Temps : Fermeture cotnpléte de la paroi abdominale

D'après 28 cas recueillis par Courvoisier, la mortalité de la cbolécystectomie serait de 25 p. 100. EUe serait moindre dans la statistique personnelle de Langenbuch i, qui avait fait treize fois Topcration jusqu'en 1887 : 15,4 p. 100; et dans ceUe plus l'écente de Calot : 10 p. 100 environ.

CHOLECYSTEXTEROSTOMIE, CHOLE- GYSTOCOLOSTOMIE

L"idée d'aboucher la vésicule biliaire avec Tinlestin dans les cas de rétention biliaire appartient à Xûssbaiim ; et c'est V. Winiwarter - qui Ta réalisée le premier sur l'homme en 1880, après une série d'interventions opératoires ; son malade a parfaitement guéri. L'opération nouvelle, reprise expérimentalement sur les animaux par Gaston ^. puis par F. Colzi*, n'est entrée défînilivement dans la pratique qu'à partir du jour où Rappeler'^ a publié son observation de cholécystentérostomie accompagnée d'une technique bien réglée : c'est à lui qu'on doit la cholécystentérostomie exécutée en une seule séance. Monastyrski ^ avait, parait-il, fait avant lui la même opération,

' Langenbuch Bt-rî. Kl. AV.. s. 118, q" 7, ISS").

- W'iniwarter (P;'6^. med. W., s. 21G, 1882).

* Gaston {Atlanta med. a.siirg. j., sept., oct. 1884; et Med. and surg. Report.. Philad., sept. 12, 18So).

' Colzi (Lo Speritn., fasc. 4, V, 18S6). ,

Kappeler [Corresp. fûrschw. Arzte, l"" sept. 1^8" et 15 febr. 1880 : autopsie).

- Monaslyrski {Chir. Westn., mai-juin ISSS).

ET SES ANNEXES Ttio

mais il n'a fait connaitre son cas et son manuel opératoire que plusieurs mois après Rappeler. L'exemple de ces deux chirurgiens a été suivi par Socin^, par Blattmann^, par Terrier^, par Mayo Robson *, et, tout récemment, par V. Winiwater lui-même % qui a fait l'opération en une seule séance au lieu d'échelonner ses temps comme jadis, puis par Helferich^. A celte liste nous ajouterons un cas de Tillaux"' : opération en trois séances ; et deux cas de Bardenheuer, sur lesquels on n'a malheureusement aucun détail. La plupart de ces faits se trouvent du reste, consignés dans un bon travail d'ensemble de Delagénière^ sur la cholécjjstentérostomie.

11 n'}' a, de l'avis général, qu'une indication formelle pour l'anastomose intestinale de la vésicule biliaire : c'est Vocclusion directement irrèrnèdiable du canal cholédoque, qu'il existe ou non une fistule biliaire externe. Cette occlusion sera produite soit par un calcul qu'on ne peut atteindre, ni enlever, ni déloger vers le duodénum ; soit par une sténose cicatricielle ; soit par une tumeur maligne du duodénum ou de son voisinage (pancréas, etc.). L'opération peut être sans doute apphquée dans d'autres circonstances même nombreuses; mais elle est alors plus ou moins discutable.

La vésicule biliaire a été anastomosée tantôt avec la première portion du duodénum (Bardenheuer, Terrier), tantôt et le plus souvent avec l'intestin grêle, tantôt avec le côlon transverse (Winiwarter. Mayo Robson'. En principe, c'est au duodénum ou à la partie la plus élevée de l'intestin grêle qu'il faut donner la préférence ; il en doit être de même dans la pratique, lorsque rien de particulier n'oblige à se contenter du côlon.

• Socin Jahresb. ûb. d. Chir. Ahth. des Spitals su Basel wahr. 18S7; Basel, s. 60, 188S).

' Blattmann {Corresp. f. schw. Arzte, u" 6, s. 169, 1890).

