C. — TRONC
Nerfs intercostaux. — On en pratique la distension ou l'excision à la partie moyenne de leur trajet. Soit le septième nerf intercostal à opérer.
NEUROTOMIE, NEURECTOMIE 165
Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le bord inférieur de la septième côte, faire sur ce bord une incision cutanée horizontale de 5 à G centimètres.
Diviser le muscle grand dentelé, puis le muscle intercostal externe, au ras de la côte.
Pendant qu'un aide écarte la lèvre inférieure de Tincision, décoller doucement la plèvre avec le bec de la sonde, au niveau de la partie inférieure et interne de la côte.
Avec un petit crochet mousse amener à soi le nerf intercostal qui repose au bas de la gouttière costale.
L'isoler dans une étendue suffisante, et l'exciser ou le distendre dans les deux sens opposés.
Si Ton voulait opérer, séance tenante, plusieurs nerfs intercostaux du même côté, il faut faire autant d'incisions distinctes.
D. — MEMBRE LNFÉRIEUR
Nerf fémoro-cltané. — Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le sommet de l'épine iliaque antérosupérieure, faire une incision cutanée verticale de -4 centimètres, qui commence à 1 centimètre au-dessus du sommet de l'épine, passe sur ce sommet et se prolonge sur la cuisse.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficiel dans la même étendue que la peau.
Diviser l'aponévrose fémorale de bas en haut, jusqu'à l'épine, après avoir glissé exactement le bec de la sonde contre la face profonde de l'aponévrose.
Pendant qu'un aide écarte les lèvres de l'incision, reconnaître l'insertion du ligament crural sur l'épine. C'est immédiatement au-dessous de cette insertion qu'on voit le nerf fémoro-cutané apparaître et de là se porter au-devant de Textrémité supérieure du muscle couturier.
L'isoler et l'exciser sur une longueur de 3 centimètres.
Nerf crural. — Distension sous Varcade crurale. Procédé. — Après avoir déterminé et marqué l'arcade crurale comme il a été dit à propos de l'artère de même
nom (voy. Ligatures), faire à 1 centimètre en dehors du milieu de Tarcade . une incision cutanée verticale de 4 centimètres, qui commence à 1 centimètre au-dessus de l'aî-cade et se prolonge sur la cuisse.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficiel dans la même étendue que la peau.
Diviser jusqu'à l'arcade, de bas en haut, la forte lame aponévrotique qui recouvre la face antéro-interne du muscle psoas iliaque. Après avoir glissé exactement le bec de la sonde contre la face postérieure de cette lame aponévrotique, on voit aussitôt au-devant du psoas iliaque le paquet des branches terminales du nerf crural.
Soulever le paquet sur un crochet mousse, Tisoler ie plus loin possible en haut et en bas, et le distendre avec les doigts dans les deux sens opposés.
Nerf saphène interne. — 1' Excision du tronc au tiers inférieur de la cuisse.
Même incision que pour la ligature de l'artère fémorale dans le canal du troisième adducteur, puisque le nerf saphène sert de guide pour cette ligature. On le voit sortir de la paroi antérieure du canal à un niveau variable. L'isoler et l'exciser sur une longueur de 3 à 4 centimètres.
2'^ Excision de la branche jambière au tiers supérieur de la jauibe. — Procédé. — A partir de 2 centimètres en dedans de rextrémité inférieure de la tubérosité antérieure du tibia, faire une incision cutanée de 3 centimètres, oblique en bas vers la face interne du mollet.
Reconnaître la veine saphène interne, au besoin en refoulant le sang par des frictions de bas en haut. Le nerf est au-devant d'elle.
L'isoler et l'exciser.
Sur le vivant, quand la veine est apparente ou peut être rendue
' apparente par la compression, au lieu d'une incision oblique, il
est préférable de l'aire une incision verticale parallèle à la veine.
Nerf grand sciatique. — Ce nerf est un de ceux qui sont le plus souvent opérés, en raison même de la fréquence de la névralgie sciatique. Depuis Erlenmeyer j., on le distend aussi dans le tabès dorsalis afin de modifier la lésion spinale.
NEUROTOMIE, NEURECTOMIE
Distension entre la tubérositè ischin tique et le fémur.
