Innaininution chronique <Ie»i voies biiinircH

Les inflammations catarrhales chroniques occupenl surtout les gros canaux ; d'autres fois Tinflammalion atteint les conduits biliaires.

Mais dans l'état chronique, les inflammations biliaires, soit primitives, soit secondaires, se propagent à toutes les parois, qui sont fortement épaissies, dilatées, remplies de bile. On a sous les yeux des cylindres plus volumineux qu'à l'état normal, des ampoules, des dilatations fusiformes (voyez Dilatation des voies biliaires). Les parois des canaux peuvent offrir des ulcérations ou englober des collections puriformes, qui ne sont point des abcès véritables et dont il faut soigneusement les distinguer.

Les inflammations chroniques des vaisseaux biliaires s'étendent aussi à l'extérieur (périangiocholite chronique), non-seulement autour des canaux de gros calibre, mais de ceux de moindre volume, et, en parlant des cirrhoses, j'ai lait remarquer que les veinules portes n'étaient pas seules la cause productive des hépatites interstitielles et des scléroses.

Il me paraît très-probable qu'on trouvera de plus en plus la cause des cirrhoses hypertrophiques avec ictère, dans les inflammations des canalicules biliaires épaissis, revêtus à leur extérieur d'un manchon de tissu conjonctif ou fuso-cellulaire néoplasique, ne comprimant d'abord que peu les cellules hépatiques voisines et donnant ainsi au foie un gros volume, car le tissu néoplasique est abondant.

Les recherches de llanot, d'Hayem, de Gombault, de Charcot jettent un grand jour sur ces questions difficiles; quant aux faits où on admet la néo-formation des vaisseaux biliaires dans la cirrhose, peut-être n'y a-t-il que développement exagéré de canalicules biliaires préexistants avec inflammation sclérosique à la périphérie et finalement dilatation de ces conduits. (Voy. p. ildl.)

Le fait suivant de cirrhose hypertrophique, que j'ai observé et examiné à l'hôpital Necker, me paraît pouvoir être interprété de cette manière :

Homme, quarante-cinq ans, ayant succombé avec une hypertrophie du foie et un ictère intense. Le foie pèse 2050 grammes ; il est d'un vert rougeâtre et de forme normale, quoique hypertrophié. La capsule de Glisson est lisse, tendue, sans granulations, le tissu est ferme et résistant sous le doigt.

La coupe du foie n'est pas granulée, la couleur rouge intra-lobulaire est peu marquée. La vésicule biliaire est sans aucun calcul, pleine de bile assez épaisse €t verdàtre. Les canaux cholédoque et hépatique sont bien libres. La veine porte ne présente pas d'altération.

Sur des coupes minces, après durcissement, je constate que le tissu interlobulaire est beaucoup plus épais qu'à l'état ordinaire, et cela d'une manière assez

APPAREIL DE LA DIGESTION

iinifornie, sans proloiigemenis irréguliers écartant les cellules hépatiques ellesmêmes. Ces cellules sont aplaties à la périphérie, comprimées, mais non granuleuses. Les veinules sus-hépatiques, au centre du lohule, sont petites et resserrées.

La partie la plus épaisse du tissu nouveau ne paraît pas .avoir pour centre, ou fntourer ;ï la manière d'un manchon, les veinules portes, mais certainement des vaisseaux de petit calibre ou canalicules biliaires. Ce sont eux qu'on voit enveloppés jsardescellulesetdes fibrilles de nouvelle formation. La lumière béante et agrandie de ces canalicules est bordée de cellules cubiques Ibrtement teintées en vert; sur plusieurs points, les cellules sont multipliées et remplissent la coupe du petit vaisseau biliaire. L'hypertrophie du foie a dû être rapportée à la grande quantité du tissu néoplasique autour des canalicules biliaires et à la dilatation de ceux-ci sur beaucoup de points.

Atrophie des voies biliaires.

L'atrophie occupe ordinairement les canaux, qui sont alors réduits à un petit volume (voyez Rétrécissement des voies biliaires) et surtout la vésicule elle-même. L'atrophie peut être congénitale, mais l'inflammation venue à la suite de calculs, ou ayant causé l'oblitération du canal cystique, en est la cause prochaine ordinaire.

