Leçons sur les humeurs, fig. lôj.

278 APPAREIL DE LA DIGESTION

La composition chimique est la suivante : phosphate de chaux, carbonate de chaux, phosphate de magnésie, oxyde de fer, traces de sels de sodium et de sulfates joints à une matière organicjue.

«. — • Parasites.

Une poche hydatique trouvée dans une glande parotide, dont l'extirpation avait été pratiquée, a été signalée par Salzer(i). La vésicule hydatique était de la grosseur d'un œuf de poule.

Vices de conformation.

Les glandes salivaires principales, grandes, petites ou accessoires, manquent seulement chez les fœtus ou les monstres aprosopes, c'est-à-dire sans visage. L'absence des canaux de Sténon ou de Bartholin est tout à fait exceptionnelle et peut déterminer des kystes salivaires congénitaux.

SECTION VIII

FOIE

ET VOIES BILIAHŒS

Le loie est une grosse glande, vasculaire sanguine, modifiant le sang de la veine porte, produisant du sucre, et sécrétant, de plus, une humeur spéciale qui est la bile. La membrane de Glisson lui sert de charpente, et cette membrane fibreuse est, elle-même, recouverte à sa surface externe par la séreuse péritonéale.

Les parties constituantes du foie, cellules hépatiques, vaisseaux sanguins porte, hépatiques avec leurs capillaires, canaux biliaires et canalicules biliaires, peuvent être lésées, tantôt isolément, tantôt ensemble ; leurs altérations sont parfois très-délicates à reconnaître et à préciser. L'anatomie du foie biliaire ainsi que celle du foie glycogène présente, chez l'homme, des obscurités dont se ressent l'anatomie pathologique de cette glande si importante.

(I) Sai.zer, Allgemeine medic. Zeitung, Wien, 1857.

FOIE

Inflammations diverses; Hépatites; Périhépatites.

L'histoire anatomo-patho logique des hépatites tant aiguës que chroniques est compliquée. En dehors de la forme purulente très-nette, il existe des formes spéciales encore mal délimitées : hépatites parenchymateuses et hépatites interstitielles, ou cirrhoses diverses.

t. — Hépatite aiguë diffuse, parencliymateuse.

Dans le groupe des hépatites aiguës, il faut distinguer en premier lieu l'hépatite diffuse. Dans cette hépatite aiguë généralisée, qui a reçu différents noms : ictère grave, ictère hémorrJiagique ou typhoïde, atrophie jaune aiguë, on trouve les lésions qui ne sont pas constantes. Le foie est tantôt augmenté de volume, tantôt diminué, et c'est le cas le plus fréquent. Alors l'enveloppe fibreuse estplissée, le tissu hépatique est ramolli et congestionné; les lobules, ou îlots, ou acini, sont plus malades à la périphérie qu'au centre ; on voit des granulalions proiéiques, et de la graisse sur les cellules périphériques. La couleur du foie est d'un jaune ocreux, avec ou sans hémorrhagie, et souvent l'injection des capillaires poi'te devient impossible.

Femme, vingt-deux ans, ayant succombé à l'hôpital Necker, avec les symptômes d'un ictère grave, datant de six jours : température fébrile, hémorrhagie par le qez et l'urèlhre, délire, ictère foncé.

Foie petit, pesant 1 kil. 15. Capsule de Glisson épaissie. La surface de l'organe est plissée, ridée; il s'affaisse sur le plan de position, et le tissu est mollasse et tremblotant.

A la coupe, le tissu du foie est mou, flasque, jaune, ne montrant pas sur la surface de section la teinte rougeâtre centrale des lobules hépatiques ; il est facile à déchirer avec les doigts. En raclant les coupes pratiquées sur divers points, on obtient un liquide épais, d'un jaune assez foncé, et d'aspect gras.

Avec le microscope, on trouve dans le liquide provenant du raclage : des cellules hépatiques granuleuses, déformées, un grand nombre de granulations protéiques et des gouttes de graisse. D'autres cellules présentent une coloration jaune. Peu de cellules ont leurs formes normales ; elles sont fragmentées ; le noyau est masqué par des granulations pignientaires ou autres, parfois on ne le trouve point. Dans les points les plus mous, les plus diffluents, les cellules sont remplacées par un détritus granuleux.

