ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE

(Cal. n'o.)

Ligne indicatrice des trois carotides â la fois : une ligne qui, la tête étant tenue droite, commence au milieu du creux parotidien et va tomber sur l'extrémité interne de la clavicule.

70 OrÉRATIONS SUR LES VAISSEAUX

\^ Ligature au tiers inférieur.

Procédé. — Faire la même incision cutanée, les mêmes sections d'aponévroses et de muscles que pour la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes (fig. Gl, ce'.)

Reconnaître la trachée et immédiatement sur le côté de la trachée, contre les muscles prévertébraux, un cordon aplati, épais et résistant, qui est la carotide primitive.

Ouvrir la gaine carotidienne, en la déchirant avec les pinces et le bec de la sonde.

Isoler l'artère de la veine jugulaire interne qui est en dehors, et du nerf pneumogastrique qui est en dehors et un peu en arrière, entre l'artère et la veine.

La lier derrière l'articulation sterno-claviculaire.

2^ Ligature au tiers moyen.

Procédé. — Le cou étant modérément tendu sur un billot et la tête renversée en arrière, diviser la peau et le peaucier sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. muscle satellite, dans une étendue de G centimètres, de façon que le milieu de l'incision soit à la hauteur du cartilage cricoïde (fig. 61, d).

Diviser l'aponévrose cervicale superficielle le long du sterno-mastoïdien, sans ouvrir sa gaine propre.

Pendant qu'un aide porte ce muscle en dehors, diviser l'interstice celluleux qui le sépare de l'omo-hyoïdien, faire écarter du côté opposé le larynx et le corps thyroïde, enfin reconnaître le tubercule carotidien ou tubercule de Chassai gnac. On trouve l'artère en dedans de lui.

Ouvrir la gaine carotidienne sur la sonde.

Isoler et lier.

3"^ Ligature au tiers supérieur.

Procédé. — Diviser la peau et le peaucier au-devant du sterno-mastoïdien, parallèlement à lui, dans l'étendue de 5à5 centimètres et demi, de façon que le milieu de l'incision soit 1 à 1 centimètre et demi au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde (fig. 61, e).

Diviser l'aponévrose cervicale superficielle.

Ménager en haut ou diviser entre ligatures la veine thyroï-

LIGATL'RK DES AKTKRES 71

dienne supérieure ou le tronc veineux thyro-lingual ou thyro-linguo-facial qui la remplace.

Pendant qu'un aide écarte en dehors le sterno-mastoïdien. reconnaître romo-hyoïdien. qui se porte obliquement vers le corps de l'os hyoïde, ainsi que l'anse de l'hypoglosse. La carotide primitive est comprise dans cette anse derrière le muscle omo-hyoïdien.

Ouvrir la gaine sur la sonde, en ménageant la branche descendante de l'hypoglosse qui croise la face externe de la carotide.

Isoler et lier.

Cliez la femme et chez reniant (A. Dubrueil). la carotide primitive se bifurque, non plus ou niveau du bord supérieur du cartilai'e, mais au-dessous, de sorte que le milieu de l'incision doit être reporté mi peu plus bas.

Quelquefois, le nerf pneumogastrique n"esl pas en dehors et en arrière, mais au-devant de la carotide. J'en ai vu deux cas sur le cadavre, et le professeur A. Dubreuil m'a dit avoir constaté le même fait à l'autopsie d'un indivilu auquel, malgré son haVjiletê Men connue, il avait lié le nerf en même tenqts que l'artère.

ARTÈRES CAROTIDES EXTERNE ET INTERNE (Cal. n'' 7 et Ca!. n^ 6.

Procédé. — Le cou étant modérément tendu sur un billot, la tète renversée en arrière et la face un peu tournée du côté opposé, diviser la peau et le peaucier sur une longueur de 5 à 6 centimètres, au-devant du muscle sternomastoïdien suivant la ligne aa' (lig. 63). de façon que le milieu de l'incision corresponde à l'extrémité de la grande corne de l'os hyoïde.

Diviser, au-devant du sterno-mastoïdien, une série de lames aponévrotiques ; écarter ou enlever les ganglions lymphatiques que l'on rencontre, et couper entre deux ligatures les veines thyroïdienne supérieure et linguale (parfois aussi la faciale), ou thyroïdienne supérieure et linguo-faciale. qui traversent le champ opératoire.

Porter l'index au fond de l'incision et reconnaître l'extrémité de la grande corne de l'os hyoïde (ainsi que les

battements carotidiens. sur le vivant). Les carotides externe et interne sont immédiatement en dehors de cette corne. Ouvrir la gaine carotidienne du côté antérieur et externe, à partir de la bifurcation de la carotide primitive.

Ligature de la carotide externe. Reconnaître cette artère à la présence de ses branches collatérales (thyroïdienne supérieure et linguale), indice certain et constant ; à sa situation antérieure et interne, par rapport à la carotide

AA' des artères carotides externe et interne ;

B, de l'artère linguale au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde;

CC", de lartère linguale au-dessus du tendon digastrique ;

D, de Tarière faciale ;

E, de Tarière occipitale ;

F, de Tarière temporale superlicielle.

FiG. 63. — bicisions pour la ligature :

interne ; et plus haut, au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, à son contact immédiat avec la courbe décrite par le nerf f/rand hypoglosse, indice de Guyon.

