OPÉRATIONS SUR L APPAREIL URINAIRE SUPERIEUR

chyme et, par suite, une extension de la sclérose atrophique des glomérules de Malpighi. Lorsque la suture est terminée, raccumulation du sang dans le bassinet et entre les surfaces de section rend le rein volumineux et comme turgescent. Le réduire à sa place normale.

6'^ temps : Suture de la plaie lombaire.

D'après une statistique de Legueu qui porte sur 40 cas (y compris 13 pvélotoniies), la nèphrolithotomie faite sur des reins sains ou, en tout cas. non abcédés a donne une mortalité de 7,5 p. 100 seulement, tandis que la mortalité s'élève à 31,2 p. 100 pour la ncpkrolithotomie également lombaire lorsqu'on la pratique sur des reins diversement altérés. Quant aux fistides rénales consécutives, on lésa observées dans la proportion de 55 p. 100. Il est très probable qu'avec la technique nouvelle de Tufiier cette proportion diminuera considérablement, puisque six cas de suture totale du rein (Le Dentu, Israël, Keetley. Parks, Jacobson), ont déjà donné cinq réunions parfaites par première intention (83,3 p. 100).

PYÉLOTOMIE ET URETEROTOMIE

La pyélotomie est la taille du bassinet, et l'uretérotomie, celle de l'uretère.

I. — La première opération peut être pratiquée dans l'uretéro-pyélite suppurée et dans les cas de calcul aseptique ou non soit du bassinet, soit de la partie la plus haute de l'uretère. Plusieurs chirurgiens (Ed. Otis, Bruce Clarke, Hans Schmidt) l'emploient même systématiquement de préférence à la néphrotomie normale ^

Le manuel opératoire comprend les temps suivants :

1"^ Incision de la paroi lombaire, comme pour la néphrectomie et la néphrotomie lombaires.

2^ Mise à nu. attraction et exploration du rein.

3'^ Si Texploration a démontré ou fait présumer que le bassinet est plein de pus ou qu'il y a un calcul, fendre ce réservoir dans le sens longitudinal, Tévacuer et le laver.

* Voyez: Robiueau-Duclos ; T/i. de Puris. ISOJj; et Legueu {Th. de Paris^ ISOl). "

Si le calcul siège dans la partie voisine de l'uretère, essayer de le refouler de bas en haut par une série de pressions légères, et l'extraire parle bassinet; cette manœuvre a réussi à Tlielen, à Israël, à Le Dentu. Bergmann est même parvenu avec une pince spéciale à extraire un calcul de l'uretère siégeant à 0 centimètres de profondeur.

-4° Suture complète du bassinet, quand il paraît aseptique, à l'exemple de Herczel, de Poirier, d'Hyernaux, dont les observations, sauf une, ont démontré la possibilité de la réunion par première intention. Simple drainage, au contraire, si l'infection est manifeste.

'6° Suture complète ou incomplète, suivant les cas, de la plaie lombaire.

Le pronostic opératoire se confond avec celui de la néphrotomie. En ce qui concerne la persistance d'une fistule, on l'a observée cinq fois sur neuf pyélotoniies (Legueu), soit 55,5 p. 100.

II. — Vuretérotomie est indiquée lorsque la présence d'un calcul se révèle ou se laisse soupçonner par des troubles graves persistants.

On la pratique, selon les cas, soit sur la portion abdominale, soit sur la portion pelvienne de l'uretère.

a. Uretèrotomie abdominale. — Procédé d'Israël — Le Dentu : 1° Incision de la paroi lombo-abdominale jus'/u\iu péritoine exclusivement. — P'aire une incision cutanée qui commence sur le bord antérieur de la masse sacro-lombaire, à un travers de doigt au-dessous de la douzième côte, marche parallèlement à elle jusqu'à son extrémité, se dirige obliquement vers le milieu de l'arcade crurale, puis se recourbe en dedans pour se terminer sur le bord externe du muscle droit. Approfondir l'incision jusque dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

"2° Recherche et mise à nu de Vuretère. — Pendant qu'un aide écarte convenablement les lèvres de la plaie, décoller le péritoine dans toute l'étendue de l'incision, rechercher et mettre à nu l'uretère à sa place habituelle, ce qui est facile.

3*^ Section de Vuretère. — Après avoir reconnu le siège du calcul, attirer l'uretère et le diviser sur le calcul dans le sens longitudinal.

