SANS SONDE
L'antisepsie directe de Turètre postérieur et de la vessie, qui est toujours Tantisepsie la plus sûre, faite dans un but opératoire ou thérapeutique, est souvent difficile ou dangereuse, et parfois même impossible à réaliser avec la sonde et la seringue. Aussi notre confrère, M. Lavaux (de Paris), a-t-il rendu un grand service à la chirurgie en montrant, dès 1887, qu'on peut désinfecter les voies urinaires inférieures sans sonde à l'aide de la pression atmosphérique.
Cette innovation est aussi à mes yeux si importante pour la pratique, que j'en décrirai ici, par exception, le manuel opératoire, avec la seule intention de le faire connaître et de contribuer à sa vulgarisation. Pour mon compte, depuis que j'emploie le lavage sans sonde, soit dans ma clientèle privée, soit à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, j'ai obtenu les résultats les plus satisfaisants. Je vais donc décrire le procédé de M. Lavaux, tel qu'il est uniquement applicable au vivant, parce qu'il met en jeu la contraclililé du sphincter urétro-prostatique et de la vessie; mais je me bornerai aux indications essentielles, renvoyant le lecteur pour les détails à l'ouvrage même de l'auteur K
' Lavaux. Leç. prat. sur les mal. des voies urinaires., t. I, 1890, Paris.
L'appareil nécessaire se compose : dun réservoir quelconque gradué (bouteille ordinaire, bouteille de Galante, irrigateur d'Esmarch.' etc.), d'un tube en caoutchouc de i'",yO à 2 mètres de longueur, qui s'adapte d"un bout au goulot ou à la tubulure inférieure du réservoir, et d'une série de six mandrins métalliques tubulés. Chaque mandrin (fig. o4-3) s'adapte à son tour, d'un côté à l'extrémité inférieure ou libre du tube en caoutchouc, et de l'autre il s'emboite dans un obturateur conique en caoutchouc. La partie du mandrin renfermée dans cet obturateur est cylindrique, longue de 3 centimètres, et pourvue à son extrémité libre d'un orifice qui varie pour chacun des numéros de la série. Le n'^ 1 a un orifice de 1 millimètre 13 de diamètre ; le n*^ 6 a un orifice de 3 millimètres de diamètre: plus le numéro employé est fort, plus rapide est naturellement l'écoulement du liquide injecté. Les pressions fournies par ces en supposant le récipient à 1"^,30 de hauteur, sont
Fi
numéro
les suivantes
gr.
£rr.
sr.
gr.
Cchiffres ronds) :
Or, la pression la plus faible qui permette de franchir la portion membraneuse de l'urètre, c'est-à-dire de passer de l'urètre antérieur dans l'urètre postérieur et la vessie, est de 1 4 gr. 907.
Procédé de Lavauic. — Anesthésier l'urètre avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à l/oO, si on emploie le n'' 1. qui donne un débit très lent: le malade n'éprouvera ensuite aucun sentiment pénible, tout en conservant la sensation bien nette du besoin d'uriner.
Remplir l'appareil de liquidefacide borique à 13 p. 100, à la température de 38" C), en ayant soin de ne pas laisser d'air dans le tube de caoutchouc. Placer le récipient à une hauteur de 1"\;J0 au-dessus du malade couché,
Cin-:Z L HOMME 775
et introduire dans l'urètre le mandrin recouvert de l'obturateur : le liquide remplit d'abord l'urètre antérieur, puis presse sur la portion sphinctérienne, l'entr'ouvre etpénètre dans la vessie.
Aussitôt que le malade éprouve le besoin cf uriner, interrompre le courant du liquide et retirer le mandrin avec son obturateur. Immédiatement après la miction, qui s'effectue naturellement, recommencer l'injection et la répéter autant de fois qu'on le juge nécessaire.
Le même procédé est applicable à la femme. Si la vessie est très irritée, on se contente également du n' J : sinon, on peut employer le n"^ 3 pour faire plus rapidement le lavage.
Quant au lavage de l'urèti'e antérieur, je ne crois pas qu'il soit indispensable d'en donner la technique. Celle-ci est des plus simples.