Sur le vivant, on s'assure encore qu'il s'agit de la carotide externe en la pinçant doucement : les artères temporale et faciale cessent aussitôt de battre, elles battent de nouveau dès qu'on supprime la compression.

L'isoler, puis la lier entre la linguale et la thyroïdienne supérieure : la thyro'ïdienne naît d'ordinaire au point de bifurcation de la carotide primitive ou un peu au-dessous, et la linguale à 1:2 millimètres au-dessus de la bifurcation.

Sur le vivant, par précaution, on jettera aussi une ligature sur la thyroïdienne: ce que j'ai eu déjà roccasion de laii-e 20 fois, sans auciuie hémorragie secondaire.

LIGATURE DES ARTLIRES 73

La section mcthodiquo entre li^'atures ou pinces à iorcipressuro dos veines qui croisent les carotides facilite singulièrement leur ligature en permettant d'opérer pour ainsi dii-e à sec.

Lùjaturc de la carotide inlcnte. La reconnaître ii sa situation excentrique, à Vabsence de branches collatérales et à Vaccolement de la branche descendante du nerf grand hi/pofjlosse, laquelle longe verticalement sa face antéroextcrne.

L'isoler de cette branche nerveuse, de la veine jugulaire interne en dehors, du nerf pneumogastrique en arrière, et du nerf laryngé supérieur en dedans ; puis la lier.

ARTKRE LINGUALE (Cal. n" 11.)

Ligne indicatrice (de la portion d'artère à lier) : une ligne qui va obliquement de l'extrémité de la grande corne de l'os hyoïde jusqu'à i centim. et demi ou 2 centimètres au-dessous de la symphyse mentonnière.

i. Ligature au-dessus de la grande corne de Vos hyoïde.

Procédé. — Les parties étant disposées comme pour la ligature des carotides externe et interne, la tête inclinée fortement vers Tépaule opposée, diviser la peau et le peaucier un peu au-dessus de la grande corne parallèlement à elle, dans l'étendue de 5 centimètres ; l'incision commence ou finit au bord antérieur du sterno-mastoïdien (fig. 03,B).

Diviser l'aponévrose cervicale superficielle, ménager ou diviser entre deux pinces de Péan la veine faciale vers l'angle externe de l'incision, et relever avec un écarteur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire, si elle descend jusqu'à la grande corne.

Reconnaître avec le doigt l'angle à sinus postérieur et externe formé en haut par le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien ensemble, en bas par la grande corne de l'os hyoïde.

Disséquer avec la sonde l'aire de ce triangle qu'un aide rapproche le plus possible de la plaie extérieure en refou-

CHIRLHOIE OPÉilATiiIBE. ."■»

lant Vos hyoïde vers l'opérateur. (Sur le vivant, les mouvements de déglutition étant fort gênants même sous le chloroforme, on peut encore, ainsi que je le fais, accrocher et fixer la grande corne avec une pince dentée.) On voit à 5 millimètres environ au-dessus de la grande corne le nerf grand hypoglosse qui passe en travers, accompagné d'une petite veine sous-jacente.

Le muscle hyo-glosse, sur lequel repose ce nerf, étant reconnu à ses fibres obliques en haut et en avant, le diviser à petits coups, en le soulevant avec une pince, à égale distance du nerf et de la grande corne parallèlement à cette dernière. (On peut aussi diviser le muscle sur la sonde préalablement passée sous son bord postérieur, contre le constricteur moyen du pharynx : mais il faut prendre garde de perforer le pharynx, et l'on risque de couper l'artère.)

Dès que les fibres de Thyo-glosse se sont rétractées, on a sous les yeux l'artère linguale, souvent sans veine satellite.

Isoler, puis lier près de l'extrémité de la grande corne hyoïdienne, pour que la ligature siège en amont de l'artère dorsale de la langue.

'2. Ligature au-dessus du tendon digastrîque ou du corps de t'os hyoïde [lieu d'élection).

Procédé. — Diviser la peau et le peaucier suivant une ligne courbe qui commence à 1 centimètre au-dessous et au dehors de la symphyse mentonnière, se termine à 1 centimètre au-dessous de l'angle antérieur et inférieur du masséter. et qui encadre le relief de la glande sous-maxillaire, ou bien dont la convexité, à défaut de relief, réponde à la petite corne de l'os hyoïde, toujours facile à déterminer (fig. 03, ce*).

Diviser le peaucier et l'aponévrose cervicale, dans le même sens, en ménageant en dehors la veine faciale.

Ouvrir la loge cellulo-fibreuse de la glande sous-maxillaire et relever celle-ci avec une érigne.

Reconnaître en bas le tendon digastrique et. au-dessus du tendon, contre le muscle hyo-glosse, le nerf hypoglosse qui passe en travers. A 2 ou 3 millimètres au-dessous du nerf, et parallèlement à lui, derrière le muscle mylo-

LIGATURE DKS ARTKRES 7o

liyoïdien ; diviser à petits coups le feuillet postérieur de la loge et le muscle hyo-glosse. L'artère est à nu. Isoler et lier.

Cette li^Mturc est beaucoup i>lus facile que la prcccdente, et est prcféi'ce par la plupart des chirurgiens contemporains, depuis qu'Alph. Guérin en a, le pi-emicr, signalé les avantages techniques ; on peut seulement lui reprocher de laisser en arrière Tartère dorsale de la langue.

Farabeuf a vu une fois l'artère rester superficielle connue le nerf hypoglosse.