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fiG. 108. — Greffe bout à bout par échange des tronçons nerveux périphériques.
FIG. 109. — Greffe latérale d"un tronçon nerveux périphérique sur un nei-f voisin.
de la gaine du nerf tuteur, et de suturer simplement à sa place l'extrémité du bout périphérique ; il faut réunir coupe avec coupe de substance nerveuse même. Si l'on omet ce point essentiel, on ne fait que de fausses greffes latérales, et l'on n'obtient que des résultats incomplets ou illusoii'es.
Art. IV. — NEUROPLASTIE
La neuroplastie est une opération qui consiste à placer dans rintervalle de deux bouts nerveux soit deux lambeaux ou un lambeau qu'on emprunte aux bouts mêmes ou à
l'un d'eux (Létiévanl), soit un segment de tronc nerveux (Philippeaux et Yulpian, Gliick), soit un autre raccord organique, tel que tendon, catgut, etc. (Gliick).
Elle est indiquée quand la perte de substance d'un nerf est trop considérable pour être comblée par la puissance régénératrice de son bout central.
MANUEL OPERATOIRE
--1. AuTOPLASTiE A DEUX LAMBEAUX. — Soit une excision de 6 centimètres du nerf médian, qu'il s'agit de réparer.
Procédé de Létiévant. — A l'aide d'un bistouri effilé, pratiquer dans le bout supérieur une fente ou boutonnière commençant à 5 millimètres de la terminaison de ce bout et s'élevant à 3 centimètres ou 3 centimètres et demi audessus.
Vers le haut de la boutonnière, faire sortir le bistouri en divisant transversalement une des lèvres de la boutonnière.
Renverser en bas, dans la direction du bout inférieur, la lèvre ainsi transformée en lambeau.
Tailler sur le bout inférieur un lambeau nerveux semblable, le renverser à la rencontre du premier lambeau, affronter sa face avivée avec une partie de la face avivée de ce lambeau, et maintenir la juxtaposition par un point de suture (fig. 110).
L'autoplastie nerveuse à deux lambeaux a réussi déjà une fois entre les mains de Tillmanns chez l'homme. (Voy. Langenbeck's Arch. Bd. XXXII, Hft 4., p. 923, 1885.)
B. AUTOPLASTIE A UN SEUL lambi=:au. — Soit une excision de 0 centim. du nerf cubital à la partie moyenne du bras.
Procédé. — Comme pour laisser au bout central toute sa puissance de végétation, prendre le lambeau sur le bout périphérique , le tailler long de 3 centimètres , à la manière indiquée, le renverser sur lui-même, vers le bout central, et affronter son extrémité à celle de ce dernier par un point de suture directe (fig. 111).
Cette seconde variété d'autoplastie a été appliquée une fois aussi sur le vivant, et par Létiévant lui-même, — mais sans succès, peutêtre parce que l'opération a été faite à l'époque prcantiseptique.
NEUROPLASTIE
C. Transplantation d'un segment nerveux. — Lorsqu'on opère sur le vivant, on emprunte le segment à un membre fraîchement amputé (E. Albert, Mayo-Robsonj, ou à un animal (P. Vogt, Landerer) ; et, avant de l'appliquer, on le rend parfaitement aseptique par des moyens qui ne nuisent pas trop à sa vitalité. Il doit être un peu plus long que la perte de substance à combler.
FiG. 110. — Autoplastie nerveuse à deux lambeaux.
FIG. 111. — Autoplastie nerveuse à un lambeau.
Le manuel opératoire de sa fixation est des plus simples : on réunit ses extrémités aux deux bouts nerveux par quelques points de catgut fin.
Quant aux résultats, il faut bien dire qu'Albert et Vogt ont complètement échoué ; mais les plaies ont suppuré. Landerer et Robson ont, au contraire, obtenu chacun un succès remarquable.
' Coasultez Atkinson {Brit. M. J., p. 6fii, sept. 1890
Il est démontré que ni les lambeaux nerveux autoplastiques, ni les segments nerveux transplantés ne conservent leur constitution normale, et qu'ils subissent fatalement la dégénérescence sclérograisseuse ; ils servent simplement de guides aux fibres nerveuses nouvelles qui se dirigent du bout central vers le bout périphérique.