Veine porte et gros vaisseaux paraissant à l'état normal. Vésicule biliaire renfermant une bile claire, jaunâtre, peu abondante. Rate grosse. Reins assez volumineux, cœur à fibres molles et d'une couleur feuille morte.

APPAKEIL DE LA DIGESTION

Sur des pièces durcies par la gomme et l'alcool et sur des coupes minces, les lobules hépatiques sont très-inégaux; beaucoup de cellules sont détruites ; le tissu conjonctif ou lamineux entourant les lobules est plus épais ; les canalicules biliaires sont très-nets, remplis de cellules et de noyaux.

L'hépatite généralisée diffuse, qui n'est pas toujours caractérisée par l'atropliie jaune aiguë du foie, est encore à l'étude. Il est difficile de se prononcer actuellement sur le processus morbide : sur le foie d'un malade que j'ai examiné récemment et qui avait succombé très-rapidement avec les symptômes d'un ictère grave hémorrhagique, j'ai trouvé aussi une légère atrophie du foie. Mais je dois dire que j'ai vu des pièces pathologiques provenant de sujets morts d'ictère grave, et où l'organe hépatique était, au contraire, augmenté de volume.

Les lésions rénales paraissent constantes, et j'ai vu les cellules épithéliales des canalicules rénaux parsemées de granulations ; d'autres cellules sont graisseuses. L'urine renferme des globules rouges, du sang et du pigment biliaire, ainsi que des tubuli revêtus de cellules plus ou moins altérées,

La rate est grosse et diffluente, três-ramollie (voy. Rate).

Le tissu musculaire du cœur, au moins dans deux cas où je l'ai soigneusement examiné, offrait des fibres dépourvues de slriations et en état de dégénérescence granuleuse.

On ne peut, d'après ces lésions, se rendre un compte exact des phénomènes de l'ictère grave, et il faut chercher encore. Le sang, dans le principe, est plus chargé d'urée, et plus tard cette urée disparaît. On y trouve de la leucine, de la thyrosine, de la xanthinc en quantités notables, tant dans le sang du foie que dans le sang sorti des vaisseaux par hémorrhagie. Ces substances, qui paraissent provenir d'une oxydation, ou d'une réduction incomplète, des matières protéiques ou albuminoïdes, doivent fournir au sang des propriétés toxiques. Dans les altérations profondes, les fonctions désassimilatrices, les modifications par dédoublement se produisent dans le tissu hépatique. En résumé, le foie donne naissance, dans l'inflammation parenchymateuse, aux produits qui se montrent lorsqu'il est abandonné à lui-même, pendant un temps assez prolongé, en dehors de toute putréfaction. Cette théorie, soutenue par Vulpian dès 1874-, me paraît rendre compte du processus de l'ictère grave mieux que l'urémie ou la cholémie.

La dénomination d'inflammation diffuse du foie n'est pas à l'abri de tout reproche. Ici, la phlegmasie n'aboutit pas à l'abcès; il y a une altération spéciale des cellules aboutissant à leur destruction. Mais, faute de mieux, le terme d'inflammation parenchymateuse est encore celui qu'on peut maintenir actuellement pour les altérations de l'ictère grave. Je dois dire encore que les lésions du foie, dans les intoxications par le phos-

phorc, par l'arsenic et l'aotimoine, sont celles qui se rapprochent des précédenles. Il en est de même pom^ les états du fn"- qu'on trouve dans les lièvres graves, mais à un degré moindre. Il paraii être ainsi dans la fièvre jaune.

Dans les pyrexies, dans l'érysipèle, dans la variole, les lésions des cellules du foie, qui se rapprochent de celles de l'ictère grave au début, ne doivent pas être permanentes et ne sont jamais aussi prononcées.

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Z. — Hépatite franche, »«uppurée.

Les abcès du foie, très-fréquents dans les climats chauds, sont très-rares dans nos contrées tempérées et froides. Cela tient à la différence des causes, ainsi que je le dirai plus bas.

Rarement le foie offre des abcès survenus d'emblée. Ces abcès sont tantôt petits, sous la forme de foyers disséminés, punctiformes, tantôt ils consistent en collections purulentes, égalant le volume d'un œuf de poule et même celui du poing. Les grandes collections purulentes proviennent de la fonte successive de plusieurs abcès moindres et de l'extension ou de la fonte des acini avoisinant une cavité déjà formée.