• Terrier (Rev. de Chir., X«, 1889, t. IX, p. 973).

' Mayo Robson {Brit.med. j., 30 uov. 1889; et Med. chir. Tr., vol. LXXIII, p. 64, 1890).

' T. Winiwarter Ann. de la Soc. médico-chir. de Liège, n" 7, p. 177, 1891), ' Helferich cZ>. Med. Woch , 25 fév,, 137, 189ij. ' Tiliaus {Soc. chir., p. 290, 1890).

« Delagenière (TA. Pam, juin 1890).

766 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DIGESTIF

Le manuel opératoire varie suivant que l'on opère dans un cas de fistule externe ou de rétention biliaire. La première application ne peut m'arrêter ici, et je renverrai le lecteur à l'ouvrage de Greig Smith, 3*^ édit.. p. 610. ainsi qu'au mémoire déjà cité de Mayo Robson.

CiiOLÉCYSTû-DL'ODÉ-XOSTOMiE. — Procédé de Terrier. — 1^' temps : Incision de la paroi abdominale. — Ouvrir l'abdomen sur la ligne blanche entre Tappendice xyphoïde et la cicatrice ombilicale.

:2'' temps : Reconnaissance, exploration et évacuation incomplète de la vésicule. Exploration des canaux excréteurs. — L'abdomen ouvert, reconnaître sous la face inférieure du foie la vésicule plus ou moins distendue par du liquide. Au niveau de son fond et avec le trocart moyen de l'aspirateur Potain, pratiquer une ponction, afin de réduire le volume de la vésicule : puis, le trocart retiré, obturer l'ouverture delà ponction avec une pince à pression. — Avec le doigt explorer le col de la vésicule, le canal cystique (sur le bord droit de l'épiploon gastro-hépatique, et plus bas en arrière, à travers l'hiatus de Winslow, le canal cholédoque jusqu'à son embouchure au niveau de la tête du pancréas). Si l'obstacle qu'on a découvert sur le trajet du cholédoque ou à sa terminaison est ou parait opératoirement insurmontable, procéder ainsi qu'il suit à l'anastomose duodénale de la vésicule.

3*^ temps : Attraction de la vésicule et du duodénum. — Suture anastomotique. — Attirer la vésicule et la première portion du duodénum le plus en dehors possible, après avoir protégé la cavité péritonéale par des compresses et des éponges montées contre l'effusion de bile. Rapprocher la face inférieure de la vésicule de la face antéro-supérieure du duodénum, et, à 3 centim. du pylore, qu'on reconnaît à sa consistance et à son sillon circulaire, établir la fistule cysto-duodénale. Pour cela, à l'extrémité postérieure de Faire choisie, placer d'abord une anse transversale de catgut en cordon de bourse : cette anse traverse la séreuse et la musculeuse de la vésicule et de l'intestin, à l'exclusion de la muqueuse : maintenir ses deux chefs par une pince à pression. En avant de cette

anse, de chaque côté de l'aire, sur deux lignes antéropostérieures, placer quatre anses transversales : chacune d'elles traverse d'abord l'intestin sous la séreuse dans un trajet de 1 centimètre, sort à sa surface, traverse de nouveau l'intestin dans un trajet de 1 centimètre, ressort près de l'aire, puis, de dedans en dehors, traverse de même deux fois la vésicule sous sa séreuse ; serrer les chefs de chaque anse avec une pince à pression. Enfin, à l'extrémité antérieure de l'aire, au-devant des deux rangées précédentes, passer un dernier lil en cordon de bourse. En tout, 10 anses.

Serrer le premier fil postérieur et couper ses chefs au ras du nœud. Serrer les fils latéraux, abritant les parties voisines avec une éponge montée , et écartant avec une pince à dissection les deux rangées de fils. Couper également leurs chefs à ras.

