TÉ1{ÉHRAT[0N DES OS
pour la syntlièse des os. D'autres fois, elle constitue par elle-même une opération finale : saignée des os, ouverture de collections purulentes ou autres, drainage, débridement osseux antiphlogistique ou antinévralgique.
I/apparcil instrumental comprend :
Un bistouri droit ;
Un bislouri ])ou(onné ;
Une pince anatomique ;
Quelques pinces à forcipressure ;
Une érigne ;
Deux écarteurs à crochets mousses ;
Les rugines de Kirmisson (fig. 114).
Une série d'instruments spéciaux, de dimensions variées, à main ou montés sur vilebrequin, tels que :
^■rille gouge (fig. H 5) ;
A'rille simple (fig. M G);
Tarière sphéroïdale à côtes tranchantes de Marshall ;
Mèches pleines à pointe triangulaire ;
Perforateur de Lannelongue (de Paris) (fig. 117) ; — d'Hamilton ;
Trépan perforatif ;
Un couteau lenticulaire, plus une petite brosse à crins courts et rigides.
A. TÉRÉBRATiON INTRA-OSSEUSE. — Procédé. — Deux temps : 1" Incision des parties molles et décollement du 2')èrioste; 2^ tèrèhration proprement dite.
Faire à fond une incision ordinairement droite, quelquefois coudée, ou une incision fortement curviligne, d'où un lambeau linguiforme. L'étendue de l'incision varie nécessairement suivant le but qu'on se propose et suivant les dimensions de l'instrument de térébration qu'on emploie.
Saisir avec l'érigne successivement chaque lèvre de l'incision, et décoller peu à peu avec les rugines le périoste sous-jacent, jusqu'à ce que l'os soit suffisamment à nu. Agir d'une façon analogue, si l'on a limité un lambeau, c'est-à-dire le soulever en laissant le périoste à sa face profonde.
Pendant qu'un aide écarte les deux lèvres de l'incision ou relève le lambeau, appliquer l'instrument de térébration
sur le milieu de la partie dénudée, et le manœuvrer d'une main ferme et avec lenteur, jusqu'à la profondeur voulue, en le retirant de temps à autre pour le nettoyer avec la brosse et pour surveiller ses progrès. Une bouillie rouge ou rouge foncé, une crépitation fine, une pénétration facile indique que l'instrument travaille dans le tissu spongieux ; une poussière blanche, des débris blancs, un craquement rude, une résistance particulière indiquent, au contraire, la trouée du tissu compacte.
Quand on veut pratiquer une large tcrébration avec la gouge ou la tarière, il vaut mieux n'employer l'une ou l'autre qu'après avoir l'ait la voie avec une vrille ou une mèche.
La tcrébration intra-osseuse doit être essayée avec tous les instruments sur des os plats (crâne, sternum), sur des os courts (calcanéum), sur des os longs (tibia, fémur, radius).
B. TeRÉBRATION PERFORANTE DES CAVITÉS OSSEUSES, Y COMPRIS LE CANAL MÉDULLAIRE DES OS LONGS.
a. Siiius frontal . — Pour térébrer la paroi antérieure du sinus frontal, on se sert de préférence d'une mèche, par exemple du perforateur de Lannelongue ou de celui d'Hamilton.
La térébration est faite soit sur un sinus, à l'extrémité interne de Tarcade sourcilière. soit sur les deux sinus à la fois, au milieu de la région intersourcilière ^
Précédé. — Faire à fond une incision verticale de 2 ou 3 centimètres, suivant les dimensions de la mèche utilisée, et décoller le périoste à droite et à gauche, dans une étendue suffisante.
Pendant qu'un aide écarte les lèvres de l'incision avec des crochets, perforer la paroi antérieure du ou des sinus qui a une épaisseur moyenne de 2 à 2 millimètres et demi, jusqu'à ce qu'on arrive sur la muqueuse.
Traverser la muqueuse d'un coup de pointe de bistouri, et, si l'on veut, agrandir l'ouverture en croix par une ponction transversale, avec ou sans excision des petits lambeaux.
' L. Montaz (Grenoble, 1891) conseille de perforer le frontal sur le trajet d'une ligne horizontale qui passe exactement par la partie la plus élevée de l'arcade orbitaire.
TÉRÉBRATION DES OS 189
b. Cellules mastoïdiennes. — Procédé. — Faire à fond une incision de 2 centimètres, oblique en bas et en avant, parallèle au bord antérieur de l'apophyse mastoïde, et dont le milieu corresponde à 1 centimètre en arrière de l'insertion du pavillon, et à 2 centimètres au-dessus du sommet de l'apophyse mastoïde. Lier ou simplement forcipresser l'artère auriculaire postérieure (branche occipitale), puis décoller le périoste.
Térébrer l'apophyse avec une mèche de Lannelongue, large de 3 à 4 millimètres au plus, dans une profondeur de 4 centimètre, et dans un sens horizontal et un peu antérieur.
Ricard ' recommande également de trépaner Tapophyse mastoïde dans sa moitié antérieure derrière le pavillon de l'oreille, dans un sens oblique, vers le conduit auditif ; on évite ainsi le sinus latéral, et l'on tombe sur les cellules mastoïdiennes qui communiquent largement avec la caisse du tympan.
c. Sinus maxillaire. — La térébration est faite avec une mèche large de 2 à -4 millimètres, dans les mêmes points d'élection que la ponction et aussi sur la voùle palatine.
Procédé. — L'opération ne présente rien de particulier quand on perfore le sinus au fond de l'alvéole de la première ou de la deuxième molaire.
Si Ton veut ouvrir le sinus au milieu de la fosse canine, pendant qu'an aide relève et renverse la lèvre supérieure, près de la commissure, au moyen d'un large écarteur, diviser en croix la muqueuse et le périoste : chaque incision a une longueur de 1 centimètre et demi ; l'incision verticale commence au point de réflexion de la muqueuse et correspond à l'intervalle des deux premières molaires ; l'incision transversale commence au milieu de la crête que détermine la racine de la canine. Puis décoller les petits lambeaux et térébrer en dirigeant la mèche en haut, en arrière et en dehors.
Si l'on essaie la voie palatine, après avoir appliqué un ouvre-bouche, celui de CoUin, par exemple, diviser la membrane fibro-muqueuse à 1 centimètre en dedans de l'arcade dentaire, par une incision longue de 2 centimètres
Ricard, De l'apophyse i7iastoîde et de sa trépanation. Paris, 1889.
curviligne, parallèle à l'arcade, et dont le milieu corresponde à l'inlervalie des deux premières molaires. Puis décoller les deux lèvres de l'incision, manœuvre un peu laborieuse à cause de l'adhérence du périoste et des rugosités du maxillaire, et térébrer en dirigeant la mèche en haut et un peu en dehors.
d. Canal médullaire des os longs (humérus, radius, cubitus, fémur, tibia). — Le canal est térébré soit sur une face de l'os, en un ou deux points plus ou moins distants, soit sur deux faces opposées. Dans ce dernier cas, une contre-ouverture des téguments est nécessaire, on la fait avec le bistouri.
La térébration proprement dite se pratique d'abord avec une mèche, au moins en partie, puis avec la tarière de Marshall.
