OPÉRATIONS SUR L APPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR

Utérins). Peut-être le champ de ses applications s'étendrat-il encore à l'avenir. En tout cas, elle a le grand avantage

de permettre la conservation du rein.

Procédé de Le Dentu. — Le sujet étant couché sur le dos et un peu de côté, faire une grande incision oblique (H centimètres environ) qui du flanc se prolonge vers la fosse iliaque. Décoller le péritoine et mettre l'uretère à nu dans la fosse iliaque jusqu'au point où le croisent les vaisseaux utéro-ovariens ou spermatiques.

L'uretère une fois reconnu au fond de la plaie sous forme d'un cordon cylindrique d'un gris opalin (d'environ 7 à

8 millimètres de diamètre, quand il est dilaté par l'urine), l'isoler avec précaution, placer en travers deux pinces hémostatiques le plus bas possible et couper le conduit avec des ciseaux entre les deux pinces.

Ramener alors tout le tronçon supérieur, long d'envlVon

9 centimètres, vers la partie la plus élevée de la plaie abdominale et l'y fixer par quatre points de suture au crin de Florence. Trékaki recommande de her au catgut le tronçon vésical, afin de prévenir le reflux possible de l'urine.

Drainer la fosse iliaque, réunir par des sutures perdues les muscles et les couches sous-cutanées, enfin placer à demeure, dans l'uretère, un tube de caoutchouc non fenêtre, qui conduit l'urine à travers le pansement dans un urinai placé à côté du malade.

Le tube sera supprimé au bout d'une quinzaine de jours environ et, quand la cicatrisation du nouveau méat sera complète, on fera porter un urinai combiné avec le petit appareil que Le Dentu a figure page 810 dans son traité.

NEPHRECTOMIE '

La néphrectomie est l'extirpation du rein, tandis que la néphrotomie est son incision. On la fait tantôt par la voie lombaire, tantôt par la voie abdominale, antérieure ou latérale.

' Consultez : Brodeur, De Vinterv. chir. dans tes affections du rein, Ih. Paris, 18SC;— Le Dentu, Affect. chir. des reins, Paris, 1S89 ; — Tuffier, Etudes expérim. sur la chirurgie du rein. Paris, 1889.

C'est Simon (de Heidelberg) qui a fait, en 1869, la première extirpation intentionnelle et méthodique du rein.

La néphrectomie peut être indiquée : F dans la hernie traumatique, dans l'attrition intra-abdominale du rein ; 2'^ dans les fistules du rein et de l'uretère autrement incurables : fistules néphro-cutanées, uretéro - cutanée , uretéro - utérine (Zweifel), uretéro-vaginale (Czerny); S'"* dans la pyélite et la pyélonéphrite suppurées, calculeuses ou non; 4^ dans l'hydronéphrose et les kystes hydaliques ou séreux; 5*^ dans la tuberculose ; 6° exceptionnellement dans le rein flottant et le cancer du rein.

Les deux conditions essentielles de la néphrectomie sont : l*^ l'existence d'un autre rein ; 2*^ l'intégrité, au moins suffisante, de ce rein.

Appareil instrumental :

Un bistouri droit et un bistouri

boutonné ; Une pince anatomique; Une sonde cannelée ; Quelques pinces hémostatiques

de Péan ; Une pince à griffes de Museux ; Deux larges écarteurs fenêtres

mousses; Des ciseaux mousses, droits

et courbes ; Une aiguille de Deschamps ; Des fils de soie de toutes grosseurs : Des tubes porte-ligatures de Gooch, avec tube de

caoutchouc (fig. b96) ; Par précaution :

Un costotome.

Fio. 596.

84i OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR

A. — XEPHRECTOMIE LOMBAIRE

La voie lombaire convient spécialement aux cas où le rein a conservé son siège normal et n'a pas atteint un grand volume.

Procédé de Linser. — Soit à extirper le rein droit.

l®"" temps : Incision de la paroi lombaire. — Après avoir couché le sujet sur le flanc gauche et un peu sur le ventre en interposant un rouleau pour faire saillir la région lom-

A B, incision de Linser;

— CD, incision de Guyon XII. douzième côte.

