MANUEL OPÉRATOIRE A. — OSTÉOCLASIE MANUELLE

Avec les mains, comme du reste avec les machines, on peut faire porter la fracture sur la diaphyse ou bien à l'union de la diaphyse avec une épiphyse.

1. Fracture dlvphysaire. — Dune manière générale, lorsqu'on se sert des mains seules ou aidées, la fracture d'une diaphyse (humérus, fémur, tibia) n"est guère possible au delà de six ans ; ce qui ne veut pas dire qu'on réussira toujours avant cette date.

Supposons qu'il s'agit de rompre le fémur à la partie moyenne, d'après le mode de l'arc.

Procédé. — a. Avec les inuins seules. — Le membre do l'enfant étant complètement attiré hors de la table, se placer en dehors de lui, marquer à la fuchsine le niveau de la fracture à faire ; puis, pendant qu'un aide soutient la jambe fléchie à angle droit, empoigner avec une main l'extrémité inférieure de la diaphyse et avec l'autre main son extrémité supérieure, de façon que les pouces soient étendus parallèlement à la diaphyse. formant équerre par rapport aux autres doigts, et qu'ils se touchent par leurs bouts au niveau du trait marqué.

Lentement et avec une force croissante, continue ou par petites secousses simultanées des deux mains, ployer la diaphyse comme on ferait pour un bâton de bois vert.

Continuer le mouvement d'inflexion jusqu'à ce qu'une série de petits craquements ou un fort craquement brusque et la mobilité des fragments aient démontré que la fracture est faite.

Après l'opération, vérifier par la dissection le degré d'intégrité de la gaine périostique. ainsi que le trait de la fracture qui est transversal, à moins qu'on n'ait combiné un mouvement de torsion avec celui d'inflexion.

Sur le vivant, la fracture une l'ois obtenue, s'il existait une incurvation rachitique, par exemple, on compléterait rostéoclasie par le redressement du membre soit séance tenante, soit au bout de dix à quinze jours.

OSTÉOCLASIE 239

b. Avec les mains et le genou. — Si la diaphyse résiste aux mains seules, après avoir mis à sa portée le membre de l'enfant, empoigner encore, mais avec tous les doigts ensemble, les deux extrémités de la diaphyse, et appliquer son genou droit sur la marque de la fracture à faire.

Ployer la diaphyse avec la main, comme dans le procédé précédent, tout en poussant avec le genou, ou tout en lui faisant porter le poids du corps ; mais, dans les deux cas, se tenir prêt à cesser ou à modérer l'action du genou ou celle du poids du corps dès le premier craquement, sans quoi l'on risquerait de produire des lésions plus ou moins graves des parties molles par l'inflexion exagérée des fragments.

c. Acec les mains et le bord de la table. — L'opération est faite sur le même fémur s'il a encore résisté, ou sur l'autre.

Après avoir atliré le sujet vers une extrémité de la table, de façon que la moitié de la cuisse la déborde et que le milieu repose sur son bord, empoigner en travers, pouces en dehors, la demi-circonférence antérieure des extrémités de la diaphyse.

Ployer la diaphyse en arrière, en pressant avec les mains, aidées au besoin du poids du corps, d'une façon uniforme ou par séries de doubles pesées.

Dès le premier craquement continuer la fracture avec les mains seules, et s'arrêter aussitôt que les fragments sont mobiles.

Les mêmes procédés sont applicables à l'humérus, à l'avant-bras et à la jambe. Seulement à la jambe, on peut faire la fracture successive des deux os, au lieu de leur fracture simultanée : tibia, puis péroné. Quand la fracture est simultanée, le péroné se casse tantôt au même niveau que le tibia, tantôt un peu au-dessus, ou un peu au-dessous, ainsi qu'Aysaguer l'avait déjà constaté.

!2. Fracture dta-épiphysaire. — Sur le vivant on la pratique presque toujours à l'extrémité inférieure du fémur, quelquefois involontairement à l'extrémité supérieure du tibia, pour genu valgum et pour genu varum (redressement brusque de Delore). Il n'est, pas prudent de la tenter au delà de douze ans, à cause de la résistance

2iO OPÉRATIONS SUR LES OS

osseuse et de la rupture possible du ligament latéral externe ou interne du genou.

Supposons qu"il s'agit de produire la fracture dia-épiphysaire du fémur, on la fait suivant le mode de l'étau.

Procédé. — Le membre reposant par sa face interne ou par sa face externe sur le bord de la table de façon que toute la partie du membre qui s'étend au-dessous de la limite inférieure de la diaphyse. soit libre en Tair, pendant qu'un aide vigoureux fixe solidement la diaphyse contre le bord de la table avec ses deux mains placées en travers, empoigner d'une main l'extrémité inférieure de la jambe et de l'autre son extrémité supérieure.