Procédé. — Le sujet étant couché sur le ventre et le membre sur lequel doit porter l'opération étant étendu en rotation interne, après avoir reconnu le l)ord externe de la tubérosité ischiatique, faire une incision cutanée verticale de 8 centimètres dont le milieu corresponde à 2 centimètres en dehors de la tubérosité ischiatique
Fitj. 102. — Nerf grand sciatique mis à nu pour être distendu, entre la tubérosité iscliiatique et le fémur (squelette en pointillé).
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané et la forte aponévrose fémoro-fessière.
Diviser le muscle fessier dans la partie correspondante ;i l'incision, puis le feuillet profond de son aponévrose.
Pendant qu'un aide écarte fortement et profondément les deux lèvres de l'incision, reconnaitre le bord externe de la tubérosité ischiatique. C'est à 2 centimètres en dehors de lui, sur la face postérieure du carré crural, qu'on voit le nerf grand sciatique sous la forme d'un cordon aplati de la largeur du petit doigt.
L'isoler avec sa petite artère satellite dans la plus grande étendue possible ; puis le distendre vigoureusement, du centre à la périphérie, de la périphérie au centre, avec le pouce, l'index et le médius, ces deux derniers passés sous le nerf.
Quelques chirurgiens, pour parfaire la distension, soulèvent le membre avec le nerf lui-même.
Nerf sciatique poplité interne. — Distension dans le creux poplité.
Même incision que pour la ligature de l'artère poplitée dans le point correspondant. Le nerf est en arrière et en dehors d'elle, sur un plan plus superficiel.
Nerf saphène externe. — Excision dans la partie supérieure du mollet.
Procédé. — Sur le prolongement du milieu de l'espace intercondylien fémoral faire une incision cutanée verticale de '6 centimètres, qui commence à la hauteur de la tête du péroné.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané.
Pendant qu'un aide écarte les deux lèvres de l'incision, diviser l'aponévrose jambière de bas en haut, sur la sonde, après avoir fait glisser exactement son bec contre la fa'ce postérieure de l'aponévrose. On voit le nerf et la veine saphène externe couchés l'un à côté de l'autre sur l'intersection des deux jumeaux.
Isoler le nerf et l'exciser dans une étendue de 3 à •4 centimètres.
Nerf tibial postérieur. — Distension au tiers moyen de la jambe et derrière la malléole interne.
Même incision que pour la ligature de l'artère tibiale postérieure dans les points correspondants. Le nerf est successivement en dehors, puis en arrière de l'artère.
Nerf sciatique poplité externe. — Distension derrière le tendon du biceps.
Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le bord postérieur du tendon du biceps fémoral, faire sur ce bord
NEUROTOMIE. NEL'RECTOMIE 169
une incision cutanée de i centimètres qui lui soit parallèle et qui, en dehors, s'arrête au-dessous de la tète du péroné.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, puis Taponévrose jambière, de bas en haut, sur la sonde. On trouve le tronc du sciatique poplité externe entre le jumeau externe et le tendon bicipital.
Isoler le nerf et le distendre dans les deux sens opposés.
XeRI' TIBIAL ANTÉRIEUR ET NERF MUSCULO-CL'TANÉ. —
l*" Dislenshn de l'un ou de Vautre ou de tous deux à leur or if/ (lie.
Procédé. — Sur le prolongement du bord postérieur du tendon bicipital faire une incision cutanée de -4 centimètres dont le milieu soit placé au-dessous de la tête du péroné.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, puis l'aponévrose jambière de bas en haut sur la sonde.
Avec le bec de la sonde ou k petits coups de bistouri, toujours dans la direction du tendon bicipital diviser rextrémité supérieure du long péronier latéral. On trouve les deux nerfs contre le péroné au moment où ils se séparent à angle aigu.
Isoler et distendre avec le crochet mousse.
-2'^ Distension ou excision du nerf tibial antérieur au tiers moyen et au tiers inférieur de la jambe.
Mêmes incisions que pour la ligature de l'artère libiale antérieure dans les points correspondants. Le nerf est audevant ou en dehors de l'artère.
3'^ Excision de la partie cutanée du nerf musculo-cutané.
Procédé. — A la partie moyenne de la jambe, à 1 centimètre en dedans du bord antérieur du péroné, faire une incision cutanée verticale de o centimètres.
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, puis l'aponévrose jambière.
Avec le doigt ou le bec de la sonde, disséquer l'interstice qui sépare les péroniers latéraux des extenseurs des orteils. C'est dans leur intervalle qu'on trouve le nerf musculo-cutané unique, quelquefois double.