XI, onzième côte;

baire droite. — se placer à droite ; marquer le sillon latéral d3s lombes, à 8 centimètres en dehors de la ligne des apophyses épineuses ; marquer également en bas le rebord de la crête iliaque et en haut le bord inférieur delà onzième côte, sur le prolongement du sillon latéral des lombes. S'assurer que cette côte est bien la onzième et non la dixième, ce qui exposerait h ouvrir la plèvre (fait de Dumreicher); quelquefois, en effet, la douzième côte manque ou est tout à fait rudimen taire.

Faire une incision cutanée verticale qui unisse les trois points marqués. Diviser dans la même étendue le tissu sous-cutané et le fascia superficialis (fig. o97, a b).

Diviser, depuis la douzième côte jusqu'à la crête iliaque, le feuillet aponévrotique qui recouvre la masse commune des muscles vertébraux. Arrivé au bord externe du muscle sacro-lombaire, le séparer des parties voisines à petits coups de bistouri et le rejeter en dedans avec un écarteur. On tombe sur le feuillet postérieur de l'aponévrose du muscle transverse.

Au milieu de l'incision faire à ce feuillet une petite ouverture, et le diviser avec un bistouri boutonné dans toute l'étendue de l'incision costo-iliaque. On tombe sur le muscle carré lombaire.

Détacher avec le manche du bistouri le bord externe de ce muscle et le rejeter en dedans en même temps que le sacro-lombaire. On tombe sur le feuillet aponévrotique qui passe au-devant du carré lombaire. Hémostase au fur et à mesure avec des pinces.

Faire une petite ouverture à ce feuillet, et le fendre sur rindex gauche avec le bistouri boutonné; on arrive dans l'atmosphère graisseuse du rein. On sent alors facilement, à travers la capsule adipeuse, la moitié inférieure du rein.

^•^ temps : Ligature et section du pédicule. — Porter l'extrémité de l'index droit le long du bord interne de Torgane jusqu'au hile: et là. au milieu d'un tissu conjonctif lâche, chercher à sentir un cordon dur qui est le faisceau des vaisseaux rénaux.

Introduire une grosse aiguille de Deschamps armée d'un fort fil de soie, la passer devant le faisceau vasculaire, attirer le fil avec une pince, retirer l'aiguille, et serrer le fil par un double nœud avec les deux index enfoncés dans la plaie.

Sectionner les vaisseaux juste au niveau du hile avec le bistouri boutonné.

3^ temps : Ablation du rein par énucléation ^ . — Saisir

' Lorsque le décollement de la capsule adipeuse est impossible par suite d'une sclérose pcrircnale, au lieu de le poursuivre et de s exposer ainsi à de graves lésions (ouvert, du côlon, du péritoine, déchirure de la veine cave, etc.), il est prudent de s'en tenir à la néphrectomie sons-capsulaire d'OUier (Congrès fr. de cliir., p. 148, 18S7), c'est-à-dire d'enlever la substance rénale eu laissant la capsule propre ou fibreuse.

846 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR

avec une pince de Museux l'extrémité inférieure du rein, l'isoler complètement en le détachant, avec le doigt, de sa capsule adipeuse et de la capsule surrénale, enfin sectionner l'uretère sans autre forme.

Si la dissection n'est pas possible en haut, à cause de la situation trop élevée du rein, réséquer la douzième côte avec un costotome.

Au lieu de procéder comme Linser, je trouve qu'il est plus commode et aussi plus sûr au point de vue de Thcmostase :

1. d'intervertir les deux derniers temps, c'est-à-dire denucléer d'abord le rein, puis de lier et sectionner le pédicule vasculaire ;

2. de remplacer la ligature fixe par une ligature élastique passée au moyen des tubes porte-ligatures de Gooch.