4r'^ temps : Ouverture de la vésicule et du duodénum. — Les fils une fois serrés, ouvrir avec un bistouri fin et étroit la vésicule biliaire d'abord; puis, après avoir essuyé la bile qui s'écoule de l'incision, ponctionner avec le même bistouri le duodénum, dans une petite étendue correspondant à l'ouverture de la vésicule.

Pour assurer la communication, y insinuer un bout de drain long de 4 à o centimètres et large de 4 à o millimètres qui fait saillie à la fois dans la vésicule et dans le duodénum ^

Enfin, après avoir bien épongé, serrer le point antérieur disposé en bourse.

o'^ temps : Fermeture de la cavité abdominale. — Fermer l'ouverture de la ponction vésiculaire au moyen de deux fils de catgut passés avec l'aiguille de Reverdin dans l'épaisseur de la paroi et noués en X. Pour plus de sécurité fixer le fond de la vésicule à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Réunir cette dernière par des sutures profondes au fil d'argent et des sutures superficielles au crin de Florence.

* Dans le mciiie but, v. Winiwarler a naguère employé un gros tube dos décalcifié, long de le. 1/2 à 2 c , quil a fixé en place par des fils de catgut et qu'il a ensuite abandonne dans l'anastomose.

768 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DIGESTIF

CnOLÉCYSTO-JÉJUNOSTOMiE. — Procédé de Rappeler. — !"■ temps : Incision de la paroi abdominale. — Parallèle à la ligne blanche, longeant le bord externe du muscle droit de l'abdomen, du côté droit, longue de 20 centimètres, et commençant au-dessous du rebord costal.

2° temps : Comme dans le procédé de Terrier.

3*^ temps : Attraction., puis ouverture de la vésicule et du jéjunum. — Attirer la vésicule et la partie de l'intestin grêle qui en est le plus proche ; protéger la cavité péritonéale avec des compresses (chaudes salicylées) ; vider l'anse intestinale de son contenu par pression, et la séparer momentanément du reste de l'intestin dans une longueur de 6 centimètres en passant deux catguts à travers le mésentère et en les tenant soulevés. Ouvrir l'anse intestinale ainsi isolée au moyen d'une incision longitudinale de 2 centimètres, puis, agrandir avec les ciseaux l'ouverture du trocart dans la même longueur et la même direction que la brèche intestinale.

4^ temps : suture et réduction de la vésicule et de Vintestin. — Après avoir rapproché les deux ouvertures, unir leurs lèvres postérieures d'abord séreuse à séreuse, puis muqueuse à muqueuse, d'après la méthode de Wôlfler; unir en second lieu leurs lèvres antérieures muqueuse à muqueuse, puis séreuse à séreuse, d'après la même méthode. Enfin, sur les côtés et en avant, ajouter, s'il le faut, quelques points de Czerny. (Désinfecter les lignes de suture avec la solution salicylée, inspecter encore avec soin les points, réduire l'intestin et la vésicule.)

o^ temps : Fermeture de la cavité abdominale. — Aucun drainage.

Sur les 11 cas d'anastomose cliolècysto-intestinale qui me sont connus àTheure actuelle, on compte deux morts; soit une mortalité brute de 18,1 p. 100.

Récemment, Sprengel' a publié une observation fort intéressante de cholédocho-duodénostomie, opération nouvelle qui est spécialement indiquée dans les cas où l'occlusion porte à la fois sur le canal cystique et sur la i:)artie inférieure du cholédoque, le

* SpreDgel {Langenbeck's Arch., XLII, s. ooO, 1891).

v:t ses annexes 70o

canal hépatique restant libre. Naturellement alors le cholédoque est très dilate au-dessus de robstaclc intérieur, ce qui permet de le suturer avec le duodénum. L'opéré de Sprengel a guéri complètement et sans incident.

SPLÉNEGTOMIE

La sphhicctomie ^ est l'extirpation de la rate, tandis que le mot splciiotomie doit être réservé pour exprimer l'incision de cet organe, notamment dans le cas d'abcès ou de kyste.