D. Interposition d'un raccord de catgut. — C'est Gluck qui le premier, du moins à ma connaissance, a songé à souder deux bouts nerveux plus ou moins écartés en fixant dans leur intervalle une tresse ou un faisceau de catgut ; et il a tenté cette opération non seulement sur des animaux, mais encore sur l'homme. Le manuel opératoire se devine trop aisément pour être décrit.
Le 23 avril 1890, Gliick a présenté à la Société de médecine berlinoise deux malades traités par le raccord de catgut, l'un pour une lésion du nerf radial, l'autre pour une lésion du nei*f médian; les fonctions s'étaient parfaitement rétablies.
En somme, — la greûe nerveuse mise à part à cause de ses indications spéciales, — malgré tout l'intérêt qui s'attache à la question de lautoplatie nerveuse, — on peut conclure actuellement que les moyens les plus sûrs et les plus simples de combler une perte de substance sont pour le chirurgien: la suture à distance d'Assaky et le raccoixi au catçrut de Gliick.
SUR LES CAKTILAGES ET LES AIlTICULATIuNS
La chirurgie des os et des articulations a pris un brillant essor dès le jour où Ollier et Larghi eurent démontré la reproduction de l'os par le périoste. Ses progrés et son extension ont été encore plus remarquables depuis Tavènement de la méthode antiseptique. Grâce à cette méthode, on peut attaquer les os à ciel ouvert, sans courir comme autrefois les plus graves dangers ; on peut aussi aborder les articulations, y pénétrer, les mettre à nu avec la sécurité finale d'une opération ordinaire, ou à peu près.
Art. I. — PONCTION DES OS ET DES CARTILAGES
La ponction d"un os ou d'un cartilage consiste à enfoncer par impulsion ou par pression dans son épaisseur la pointe d'une tige métallique, pleine ou creuse, très rarement celle d'une lame de scalpel ou de bistouri.
Elle sera dite intra-osseu.'ie, quand la pointe reste dans rinlérieur de la trame osseuse : perforante, quand la pointe
CHIRLRGIE OPÉBATOIHE. 11
OPÉPATIONS SUR LES ÛS
traverse de part en part la paroi d'une cavité osseuse ou toute l'épaisseur d'un os ou d'un cartilage. Quant à la ponction intra-cartilagineuse, elle n'a aucune portée clinique, je ne m'en occuperai pas.
La ponction est applicable à tous les cartilages, à tous les os courts, à la partie spongieuse des os plats et os longs (épipbyses), et à certains os plats , quand ils sont encore mous (crâne fœtal, crâne infantile), très spongieux ou dans les points où la lame de tissu compacte est très mince (unguis, sternum, etc.) ; elle n'a point de prise sur la partie compacte des os longs (diaphyses). Il faut alors recourir à d'autres modes de diérèse, tels que le forage, par exemple.
Un précepte domine la technique de la ponction comme de toutes les autres opérations qui portent sur le squelette : celui de ne blesser ni vaisseau ni nerf important.
L'appareil instrumental comprend :
Deux poinçons d'acier à pointe prismatique-triangulaire, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, par exemple, ceux n*^ 2 et n" 3 du trocart multiple de Mathieu ;
Plusieurs pointes et broches d'acier;
Un maillet d'acier, celui de J. Bœckel, par exemple ;
Les pointes du cautère PaqueUn i^fig. 112 et 113).
A. Ponction intra-osseuse. — On peut utiliser cette variété de ponction : 1" pour l'implantation à demeure de pointes métalliques, qui permettent le rapprochement et l'immobiUsation des fragments dans certaines fractures (rotule, olécrâne, calcanéum, etc.) ou des extrémités
osseuses après certaines résections (genou, etc.) ; "-2" pour le traitement de la carie tuberculeuse des os ; et c'est dans ce dernier cas, sous forme de pointes de feu ou ù/nipuncture, qu'elle trouve aujourd'hui son application la plus large et aussi la plus féconde en heureux résultats. L'implantation à demeure des pointes métalliques sera décrite à propos de la synthèse des os ; je ne parlerai ici que du manuel opératoire de Vignipuncture intra-osseuse.