L'atrophie de la vésicule biliaire, à laquelle on a attaché beaucoup d'importance, ne paraît pas mériter un grand intérêt anatomo-physiologique. Sa rétraction et son atrophie complètes ne font pas éprouver de gêne pour le passage de la bile dans l'intestin.

Néoplasmes et dégénérescences des voies biliaires. 1. — Uégénéresccnces fibreuse, colloïde, grai»<seuse.

Les diverses transformations des parois tant des canaux que de la vésicule biliaire en tissu fibreux à divers degrés de développement ou avec production de matières colloïdes, myxomateuses, ou enlin de ^rame sous toutes les formes granulo-graisseuses, n'ont besoin que d'être signalées.

a. — KpiOiéliogne ou cant-er «les voie»<i biliaires.

Les epitliéliomes des voies biliaires se développent ordinairement en même temps que le cancer du foie et par envahissement. On a cité cependant des épithéliomes primitifs du canal cholédoque et de la vésicule.

FOIE

J'ai déjà parlé de l'épithéliome cylindrique et je l'ai regardé comme trèsprobablement formé aux dépens des canalicules biliaires.

Dans la vésicule, répilliéliome ou carcinome primitil'a été observé dans la vieillesse, de soixante-dix à quatre-vingts ans. Le fait d'un cancer primitif chez une femme de vingt-huit ans décrit par Markham est exceptionnel.

Les nodosités de l'épithéliome apparaissent dans la muqueuse de la vésicule biliaire, puis s'étendent dans ses tuniques musculaire et séreuse ; les parois sont épaisses, inégales, végètent dans la cavité qui est remplie par le néoplasme d'aspect encéphaloïde. Les végétations se détruisent et sont remplacées par des ulcérations et un ichor spécial. Les calculs se trouvent très-souvent dans le carcinome de la vésicule biliaire, neuf fois sur onze d'après Frerichs. Les adhérences de la vésicule avec les organes contigus sont fréquentes, et des communications anormales peuvent s'établir entre la poche et le côlon Iransverse, le duodénum, etc.

L'épithéliome cylindrique, d'aspect villeux ou papilliforme, se voit ordinairement sur la paroi antérieure, et il est tantôt pédiculé, tantôt largement sessile. La muqueuse a l'aspect d'un velours blanchâtre, plus tard les végétations sont disposées en chou-neur. Les excroissances sont

FiG. 93. — Éfiitlii-Iionio ou cancer du canni clioléiloqiie faisant saillie dans le duodéiuim; dila-tation considérable des voies biliaiies cl du canal Wirsung (Frerichs).

allongées, renllées en massues arborescentes, ayant des vaisseaux nombreux, elles sont recouvertes de cellules d'épithéliome cylindrique (IleschI, Klob). Les parois de la vésicule envahie sont épaisses, fibreuses, à inter-

APPAREIL DE LA DIGESTION

stices remplis de cellules de nouvelle formation. La cavité de la vésicule renferme un liquide jaune ou rougeàtre, contenant des cellules épithéliales et des gouttelettes de graisse (Frerichs).

L'épithéliome, soit médullaire, soit cylindrique, a été observé dans le canal cltolcdoque, principalement auprès de son arrivée dans l'intestin, et sans d'autres productions analogues primitives dans le duodénum ou le pancréas (1). Larnbl a montré un bel exemple de cette lésion : une tumeur du volume d'une noix, lobulée, faisait saillie dans le duodénum, à travers l'orilice du canal cholédoque (fig. 93).

La forme squirrheuse de l'épithéliome envahit toute l'épaisseur des parois biliaires, qui sont enchâssées dans le tissu néoplasique. Dans un exemple cité par Durand-Fardel, les parois de la vésicule, impossibles à séparer de celles du côlon, élaient converties en une couche de cinq à six lignes d'épaisseur, formée par un tissu blanc, très-ferme, à suc laiteux.