Exercer une série de pesées avec pression continue, comme pour faire basculer la jambe en bas et en arrière ; au besoin, ajouter le genou (droit ou gauche) entre les deux mains.

S'arrêter dès que i'épiphyse fémorale paraît assez mobile.

Pour disjoindre Tépiphyse supérieure du tibia, ainsi que cel i lieut être nécessaire dans certains cas de genu valgum, on fait fixer I'épiphyse sur le bord de la table, et on opère le inouvemeut de bascule par pesées successives sur les malléoles.

Au lieu d'avoir recours à un aide, on pourrait encore fixer le membre au bord de la table avec un petit appareil à vis.

B. — OSTEOCLASIE INSTRUMENTALE

L'ostéoclasie instrumentale est mise en œuvre lorsque l'ostéoclasie manuelle n'a pu réussir ou qu'elle n'a aucune chance de réussir, vu l'âge du sujet et, par suite, vu le trop haut degré de résistance osseuse.

1. Fracture diaphysaire. — Soit à faire la fracture du fémur à la partie moyenne, suivant le mode de l'arc.

Procédé : a. Avec Vappareil de Rizzoli. — Après avoir garni de couches de coton épaisses la face postérieure et les faces latérales, ainsi que la partie moyenne de la face antérieure de la cuisse, engager le membre dans les deux anneaux en cuir de l'appareil et les placer de telle façon que l'arc métallique de la vis de pression corresponde au milieu du fémur.

OSTEOCLASIE tiU

Disposer l'arc dans le sens transversal, puis faire tourner la vis de pression jusqu'à ce qu'on perçoive un craquement sec. L'os s'inlléchit plus ou moins avant de se rompre suivant son degré d'élasticité, et il se rompt toujours au niveau de l'arc métallique, c'est-à-dire du point d'appui.

Véritier les résultats par la dissection. Le trait de la fracture est transversal, si l'immobilisation a été parfaite, oblique dans le cas contraire.

b. Avec Vappureil de Manrique. — Engager le membre dans les anneaux, de façon que les plaques des deux vis de pression qui remplacent la vis médiane de Rizzoli soient également distantes du milieu du fémur.

Placer exactement les plaques dans le sens transversal, et faire tourner les deux vis à la fois. La fracture se produit entre les plaques.

2. Fracture dia-épiphysaire. — Procédé : a. Avec l'appareil de Collin (1881).

Sur une table de l'amphithéâtre, poser la planche qui supporte tout l'appareil.

Si c'est le membre gauche ou le membre droit qu'on désire fracturer de dehors en dedans, placer le creux du jarret sur la barre transversale d'acier, de telle sorte que la vis compressive à deux hélices et à plaque terminale corresponde à la face interne de la cuisse.

Appliquer sur la face externe de la cuisse la demi-gouttière contre-pressive, placer la plaque terminale exactement au-dessus du tubercule du grand adducteur, et serrer la cuisse très fort, au moyen de la vis, entre cette plaque et la demi-gouttière externe, après qu'un aide a porté la jambe en rotation interne et pendant qu'il la maintient solide'ment dans cette position.

La cuisse et le membre étant bien immobilisés, appliquer immédiatement au-dessous de la tuhérosité externe. c'est-à-dire sur la partie osseuse sous-jacente au ligament latéral externe (P.-E. Regnard) ' et non sur l'interligne articulaire, la plaque de puissance qui est adossée à l'extrémité du levier interne, seul levier mobile.

' Regnard. Thèse de PariSy 18S4.

Pendant que le premier aide continue à empêcher la rotation du membre en dehors, saisir les poignées du levier mobile et du levier fixe, et les rapprocherpeu à peu. par un mouvement continu ou par saccades ; un second aide favorise le rapprochement en tirant au fur et à mesure sur la corde qui est enroulée à trois tours aux moufles.

A un moment donné, ordinairement lorsque la distance entre les deux poignées est de 20 à 30 centimètres, on entend un craquement sec, violent, unique, caractéristique ; quelquefois, pourtant, le craquement est plus ou moins sourd, et l'on ne constate la fracture que par la mobilité anormale.

Dès le craquement ou la mobilité anormale, cesser le rapprochement des poignées et les écarter de nouveau, afin d'éviter les lésions du périoste et des parties molles qu'entraînerait la disjonction des fragments.

Dégager le membre, l'étendre sur la table, et vérifier l'état des parties.

