EXTRACTION DU CRISTALLIN

L'extraction est aujourd'hui à peu prés la seule méthode opératoire usitée pour le traitement de la cataracte. L'abaissement est abandonné ; la discision et la succion sont réservées, lapremière pour les cataractes congénitales et les cataractes molles des jeunes sujets, la seconde pour les cataractes liquides.

L'extraction elle-même a subi d'innombrables modifications qui portent principalement soit sur la section de la cornée et de la sclérotique, soit sur l'excision de l'iris, sur l'étendue de cette excision ou sur son rejet absolu ou conditionnel, soit enfin sur l'ouverture de la capsule cristallinienne et sur l'extraction proprement dite du cristallin. La plupart de ces modifications sont sans valeur réelle et n'ont plus qu'un inlérèt historique. A l'heure actuelle, du moins en France, on emploie surtout le procédé d'extraction à petit lambeau périphérique simple ou combiné avec l'iridectomie, suivant les cas. Le procédé linéaire de de Graefe, après un long règne, semble avoir fait son temps. Je ne décrirai ici que deux procédés, celui de de Wecker et celui d'Abadie, fondés, du reste, l'un et l'autre sur le même principe, qui est l'emplacement de la section du lambeau juste dans le limbe scléro-cornéal. Leur avantage sur tous les autres procédés me paraît indiscutable.

Appareil instrumental :

Un blépharostat ou les écarteurs des paupières ;

Une pince fixatrice de Waldau :

Vn couteau de de Grsefe. ou celui d'Abadie qui a la

même forme, mais qui est beaucoup idIus large (Mathieu, fig. M4);

Deux pinces à iridectomie. Tune droite, Tautre courbe ; Les pinces-ciseaux de Luer ou les ciseaux

â ordinaires à iridectomie (fig. 4iy) : « Un kystitome-curette (fig. 446) ;

M Une curette double (fig. 447) ;

m Un petite spatule d"écaille ou un stylet

W mousse :

FIG. 4i4.

FIG. 4iO.

Un petit crochet-harpon d'Abadie (fig. 448j,

Les opérations d'exercice seront laites sur roplitalmo-fantôme , jur l'aiiiinal vivant, sur le cadavre Irais.

FiG. 446.

FIG. iii.

a. Procédé de de Weckcr. — 1*^'" temps : Section du lambeau cornèen. Après avoir placé l'écarteur (blépharostat) et fixé avec soin la conjonctive et le tissu sous-conjonctival précisément au-dessous du diamètre vertical de la cornée,^ pratiquer la ponction dans le limbe scléro-cornéal, en enfonçant perpendiculairement le couteau de de Grœfe, à

.j9Ô OPERATIONS SUR L APPAREIL nSUEL

rextrèmité d'une ligne horizontale, qui passerait à 3 millimètres au-dessous du sommet de la cornée.

Cetîe ligne est aisément trouvée, si l'on place le couteau, qui mesure deux millimètres, à un millimètre au-dessous du sommet de la cornée, de façon qu'd reste une bandelette de tissu cornéen transparent de un millimètre de largeur au-dessus du couteau.

Dès que la pointe a traversé la cornée, diriger très lentement le couteau parallèlement à Tiris, dans le sens de la ligne susmentionnée, et, avant de faire la contre-ponction, s'assurer que l'instrument, son dos regardant en bas, est bien perpendiculairement situé par rapport au diamètr»^ cornéen vertical, et que, grâce au bon emplacement de la ponction et à Texacte direction donnée au couteau, la pointe de celui-ci ressort exactement dans le bord interne de la cornée.

Aussitôt que la contre-ponction a été pratiquée, faire subir au manche du couteau un mouvement combiné de descente et de renversement, en poussant très rapidement la pointe vers la jonction de la racine du nez avec le front, et achever la section par le simple retrait de l'instrument. mais cette fois en relevant le manche de nouveau vers la tempe.

Il fa ai ressorth" au-devant du limbe conjonctival, afin de n'avoir -as de lambeau de la conjonctive.

2' temps : Excision de l'iris. — La pince à fixation ayant été confiée à l'aide, qui s'assure tout d'abord d'un point d'appui sur la joue, saisir, au moyen des pinces courbes, si l'iris n'a point fait hernie, un petit pli iridien : et l'attirant au dehors, exciser d'un seul coup des pinces-ciseaux donné au voisinage des pinces à pupille un étroit lambeau de l'iris, en se gardant d'aller jusqu'à la périphérie de cette membrane. Si, au contraire, l'iris a fait dans la plaie un large prolapsus ou si la cataracte n'est pas mure), saisir un pli central de l'iris avec les pinces droites, et l'exciser par deux coups de pinces-ciseaux, voisins l'un de l'autre et dirigés en sens radié, mais sans aller jusqu'à la périphérie de l'iris.

