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facilement, à l'œil nu, la production du tissu néoplasique dans les degrés avancés de sclérose ou cirrhose, car elle donne au foie une consistance, une dureté anormales : la surface de l'organe est granuleuse ou mamelonnée {hepar manimosnm de Morgagni),

Le terme de cirrhose, donné par Laennec (x'pr^'j?, jaune roux), vient de la coloration du foie dans la plupart des cas de cirrhose ordinaire, mais cette couleur est loin d'être constante. Le terme de sclérose fibreuse ou lamineuse est préférable. La cirrhose, dans l'idée de Laennec, consistait en un tissu de production nouvelle, sorte de parasite surajouté au foie ; il est surabondamment démontré que les prétendus grains jaunes de la cirrhose ne sont qu'une modification du tissu hépatique normal.

L'étude de la cirrhose est encore loin d'être complète. On connaît bien l'hépatite interstitielle alrophique, la cirrhose granuleuse de Laennec, mais d'autres formes de cirrhose, celle dite hypertrophique, celle qui s'accompagne d'ictère, ne sont pas aussi nettement établies.

Je donnerai d'abord une idée de la cirrhose ou hépatite interstitielle circonscrite ou partielle, puis je passerai à la description de la cirrhose généralisée ou totale.

Les cirrhoses partielles consistent en une hépatite intersiitielle provo-

quée secondairement autour des tumeurs diverses de la glande hépatique, qu'il y ait collection liquide (abcès, kyste hydatique), ou bien un néoplasme solide (gommes syphilitiques, tubercules, etc.). Quand le foie est le siège de dégénérescences amyloïde ou pigmentaire,

* FiG. 61. — Cirrhose du foie, à la première période, a, vaisseau interlobulaire entouré de cellules jeunes et de noyaux; v, v, veines centrales lobulaires. Grossissement, 300 diamètres. (Rindfleisch, Histologie.)

OU que les vaisseaux, tant sanguins que biliaires, sont enflammés, cette inflammation, passant au tissu voisin, produit une cirrhose périphérique d'abord partielle, et pouvant demeurer telle ou se généraliser.

Dans les premiers degrés de la cirrhose partielle, on remarque autour des vaisseaux, surtout dans les rameaux jnterlobulaires porte, une accumulation déjeunes cellules de formation nouvelle qui entourent ces vaisseaux, comme dans la suppuration. De plus, aux points où plus de deux lobules se touchent, le tissu embryoplastique prend une forme circulaire, tantôt allongée, tantôt ramifiée. Je donne une idée nette de cette disposition par la figure ci-contre (voy. fig. (31).

Ces dispositions anatomiques de la cirrhose à son début peuvent être constatées aussi bien dans la cirrhose partielle que dans la cirrhose généralisée atrophique, mais dans les faits de cirrhose partielle ou limitée, il est plus facile de les apprécier.

Dans les hépatites interstitielles généralisées ou cirrhoses totales, il y a une forme qui est pour ainsi dire typique et qu'il faut décrire en premier lieu, c'est la cirrhose ordinaire atrophique ou granuleuse (cirrhose classique de Laennec).

La cirrhose généralisée, due surtout cà l'abus des boissons alcooliques, affecte le foie dans son ensemble. Tout à foit au début, l'action de l'alcool

FiG. 62.

Épaississemcnt iiypcrtrophi(|uc de la trame fibreuse du foie dans la cirrhose alcoolique *.

qui traverse les vaisseaux porte occasionne, comme cela a été dit, la production de jeunes cellules et d'un tissu embryonnaire (voy. page 285),

* Fig. 62. — Hypertrophie des prolongements conjonctifs et lamineux de la capsule de Glisson dans la cirrhose, v p, veine porte ; v h, veine sns-hépatiT]uei intraloliulaine; La préparation a été obtenue en mettant une partie du foie cirrholiquc ilans .l'éther bouillant, ■ qui a fait disparaître les cellules hépatiques en ne laissant que la charpente fibreuse hypertrophiée (Frerichs).