La forme colloïde est surtout accompagnée de cellules cylindriques (Cornil). Dans une observation, la vésicule du volume du poing d'un -enfant, adhérente avec la portion droite du côlon transverse, était remplie par une masvse colloïde, jaunâtre, transparente, ayant une teinte rouge centrale. Cruveilliier a rapporté l'exemple d'un cancer gélatiniforme de la vésicule offrant une large pei'te de substance au niveau de la vésicule et du côlon. La cavité cystique renfermait une masse gélatiniforme parcourue par un grand nombre de vaisseaux.

Dohand-Fatuiel, Traité pratique des iiialailies des vieillards, 1" cdit., 1853; :2'' édition, Paris, 1873. — Markham, Scirrhus uf thc Gall-Bladder Transact. ol' the patliological Society. London, 1858, vol. VIII, p. 243. — Heschl, Wiener Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte, Band VllI, p. y, 1852. — Klob, Wiener Wochenblatt der Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte, ii" 46, 1856.

— BiiRTRAKD, Etude sur le cancer de la vésicule biliaire, tlièse de Paris, 1870. — Hauteville, Des tumeurs formées par la vésicule biliaire, thèse de Paris, w" 342, 1873. — Henrot, Cancer jU'imitif de la vésicule biliaire (Bidlelin de la Société médicale de Pieims, p. 23, 1875). — E. Metzquer, Cancer des voies biliaires, ponction exploratrice, mort (France médicale, 5 mai, 1875). — Frehichs, Traité pratique des maladies An foie, 3« édition, p. 802, 1877.

S. — Tiibei'cuIo»«c «les voie* bilinii-cs.

La tuberculose des voies biliaires, très-rare et sous forme d'infdtration ou de granulations dans la mucjueuse des conduits affecte presque

(1) Lambl, Archir pir iialliolorjische Analo^nic, t. VIII, p. 133. — Frerichs, Traité prat. des mal. du foie, 3° édit., p. 805, 1877.

(2) E. Lancekeaix, Tulierculose des voies biliaires (Atlas d'aiiat. palh., texte, p. 70, 1871).

— Tubbet, Tuberculose des voies hdiaires, thèse de Paris, n" 251, 1872.

FOIE

îxclusivement les jeunes sujets. Je n'en ai vu aucun exemple chez l'adulte, :[uoique je l'aie toujours cherchée avec soin.

Le dépôt des granulations tuberculeuses est autour des conduits et :anaux hépatiques (Barrier, Rilliet et Barthez), et les tubercules finissent 3ar envahir ceux-ci, parfois après dilatation préalable.

I 4. — j§yi>hîli»i des voies biliaires.

1 Dans les cas d'ictère des nouveau-nés syphilitiques et dans les faits de Kyphilis invétérée avec ictère chez l'adulte, n'y a-t-il pas altération par ■compression néoplasique extérieure, soit des canaux biliaires, soit des (conduits ainsi que des lobules? Ces questions sont à l'ordre du jour, Bmais ne peuvent encore être résolues.

I J'ai déjà dit que sur des foies d'enfants syphilitiques j'ai vu, non- I seulement une périhépatite incontestable, mais encore des dépôts néopla- I siques interstitiels avec altération du lobule lui-même ; cette lésion m'a ' paru aussi fréquente que l'épaississement des canalicules biliaires terminaux.

Hémorrhagies des voies biliaires.

Le sang qu'on trouve dans les voies biliaires vient du dehors ou bien ]»rovient des vaisseaux du foie et des parois muqueuses. Ces dernières seules doivent nous occuper.

J'ai déjà dit (page 341) que Budd regarde l'ulcération des voies biliaires comme pouvant produire l'hématémèse, Frerichs attribue le metena à la même cause.

Dans l'épithéliome, les parois biliaires envahies éprouvent des ruptures vasculaires, et le sang coule dans leur cavité (Fauvel),

Dans les maladies générales, dans- la fièvre jaune, dans les ictères à forme grave, on a constaté la présence du sang mêlé à la bile des conduits !ou de la vésicule biliaires, avec ou sans lésion appréciable des parois. 'E. Quinquaud a résumé dans un bon travail les hémorrhagies consécutives ;iux lésions des canaux et de la vésicule biliaire et fait connaître des faits où le sang s'épanche indépendamment de ces lésions (1).