Homme, trente et un ans, arrivant de la Cochinchine et ayant séjourné à Maj dagascar, succombant à l'hôpital Saint-Antoine. A l'ouverture de l'abdomen, je constate des adhérences péritonéales autour du foie. Celui-ci est volumineux et pèse 2\175 ; extérieurement, il paraît congestionné, avec des marbrures, dont plusieurs sont manifestement ecchymotiques. Quelques taches jaunes, au nombre de huit à dix, sont appréciables sous la capsule de Glisson. En fendant avec précaution le foie, nous trouvons trois- abcès principaux, un très-grand, et les deux autres moindres. Le premier est situé dans le lobe droit, séparé de j l'extérieur par une couche de tissu hépatique épaisse de trois centimètres; il est

APPAREIL DE LA DIGESTION

rempli d'un pus verdàtre, sanieux, et peut loger facilement le poing fermé ; les deux autres sont du volume d'une noix et siègent, l'un au-dessus de l'éminence porte antérieure, l'autre au milieu du lobe gauche.

Le pus renfermé dans les cavités est granuleux; les parois de l'abcès sont revêtues de prolongements fdamenteux et villeux sur divers points. Dans d'autres, une surface assez lisse offre un aspect membraniforme ; sous l'eau, on y observe même des traînées vasculaires, qui paraissent de nouvelle formation. La couleur est grisâtre, avec des parties d'un jaune plus ou moins foncé et verdàtre.

Le pus, examiné au microscope, montre des leucocytes assez nombreux, dans lesquels on reconnaît des noyaux par l'action de l'acide acétique : beaucoup sont granuleux; il y a, de plus, une grande quantité de graisse et de granulations fines, réfractant fortement la lumière, solubles dans l'éther, mais les plus petites résistent à son action.

Le tissu du foie, examiné sur des coupes minces dans la glycérine, à divers grossissements, est conservé dans son arrangement ordinaire, mais les veinules centrales des lobules sont agrandies. Contre les parois de l'abcès, les lobules ont une quantité plus grande de tissu conjonctif ou lamineux, bien apercevable autour d'eux (inflammation cirrhotique).

Les parois des divisions de la veine porte de divers calibres sont épaissies au voisinage des abcès; les veines, fendues et poursuivies avec soin, n'ofi'rent pas d'inflammation notable. La vésicule et les canaux biliaires ne renferment ni calculs, ni concrétions d'aucune sorte.

L'intestin grêle, fendu, ne présente pas d'altération ; mais le gros intestin offre •des lésions reconnaissables, d'entérite chronique. Le malade avait dit ne pas avoir eu la dyssenterie. ■ j

Le siège le plus ordinaire des abcès du foie est le lobe droit; le tissu hépatique est ramolli et infiltré de liquide séro-granuleux ; la collection renferme un pus parfois coloré en violet sale par le sang (j'en ai vu un exemple à la suite d'un coup de tampon d'un wagon de chemin de fer, dans un abcès par traumatisme), ou bien rendu verdàtre par les pigments biliaires. Une couche épaisse, granuleuse et parfois même fîbrillaire, néo-hyménique, entoure, dit-on, l'abcès ancien.

Enfin, quand l'abcès guérit par résorption du liquide, les parties internes, leucocytes et cellules granuleuses, peuvent former une matière caséiforme, parfois encroûtée de sels calcaires. Peut-être faut-il souvent rapporter ces collections caséeuses à des gommes syphilitiques, à des syphilomes calcifiés. Le pourtour de l'abcès se rétracte, et il y a, en définitive, des dépressions avec irradiations fibreuses et cicatrices étoilées. La perforation de l'abcès est fréquente, et le pus a été observé sur bien des points de l'organisme : le pus s'épanche dans la cavité abdominale, quand des adhérences périlonéales ne se sont pas établies; si elles existent, la collection purulente traverse les parois abdominales et s'écoule au dehors. Dans d'autres cas, le pus peut se frayer un passage à travers le diaphragme,

FOIE

être versé dans la plèvre, ou être évacué par les bronches (vomique hépatique) ; on a constaté l'ouverture des abcès du foie dans l'estomac, le duodénum, dans l'intestin grêle et gros. Enfin, on a vu le pus arriver dans le péricarde, dans la veine porte, la veine cave inférieure, le bassinet du rein droit, etc. Il reste ou non des fistules hépatiques, après ces ouvertures d'abcès par des points divers.

