AMPUTATION DU SEIN

L'amputation du sein consiste à enlever cette glande en totalité {amputation totale) ou en partie (amputation partielle), avec ou sans les téguments correspondants, selon leur état d'altération ou d'intégrité. Lorsque les téguments sont conservés, du moins assez pour le rapprochement des lèvres de la plaie, la réunion immédiate sans drainage doit être la règle; si, au contraire, on est obligé de les sacrifier totalement ou en très grande partie, la réunion secondaire (pansement à plat) est la seule possible.

L'amputation partielle est indiquée : 1*^ dans l'hypertrophie simple colossale du sein ; 2*^ dans les néoplasmes bénins, tels que les adénomes, le fibrome et le lipome, et alors, il s'agit bien plutôt d'une énucléation que d'une amputation proprement dite. L'amputation totale est réservée aux néoplasmes malins (sarcome, épithéliome, carcinome) ; cependant, si l'on a, par exemple, affaire à un épithéliome du mamelon et de l'aréole pris de bonne heure, sans engorgement des ganglions situés sur le bord inférieur du grand pectoral et dans l'aisselle, l'amputation partielle, mais large, donne d'aussi bons résultats thérapeutiques que l'amputation totale. Celle-ci doit toujours

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être précédée ou suivie, séance tenante, de Vévidemenl ou toilette du creux axillaire lorsqu'il s'agit d'un carcinome, même avec intégrité apparente des ganglions, parce que c'est dans les ganglions et par eux qu'a lieu le plus souvent la récidive du carcinome K L'évidement sous-pectoro-axillaire est naturellement aussi une obligation dans l'épithéliome ou le sarcome, quand il y a un engorgement ganglionnaire appréciable. Enfin, dans les cas douteux, on fait encore l'évidement.

Appareil instrumental :

Un bistouri droit;

Une pince anatomique;

Une sonde cannelée ;

Des ciseaux courbes mousses;

Une série de pinces hémostatiques de Péan ;

Un ténaculum;

Des aiguilles à suture ;

Catgut, soie, crins de Florence ;

Une aiguille de Cooper, en cas de besoin.

Soit, comme type, Vamputation totale du sein avec évidement sous-pectoro-axillaire et avec conservation de deux lambeaux cutanés aptes à la réunion immédiate.

Procédé. — 1^'' temps : Incision semi-elliptique inférieure des téguments, et dénudation de la partie inférieure de la glande jusqu'à sa circonférence, — Le sujet étant étendu sur le dos, le côté droit, par exemple, rapproché du bord de la table, le bras écarté du tronc à angle droit, — après s'être placé à droite, — faire une incision cutanée courbe (fig. 6Gy, A b) dont la corde soit dirigée dans le sens d'une ligne qui irait du creux axillaire à la base de l'appendice xyphoïde (ligne axillo-xyphoidienne). L'incision doit commencer et se terminer à un ou deux travers de doigts au-dessus et au-dessous de la circonférence de la glande.

Diviser à grands traits la couche graisseuse sous-cutanée dans la même étendue que la peau; puis, soit avec le

' Quelquefois la propagation se fait par les ganglions intercostaux sous-jacenfs à la mamelle. Nous n'avons mallieureusement aucun moyen de diagnostiquer, et, par suite, de reconnaître alors une contre-indication à l'opération.

CHEZ LA fi:mme

manclie du bistouri ou mieux encore avec l'index droit — pendant qu'on soulève et renverse de la main gauche la lèvre inférieure de Tincision, — dénuder la partie correspondante de la glande jusqu'à la circonférence.

Hémostase. ])articulièrement en dehors : branches et rameaux de l'artère mammaire externe.

2*^ temps : Incision semi-elliptique supérieure des téguments, et dèiiudation de la partie supérieure de la glande jusquà sa circonférence. — Faire une autre incision cu-

FiG. 665. — Incision elliptique poui' l'amputation totale du sein.