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qui augmente le volume total du foie. Puis ce tissu, comparable k un tissu cicatriciel enveloppant plusieurs lobules hépatiques, se rétracte et occasionne alors la compression périphérique de plusieurs acini. Il y a donc une compression suivie d'atrophie de ces mêmes parties, composées d'un nombre plus ou moins grand d'acini du foie. Le tissu conjonctif ou lamineux, qui pénètre dans les espaces interlobulaires et qui suit même les fines divisions porte, où il reste à l'état embryoplastique et fusiforme, s'hypertrophie (fig. 6^2). De là un resserrement périphérique du tissu de nouvelle formation qui finit par effacer le calibre des vaisseaux capillaires porte, et ces vaisseaux ne peuvent plus être injectés.

A l'œil nu, la cirrhose générale alcoolique est reconnaissable par les granulations de la surface ainsi que de l'intérieur du foie, et à une atrophie de la glande hépatique. Les grainscirrhotiquesvarient pour le volume, d'un grain de mil à un pois et même plus ; entre les granulations est un tissu blanchâtre ou grisâtre, dur, élastique, très-résistant. La coupe est jaunâtre avec des traînées fibreuses.

Homme, quarante-cinq ans, mort à l'hôpital Necker. Habitudes anciennes d'ivrognerie, avouées par le malade ; ascite considérable, contrastant avec la maigreur de la face et du tronc.

L'abdomen étant ouvert, il s'écoule une sérosité citrine. Le foie est rapetissé et granuleux, la membrane péritonéale épaissie. Les dimensions du foie, dans son étendue transversale, sont de 25 centimètres, et sa largeur de 19 centimètres et demi. 11 est dur, avec une élasticité marquée; le doigt ne s'y enfonce point. On ne peut le décliirer, ni le couper facilement.

La surface est arrondie, granuleuse dans son ensemble, inégale, avec des granulations ou des mamelons de volume variable, mais ne dépassant pas le volume d'un pois ordinaire.

A la coupe, je trouve des grains jaunâtres, inégaux comme ceux de la surface, séparés les uns des autres par un tissu fdireux, grisâtre, élastique. Les granulations les plus grosses, facilement énucléables et retirées de leur gangue, sont manifestement formées de plusieurs acini hépatiques reconnaissables, à la coupe, sans microscope; les granulations les plus petites paraissent formées, au contraire, d'un seul lobule.

Veine porte paraissant à l'état normal dans l'intérieur et sans caillots; vésicule du fiel avec une bile épaisse, d'un vert foncé, brunâtre. Rate un peu hypertrophiée, de 15 centimètres de haut, ferme, résistante. Pancréas non induré.

L'estomac est mamelonné; l'intestin grêle et le caecum avec la muqueuse épaissie, arborisée et un peu ardoisée.

A l'examen microscopique, sur une coupe fraîche et à un faible grossissement, je trouve les granulations grosses et moyennes, formées de petits lobules ou acini enveloppés d'un tissu conjonctif ou lamineux, qui les pénètre et les dissocie, en formant des groupes plus ou moins nombreux. Les granulations petites sont

Al'l'ARlilL DE LA DIGESTION.

composées d'un seul lobule, elles moindres résultent de l'atrophie par compression d'un lobule unique, amoindri de la sorte.

Avec un plus fort grossissement, je constate que le tissu de formation nouvelle a dissocié les petites granulations et pénétré même dans les rangs des cellules hépatiques. Les fibres lamineuses sont des plus manifestes. Sur plusieurs lobules déformés, les veines centrales sont encore apercevables.

Les veinules extralobulaires sont rares; la plupart sont comprimées, ou bien on n'en trouve plus de traces (fig. 63).

FiG. 63. — Cirrhose atrophiquc *.

Lancereaux a cru pouvoir admettre (1) que dans la cirrhose hépatique il y avait différentes formes tenant à la nature même de l'excitant phlegmasique. Pour lui, les boissons alcooliques, la syphilis, le miasme paludéen, détermineraient des cirrhoses spéciales : la cirrhose alcoolique envahit le foie tout entier, le rend granuleux; la cirrhose syphilitique est partielle, inégalement répartie, elle déforme le foie, dont la surface est inégale et à larges bosselures ; la cirrhose paludéenne augmente le volume de la glande, lui laisse un aspect lisse ou peu granulé, sans atrophie consécutive bien manifeste. Je n'ai pas constaté avec les faits que j'ai observés la preuve des idées de Lancereaux, la mélanémie palustre n'est pas une cause de cirrhose au même titre que l'alcool et produit plutôt une cirrhose hypertrophique non granuleuse; la syphilis ne déter-

* Fig. 63. — Cirrhose atrophique. a, a, a, tissu lamineux ou conjonctif de nouvelle formation, entourant les lobules hépatiques isolés, les pénétrant et les atrophiant par compression , h, b, h, lobules ou acini déformés de diverses manières ; c, c, c, veines intralobulaires. Grossissement, 60 diamètres.