8Ô2 OPÉRATIONS SUR LAPPAREIL URIXAIRE SUPÉRIKUR

4" Suture complète ou incomplète de l'uretère^ suivant son état aseptique ou septique. — à la Lembert avec de la soie tîne comme le recommande Tuffier et comme Twyman Ta fait une fois avec succès.

5'^ Suture de la plaie lombo-abdominale, sans ouavec drainage.

b. Uretèrotomie pelvienne. — Je distinguerai deux cas : celui où le calcul siège dans la partie intravésicale ou juxtavésicale de l'uretère, et celui où il se trouve entre la vessie et le détroit supérieur. Dans le premier cas, chez la femme, on peut ouvrir l'uretère sur le calcul soit par le vagin, soit, comme l'a fait Morris* avec succès, par la vessie après avoir dilaté suffisamment l'urètre ; chez rhomme, on suivra l'exemple de Le Dentu et de Tuffier. en pratiquant la taille hypogastrique.

Dans le second cas, chez les deux sexes, on a le choix entre la laparotomie et l'incision postérieure du bassin, d'après, par exemple, le procédé que Delbet a récemment étudié et fait connaître. La laparotomie, cependant, me paraît préférable.

Sur les seize observations que Legueu a recueillies, on compte cinq morts: soit une mortalité de 31,2 p. 100.

NEPHROPEXIE

La néphropexie, ainsi dénommée par Duret et Le Dentu, — appelée encore nèphrorraphie. mais à tort, — est la fixation du rein dans son siège normal à la paroi lombaire. C'est E. Hahn qui a créé cette opération, en avril 1881, en suturant à la paroi la capsule adipeuse du rein.

Elle est indiquée dans les cas de rein mobile ou flottant, quand Tectopie s'accompagne de troubles graves qui n'ont pu être amendés par le port méthodique d'une ceinture ou d'une pelote appropriée et quand l'organe est resté sain ou à peu près, ce qui est le cas ordinaire.

La néphropexie peut se faire soit en cousant la capsule

' H. Morris [Amer. j. of. med. se, 1884).

adipeuse seule à la paroi lombaire, soit en comprenant dans la suture la capsule fibreuse ou propre du rein, soit en traversant avec les fils la substance rénale elle-même. Or. Keen ' a démontré nettement, chiffres en main, que le premier procédé expose à la récidive dans la proportion de 20,0 p. 100; que le second échoue dans celle de 25,9 p. 100; et que le troisième ne donne que 13,5 p. 100 d'insuccès thérapeutiques. Les procédés de suture parendujmateuse ou trans rénale doivent donc désormais rester seuls dans la pratique.

Ces procédés comprennent aujourd'hui deux variétés : dans l'une que je nommerai néphropexie sans avivement rénal, la capsule propre demeure intacte ; dans l'autre, qui sera appelée néphropexie avec avivement rénal ou néphropexie de Lloyd, parce que c'est le premier chirurgien qui l'a pratiquée et qui en a fait ressortir la valeur pratique, le rein est dénudé sur une certaine étendue par dissection de la capsule propre et suturé ensuite à la paroi lombaire au niveau même de la bande ainsi cruentée. A l'avenir de nous dire quelle est la plus sûre de ces deux techniques. J'estime pourtant déjà, avec Sulzer ^, que la néphropexie de Lloyd, répétée avec quelques variantes accessoires par Tuffier, Courvoisier et moi-même, est celle qui offre le plus de garantie.

A. NÉPHROPEXIE SANS AVIVEMENT RÉNAL. — a. Procédé de H. Morris : 1'^ Incision oblique de la paroi lombaire. Comme pour la néphrotomie (p. 849), — 2'^ Incision, puis excision partielle de la capsule adipeuse, afin de diminuer l'espace dans lequel flotte le rein, — pendant qu'un aide refoule ce dernier en arrière par la pression de la paroi abdominale antérieure.

3'^ Suture parenchymateuse du rein à la paroi lombaire. — Le rein étant maintenu à portée, s'il le faut, soit avec un ténaculum (Trêves), soit avec une anse de soie, passer à travers sa paroi postérieure trois tendons de Kangurou (ou mieux, à l'exemple de Trêves, trois crins de Florence) : un près de l'extrémité supérieure du rein, un près de son

' Keen {Annals of Swgery, aug. 1890).