Avec incision sous-pectoro-axillaire EF, pour l'évidement ganglionnaire de l'aisselle,

tanée (fig, 66.j, c d), dont la concavité regarde la concavité de la prem.ière incision.

Diviser le tissu graisseux sous-cutané, et dénuder, toujours par diérèse mousse, la partie supérieure de la glande jusqu'à sa circonférence.

Hémostase, particulièrement en haut : rameaux de l'acromio-thoracique et des thoraciques antérieures.

3*^ temps : Ablation de la glande. — Saisir la glande près de sa demi-circonférence supérieure avec les doigts

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de la main gauche, et la détacher de la surface du grand pectoral au moyen de l'index droit ou du manche du bistouri, en allant par traits de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction des fibres du grand pectoral. S'il le faut, se servir du bistouri ou des ciseaux. (Sur le vivant, le sacrifice d'une partie du muscle grand pectoral et la rugination des côtes sont quelquefois nécessaires; mais il faut toujours dépouiller ce muscle de son aponévrose, d'après l'excellent conseil d'Heidenhain.)

Hémostase : rameaux perforants des artères intercostales.

4® temps : Incision sous-pectoro-axi flaire et évidement ganglionnaire de raisselle. — La glande une fois extirpée, faire une incision (e F) qui commence au point de conjonction des deux incisions semi-elliptiques, côtoie le bord inférieur du grand pectoral, arrive au fond du creux axillaire et se prolonge suffisamment soit en dehors, dans la direction du bras, soit en arriére vers le grand dorsal, pour qu'on ait un jour convenable.

Diviser l'aponévrose axillaire, soulever le bord inférieur du grand pectoral, rechercher le ou les deux ganglions lymphatiques sous-pectoraux (qui sont souvent les premiers infectés), et les énucléer avec le doigt. Enlever avec les ciseaux tout le tissu cellulaire voisin.

Remonter vers le haut du creux de l'aisselle, et énucléer de même les ganglions axillaires en prenant le plus grand soin d'éviter l'ouverture de la veine axillaire. (Si cet accident arrive, jeter une ligature latérale de soie fine (ouverture petite) ou une double ligature (ouverture grande), et couper les chefs au ras du nœud; ou bien saisir l'ouverture avec une pince de Péan, et laisser cette dernière en place quarante-huit heures, comme je l'ai fait plusieurs fois avec succès.)

ly temps : Suture complète. — Après revision complète, faire la suture entrecoupée de la plaie mammaire : suture simple ou double, suivant la laxité ou la tension des lambeaux tégumentaires ; réunir de même totalement la plaie axillaire.

Pansement iodoformé, tampon axillaire et bandage compressif. Je ne fais depuis plusieurs années aucun drainage même axillaire, et j'ai toujours obtenu la réunion immédiate absolue.

Lorsqu'il s'agit de poursuivre des ganglions sous la clavicule, j'ajoute à rextrémilé supérieure de l'incision axillaire une incision transversale qui est parallèle au bord inférieur de cet os, et je fends les muscles pectoraux, dans le même sens. Après l'opération ces muscles sont reconstitués par la suture perdue.

L'amputation du sein, même totale avec évidement axillaii-e, est aujourd'hui peu grave ; sa mortalité s'élève à G ou 7 p. 100, au plus. En ce qui concerne sa valeur thérapeutique vis-à-vis du cancer, l'expérience a démontré qu'elle donne une guérison définitive (ou du moins durable) sur quatre ou cinq cas, si l'on admet comme terme d'épreuve la période de trois ans à l'exemple des chirurgiens allemands. Pour mon compte, j'ai dans ma clientèle une dame que j'ai opérée pour un carcinome bien et dûment ■constaté et dont la guérison se maintient encore depuis dix ans. Beaucoup d'autres chirurgiens pourraient citer des faits personnels analogues. Conclusion : l'amputation du sein pratiquée à temps et selon une technique convenable est une opération très souvent utile, quelquefois radicale.

TABLE DES MATIÈRES

Préface.

i-ii