L'isoler et Texciser dans une étendue de 3 à i centimètres.
Art. il — NEURORRAPHIE i
La neurorraphie ou suture nerveuse est une opération ou un temps opératoire qui consiste aujourd'hui : soit à accoler, au moyen de points, deux surfaces de section nerveuses, afin d'obtenir leur réunion immédiate : soit à l'elier par des fils les bouts plus ou moins éloignés d"un nerf, afin d'instituer ou de favoriser leur réunion médiate. 11 faut, par conséquent, distinguer une suture à contact, c'est la plus ancienne et la meilleure, et une suture à distance, cette dernière bien étudiée expérimentalement, il y a quelques années, par Gliick. Vanlair et Assaky.
Toutes les deux sont indiquées : \" d'ordinaire, dans les sections complètes, accidentelles ou chirurgicales, des branches motrices ou sensivo-motrices ; ^^ quelquefois, dans les sections analogues de branches purement sensitives (au poignet, à la main par exemple). Cependant, lorsqu'une perte de substance accompagne la section d'un nerf, il ne faut pratiquer la suture à distance que s'il est réellement impossible d'affronter les bouts par l'élongation ; on sait, en elïet. que les nerfs sont doués d'une extensibilité notable. Max Schiiller a réussi, chez un jeune homme de dix-neuf ans, à combler une perte de substance de 4-*^ du nerf médian en distendant le bout central ; la sensibilité revint un mois après, et la motilité un mois et demi après l'opération. Il y aurait même, selon mon avis, tout avantage à faire systématiquement l'élongation des bouts avant d'appliquer une suture à distance qui est reconnue nécessaire : la restauration fonctionnelle du nerf n'en serait que plus hâtive.
' Consultez :Chaput {Arch. gen.de médecine, aoùt-sepl. 1884); Gilis [Th. Montpellier, 1884); TiiiauY {Congrès franc, de chirurgie, p. olO, 1SS6) ; Nicaise (Encyclop. intern. de chir., t. III, p. 761, 1888); Lejars {Traité de chirurgie de MM. Duplay et Reclus, t. II. p. 56, l>9j;.
NECRORRAPniE 171
On dit que la suture survenue eal primitive lorsqu'on remploie pour une lésion fraîche ; il y a une plaie, et les extrémités nerveuses n'ont subi aucune altération. On la nomme secondaire si elle concerne une ancienne section de nerf caché sous une cicatrice de la peau. 11 faut alors faire une plaie et, quand on est arrivé au siège de la lésion nerveuse, on trouve d'abord le moignon du bout central plus ou moins renflé et adhérent au voisinage, puis, plus ou moins bas. le bout périphérique sous forme d'un cordon grisâtre, atrophié, effilé en pointe, relié ou non au renflement central par quelques tractus fibreux : quelquefois, le bout périphérique est impossible à reconnaître. On excise le renflement central et l'extrémité amincie périphérique. Cet avivement une fois exécuté, l'opérateur se trouve en présence des mêmes conditions anatomiques que celles de la suture nerveuse primitive; la technique devient, par suite, la même. Je n'ai donc qu'à décrire les divers modes de suture proprement dite.
Les instruments et agents nécessaires sont :
Des aiiruilles rondes et fines, ou bien les fines aiguilles
FI... lu3.
courbes et latéralement aplaties de Hagedorn. de L. Wôlberg (fig. 103) ;
Une petite pince à dents de souris :
Vne paire de petits ciseaux, bien tranchants et de préférence courbés sur le plat :
Du catgut fin. lentement résorbable (à l'acide chromique, à l'huile de genévrier, etc.).
MANUEL OPÉRATOIRE
A. Sutures a contact. — Tantôt les points de suture sont placés entre les faisceaux de tubes nerveux euxmêmes, c'est la suture dite directe, employée pour la première fois par Xélaton (1803) : tantôt ils n'embrassent que
le névrilemme. c'est la suture dite indirecte péri neurotique, dont la première application remonte à Baudens fl836); tantôt, enfin, ils n'intéressent pas les bouts nerveux et comprennent simplement le tissu conjonctif environnant, c'est la suture dite indirecte [jara neurotique, spécialement préconisée par C. Hueter.
Suture directe. — Soit à suturer le nerf médian, préalablement mis à nu à la partie moyenne du bras et excisé sur une étendue de 1 centimètre.
