EXCISION DE LA VÉSICULE SÉMINALE ET DU CANAL DÉFÉRENT EN TOTALITÉ

(i-:n cas de castration pour tuberculose primitive)

Roux (de Lausanne) a communiqué, en dSOl, au Congrès français de chirurgie deux observations de castration avec extirpation du canal déférent et de la vésicule correspondante. Son opération m'a paru aussi utile que rationnelle, et c'est pour cette raison que j'en reproduis le manuel.

Procédé. — Après avoir énucléé le testicule, — comme pour une tumeur maligne, — • disséquer le cordon spermatique jusqu'à l'entrée du canal inguinal; en séparera ce niveau le canal déférent; lier et sectionner le cordon, puis opérer sur le vas deferens de douces tractions, en refoulant l'atmosphère conjonctive et vasculaire avec une fine éponge, comme dans le raccourcissement des ligaments ronds de la femme. Après avoir libéré ainsi le canal déférent sur une longueur de 6 à 7 centimètres, le sectionner en biais. Suture de la plaie inguino-scrotale.

Mettre le sujet en position de la taille. Faire une incision d'environ 10 centimètres, à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane, parallèle à la section pararectale de Wôlfler, mais atteignant tout juste en arrière le niveau du coccyx, et sectionner les fibres antérieures du releveur de l'anus; on arrive ainsi sur la prostate et la face antéro-latérale du rectum.

Avec l'index gauche introduit dans le rectum, accrocher la vésicule séminale, l'amener dans le fond de la plaie et la saisir dans une anse de fil. Refouler avec le doigt, au fond de la plaie, tous les tractus conjonctifs qui la fixent en haut, soit du côté de la vessie, soit en arrière et de côté, et attirer, ce qui est très facile, le reste du canal déférent, lequel présente la tranche oblique faite dans le canal inguinal.

Pendant qu'on tient la vésicule par son extrémité supérieure, sectionner son col au ras de la prostate. Placer

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alors des points de catgut sur la muqueuse, puis sur la musculaire : et enfin, par une dernière suture, attirer sur le tout les tissus voisins 'afin de prévenir une fistule urinaire). (Mèche de gaze iodoformée et suture de la plaie cutanée.)

CATHETERISME CYSTOSCOPIQUE DES URETERES

Jusqu'en ces dernières années, le cathétérisme des uretères n'a semblé possible chez l'homme qu'à la faveur d'une ouverture accidentelle ou delà taille hypogastrique. C'est ainsi qu'Axel Iversen (de Copenhague) avait pratiqué la cystotomie sus-pubienne chez un malade affecté de pyélite suppurée. afin de sonder les uretères et de vérifier l'état de chaque rein. Or, récemment, Brenner et Boisseau du Rocher', entre autres, ont rendu la cystoscopie applicable au cathétérisme des uretères, de telle sorte que ce dernier peut aujourd'hui se faire facilement et en quelques >/?/'/i>//e.<f par les voies naturelles. En France, c'est surtout P. Poirier- qui a eu le mérite de démontrer et de recommander le cathétérisme cystoscopique. Malheureusement, il ne semble pas que les chirurgiens français soient encore bien convaincus de son caractère pratique et quïls mettent beaucoup d'empressement à le contrôler.

Les indications du cathétérisme uretéral sont assez nombreuses : dilatation et désobstruction des uretères; lavage des uretères et des bassinets; analyse respective de Turine de chaque rein : guide pour toutes les opérations pelviennes ou abdominales où il s'agit de ménager l'intégrité des uretères ; sonde à demeure pour le traitement des fistules uretérales.

Les instruments nécessaires sont : le cystoscope de Nitze- Brenner fig. 59i) ou le mégaloscope de Boisseau du Rocher (fig. bOoj avec une pile électrique et des sondes en gomme, comme celles que Poirier a fait construire chez Aubry. flexibles, longues de 63 centimètres, avec ou sans mandrin, et mesurant 2 millimètres à 2 millimètres un quart de

' Boisseau du Rocher [Ann. des mal. des organes génito-urinaires, p. 65, J 890). 'P. Poirier [Comptes rendus de V Acad . des Se. t. CIX. p. 409. 1889).

diamètre. Le cystoscope de Nitze-Brenner est un tube métallique qui a la forme générale d'une sonde à béquille et qui correspond par son diamètre au n^ 23 de la filière Gharrière. Près de rexlrémité du bec est fixée une petite lampe Edison, Au-dessous de la partie horizontale est adapté un tube creux que l'on peut fermer avec un mandrin qui sert soit à injecter la vessie pendant l'examen cystoscopique. soit à conduire une sonde ou une bougie dans les uretères. — L'instrument de Boisseau du Rocher a même forme que le précédent. En voici la description d'après Albarran ' ; e II se compose de deux parties distinctes : une sonde et une partie optique, qui glisse dans l'intérieur de la sonde et vient faire saillie , lorsqu'elle est en place, au niveau de la fenêtre du talon de l'instrument. La sonde est une béquille longue de 25 centimètres, calibrée au n'^ 21 dans sa partie coudée, et au n^ 27 dans sa partie rectiligne. En réalité, il faut que l'urètre ait un calibre 29 pour laisser passer l'instrument. Au niveau de lextrémité de l'instrument se trouve une lampe électrique que deux boutons mettent

en communication avec la pile. Sur le manchon du cysto-

' Albarran. Les tumeurs de la vessie, p. 229, 1892.