On sait depuis longtemps, et par l'expérimentation physiologique et par l'observation clinique, que la rate n'est pas un organe indispensable à la vie. Aussi la chirurgie contemporaine, depuis les célèbres opérations de Spencer Wells (1805) et de Péan (1807), a-t-elle définitivement accepté la splénectomie comme une opération rationnelle et légitime.

La splénectomie est indiquée : 1° dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, avec contusion, plaie contuse, ou procidence irréductible de la rate (statistique de v. Nussbaûm, "20 cas; 10 guérisons) ; 2'^ peut-être, à l'avenir, dans les accidents péritonéaux consécutifs à la contusion de l'hypocondre gauche, et imputables à une rupture de la rate ; 3'^ dans l'hypertrophie de la rate, dite simple ou de cause inconnue; i^ dans le cancer de la rate; b" dans la rate kystique, quand la ponction et l'incision se sont montrées inefficaces; 0° dans la rate flottante, hypertrophiée ou non ; et encore, pour se décider à opérer dans l'un quelconque de ces trois derniers cas, faut-il que le malade ne soit pas épuisé et que l'on observe des phénomènes graves (compression, péritonite, douleurs extrêmement vives, etc.) qui justifient l'intervention. En somme,

' Voy. Gilsonf/?eu. de Chir., V, :2-5, 1883). — Foubert {Th. Paris, 188G). — Leddevhosc (Billroth-Lueke sche Deut. Lhir., Lief. 456, 1890).— Spaudow {In D. Berlin, 1800).

les indications nettes de la splénectomie sont tout à fait rares.

Quant à l'hypertrophie liée à la cachexie paludique et à la leucocythémie. on doit désormais la rayer définitivement de la liste des indications malgré le succès de Franzolini : sur 21 leucémiques, 20 sont morts pendant l'opération ou peu après, la plupart d'hémorragie.

Appareil instrumental :

Un bistouri droit :

Une pince anatomique ;

Une sonde cannelée ;

Une pince à griifes ;

De forts ciseaux mousses :

Une série de pinces à forcipressure et deux pinces-

clamps de Richelot ; Deux larges écarteurs mousses :

Des aiguilles à suture, une aiguille de Deschamps et

une aiguille mousse de Terrier ; Un thermo-cautère ; Soie, catgut, larges éponges plates, compresses, etc.

Procédé. — La rate est supposée à sa place normale.

1"^ temps : Incision de la paroi abdominale. — Le sujet étant étendu sur le dos, après s'être placé à droite, faire sous le rebord des fausses côtes gauches une incision longue de 14 à 16 centimètres, qui commence à trois travers de doigt au-dessous de l'appendice xypho'ide et se prolonge obliquement en dehors et en bas (fig. o42 CD). Hémostase au fur et à mesure, parla forcipressure.

Sur le Yivant, cette incision oblique sous-costale est parfaitement convenable quand la rate est à sa place ou qu'elle est encore assez petite et mobile poui* qu'on puisse l'y ramener. Mais, si cet organe occupe la moitié ou le tiers de la cavité abdominale, il est préférable de pratiquer Tincision sur la ligne médiane de l'abdomen ou, d'après le conseil de Bryant, sur le bord externe du muscle grand droit gauche. Ces deux incisions donnent un jour plus considérable et un accès plus direct sur le pédicule.

2*^ temps : Exploration de la rate; traitement des adhérences; attraction de la rate. — Dès que le péritoine a été ouvert, introduire la main droite, explorer le pourtour de

la raie, contrôler ses rapports, vérifier l'absence ou la présence des adhérences, et, s'il en existe, reconnaître leur forme, leur étendue, leur résistance; rompre avec les doigts celles qui ne sont pas trop denses, diviser les autres entre ligatures, en traitant surtout avec ménagement les adhérences diaphragmatiques et évitant autant que possible le décollement ou la déchirure de la capsule splénique; si cet accident arrive, pour maîtriser l'hémorragie parenchymateuse, toucher avec le thermo la partie dénudée ou déchirée.