(1) Lancereaux, Atlas (Tamtomie pathologique, texte, p. 5 et suiv. 1871.

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mine pas seulement une cirrhose à gros noyaux séparés, car, dans la syphilis des nouveau-nés, j'ai trouvé deux fois à l'hôpital Necker de la cirrhose très-éparse, généralisée dans le tissu du foie et paraissant débuter par des groupes d'acini, ou par l'acinus lui-même.

Dans le groupe des scléroses ou cirrhoses hépatiques, plusieurs divisions ont été proposées par les auteurs ; telles sont : la cirrhose hypertrophique, la cirrhose glabre (nom bizarre et inexact donné par Klebs, CUV glabre slQ;nHie sans poils, et il n'y a point de cirriiose à production pileuse ou piliforme), ou la cirrhose lisse à la surface du foie et non granuleuse.

Il est incontestable que dans plusieurs hypertrophies du foie, môme considérables, cet organe a conservé un aspect et une forme ordinaires, sans granulations, avec une surface lisse. Cependant, la coupe et les préparations montrent que le tissu conjonctif ou lamineux est épaissi, augmenté, que la consistance de la glande hépatique est plus forte. Dans ces cas, il est plus difficile de déchirer la substance du foie que dans l'état normal. La difficulté n'est pas de reconnaître le premier degré de la cirrhose dans cette hypertrophie, mais de classer certains faits très-nets, ti"ès-particuliers, où le foie ne diminue point, en un mot, ne s'atrophie pas en devenant granuleux, après s'être d'abord hypertrophié ou accru en volume. De plus, dans un nombre d'observations déjà important, il a été noté que ces hypertrophies cirrhotiques s'accompagnent d'ictère, tandis que l'ictère est exceptionnel dans la cirrhose de Laennec. Que faut-il conclure en définitive de la cirriiose hyperlrophique? A mon avis, elle serait de deux sortes : dans un premier groupe, on trouve les cirrhoses qui deviennent atrophiques après avoir été légèrement hypertrophiques au début, et dans le second groupe viennent se placer des cirrhoses restant constamment avec une augmentation du foie, non granuleuses à la mort du malade, s'accompagnant d'ictère (i), et sur lesquelles de nouvelles recherches ont besoin d'être faites. Dans ces dernières rentreraient les cirrhoses palustres de Lancereaux. Les canaux biliaires sont très-appréciables, augmentés de volume dans les cirrhoses hypertrophiques, et, pour dire toute ma pensée, les premières, ou cirrhoses atrophiques, seraient des altérations du foie liées à la compression des vaisseaux porte, les secondes tiendraient plutôt à une phlegmasie venue des canaux sécréteurs de la bile. Je fais des réserves sur les terminaisons des derniers canalicules biliaires chez l'homme, car j'ai beaucoup de tendance à admettre la séparation des fonctions glycogénique et biliaire du foie, avec des canalicules biliaires ne s'aboucliant pas avec les cellules hépatiques pioprement dites.

(1) Voyez la bibliographie de la Cirrhose Itijpertrophique et aussi : Canaux biliaires, inflammation.

LA.BOULBÈNE. 19

APPAREIL DE LA DIGESTION

Les divers aspects de cirrhoses lisses (appelées glabres par Klebs), tiennent à la configuration du péritoine et de la membrane séreuse de Glisson hypertrophiée, il en sera question plus bas(voy. Périhépatite).