CATHETERISME DE L'L'REÏRE
Le cathétérisme de l'urètre consiste à passer dans ce canal une sonde ou un cathéter ou une bougie de forme et de longueur appropriées.
La sonde (fig. 5i-i-, ab d), qu'on appelle encore quelquefois ah)((lie, est un tube creux, arrondi', droit ou courbe, fermé aune extrémité dite bec de la sonde, ouvert à l'autre extrémité dite pavillon. Le pavillon, dans les sondes métalliques, est muni d'un ou de plusieurs anneaux, qui servent de points de repère. Dans toutes les sondes, près du bec, sur les côtés ou en avant, se trouvent une ou deux ouvertures ovalaires, à bords mousses, qu'on appelle yeux. Les sondes sont les unes métalliques (argent, maillechort, étain), les autres en gomme élastique (fig. 545), en caoutchouc vulcanisé (fig. 546), etc. Les premières sont toujours rigides; les secondes sont habituellement flexibles, mi-rigides ou tout à fait molles ; mais on peut au besoin transformer ces dernières en sondes rigides par l'introduc-
* Huotor, au lieu de sondes rondes, emploie des sondes aplaties, parce que, dit-il, celte forme est calquée sur celle que présente la coupe transversale du canal .
lion d'un fil de fer dit mandrin que l'on incurve au degré voulu et qui d'un côté appuie contre le fond du bec, et de
FIG. 544. FIG. o4o.
Sonde démontable, en argent, pouvant servir aux deux sexes.
A B D, pièces de la sonde d'homme; B F, pièces de la sonde de femme.
l'autre dépasse le .pavillon par un anneau ou par une plaque. Un des meilleurs mandrins est celui à talon conique de A'oillemier (fig. 547).
On réserve aujourd'hui le nom de cathéters (fig. liiS) à des sondes pleines, cannelées, de différents diamètres qui
ont la courbure de la partie musculo-prostatique de l'urètre et que l'on utilise comme conducteurs dans l'opération de
OPÉRATIONS SUR LAPPAREIL URQ-GÉNITAL
la taille périnéale, dans celle de rurélrotomie externe, dans celles faites au voisinage (extirpation du rectum).
FIG. 04i.
FIÛ. OiJ
Fi(j. 549.
Enfin, les bougies sont des tiges pleines, en étain (bougies Béniqué (fig. 549), en maillechort (bougies à conducteur de Le Fort), en gomme élastique, en baleine, en
CHEZ LUOMME 779
corde à boyau, les unes coniques, les autres cylindriques,
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d'autres à olive, à boule, en fuseau. On les emploie pour le
780 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉMTAL
diagnostic et le traitement des rétrécissements de l'urètre. On mesure leur diamètre , comme du reste celui des sondes, en se servant de la filière de Charrière (fig. ooO). Je n"ai pas à m'en occuper ici. l'urètre étant supposé sain et de calibre normal.
Le cathétérisme par les sondes est indiqué : 1*^ pour révacuation de la vessie, dans le cas de rétention d'urine: 2" pour le lavage antiseptique de la vessie (sonde à double courant, fig. oiil); 3'^ pour Tinjection préopératoire (taille, lithotritie) d'un liquide antiseptique : i° pour l'introduction de liquides médicamenteux dans l'urètre et la vessie : 5'^ pour l'exploration de la vessie, en cas de calcul ou de Corps étranger (sonde de Mercier, sonde de Guyon): C^ pour le traitement des rétrécissements de l'urètre, des fistules urinaires, etc., etc. Le cathétérisme évacuateur est le seul qui sera décrit, les autres reposant sur les mêmes principes en ce qui concerne la conduite des sondes dans le canal de l'urètre.