Résultats ordinaires d'après les observations de Regnard . — Les parties molles environnantes sont intactes ; le périoste également intact, conserve sa forme engainante, le trait de fracture est toujours oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Il est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, lorsque la plaque de puissance est aijpliquée sur le condyle interne.

L'obliquité de la fracture peut être un sérieux: inconvénient, surtout si la plaque terminale de la vis compressive et la plaque de puissance sont appUquées plus haut que sur les points déjà indiqués, et alors la fracture se fait, à une hauteur variable, sur la diaphyse elle-même.

L'obliquité et le défaut de précision de la fracture tiennent, à mon avis : T à ce que la puissance agit dans le sens latéral, et non d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, comme avec l'ostéoclaste de Robin ; 2" surtout à ce que la cuisse n'est pas suilisammenl. fixée. Pour ces deux raisons, en l'état actuel, je considère lappareil de Collin comme de beaucoup inférieur à celui de Robin. Ce dernier réalise fort bien l'excellent mode de Tétau.

b. Avec l'appareil de Robin '. — A une extrémité de la table placer la planche de l'appareil ; la fixer solidement

• V. Robin. Thèse d<' Lyon, 183-2.

OSTÉOCLASIE 243

au-dessous du bout de la table avec la vis du petit système à élau, qui est annexé à la planche ; puis incliner cette dernière en bas et en avant, en calant son extrémité supérieure.

Sur la planche étaler une large et longue lame de cuir qui déborde en haut, pour amortir les angles de la brisure de la planche, et surtout en bas, pour protéger les téguments de la face postérieure du genou.

Le sujet étant couché sur le dos, poser le membre en extension sur la lame de cuir, de façon que les condyles dépassent à peine ou affleurent le bord de la table et que la fesse se loge dans l'échancrure supérieure de la planche. Si celle-ci était trop longue, on rabattrait une partie sous l'autre. (Peut-être y aurait-il quelque avantage à faire l'ischémie préalable du membre avec la bande d'Esmarch.j

Recouvrir la face antérieure et les faces latérales de la cuisse avec la grande gouttière d'acier, qui est garnie dans sa concavité d'une lame de cuir.

Sur la gouttière, serrer les deux colliers d'acier, en les fixant à la planche au moyen des quatre écrous qui les accompagnent et qu'on fait tourner rapidement avec la manivelle... La constriction doit être énergique, afin que la cuisse soit parfaitement fixée et que, par suite, le résultat de l'ostéoclasie soit précis. Sans cette précaution, qui n"oîïre, du reste, aucun danger, malgré l'aplatissement considérable des parties molles, la fracture se ferait vers le milieu de la gouttière dans un sens oblique, d'arrière en avant et de bas en haut, ainsi que je l'ai vérifié plusieurs fois jadis à Tamphithéàtre de Montpellier.

Engager le collier de puissance en cuir sous la face postérieure même des condyles fémoraux.

Introduire le levier dans le collier, appuyer son extrémité supérieure dans la mortaise du chevalet du premier coUier d'acier ; raccourcir le collier le plus possible, pour obliquer convenablement le levier en bas et en arrière, en utilisant les trous et les œillets des extrémités du collier qu'on fixe sur le curseur du levier.

Saisir Textrémité du levier et lui imprimer en le relevant des secousses successives, plutôt que des secousses brusques, jusqu'à ce qu'on perçoive le craquement carac-

téristique de la fracture. Celle-ci se produit toujours au niveau du premier collier d'acier.

Dégager le membre, ce qu'on obtient rapidement et d'un seul coup en tournant la vis placée sur un côté de la planche.

Enfin, après que le membre est placé sur la table, toujours en extension, vérifier l'état des parties, qui est constamment le suivant : peau intacte, ainsi que les parties molles sous-jacentes ; gaine périostique intacte ; fracture transversale nette, juxta-articulaire. incomplète ou complète suivant làge plus ou moins avancé du sujet. Quant à la crainte d"une rupture quelconque des vaisseaux poplités, elle n'est justifiée ni par l'observation directe, ni par l'observation clinique.

Vers la fin de mars 1884, Robin comptait déjà 83 ostéoclasies faites sur le vivant avec son appareil toutes suivies d'un succès complet. Aujourd'hui, le nomltre de ces opérations ne se compte plus.

Après rostéoclusie, comme après l'ostéotomie, on immobilise le membre dans une bonne attitude pendant un'emps suffisant comme pour les fractures accidentelles correspondantes, en faisant ou non suivant les cas l'extension continue. .Je me sers habituellement de bandages plâtrés.

Art. y. — RÉSECTION DES OS ET DES CARTILAGES