?/' temps : Ouverture de la capsule cristal tinienne. — Reprendre la pince fixatrice : puis, pendant que l'aide

ET SUR L APPAREIL AUDITIF :m

soulève l'écarteur, conduire le kystitome à plat vers le bord pupillaire inférieur, le renverser vers la capsule d'un (juart de rotation, et, par une série de tractions, faire un lambeau capsulaire triangulaire que l'on agrandit en le ramenant vers la plaie.

4'^ temps : Sortie du cvislallin. — Pour déterminer la sortie du cristallin, exercer avec la spatule une très légère pression sur le bord inférieur de la cornée, en y associant un refoulement de bas en haut à peine sensible.

5'- temps : Toilette de la plaie et réduction de l'iris. — Après avoir retiré la pince à fixation et l'écarteur, faire la toilette de la plaie, c'est-à-dire enlever tous les débris de cristallin, d'abord par de douces pressions faites avec la pulpe de l'index à travers les paupières, puis, s'il le faut, avec la spatule ou la curette, et extraire avec un pince courbe les caillots de sang qui peuvent se trouver dans l'aire de la pupille, dans la chambre antérieure, sur la plaie cornéenne.

Terminer l'opération s'il y a lieu, par la réduction parfaite de l'iris au moyen de la spatule ou du stylet mousse.

Sur le vivant, on instille ensuite quelques gouttes d'une solution d'cscrine; on desinfecte le champ opératoire, notamment parle lavage de la chambre antérieure (Panas) avec une solution de Ijiiodure de mercure 1/25000 qu'on y injecte doucement après l'extraction du cristallin, puis l'on applique un pansement antiseplique (à l'acide boiùque le plus souvent) et compressif.

b. Procédé dWbadie. — i. Faire la ponction avec le couteau d'Abadie juste au point de jonction de la cornée et de la sclérotique, à 1 millimètre environ au-dessus du diamètre horizontal de la cornée ; puis, poussant le couteau horizontalement dans la chambre antérieure, faire la contreponction dans le point symétriquement situé. Alors, imprimant des mouvements de va-et-vient au couteau, exécuter la section en se tenant constamment à la jonction de la cornée et de la sclérotique, de telle sorte que le couteau doit sortir à la fin langentiellement au bord supérieur de la cornée.

2. Faire l'iridectomie comme d'habitude ; mais une fois l'excision de l'iris terminée, enlever l'écarteur, ce qui donne plus de sécurité contre le prolapsus du corps vitré.

3. Introduire le kystitome, déchirer la capsule et retirer l'instrument en ayant toujours bien soin de le tenir rapproché de la face postérieure de la cornée.

4. Pour faire sortir le cristallin, au lieu de presser sur Tœil avec la curette de caoutchouc. — exercer une douce compression avec le doigt par l'intermédiaire de la paupière, et, dès que le cristallin est engagé dans la plaie, le harponner avec le petit crochet et achever de le dégager. (Le harponnement n'est possible que sur le cristallin cataracte et non sain.)

L'extraction du cristallin, à ramphithéàtre, à moins qu'on ne tombe sur des cataractes, est beaucoup plus difficile, d'abord parce , qu'il n'y a point de noyau, puis parce que la masse cristallinienne est transpai-ente et qu'elle manque de cohésion.

Gayet (de Lyon) et d'autres chirurgiens, au lieu de décliirer la capsule dans iin temps spécial, préfèrent l'ouvrir avec le couteau de de GKefe entre la ponction et la i contre-ponction de la cornée.

DISCISION DE LA CAPSULE CRISTALLIMENNE

Cette opération consiste à déchirer la cristallo'ide antérieure pour permettre à l'humeur aqueuse d'attaquer directement et de dissoudre la substance du cristallin. On se sert de l'aiguille de Bowman (fig, 4-49}.

Procédé. — Après avoir instillé dans l'œil quelques gouttes d'une solution d'atropine, si l'on opère sur le vivant, afin d'obtenir une large dilatation de la pupille, — le blépharostat étant placé et l'œil fixé avec la pince de W'aldau près du bord supérieur et interne de la cornée, — introduire perpendiculairement l'aiguille de Bowman au milieu du rayon inférieur et externe de la cornée^ jj le plat de l'aiguille tenu dans le plan du rayon.

ii.i. 449. Dès que la lance est arrivée dans la chambre antérieure, abaisser le manche vers la joue, et

faire pénétrer l'aiguille jusqu'à son point d'arrêt, en diri-

ET SLR L APPAREIL ALDITIK .JÏH>

uoant la lance vers le bord supérieur et interne de la pupille.