B. — NEPHRECTOMIE ABDOMINALE

La néphrectomie abdominale ou transpéri tonéale, pratiquée pour la première fois par Kocher (1876), diffère de la néphrectomie lombaire par le siège de l'incision de la paroi, ainsi que par l'ouverture de la cavité péritonéale.

Elle est préférable à la néphrectomie lombaire dans les cas de rein flottant et de tumeur volumineuse (cancer, hydronéphrose, kyste hydatique).

Procédé. — l'-''" temps : Incision de la paroi abdominale. — Le sujet étant couché sur le dos, faire une incision de 15 centimètres (et quelquefois plus) soit sur la ligne médiane, soit de préférence sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen (Langenbuch, Le Dentu). Le milieu de l'incision doit répondre au niveau du milieu de l'espace ilio-costal.

2^ temps : Mise à nu du rein. — La cavité péritonéale une fois ouverte, refouler du côté opposé la masse intestinale avec une large éponge plate ou avec des linges (humides et chauds). Reconnaître et rejeter en dedans le côlon ascendant ou descendant. Inciser le péritoine en dehors du côlon, parce que le feuillet externe de son méso est beaucoup moins vasculaire que le feuillet interne; c'est sous ce dernier que rampent les vaisseaux côHques.

DANS LES DEUX SEXES 84 i

B*^ temps : Enucléation du rein et traitement du pédicule. — Fendre la capsule adipeuse du rein, le dénuder avec soin sur toute sa surface, jeter une double ligature de soie sur chaque vaisseau rénal, puis sur l'uretère, et diviser ces organes entre les ligatures.

4^ temps : Suture du péritoine et drainage. — Réunir les lèvres du péritoine postérieur par un surjet (Le Denlu), de préférence au catgut. Drainer la loge rénale à travers une boutonnière faite en dehors de la masse sacro-lombaire (Le Denlu).

Terrier* fait le drainage antérieur en suturant aux lèvres pcritonéales de la plaie abdominale les bords correspondants de la plaie péritoncale postérieure ; la loge rénale est ainsi redevenue extra-séreuse et communique librement à l'extérieur.

5® temps : Fermeture de la plaie abdominale. — Comme à l'ordinaire.

Les grandes statistiques réunies de Gross et de Brodeur donnent pour toutes les néphrectomies une mortalité brute moyenne de 44,01 p. 100. Elles montrent aussi que les néphrectomies extrapéritonéales sont notablement moins graves que les néphrectomies transpéritonéales : 37,3 p. 100 :: 50,51 p. 100. Elles sont, à la vérité, un peu anciennes et embrassent, par conséquent, un certain nombre de cas malheureux qui tiennent à des imperfections techniques ou à des erreurs de diagnostic. Il est certain aujourd'hui que le pronostic de la néphrectomie, à ne compter que les huit dernières années, se présente sous un aspect sensiblement moins sombre.

NEPHROTOMIE

La néphrotomie, ai-je dit à propos de la néphrectomie, est l'incision du rein.

Elle est indiquée ; 1° à titre d'opération curative- dans Thydronéphrose, dans la pyonéphrose, dans la pyélonéphrite suppurée, dans l'abcès rénal, que ces affections soient compliquées de calculs {néphrolithotomie, nèphroli-

' Terrier [Soc. chir.. 1887, p. I/o).

» Voyez : Guyon [Ann. des mal. des organes génito-ur inaires, p. 393, juillet 1800);'— Bureau {Th. de Paris, 1890).

848 OPÉRATIONS SUR L'aPPARETL URINAIRE SUPÉRIEUR

iholripsie ou qu'il n'y ait pas de lithiase; dans les kj'stes simples et les kystes hydatiques du rein ; 2'' à titre d'opération simplement expiloratrice ou d'opération exploratrice et curativc\ dans les cas où le rein est douloureux, tout en étant normal ou à peu près, et où Ton a déjà les signes probables d'un- calcul aseptique. Je ne traiterai ici que de la seconde catégorie des applications de la néphrotomie, qu'on peut alors appeler normale ou typique.