» Max Suher {Deut. Zeits. f. chir., XXXI, 50G, 1801),

854 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR

extrémité inférieure et le troisième entre les deux, mais plus près du hile. Une grande aiguille courbe de Hagedorn est très commode pour le placement des fils. Chaque fil est enseveli dans la substance rénale sur une largeur de 18 millimètres, et pénètre à 12 millimètres environ de profon-

FiG. 598.

deur dans l'épaisseur de l'organe. Le fil supérieur traverse le bord supérieur de la capsule adipeuse raccourcie, le fascia transversalis et les muscles, puis est noué sur ces derniers; le fil inférieur suit un trajet analogue et est noué de même ; enfin, le fil intermédiaire, après avoir traversé également capsule, fascia et muscles, est noué, puis il relie ensemble tous les fils par ses extrémités. On coupe court les chefs

des fils, et on laisse les points de suture ensevelis dans la plaie.

-4"^ Sudo-e de la plaie lombaire. — Réunir par un ou deux catguts le reste des tranches musculaires, après avoir installé un drainage, et fermer la peau par des points d'argent, dont un ou deux traversent en même temps la capsule adipeuse. Trêves supprime le drainage.

b. Procédé de Guj'on ^ — Le rein une fois découvert par l'incision décrite page 8i8 et mis à nu le long de son bord convexe par la section de la capsule adipeuse, échelonner à travers son bord convexe, à 1 centimètre environ de profondeur, trois à quatre fils doubles de catgut n° 2. Arrêter les chefs de chaque fil par un nœud à leur entrée et à leur sortie du rein. Pour cela, saisir les chefs d'un côté avec une pince à forcipressure ; déprimer légèrement le rein, tandis qu'un aide tend les chefs qui émergent de l'autre côté; puis nouer les chefs contre la pince. Répéter la même manœuvre sur les chefs de l'autre côté (fig. o98).

Lorsque tous les fils doubles ont été pourvus de nœuds à droite et à gauche du rein, passer les divers chefs à travers la lèvre correspondante de la plaie de façon à comprendre la capsule adipeuse et une partie de la tranche musculaire; puis les nouer et les couper à ras. Fermer le reste de la plaie, comme à l'ordinaire. — Pour mieux assurer la fixation du rein, Guyon passe souvent un fil supplémentaire autour de la douzième côte.

B. NÉPUROPEXIE AVEC AVIVEMENT RÉNAL. — Procédé de Lloyd-Tuffier : 1*^ Incision de la paroi lombaire;

2*^ Section longitudinale et décollement de la capsule adipeuse sur le bord convexe du rein;

3'' Section longitudinale de la capsule propre sur ce même bord dans toute la hauteur du rein. — Disséquer la lèvre antérieure de la fente sur une largeur de 1 centimètre environ, et sa lèvre postérieure sur une largeur de 2 centimètres à 2 centimètres et demi, puis exciser les deux lambeaux décollés de capsule propre;

* Voy. Hartmann {Gaz. hebd. de Paris, p. 114, 1892).

8ôG OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URINAIRE SUPÉRIEUR, ETC.

4^° Suture parenchymateuse de la bande avivée du rein à la paroi lombaire. — Comme dans le procédé, page 8133. 13° Suture complète de la plaie lombaire.

Après l'opération, le malade doit garder le repos horizontal pendant au moins six semaines; et, avant de se lever, il sera muni d'une ceinture convenable avec pelote, qu'il portera pendant trois mois en évitant les grands efforts et les travaux pénibles.

La néphropexie est une opération peu grave puisque la statistique de Keen n'indique qu'une mortalité de 2,9 \k 100.

CATHÉÏÉRISME DE L'URÈTRE

La sonde dont on se sert habituellement à Tétat normal (fig b\m est un tube en argent ou en verre recuit, long de Vô centimètres, large de 5 millimètres, un peu courbé à son extrémité vésicale, et portant sur les côtés de la partie courbe deux yeux ovalaires. dont l'un est plus près du bec

de la sonde. Suivant les besoins, on a encore recours aune sonde métallique comme celle de l'homme, à une sonde mirigide ou à une sonde molle en caoutchouc vulcanisé. — Les cathéters sont des instruments pleins, de formes très variées, que l'on introduit dans la vessie comme la sonde.

Les usages du calhétérisme sont les mêmes que chez l'homme mutatis mutandis (évacuation de l'urine; exploration et lavage de la vessie ; combinaison du cathétérisme vésical avec le toucher vaginal ou le palper abdominal;

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO- GÉNITAL

redressement de l'antéflexion utérine; guide dans l'opération de la fistule vésico-vaginale ou vésico-utérine, dans la colpocystotomie, dans l'amputation du col utérin, dans l'hystérectomie totale, etc.). 11 ne sera question que du cathétérisme évacuateur avec la sonde ordinaire, opéra-

Coupe verticale du bassin.

a. rectum

b. utérus;

FiG. 600. — (De Sinéty.)

tion, du reste, très simple et très facile, en raison même de la brièveté (25 à 30 millimètres) et de la direction presque rectiligne de l'urètre (fig. 600).