Les abcès du foie, petits et grands, diffèrent beaucoup, d'après leurs causes, et un abcès par traumatisme ne ressemble pas à l'abcès dit métastatique, à celui qui résulte d'une inflammation des veines porte, etc. Le moment est venu de jeter un coup d'œil sur cette étiologie trèsintéressante.

Dans les traumatismes provoqués expérimentalement, quand, par exemple, des aiguilles sont enfoncées dans le foie, Koster a constaté une zone d'infiltration autour des vaisseaux sanguins, une gaîne de leucocytes enveloppe les capillaires porte et se répand autour. Le parenchyme du foie est gonflé, les cellules sont granuleuses, mais non divisées, ni en multiplication.

Dans les abcès deutéropathiques, dits métastatiques, causés par les opérations chirurgicales, les infections typhiques, puerpérales, etc., on voit primitivement une tache rouge, comme une petite ecchymose, et sur ce point rouge, comprenant tout un acinus rempli de sang, apparaît ime teinte blanchâtre due à une gouttelette de pus. On a admis, dans l'abcès métastatique, qu'une coagulation se produisait (théorie de la double phlébite de Gruveilhier, thrombose), et que, derrière elle, la circulation s'arrêtait: il se formait ainsi un point d'inflammation par destruction du tissu hépatique, la zone ischémiée autour de ce point étant suivie d'une apparition de leucocytes qui compriment et détruisent les cellules des acini, d'abord gonflées, puis granuleuses.

Liebermeister croyait que le tissu conjonctif ou lamineux, fin et interlobulaire, fournissait le pus ; les partisans de la doctrine de Conheim le font apparaître à la suite de la sortie des globules blancs à travers les vaisseaux, et nous retrouverons ces théories en traitant de l'inflammation.

Les abcès dus à la pyémie et qui sont très-petits, à peine visibles à leur début, s'accroissent peu après; les points de suppuration se réunissent à ceux qui les approchent et finalement ils constituent de la sorte des abcès anfractueux.

De ce qui précède il résulte que, si la doctrine de la thrombose peut être soutenue, celle de l'embolie n'est pas aussi satisfaisante pour expliquer l'origine du caillot migrateur, ou embolus. Une plaie de tête, ou une plaie des membres avec caillot dans une veinule, devrait être suivie du transport de ce caillot dans l'oreillette et le ventricule droits, puis dans l'artère et la veine pulmonaire, enfin dans le cœur gauche et l'artère

Al'I'Ar.ElL DE LA DIGESTIO.N.

hépatique. On voit quel long trajet et quelle puissance de sélection du foie il faut admettre pour que l'abcès ait lieu ici et non dans le poumon traversé. Les seules embolies probables sont celles des radicules intestinales ou celles de la veine porte. Une autre considération a été invoquée récemment pour expliquer les abcès métastatiques : l'introduction de germes, de spores ou d'organismes microscopiques se trouvant dans le sang et s'arrêtant dans le foie, où la circulation est ralentie, caria circulation hépatique est comprise entre de gros troncs veineux. C'est une donnée à vérifier dans ce sujet difficile et obscur.

Des abcès du foie reconnaissent sûrement pour causes déterminantes les thromboses ou phlébiles suppuratives porte, soit capillaires et de petit calibre, soit de gros calibre (Pyléphlébite).

Enfin, les abcès biliaires proprement dits résultent d'une inflammation de la muqueuse des vaisseaux biliaires, et reconnaissent pour cause ordinaire la présence de calculs biliaires soit petits, soit volumineux. Les canaux hépatiques pleins de liquide purulent sont béants à la coupe du foie, tantôt avec conservation des parois, tantôt avec destruction de celles-ci et épanchement du pus dans le parenchyme hépatique (voyez Calculs biliaires).

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3. — Hépatites interstitielles. — Scléroses, Cirrhoses du foie.

Anatomiquement, les hépatites interstitielles, scléroses ou cirrhoses hépatiques, sont constituées par une néoformation de tissu embryonnaire ou conjonctif, pouvant passer à l'état fibrillaire ou lamineux. On constate