Le traumatisme, les anévrysmes de l'artère hépatique, les abcès du

(1) Ferrey, Essai sur les hémorrhagies des voies biliaires, thèse de Paris, n» 140, 1872. — I E. Qui.NQUAfU, Ictère essentiel, hémorrhagies multiples, sang dans la vésicule biliaire (Archives générales de médecine, 1855) , Hémorrhagies des voies biliaires, Angiocholites hémorrhagiques, etc. {Tribune médicale, 1874-75).

348 APPAREIL DE LA DIGESTION

ibio, riiépatile ulcéreuse, les cancers, sont les causes reconnues actuellement comme les plus IVéquentes d'hémorrhagie des voies biliaires.

Rétrécissement et oblitération des voies biliaires.

Les inflammations des canaux et des conduits biliaires, leur ulcération et toutes les altéi'ations de leurs parois, soit directes, soit indirectes, peuvent amener leur rétrécissement et môme leur oblitération. La compression extérieure par brides fibreuses, par développement de tumeurs amène le même effet. Ces lésions de canalisation peuvent porter tantôt sur les plus petits canalicules dans les cirrhoses, les néoplasmes, tantôt sur les autres points des canaux biliaires, enfin sur la vésicule elle-même.

Les causes que nous venons d'énumérer, et très-multipliées, peuvent avoir leur siège dans les parois mêmes des voies biliaires, dans leur cavité, ou enfin en dehors d'elles. De plus, ces causes, parfois séparées, se réunissent et se combinent souvent. I

Le rétrécissement du canal cholédoque existe dans les inflammations ; catarrhales et exsudatives, trop souvent des calculs s'y rencontrent. Les ' changements de position, les tiraillements, les torsions, les adhérences , anormales produisent un rétrécissement, de même l'invagination. L'obli- |j tération complète pi'ovient d'une inflammation ayant d'abord produit le resserrement et puis bouché la lumière du canal, enfin de tumeurs venant de sa muqueuse, ou bien du duodénum.

On a signalé l'invagination du canal choli'doquc, d'autres fois et plus, r souvent des brides fibreuses qui serrent le canal cholédoque à la manière d'un lien. Les épithéliomes ou carcinomes du pylore, du pancréas, un anévrysme de l'artère hépatique peuvent arriver au même résultat, en un mot, toute tumeur de la face inférieure du foie.

La péri-hépatite, pendant la vie intra-utérine, produit l'oblitération des voies biliaires des nouveau-nés et leur donne l'apparence de cordons i pleins. Binz (1), qui a fait connaître plusieurs de ces faits, en rapporte quelques-uns à la syphilis, et Roth (2) est d'un avis analogue.

Le canal hépatique est moins exposé que le canal cholédoque aux lésions, ce sont les produits de nouvelle formation, les calculs, les tumeurs extérieures qui le rétrécissent. Comme pour le canal cholédoque, on a trouvé des entozoaires dans son intérieur, d'autres fois des

(1) Binz, Zur Kenntniss des todtlichen Iderus der Newjebornen ans Obliteratirn der Gallengiivge (Arcliiv t'iir pathol. Anatoniie, t. XXXV, 18G0).

(i) UoTii, lleobachlungen iibev congenitalen Dcferl der grossen Gallengiinge (Arcli. T. [lath. Anat., L. LXIli, 18G8j.

FOIE

coagulations sanguines, souvent des amas de bile épaisse comme du goudron ou du cambouis.

Le rétrécissement et l'oblitération des branches du canal hépatique résultent de l'inflammation quand, par exemple, l'arrêt d'un calcul détermine autour de lui une inflammation adhésive enkystante. Les ulcérations suivies de cicatrices sont dans le même cas, ainsi que pour le canal cliolédoque et les gros troncs biliaires. Derrière ces rétrécissements, qui sont tantôt très-considérables en longueur, tantôt circonscrits comme ceux de l'nrèthre, les canaux excréteurs se dilatent en amont.

j Dans un rétrécissement de la branche gauche tin condnit liépati(|ue, qni n'avait pas plus d'un quart de pouce d'étendue, les canaux excréteurs étaient dilatés et contenaient un liquide jaunâtre, ténu, avec des dépôts sablonneux d'un rouge foncé. Le foie présentait par places une induration cirrhotiqne et contenait dans son lobe droit un abcès du volume d'une noix. Les canaux cholédoque et cystique

I ainsi que la brandie droite du canal hépatique étaient libres (1).