FiG. 104. — Suture nerveuse directe.
FIG. 105. — Suture nerveuse
périneurotique.
a. nerf ; — cb, névrilemme montré à distance.
Procédé. — Après avoir pincé en avant l'extrémité du bout périphérique, faire passer latéralement de part en part, à 4- millimètres de la surface de section, l'aiguille armée du fil.
Pincer de même le bout central et le traverser latéralement à la même distance par rapport à sa surface de section, pour revenir au point de départ.
Croiser les deux chefs du fil : tirer dessus, et pour rapprocher autant que possible les surfaces de section, pendant que l'avant-bras est fléchi, mais en évitant le chevauchement des bouts, faire un double nœud et couper les chefs au ras du nœud suture perdue), ce seul point suffit fig. lOi).
Pour un nerf plus gros (sciatique poplité interne, grand sciatique), on met deux et même trois points de suture.
NEURORRAPUIE
Suture périneurotique. — Soit encore à suturer le nerf médian.
Procédé. — Après avoir pincé en avant l'extrémité du bout périphérique, introduire l'aiguille sur le côté interne du nerf, à 3 millimètres de la surface de section, et la faire passer sous le névrilemme vers cette surface.
Pincer de même le bout central, conduire la même aiguille de sa surface de section vers son côté interne sous le névrilemme, et la faire ressortir à 3 millimètres de sa surface de section. On a ainsi placé une anse qui embrasse le côté interne des deux bouts.
Placer de même une anse latérale externe ;
Serrer chaque anse, au degré convenable ; faire un double nœud, et couper les chefs de chaque anse au ras du nœud. Les bouts se trouvent affrontés par deux points (fig. lOo).
Suture paraneurotique. — Procédé. — Rapprocher les bouts, autant que possible, par la position et au besoin par la pression convergente des mains d'un aide.
FIG. 106. — Suture nerveuse paraneurotique. a, nerf; — bb\ névrilemme; — ec\ tissu conjonclif paranerveux.
Embrasser avec une anse de catgut le tissu conjonctif lâche qui environne le côté interne des deux bouts.
Placer une anse semblable du côté externe, et quelquefois une troisième en avant (fig. 106).-
Le reste comme dans le précédent.
La suture directe est la plus usitée dans la pratique ; elle tend même à supplanter complètement les deux genres de suture indirecte, depuis que l'expérience a démontré qu'elle est absolument
inofi'ensive et qu'elle maintient mieux en présence les sui-faces de section nerveuses.
Ce qui nous intéresse surtout, c'est la valeur thérapeutique manifeste des sutm^es à contact envisagées dans leur ensemble, valeur que je résumerai simplement dans la formule générale suivante, laissant de côté le détail des théories nombreuses et la longue discussion des faits connus : en favorisant la réunion immédiate de la solution de continuité, les sutures à contact assurent et accélèrent le plus souvent le rétablissement des fonctions du nerf lésé.
B. Sutures a distance. — Méthode d'Assahy^ (anses de catgut). — Soit une perte de substance de o à 6 centimètres du nerf médian à la partie inférieure de Favant-bras.
Saisir délicatement avec une pince l'extrémité du bout central , et passer latéralement à ■4 millimètres environ au-dessus de sa coupe transversale un fil de catgut durci n° 2. Saisir ensuite le bout périphérique, et passer à la même distance de la coupe transversale le fil qui traverse le bout supérieur. Tirer les deux chefs jusqu'à ce que les bouts nerveux soient modérément tendus l'un vers l'autre, fermer l'anse par un double ou mieux triple nœud, et couper les chefs presque à ras.
Placer une anse analogue d'avant en arrière. FiG. 107. en piquant les bouts nerveux un peu au-dessus de la première anse (fîg. 107).
Les bouts se trouvent ainsi reliés entre eux par quatre fils, et c'est le long de ces conducteurs si bien tolérés et lentement résorbables que se projettent les fibres nerveuses nouvelles qui émanent du bout central pour aller régénérer peu à peu toute la longueur du bout périphérique. Assaky a constaté dans ses expériences que la multiplication des anses de catgut augmente le nombre des fibres régénératrices.
b. Méthode de \xTs\.xm- (tuho- suture). — Aux drains d'os décalcifiés qu'il avait d'abord employés à l'exemple
1 Assaky. [Th. Paris, n" 14*^, 18S6.)
= Vaulair. La suture des nerfs. Etude critique et expérimentale (Bruxelles,
GREFFE NICRVEUSE 175
de Gliick, Vanlair a substitué récemment des tubes de caoutchouc préalablement aseptisés et dont la paroi est épaisse de 2 millimètres seulement. Les tubes d'osséine se résorbaient trop rapidement, tandis que ceux de caoutchouc se maintiennent longtemps avant de disparaître, eux aussi, par la résorption.