Quoi qu'il en soit de ces diverses formes de la cirrhose, l'état des vaisseaux du foie est important à noter. Les veinules porte extra et intralobulaires sont d'abord dilatées, surtout celles de l'intérieur des lobules : en certains points on dirait une tumeur érectile, une sorte d'angiome. Des vaisseaux de formation nouvelle se produisent même dans le tissu embryoplastique ou embryonnaire dans les premiers stades de la cirrhose, vaisseaux dépourvus de parois et creusés dans la substance même interlobulaire néoplasique.

Mais, plus tard, la compression de ce même tissu perdant ses vaisseaux et se rétractant pour se nourrir sous le moindre volume, agit sur les veinules porte et même, finalement, sur les radicules terminales de l'artère hépatique, lesquelles résistent en dernier lieu. De là, une ascite symptomatique et le développement de veines porte accessoires (1), ainsi que le retour du sang dans la veine cave inférieure par toutes les anastomoses des veines voisines, telles que la veine du ligament falciforme du foie, les sous-cutanées de l'abdomen et les veines mammaires internes.

Dans la cirrhose atrophique, l'iclère n'est pas fréquent; il l'est au contraire dans la cirrhose hypertrophique non granuleuse : cela me paraît tenir à ce que, dans le premier cas, les vaisseaux biliaires sont libres en partie et que le foie glycogène est surtout atteint, et en ce que, dans la seconde, le foie biliaire est plus particulièrement en cause.

Enfin, dans la cirrhose atrophique, les cellules du foie sont altérées par compression; car beaucoup de cellules sont normales, et quand elles ont subi une pression forte, elles s'atrophient. On les trouve souvent granuleuses, avec un ou deux noyaux et des granulations protéiques ou même graisseuses. Quant au pigment biliaire qui les pénètre incontestablement dans plusieurs circonstances, je crois qu'il s'agit d'une transsudation de matière biliaire et non d'une rétention des éléments de la bile; j'ai déjà dit que les cellules ordinaires du foie me paraissent glycogènes et non chargées de sécréter la bile proprement dite.

En résumé, dans la cirrhose ordinaire, le foie peut, au début, être plus volumineux ; mais bientôt il diminue dans tous ses diamètres, devient globuleux, sa consistance est ferme, il est dur, rigide, à granulations plus ou moins développées. Des groupes d'acini, et parfois chaque acinus, sont entourés et séparés par le tissu embryoplastique, ou fibreux hypertrophié. Les voies biliaires sont libres. On a voulu distinguer l'induration

(1) Sappey, Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 8 mars 1859.

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du foie de la cirrhose; mais cela est impossible, car, au fond, la lésion est identique et constitue l'hypertrophie de la charpente conjonctive du foie (voy. fig. 62).

Quant aux cellules elles-mêmes, tantôt intactes mais comprimées, plus souvent granuleuses ou graisseuses, parfois amyloïdes, il n'y a point de lésion qui leur soit spéciale : elles sont atrophiées par un tissu qui les enserre. Les branches de la veine porte, qui se réduisent en ramuscules, sont dilatées ; tandis que les derniers capillaires afférents interlobulaires sont comprimés et atrophiés ; l'artère hépatique est dilatée ; les veinules et les veines sus-hépatiques sont peu ou point altérées.

Dans la cirrhose hypertrophique, ou avec hépatomégalie, le foie est jaunâtre, augmenté dans toutes ses dimensions, plus résistant à la pression; la surface est lisse, sans proéminences étalées, sans granulations, l'hyperhémie facile à constater. Il y a certaines parties graisseuses, parfois un aspect de foie cardiaque ; au centre, l'acinus est rouge, mais les canalicules biliaires sont plus dilatés et entourés d'une zone, ou manchon fusocellulaire, embryo-plastique et conjonclive. Dans certains cas, il y a de la stéatose ou de la pigmentation. Ce qui frappe l'attention, dans la cirrhose hypertrophique avec ictère, c'est l'état de dilatation des canalicules biliaires.

L'hépatite àgrossesgranulations (foie lobé, foie bothryoïde) peut encore être constatée dans la syphilis : des nodules volumineux apparaissent, résultant de la production néoplasique d'un tissu embryonnaire, passant à l'état fuso-cellulaire et plus lard fibreux. De plus, dans la syphilis du foie, on trouve des productions gommeuses et de l'hépatite interstitielle, une 'sclérose parfois toute spéciale (Voy. Syphilis du foie).

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