scope. on voit deux tubes qui courent parallèlement sur toute la longueur de l'instrument et qui s'ouvrent en arrière de la fenêtre qui livre passage au système optique. Ces deux tubes, munis de mandrins ont le calibre n" 6 Charrière et assurent la continuité d'une bonne irrigation pendant l'examen endoscopique. La partie optique de l'instrument est mobile et constituée par deux parties soudées l'une à l'autre : l'une, de petit calibre, à l'extrémité de laquelle est fixé l'objectif; l'autre, plus grosse, ayant la forme d'une lunette, avec un tirant. Cette lunette porte un oculaire mobile qui permet d'obtenir des grossissements différents. Lorsque le mégaloscope est monté et prêt à servir, la longueur totale de l'appareil mis au point pour une vue moyenne est, abstraction faite du coude de la béquille, de 4o centimètres et demi. La longueur du bec de la béquille est de -4 centimètres. »

Procédé. — En établissant le procédé suivant, je mets également à contribution les données importantes qu'Albarran nous fournit dans sa belle monographie.

i'"" temps : Anesthèsie et distension de la vessie. — Le sujet étant assis sur Textrémité d'une table, les jambes maintenues en flexion légère par deux aides, et le dos soutenu à une certaine hauteur, laver d'abord la vessie avec de l'eau boriquée 4- p. 100 (Albarran) ou de l'eau phéniquée o p. lOÛO (Nitze), en se servant d'une sonde molle de Nélaton, jusqu'à ce que le liquide revienne parfaitement clair; mais ne jamais laisser la vessie se vider complètement, dans les cas de tumeur, afin d'éviter l'hématurie finale. Si la vessie renferme des caillots, les évacuer autant que possible avec une sonde munie d'yeux très larges.

Insensibiliser la vessie et tout l'urètre avec oO grammes d'une solution de cocaïne à 2 p. d 00 : la moitié à peu près du liquide est injectée dans la vessie avec la sonde molle, et. en retirant la sonde, on laisse tomber une partie de l'injection d'abord dans l'urètre postérieur, puis dans l'urètre antérieur. Pendant cinq minutes, laisser la coca'ine dans la vessie et la remplacer ensuite jxir loO grammes de solution phéniquée 5 p. 100 (Nitze). C'est celte dernière qui doit servir de milieu transparent pour l'examen cystos-

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copique, et sa quantité est suffisante pour empêcher la brûlure des parois vésicales par la lampe électrique.

Albai-ran, ayant vu la cocaïnisation suivie d'accidents sérieux et moine de mort, recommande de n'injecter jamais dans la vessie plus de 5 à 10 centigrammes de cocaïne, et seulement lorsque la vessie est irritable. Comme milieu d'examen, il préfère l'eau boriquée.

2® temps : Introduction du cystoscope ivrigateur dans la vessie. — Après avoir assuré l'asepsie de l'instrument (étuve pour celui de Boisseau du Rocher, immersion de deux heures dans une solution phéniquée b p. 100 pour celui de Nitze-Brenner), introduire la sonde uretérale dans son tube spécial, mettre le cystoscope en communication avec la pile, essayer la résistance de la lampe en augmentant graduellement l'intensité du courant, et fixer ainsi le degré d'intensité convenable à l'examen; les lampes de Nitze marchent bien en général avec 6 ou 7 volts.

Introduire le cystoscope éteint dans l'urètre, comme une sonde de Mercier (voy. Cathélèrisme de Furétre); l'engager avec une grande douceur, et sans jamais perdre de vue le bouton indicateur, situé sur le manche, qui marque la concavité de l'instrument; lorsque celui-ci entre dans la portion membraneuse et traverse ensuite la prostate, s'aider avec une main qui, pressant sur le périnée, guidera le bec de l'instrument.

Dès qu'on a franchi le col de la vessie, pousser le cystoscope assez profondément pour sentir son bec parfaitement libre.

S*^ temps : Becherche des orifices des uretères et introduction delà sonde uretérale dans ces conduits. — Allumer la lampe en établissant le courant, ramener le bec un peu vers le col, et examiner le trigone de Lieutaud en concentrant son attention sur ses angles postérieurs. Dès qu'on aperçoit l'orifice oblique d'un uretère, yinsinuer l'extrémité de la sonde.

Avec un peu d'habitude, on trouve parfaitement les orifices, surtout sur le vivant où leurs bords ne sont pas affaissés; souvent même, fait remarquer Albarran, le jet d'urine sortant d'un orificeuretéral jusque-là invisible, vient en indiquer le siège ; parfois encore on peut provoquer la

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sortie de l'urine en priant un aide de presser sur ce conduit à travers la paroi abdominale. En tout cas, il y a nécessairement un apprentissage à faire.

Si le liquide intra-vésical perd sa transparence pour une raison quelconque (sang, pus, etc.), pendant qu'on recherche les orifices des uretères, retirer momentanément la sonde uretérale, et par son tube spécial, irriguer la vessie avec de l'eau boriquée ou phéniquée.

Pendant l'exploration, éteindre la lampe de temps en temps, afin qu'elle ne brûle pas et pour soulager un peu le malade.

4^ temps : Cathétén'sme proprement dit des uretères. Betrait du cystoscope. — Dès que la sonde est parvenue dans un uretère, ce qu'on reconnaît à sa facilité de pénétration, l'engager doucement et de plus en plus jusqu'à une certaine hauteur, la maintenir en place pendant qu'on retire le cystoscope, et continuer l'exploration de l'uretère, ou recueillir l'urine du rein correspondant (ou laver les voies urinaires supérieures, etc.).

Avant de retirer le cystoscope, il faut toujours éteindre la lampe, la laisser refroidir un peu et s'assurer que son bec regarde bien en haut (Albarran).