La méthode est facile à comprendre. Lorsqu'un nerf a été sectionné avec perte de substance, on engage chaque bout, à une profondeur de 5 millimètres, dans une des extrémités du tube de caoutchouc dont le calibre est approprié ; on l'y fixe par la suture, puis on ferme la plaie de façon à obtenir la réunion immédiate.
Le tube fait office de conducteur, comme les anses de catgut, aux fibres nerveuses de formation nouvelle. — Jusqu'à présent, aucun chirurgien, que je sache, n'a utilise les précédentes méthodes, mais leur succès me paraît assuré.
Art. III. — GREFFE NERVEUSE
La greffe est une opération qui consiste à affronter le bout périphérique d'un nerf avec le bout central d'un autre nerf [greffe bout à bout) ou avec le flanc d'un autre nerf {greffe latérale).
La greffe bout à bout est indiquée dans la section du plexus brachial, dans la section de deux ou plusieurs nerfs voisins, quand il est impossible de déterminer les bouts périphériques respectifs des troncs divisés. La greffe latérale est indiquée dans la section de l'un des deux ou plusieurs nerfs voisins, quand il est impossible de retrouver le bout central ou que la perte de substance est trop considérable.
L'emploi de la greffe nerveuse est réglé par les principes physiologiques suivants : 1^ la suture d'un bout sensitif avec un bout central moteur ne rétablit pas la sensibilité : 9," la suture d'un bout moteur avec un bout central sensitif ne rétablit pas la motilité ; 3'^ la suture d'un bout de
nerf mixte avec le bout central d'un autre nerf mixte est capable de rétablir et la sensibilité et la motilité ; 4*^ la suture entre bouts sensitifs ou entre bouts moteurs rétablit toujours la sensibilité ou la motilité. En un mot, cela revient à dire que la réunion de nerfs à fonctions différentes n'a jamais pour résultat une restauration fonctionnelle, la spécificité des novaux cellulaires d"ori.s:ine étant fixe.
MANUEL OPERATOIRE
A. Greffe bout a bout. — Soit une incision transversale du bras, à la partie moyenne, intéressant la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose, le nerf médian, et le nerf cubital (plus, l'artère humérale et ses veines satellites).
Procédé. — Pour réunir le bout périphérique du nerf médian au bout central du nerf cubital, et le bout périphérique du cubital au bout central du nerf médian, mobiliser d'abord les deux bouts Tun vers l'autre en conservant autour d'eux le plus de tissu conjonctif possible (fig. 108) ; il n'est pas nécessaire qu'ils arrivent au contact.
Puis affronter les bouts par la suture périneurotique ou la suture directe.
B. Greffe latérale. — Soit encore une incision transversale du bras, à la partie moyenne, intéressant les téguments et seulement le nerf médian.
Procédé. — Pour réunir le bout périphérique du médian au cubital, après avoir mis à nu ce dernier, faire sur son côté externe, avec le bistouri ou avec les ciseaux, une petite encoche transversale qui intéresse la moitié seulement de son diamètre.
Détacher la moitié correspondante du bout central du cubital, sur une hauteur de o millimètres pour avoir une fente.
Mobiliser le bout périphérique du médian ; mobiliser aussi, si c'est nécessaire, le nerf cubital, pour que le rapprochement soit aussi exact que possible.
Par deux coups de ciseaux, affiner en coin l'extrémité du médian, l'engager dans la fente du cubital (fig. 109) et le réunir à ce dernier par deux points de suture.
NEUROPLASTIE
Pour rétablir sûrement la conductibilité nerveuse dans le bout Itériphcrique, il ne suffit pas, comme Ta fait ingénieusement A. Desprt's (1875), d'insinuer l'extrémité de ce bout entre les faisceaux préalablement dissociés d'un nerf voisin ; il ne suffit pas davantage, suivant l'exemple de Gunn (1886), d'enlever une partie
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