Relever maintenant le manche vers la racine du nez pour faire ainsi, avec la pointe, une petite déchirure linéaire à la cristalloïde antérieure.

Enfin, retirer Taiguille doucement, en la faisant pivoter sur son axe. puis en remettant le plat de la lance dans le sens du rayon, lorsque la lance va sortir par la plaie.

Après ropération, sur le vivant, on instille de nouveau quelques^ !.'Outtes de la solution d'atropine, on applique un bandeau antiseptique et compressif, et l'on surveille les suites.

Il n'est pas nécessaire, il peut même être fâcheux accident ■? u'iaucomateux) de faire à la cristalloïde un»^ large ouverture.

Une séance suffit très rarement ; plusieurs sont indispensables, à intervalles variés de un mois à un mois et demi, pour entraîner la résorption complète de la cataracte.

MYRIXGOTOMIE ET MYRIXGODECTuMIE

A. La myringotomie ou paracentèse de la caisse du tympan consiste en la ponction ou en une petite incision de la membrane du tympan.

Elle est indiquée dans l'otite moyenne suppurée, dans l'oblitération complète et définitive de la trompe d'Eustache. dans la rigidité permanente de la membrane du tympan, quelquefois dans certains bourdonnements.

Appareil instrumental :

Une pince porte-coton (ûg. AljO] :

Un spéculum de Toynbee (fig. iol); Un miroir à lunettes de Duplay :

l'ne lampe (fig. V-j^: :

<iÛÛ

Une sorte d'aiguille à cataracte ou mieux la petite lance triangulaire de Tillaux.

FiG. 452.

Procédé. — La tête étant un peu tournée du côté opposé, — après avoir nettoyé le conduit auditif au moyen de coton, — tirer le pavillon de l'oreille en haut et en arrière; introduire dans le méat la petite extrémité du spéculum, son grand diamètre étant vertical ; le pousser doucement dans le conduit auditif, en le faisant pivoter de façon que le grand diamètre devienne horizontal, et l'engager jusqu'à ce qu'on voie bien la membrane du tympan quand on y projette un faisceau de lumière naturelle ou mieux artificielle avec le miroir réflecteur.

La membrane est placée obliquement, formant angle aigu avec la paroi inférieure du conduit auditif. On la reconnaît, outre sa direction et sa forme, à sa teinte gris blanc uniforme et à la petite ligne blanchâtre ou blanc jaunâtre, manche du marteau, qui traverse obliquement sa moitié supérieure do haut en bas et d'avant en arrière (fig. 453.)

FiG. 453. — (D'après Tillaux.) Membrane du tympan vue par sa

face externe.

A S P 1. Points cardinaux, antérieur, supérieur, postérieur, inférieur de la membrane. — a, manche du marteau; — 6, apophyse externe du marteau; — c, dépression ombilicale du tympan.

Conduire la lance de Tillaux le long de la face inférieure du tube du spéculum, et ponctionner la membrane du tympan dans sa partie antéro-inférieure.

Retirer la lame dès que sa pénétration est arrêtée par les deux petits prolongements mousses que porte sa base.

11 sera facile de vérifier le résultat lorsque tout à l'heure on pratiquera le cathétérisme de la trompe d'Eustache et qu'on insufflera de l'itir dans la trompe.

B. La myringodectomie a pour but de créer non une simple perforation, mais une large perte de substance dans la membrane du tympan. L'ouverture de cette membrane est ainsi plus durable.

Même appareil instrumental que pour la myringotomie, si ce n'est que la lame est remplacée par une aiguille-bistouri et par une aiguille-crochet.

Procédé. — Le conduit étant nettoyé et bien éclairé, reconnaître le manche du marteau ; puis, avec l'aiguillebistouri, enlever un lambeau triangulaire au-devant et audessus du manche.

Pour cela, faire trois petites incisions : une horizontale.

602 OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL VISUEL

allant de l'extrémité du manche du marteau en avant jusqu'au cadre osseux : une verticale descendante allant encore de l'extrémité du manche au cadre osseux, et une qui rase le cadre osseux entre les deux précédentes, pendant que le lambeau est saisi avec raiguille-crochet.