L'oblitération du canal cystique, ou du col de la vésicule, est due à une ulcération guérie en se rétractant, à un néoplasme extérieur ou intérieur, surtout à un calcul. Parfois, ce corps étranger est placé comme une soupape permettant l'entrée de la bile et empêchant la sortie. A la longue,

I quand l'occlusion du canal cystique ou du col de la vésicule est absolue, la bile ne parvient plus dans son réservoir, celle qui y était renfermée est résorbée. Au lieu du liquide biliaire, on ne trouve plus qu'une humeur visqueuse, ayant de l'analogie comme consistance avec la synovie (voyez

|| page 197, Dilatation kystique de l'appendice caecal), et parfois tout à lait séreuse. Les glandules de la vésicule fournissent les éléments de cette humeur, mais la distension les comprime et les empêche finalement de sécréter; le liquide séreux enkysté a fait donner à la lésion de la vésicule ainsi distendue le nom dliydropisie de la vésicule biliaire.

Le canal cystique est encore fréquemment oblitéré par suite de l'inflammation lente du col de la vésicule causée par des calculs.

Enfin, l'oblitération de la vésicule a été vue exceptionnellement constituée par une cloison, qui séparait transversalement en deux sa propre cavité. Cette oblitération survient lorsque les parois sont devenues fibreuses et se sont rétractées; on ne trouve qu'une poche étroite enchatonnant quelques calculs ou bien renfermant un mucus clair. La bile

i passe directement du foie dans l'intestin. Frerichs affirme que, dans cette circonstance, il n'avait pas observé pendant la vie des malades une augmentation de l'appélit.

I (1) Bristowe, Tramaclions of Ihe palliological Societij, vol. IX, p. 223.

APPAREIL DE LA DIGESTION

Les rétrécissements et bien plus encore les oblitérations des voies liiiiaires occasionnent la rétention de la bile. Le siège de la coarctation influe directement sur celte rétention, qui reste limitée à quelques canaux hépatiques, lorsqu'elle est intérieure, mais qui occupe le foie tout entier quand le conduit hépatique est oblitéré, et enfin qui remplit la vésicule en même temps que les gros conduits quand le canal cholédoque est bouché, comme on l'observe ordinairement.

Dilatation des voies biliaires.

La dilatation des canaux biliaires est la conséquence des rétrécissements, car, dans les laits très-rares d'un manque d'obstacle mécanique à l'autopsie, on voit, en y regardant de très-près, les traces d'une obstruction ancienne non suivie du retrait des parois.

Les canalicules biliaires deviennent, dans les cirrhoses, dilatés ou ectasiés et forment de petites ampoules parfois sous-péritonéales, par la condensation du tissu périphérique de nouvelle formation ; c'est ainsi que leur calibre devient plus considérable et inégal ; c'est ainsi qu'on les voit aisément et remplis de tissu néoplasique dans des endroits où les cellules hépatiques ont disparu.

A un degré extrême et dans le cas d'une rétention biliaire complète, le foie a un aspect spécial ; il est d'une couleur foncée vert olive (ictère hépatique de Cruveilhier). La description suivante en donne une bonne idée : « C'était principalement dans le foie que la bile retenue avait déterminé des changements remarquables. Cet organe offrait une couleur vert foncé qui n'était point le résultat de la putréfaction, car il n'en existait aucun indice, mais bien de la présence de la bile dont il était gorgé. Les vaisseaux excréteurs, dilatés outre mesure, avaient causé l'atrophie du tissu propre de l'organe, en sorte qu'on pouvait comparer le foie à une poche fluctuante parcourue en tous sens par des canaux remplis de bile. Une piqûre faite au hasard donnait lieu à un écoulement continu de bile verdàtre qui s'échappait des canaux intéressés par cette ponction, quelque superficielle qu'elle fût (Bérard). »