Catuétérisme ÉVACi'ATEUR. — Appareil instrumental et accessoires :
Une sonde d'argent ordinaire : sa longueur est de 30 centimètres, son diamètre de o millimètres (tandis que le diamètre moyen du canal est de 7 millimètres et demi à 8). et le rayon de sa courbure égale le quart de la circonférence d'un cercle qui aurait 9 centimètres de diamètre. Pour les enfants, la sonde doit être moins courbe, et beaucoup plus chez les vieillards à prostate hypertrophiée ;
Une ou deux sondes de Gély : le rayon de courbure est le tiers delà circonférence dun cercle de 12 à 13 centimètres de diamètre;
Une sonde à béquille de Mercier, dont le bec est à 18 millimètres de la portion droite:
Plusieurs sondes en gomme élastique, ayant de 4 à 5 millimètres de diamètre, cylindriques ou à bout olivaire ;
Quelques sondes en caoutchouc vulcanisé de Nélaton, avec un mandrin :
\Sn flacon d'huile d'olive (bouillie, chez le vivant') et une petite seringue en verre à injection :
* Le calliétérisnie sur le visant exige une désinfection rigoureuse; car on sait aujourd'hui que le catarrhe vésical, la cystite aiguë, certai néphrites, certaines
CHEZ LUOMMIC
In morceau de flanelle ou d'étoffe de laine ; Ine palette :
Du til de coton pour assujettir la sonde, si l'on se propose de la laisser à demeure, et un fausset.
MANUEL OPERATOIRE
Le manuel opératoire varie suivant que Ton se sert de sondes rigides ou de sondes tout à fait molles ; il varie encore suivant que les sondes rigides ou rendues telles par le mandrin sont courbes ou coudées. On ne se sert plus aujourd'hui de sondes rigides droites.
En tout cas, il ne faut pas oublier : l"^ abstraction faite des anomalies plus rares, que le bec de la sonde peut être arrêté d'abord soit par la valvule de A. Guérin située sur la paroi supérieure du canaP à ~2 ou 3 centimètres du méat urinaire, soit ensuite par une saillie de la paroi inférieure (ou par un spasme chez le vivant) au collet du bulbe et plus loin, au col de la vessie: -2'^ que la patience, la douceur et l'analyse constante et minutieuse des sensations perçues sont les qualités et conditions indispensables non seulement pour le succès opératoire immédiat, mais aussi pour l'innocuité de l'opération. Le cathétérisme, en etïet, malgré sa simplicité apparente, peut devenir, à la suite de violences, une opération extrêmement grave, mortelle même. On ne saurait trop s'exercer sur le cadavre pour compléter son éducation sur le vivant avec le moins de risques possible.
.1. Cathétérisme AVEC les sondes rigides courbes, — a. Sonde ordinaire.
Procédé par- dessus le ventre. — 11 convient aux sujets dont le ventre est plat ou peu proéminent.
fièvres dites uriueuses, sont souvent dues ii linlroduclion de germes seijliques par la soude. Il ue suffit plus d'enduire la sonde avec de Ihuile aseplii|ue, il faut surtout aseptiser son intérieur en la faisant bouillir pendant une demiheure au moins dans une solution d'acide pliénique à 3 p. 100, ou en suivant ; autres procédés que je ne puis relater ici. = 50 fois sur "0. d'après Jaija\ay.
Le sujet étant attiré sur le bord gauche de la table ou du lit, les cuisses étant tenues écartées et les jambes un peu fléchies par un aide (position ducathétérisme), après s'être placé à gauche, saisir la verge derrière le gland entre le médius et l'annulaire gauches, main en demi-supination; découvrir le méat en tirant le prépuce en arrière avec le
FiG. 552. — Cathctcrisme de l'urètre. Bec de la sonde près de la portion membraneuse.
pouce et l'index gauches, puis relever la verge sur le ventre de façon qu'elle devienne oblique à la ligne blanche.
Pousser avec une petite seringue une injection d"huile d'olive dans le canal de l'urètre, et comprimer le canal entre le pouce et l'index gauches, après avoir retiré la seringue, pendant qu'on maintient à découvert le méat urinaire.
Prendre la sonde préalablement échauffée par le frottement avec la flanelle et huilée, près du pavillon, la concavité tournée en bas, le pouce croisant la face convexe, l'index et le médius étant appliqués sur la face concave;
CHEZ L IIOM.ME
faire correspondre le grand axe de la sonde à la ligne blanche; introduire son bec dans le méat, et le faire cheminer d'abord sur la paroi inférieure pour éviter la valvule de Guérin, puis sur la paroi supérieure, en même temps qu'on élève et attire peu à peu et doucement la verge sur la sonde avec les doigts de la main gauche (fig. 00-2).