IGNIPUNCTURE INTRA-OSSEUSE. — Procédé de l'auteur. — Soit le genou comme lieu d'opération, lieu du reste le plus habituel dans la pratique. Pendant qu'un aide maintient le membre étendu hors de la table et qu'un autre fait fonctionner le cautère Paquelin, tendre les téguments, avec la main gauche, au niveau de la tubérosité interne du tibia, par exemple. Dès que la pointe est chauffée à blanc, l'appliquer franchement sur la peau, en l'empêchant de glisser, et la faire pénétrer, par une douce pression, à travers les téguments jusque dans l'os, le plus loin possible ; puis la retirer.
Pour pénétrer plus avant, attendre que la pointe ait de nouveau blanchi, replonger rapidement dans le trajet et exercer encore sur le fond une légère pression. Il est rare que la portion osseuse du trajet dépasse 1 centimètre ; ce qui peut suffire d'ailleurs sur le vivant, pour la cure radicale.
Creuser de la même manière un nombre variable d'autres trajets, en laissant entre eux un intervalle d'au moins 10 millimètres.
La lésion accidentelle des veines sous-cutanées n'a, sur le vivant, aucune conséquence fâcheuse.
B. PONCTION PERFORANTE DES CAVITÉS OSSEUSES. — C'est
généralement dans le but d'évacuer des liquides (pus, sérum, mucus, larmes), qu'on ouvre les cavités telles que le crâne i hydrocéphalie), le sinus frontal, les cellules mastoïdiennes et le sinus maxillaire. On choisit pour la ponction l'endroit de l'os le plus déclive, le plus mince, ou le moins dense, le moins dangereux ; ainsi les lieux d'élection sont : au crâne, la bosse cérébrale de l'occipital, et la
i84 OPÉRATIONS SUR LES OS
voûte de l'orbite qu'on perfore par le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur (Larigenbeck) ; au sinus frontal, Textréniité interne de l'arcade sourcilière ; aux cellules mastoïdiennes , un point situé à 1 centimètre en arrière de l'insertion du pavillon de l'oreille et à 2 centimètres audessus du sommet de l'apophyse mastoide ou, si l'on veut encore, au niveau du bord supérieur du méat auditif, point qui correspond d'ordinaire à une cellule assez grande ; enfin au sinus maxillaire, l'alvéole d'une grosse molaire [V^ ou 2'-) déjà tombée ou qu'on arrache, le bas de la fosse canine, ou bien la partie supérieure ou externe du canal nasal quand on veut créer aux larmes une voie nouvelle, après ouverture du sac (Laugier).
Procédé. — On se sert du poinçon ou de la pointe Paquelin,
Manier cette dernière comme pour l'ignipuncture intraosseuse, à cette différence près qu'on ne fait qu'un seul trajet.
Avec le poinçon, piquer vivement, par un coup sec, téguments et os, et continuer à pousser la tige, tout en restant maitre de l'instrument, jusqu'à ce qu'on sente la pointe libre dans la cavité. Si l'os résiste à la simple impulsion, le traverser peu à peu par pression et par mouvements de quart de rotation.
Pour la perforation de l'apophyse mastoïde, il est toutefois prudent de s'arrêter à 1 centimètre de profondeur, sans attendre ni vérifier la liberté de la pointe. Il faut aussi diriger cette dernière horizontalement et un peu en avant. Sans cette double précaution, on risquerait d'ouvrir le crâne ou le sinus veineux latéral.
C. Ponction perforante des os et des cartilages. — Elle se fait avec les mêmes instruments et d'après les mêmes règles générales que les ponctions précédentes.
Elle se fait aussi, dans certains cas, avec des broches d'acier, ainsi qu'on le verra à l'article Synthèse.
TEREBRATION DES OS
Art. II. — TEREBRATION DES OS