La vésicule biliaire est souvent distendue et dilatée ; à un degré modéré elle est arrondie et conserve sa forme, mais à un degré plus fort on y a constaté des appendices, des diverticules placés soit sur le col ou sur le fond, des sortes de sacs accessoires et remplis de calculs. Au dernier terme de la dilatation, la vésicule biliaire peut arriver à contenir jusqu'à un demi-kilogramme et plus de bile : on l'a ponctionnée, croyant avoir aflaire à une ascite, et il s'écoula deux litres de bile (Benson). Le volume de la vésicule devient celui d'un gros œuf, d'une tête d'enfant, elle descend

FOIE

Irès-bas dans l'abdomen; les parois sont épaissies, caitilaginiformes, parfois calcifiées.

Il arrive exceptionnellement que les voies biliaires sont dilatées sans que la vésicule le soit elle-même ; dans ce cas, la vésicule ne communiquait déjà plus avec les voies biliaires par suite d'oblitération de son col. Barth a vu, à la Salpétrière, chez une femme de quatre-vingts ans, une dilatation très-considérable du canal cholédoque, du canal hépatique et de tous les conduits biliaires, la vésicule étant petite et ne contenant que du mucus et quelques calculs.

Les dilatations sont cylindriques, étendues, mais plus souvent ampullaires et partielles ; dans ce dernier cas, il y a oblitération ou compression limitée d'im point ou de points rapprochés de l'appareil biliaire excréteur. On trouve aussi fi'équemment des cavités en forme de kystes ou d'ampoules (voyez Kystes non parasitaires) qui sont isolés, renferment un liquide visqueux et jaunâtre, ou des calculs enchatonnés. Les parois des dilatations formées depuis longtemps sont épaisses, fibreuses, parfois cartilaginiibrmes ou calcifiées.

Dans les cas d'oblitération du canal cholédoque, la dilatation des voies biliaires se généralise. Ces faits sont très-instructifs, car tous les gros t^anaux et la vésicule sont atteints ; le canal cholédoque, le canal hépatique, la vésicule et le canal cystique sont d'abord dilatés, les canaux suivants se dilatent plus tard et successivement en refoulant la substance glandulaire du foie qui les enveloppe.

Le canal cholédoque a été trouvé énormément distendu. Cruveilhier Ta vu égaler le volume du duodénum, Chomel l'a trouvé aussi gros qu'un intestin, Frerichs en rapporte de beaux exemples (1). Je reproduis une observation et un dessin, dont la pièce originale est au musée de breslau (fig. 94 et 95).

Quand les gros troncs ou canaux biliaires ont été fortement dilatés, les branches du canal hépatique se distendent à leur tour et ainsi peu à peu, plus tôt ou plus tard, jusqu'aux dernières ramifications. Le foie offre alors à la coupe des tubes et des sinuosités lusiformes ou ampullaires ; sur des pièces durcies, on trouve que la dilatation s'étend en général jusqu'à la périphérie des lobules ou acini, je n'ai pas vu la dilatation écarter les cellules hépatiques. Les canaux sont élargis, parfois réunis et entourés d'une forte couche engainante d'éléments cellulaires et de tissu conjonctif néoplasique ; j'ai insisté sur ce fait pour la cirrhose hypertrophique (voyez page 291).

Dans les canaux biliaires dilatés, on trouve la bile d'une faible densité d'après Frerichs, et avec un mucus puriforme. D'autres fois, le liquide

(1) Th. Frerichs, Traité pratique des maladies dufoie, etc., p. 142, 282, 792, et fig,, 1877.