Sur le vivant, quand les adhérences sont générales, intimes et surtout développées à la face inférieure du diaphragme, il est prudent de renoncer à Topcration et de refermer le ventre (Langenbuch). Avant de dcti'uire des adhérences multiples et très vasculaires, on peut, à l'exemple de Kocher et de Czerny, lier i?i situ le pédicule delà rate: mais la ligature est très difficile à appliquer.

La rate une fois libérée de ses attaches anormales, l'attirer peu à peu au deliors. de champ ou par son extrémité inférieure, suivant son volume, pendant qu'un aide écarte et déprime fortement les lèvres de la plaie abdominale.

3'; temps : Traitement du jjédicule et excision de la rate. — Etreindre de haut en bas, puis de bas en haut, entre deux pinces-clamps de Richelot, les ligaments phrénosplénique, gastro-splénique et pancréatico-splénique, et, par conséquent, les vaisseaux si nombreux qui y sont inclus, — et cela, le plus près possible du hile de la rate. En deçà des pinces, du côté du tronc cœliaque, le plus loin possible, passer à travers toute la hauteur du large pédicule, une série de fortes anses de soie avec l'aiguille de Terrier; relier ces anses en chaîne et serrer fortement leurs chefs respectifs par un double nœud. On lie ainsi le pédicule en plusieurs petits segments, dont chacun ne doit guère dépasser le volume du petit doigt. Conserver momentanément tous les chefs, en les fixant entre les mors d'une ou plusieurs pinces à forcipressure.

Pendant qu'un aide maintient la rate, diviser son pédicule avec les ciseaux ou le thermo-cautère contre la face interne des pinces-clamps. Le champ opératoire une fois déblayé par l'ablation de la rate, ramener doucement à soi le moignon pédiculaire au moyen des chefs de fils qui

ont élé conservés, et alors, sur sa coupe, faire la ligature isolée à la soie de tous les vaisseaux visibles après les avoir convenablement isolés. Quand l'hémostase est assurée, 7nais alors seulement, couper au ras tous les chefs des anses de striction pédiculaire, et abandonner le pédicule dans la cavité abdominale.

Voilà la technique, croyons-nous, la meilleure pour le traitement du pédicule, traitement si important pour la splénectomie où l'on a devant soi des vaisseaux nombreux, volumineux, fragiles, et où riiémorragie, soit primitive, soit secondaire, est la cause de mort la plus fréquente. Mais il est clair que, sur le vivant, elle ne sera pas toujours applicable dans toute sa rigueur méthodique et qu'il faudra par exemjile la modifier si le pédicule est trop court ; dans ce cas, je conseillerais avec Morris d'appliquer d'abord les deux pinces-clamps sur le pédicule, de diviser ce dernier en dehors d'elles, puis, la rate enlevée, de le lier en dedans d'elles par une série de ligatures en chaîne comme précédemment, pendant qu'un aide déprimerait fortement la paroi abdominale et que la masse des intestins serait tenue à distance au moyen de compresses ou de larges éponges plates. En tout cas, la forcipressure temporaire totale du pédicule me paraît toujours extrêmement utile, sinon indispensable.

A^ temps : Toilette du péritoine et fermeture de V abdomen. — Ce temps n'offre rien de spécial.

La splénectomie est une opération très meurtrière, si l'on fait abstraction des 28 cas, — tous heureux — où elle a été faite à la suite d'un traumatisme. D'après la statistique la plus récente et la plus complète que je connaisse, celle de Ledderhose (1890), d y aurait 45 morts sur 72 splénectomies pathologiques, 60,3 p. 100. La mortaUté serait le plus élevée dans l'hypertrophie simple : 8J,2 p. 100; dans l'hypertrophie malarique : 83,4 p. 100; et surtout dans l'hypertrophie leucémique ; 95,2 p. 100.

CHEZ l'homme