Dès qu'on a senti le bec s'engager sous l'arcade pu-
KiG. 553.
Bec de la sonde dans la portion membraneuse, sous la symphyse, au moment de la bascide de la sonde.
bienne, dans le ciil-de-sac du bulbe, faire basculer insensiblement le pavillon vers l'intervalle des cuisses, tout en pressant par le pavillon sur la sonde de façon que le bec glisse de plus en plus dans la courbure de l'urètre. La sonde passe ainsi de la position horizontale à la position verticale (fig. oo3).
Continuer le même mouvement simultané de bascule et de propulsion, le pavillon étant bouché avec le pouce, jusqu'à ce que le pavillon arrive entre les cuisses, contre le plan de la table ou du lit (fig. .j54). Le bec est alors dans la vessie, ce que Ton reconnait à la sensation de résistance vaincue, à la mobilité du bec et à l'écoulement de l'urine.
Recevoir l'urine, s'il y en a, dans une palette placée entre les cuisses; puis, toujours en bouchant le pavillon
FiG. o.j4. — Extrcmitc de la sonde dans la vessie,
avec le pouce, retirer la sonde par un mouvement de demicercle inverse à celui de l'introduction.
Ce qu'il faut surtout acquérir, c'est la connaissance du point ou du moment précis où Ton doit exécuter le mouvement de bascule pour engager la sonde dans la portion musculo-prostatique de Turètre. Si on le fait trop tôt. le bec va buter contre le bord antérieur de la symphyse.
Si Ton fait fausse route dans le cul-de-sac du bulbe, dans la portion membraneuse, on retire la sonde, on Imtroduit de nouveau en s'assurant autant que possible que le bec poi^e contre la paroi supérieure : au besoin, on refoule le bec soit par le périnée soit par le rectum avec les doigts de la main gauche.
CHEZ l'homme 78o
Procédé par-dessus Vaine droite ou gauche. — Il est applicable à tous les sujets, mais il l'est spécialement à ceux dont le ventre est volumineux, chargé de graisse ou distendu par des gaz ou des liquides (ascite).
Saisir la verge comme il a été dit précédemment, l'attirer dans le pli de l'aine, pousser une injection d'huile, et introduire la sonde dans celle position jusqu'à ce que le bec soit senti sous la symphyse pubienne.
Alors, ramener verge et sonde ensemble vers la ligne blanche, et exécuter le mouvement simultané de bascule et de propulsion comme dans le procédé précédent.
Ce procédé est plus facile et autrement physiologique que le fameux tour de maître, aujourd'hui condamne à l'oubli.
h. Sonde à grande courbure de Géhj. — Vrocédé pardessus Vaine. — Saisir la \erge dans la direction du pli de l'aine, et introduire la sonde de côté, jusqu'à la partie la plus profonde de l'urètre. La ramener ensuite dans le plan vertical.
Pour pénétrer dans la portion membraneuse, et de là dans la vessie, pendant qu'on tiraille légèrement la verge, pousser doucement la sonde vers la vessie par un mouvement circulaire, en tout semblable à celui qu'on imprime à la lame d'un sabre courbe pour le replacer dans le fourreau. La sonde arrive facilement dans la vessie.
On ne fait plus ici l'abaissement par bascule comme avec la sonde ordinaire.
B. Cathétérisme avec les sondes rigides a béquille. — Sonde de Mercier. — Saisir la verge avec la main gauche et la placer dans la direction du pli de l'aine ; introduire la sonde dans le canal en tournant le bec vers la paroi postérieure pour éviter la valvule de Guérin ; à une profondeur de 3 centimètres environ, faire pivoter le bec vers la paroi antérieure, et continuer à engager la sonde en même temps qu'on attire la verge sur la sonde.
Dès que le bec est arrivé sous l'arcade, ramener verge et sonde ensemble vers la ligne médiane, et abaisser légèrement le pavillon de façon que le bec s'applique contre la paroi antérieure de la portion membraneuse et le talon contre le plancher du cul-de-sac bulbaire, le grand axe