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biliaire est épais, concentré, avec de nombreuses lamelles micacées de cholestérine, d'autres fois avec des concrétions biliaires arrondies, anguleuses ou tabulées (Cruveilhier). Finalement, les canalicules et les canaux biliaires arrivent à ne renfermer qu'un liquide muqueux, incolore, sans pigments biliaires. La sécrétion muqueuse existe seule. A la suite des dilatations expérimentales ou pathologiques et rapides des canalicules biliaires, le parenchyme glandulaire avoisinant est comprimé ; toutefois, le volume total du foie augmente dans les premiers temps, il peul même

Fir.. 111. — Dilatation considérable du canal Fio. 1)5. — îlcme pièce pathologique après cholédoque avant l'ouvcrtiu'e de ce canal *. l'ouverture du canal cholédoque **.

se produire des ruptures, sortes d'apoplexies biliaires du foie, mais plus tard la sécrétion es' moindre, le foie diminue, devient tlasque, mou, ridé (Frerichs). Dans quelques cas, il se forme sur la muqueuse des canaux biliaires des ulcérations qui les perlbi'cnt et atteignent le parenchyme glandulaire avoisinant et entraînent de graves désordres.

Kystes non parasitaires du foie.

Il ne sera question présentement que des kystes non parasitaires, ceux-ci ayant des caractères à part (voyez Écliinocoques). Les collections

* FiG. 94. — Foie relevé et vu par sa face inférieure, montrant une dilatation, ou ectasic considérable du canal cholédoque, a, canal cholédoque dilaté ; h, duodénum.

** FiG. 95. — La même pièce que n" 94, mais vue après l'ouverture du canal cholédoque. a, vésicule biliaire; b, canal hépatique.

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kystiques simples sont constituées par les abcès dont il a déjà été question (voyez page 281), et par des collections liquides dues à des dilatations des voies biliaires avec isolement du contenu, etc. D'autres fois l'origine ne peut être constatée.

Le volume des kystes non parasitaires n'est pas ordinairement considérable : ils sont de la grosseur d'un pois, d'vme fève, d'une noix. La face interne est tapissée d'épithélium pavimenteux et parfois présente des cloisons incomplètes, comme si de petits kystes s'étaient réunis (voyez fig. 96). Ces kystes coexistent avec ceux des reins. Le siège est sous la séreuse, gg. Fragd'autres fois un peu profondément. ment d'un kyste

Les cystosarcomes de Naunyn, les épithéliomes à cavités kystiques, ne pourraient être confondus avec ces kystes séreux que si l'examen en était fait trop rapidement.

Plaies, perforations, ruptures des voies biliaires et de la vésicule.

Les plaies de la vésicule sont rares et n'offrent de spécial que leur danger par épanchement bilieux dans l'abdomen; une balle a été trouvée enkystée dans la vésicule, longtemps après un coup de feu.

Les ruptures de la vésicule par un coup reçu sur l'abdomen, parle passage d'une roue de voiture, en un mot dues au traumatisme, diffèrent de celles qui arrivent par réplélion considérable des voies biliaires. Du reste, on connaît seulement un petit nombre défaits de rupture de la vésicule par distension biliaire, de rupture transversale du canal cholédoque ou de plusieurs branches du canal hépatique par la même cause; ordinairement leurs parois sont usées par la présence de calculs. Les apoplexies biliaires par rupture des conduits et des canalicules sont rares.

Les perforations non traumatiques des voies biliaires sont communes à plusieurs états morbides; elles ont lieu dans l'étendue entière des voies biliaires, depuis les canalicules dilatés et faisant saillie sous le péritoine, jusqu'à la vésicule qui en est le siège le plus ordinaire.

A l'intérieur du foie, laperforation résulte d'une rétention biliaire considérable, de la dilatation des conduits, de l'hépatite ulcéreuse, des calculs, des kystes hydatiques, abcès, épithéliomes ulcérés, etc., etc. Au dehors et dans les tissus de la face inférieure du foie, l'angiocholite ou la périangiocholite ulcéreuse, la lithiase biliaire, les tumeurs dites cancéreuses en sont la cause fréquente. Quand les ulcérations tiennent à un état général, c'est la fièvre typhoïde ou la pyohémie qui occasionnent la solution de continuité, par une ulcération ou par la rupture d'un petit abcès pariétal.

Les infiltrations et les épanchements biliaires sont la conséquence des

Laboulbène. 23