Les deux culs-de-sac tubulés que Skene (de New-York) a récemment décrits à l'entrée du canal, et qui étaient d'ailleurs déjà connus depuis Régnier de Graaf, ne peuvent nullement arrêter la sonde.

A. Catiiétérisme a découvert. — Procédé. — Même position sacro-dorsale que pour l'homme, le bassin étant un peu relevé. Après s'être placé à droite, prendre de la main droite, comme une plume à écrire, la sonde préalablement huilée.

a, clitoris;

b, grandes lèvres ;

e, méat urinaire ;

rf, orifice du canal ex crcleiir de la glande vulvo- vaginale;

e, peliles lèvres;

/", anus.

FiG. 601. — (De Sincty.)

Découvrir le vestibule de la vulve en écartant les petites lèvres avec le pouce et l'index gauches, et reconnaître le méat urinaire {ûg. 601). Le méat a tantôt la forme d'une fente verticale, tantôt celle d'un orifice ovalaire ou arrondi ; il siège sur la ligne médiane immédiatement audessus ou à quelques millimètres au-dessus du tubercule

OU de Textrémité vulvaire de la colonne antérieure du vagin, point de repère constant, quelles que soient les déviations du canal urétral.

Introduire le bec de la sonde dans le méat, l'engager un peu. puis abaisser le pavillon tout en continuant à engager le bec et boucher rapidement un instant le pavillon avec la pulpe du pouce pour empêcher l'urine de s'écouler

Fi'j. 602. — Mode de fixation de la sonde.

ailleurs que dans un vase ad hoc. Le bec arrive de suite dans la vessie.

Si l'on veut fixer une sonde à demeure, appliquer l'appareil contentif fort simple du professeur Bouisson (fig. (30:2). Dans le même but, je me sers depuis quelque temps de préférence des sondes molles de De Pezzer, dont j'introduis la collerette dans la vessie avec une pince-drain de Lister.

CnEZ LA FEMME 861

B. Catuétérisme a couvert. — Procédé. — Même position Ju sujet. Après s'être placé à gauche, introduire l'index gauche dans le vagin, face palmaire en avant, le retirer jusqu'à ce que la pulpe arrive sur le tubercule ou l'extrémité vulvaire de la colonne antérieure du vagin, et là maintenir l'index.

Prendre la sonde de la main droite, concavité en avant, faire glisser sa convexité sur la pulpe de l'index, de façon que le bec soit un peu relevé ; pousser ce dernier sur la ligne médiane au contact des parties molles; puis, dès qu'on le sent s'engager, abaisser un peu le pavillon, retirer l'index, et boucher rapidement le pavillon jusqu'à ce qu'on l'ait incliné dans un vase.

Le cathctérisme, même à découvert, présente quelquefois des difficultés, soit qu'on ne trouve pas sans quelques tâtonnements le méat ui'inaire, soit que la sonde s'arrête en chemin. Dans le premier cas, le méat peut être masqué normalement en bas par une saillie recourbée qui surmonte le tubercule de la colonne vaginale ou par des sortes d'excroissances ; ou bien le bec de la sonde glisse dans l'une ou l'autre des fossettes qui existent quelquefois de chaque côté du méat. — Dans le second cas, le canal est tantôt fortement incurvé en avant (grossesse) ou dévié en arrière (cystocôle, urétrocèle).

Il est, je pense, inutile de répéter ici que les instruments qu'on introduit dans la vessie doivent toujours être désinfectés avant leur usage, autant que possible dans une solution bouillante d'acide phénique o p. 100, et que les mains du chirurgien, que les organes génitaux externes, surtout le méat, doivent être également désinfectés d'avance. Sans cette triple précaution, on porte dans l'urètre, dans la vessie, des microorganismes qui décomposent l'urine et peuvent tout au moins amener une urétro-cystite. Le cathétérisme à couvert est particulièrement dangereux, parce que l'asepsie préalable du vestibule est nulle ou à peu près, et c'est pour cette raison, que, dès 1887, dans une communication faite à la société de médecine et de chirurgie pratiques de Montpellier, j'ai proposé de l'abandonner complètement.