La néphrotomie norurale a été faite pour la première fois par H. Morris en 1880. Loyd, Belfield, Keetley, Israël, et d'autres chirurgiens étrangers l'ont ensuite pratiquée un certain nombre de fois avec quelques variantes techniques ; mais on doit reconnaître que c"est Tuffier surtout, Le Dentu, Gérard-Marchant, qui en ont fait les premiers une opération parfaitement réglée, en la fondant sur Lexpérimentation, sur Tanatomie et sur l'application clinique. C'est d'après leurs données essentielles que je décrirai le procédé suivant :

Procédé. — l*^'' temps : Incision de la /jaroi lombaire jusqu'au péritoine exclusivement. — Le sujet étant placé et l'espace ilio-costal développé comme pour la néphrectomie, faire l'incision de Guyon ou celle de Morris — Le Dentu; toutes les deux sont bien conçues. Elles s'appliquent également à la néphrectomie.

Incision de Guyon (fig. .j97, ligne pointillée C d). Après avoir déterminé la douzième côte (en comptant de haut en bas), faire d'abord une incision cutanée verticale, qui commence à la douzième côte ou un peu au-dessus, longe le bord externe du muscle sacro-lombaire et arrive jusqu'à une petite distance de la crête iliaque ; la recourber alors en dehors et la prolonger parallèlement à cette crête sur une étendue de -4 à u centimètres environ. Au besoin, pour se donner plus de jour, on peut la prolonger davantage. Traverser rapidement les couches musculaires de la paroi, en plaçant des pinces sur les vaisseaux qui donnent, et sectionner tous les tissus jusqu'au moment où l'on aperçoit la graisse de l'atmosphère périrénale.

'Voyez : Tuffier Études expér. sur la chirurgie du rein, 1889: — Robineau- Duc\os {Th. de Paris, 1890); — Legueu {Th. de Pam, 1891); —G. Marchant (Soc. chir., p. 548, 1801); — Hartmann [Ga:. hebd. de Paris, 5 mars 1892).

Incision de Morris-Le Denlu. On divise la peau et les plans sous-jacents suivant une ligne très oblique parallèle à la douzième côte.

^^ temps : Mi>ie à nu, attraction et exploration du rein. — Pendant qu'un aide presse sur le ventre avec un poing (Guyon) ou les deux mains (H. Morris) en cherchant à refouler le rein en bas et en arrière et qu'un autre aide écarte profondément les lèvres de la plaie, — après avoir senti du doigt le rein à travers sa capsule graisseuse, — fendre nettement celle-ci jusqu'au rein dans le sens vertical. Passer l'index dans la brèche graisseuse, et dénuder le rein sur toute sa surface jusqu'au hile. L'attirer dans la plaie; puis explorer sa forme et sa consistance en divers points, explorer le bassinet et la partie supérieure delurelère.

3*^ temps : Section du rein en deux valves. — D'après le précepte de Tuffier basé sur les injections vasculaires qu'il a faites en commun avec Lejars. — quel que soit le résultat de l'exploration périphérique du rein et de ses annexes, — diviser cet ovf^nnesur son bord convexe dans toute sa hauteur, et continuer à trancher son parenchyme jusqu'à ce que tout le bassinet soit bien ouvert, en se tenant à égale distance des deux faces du rein : ce plan de section méthodique est celui qui intéresse le moins de vaisseaux importants et le moins de canalicules excréteurs. L'hémorragie cependant est toujours abondante ; mais on la maitrise généralement soit par la compression du pédicule (Tuffier), soit par l'accolement ou le tamponnement provisoire des deux valves rénales.

4:'- temps : {Extraction du ou des calculs, contenus dans la substance rénale, ou dans les calices et le bassinet, ou dans la partie la plus élevée de l'uretère).

5^ temps : Suture et réduction du rein. — Après avoir fait la toilette du foyer opératoire et obtenu une hémostase suffisante, pendant que l'aide, s'il le faut, continue la compression du pédicule, mettre au contact les deux moitiés du rein en les réunissant par un double étage de points entrecoupés au catgut un peu gros ; mais ne pas trop serrer les points, afin d'éviter la section du paren-