C. — TRONC

SympJujséotomie pubienne préliminaire. La section de la symphyse pubienne, remise en honneur dans la pratique obstétricale par Morisani, par Spinelli, par Pinard, est susceptible de recevoir également des applications en chirurgie, notamment pour le traitement de certaines tumeurs de la vessie. Elle permet, en effet, un écartement de 0 centim. (Farabeuf) sans qu'il se produise dans les articulations postérieures du bassin d'autre lésion qu'un décollement périostique de quelques centimètres au niveau des symphyses sacro-iliaques.

Procédé d'Albarran ^ : « Incision médiane, comme pour la taille hypogastrique. mais descendant très bas

' Albarran, L,^s honevrs de la n,issie, p. ^^■^, Paris, i892.

CHilU UOir. OHÉIIATÛIBB. 13

jusque sur la racine de la verge ; incision de toutes les parties molles en avant de la symphyse pubienne jusqu'à l'os. Incision de la paroi abdominale jusqu'à la graisse de l'espace prévésical qu'on repousse en haut avec le péritoine.

Le doigt est introduit derrière la symphyse, il reconnaît la crête longitudinale de l'articulation, et. allant le plus bas possible, il tâche de toucher son extrémité inférieure ; le doigt est alors remplacé par un écarteur dont l'extrémité coudée est très courte et qu'on applique derrière la symphyse, la courte branche tâchant de s'enfoncer audessous d'elle en s'appuyant sur" le ligament sous-pubien. On coupe alors la symphyse d'avant en arrière avec un bistouri boutonné, et sans aucun danger, puisque l'extrémité du bistouri ne peut dépasser l'écarteur qui est en arrière de l'articulation. En bas la section est faite avec un grand soin et, en écartant les cuisses du sujet ou avec un levier mousse, on se rend compte s'il faut ou non continuer la section d'après l'écartement qu'on obtient. Lorsque tout le ligament interosseux a été sectionné, on obtient Vécartehient en mettant les cuisses en abduction et en sectionnant à ciel ouvert la partie du ligament sous-pubien qui touche à la symphyse et les quelques brides fibreuses épargnées jusqu'à ce moment. On obtient facilement ainsi un écartement de (5 centim. et le segment inférieur de la vessie se trouve à découvert. Si les ligaments antérieurs de la vessie, trop tendus, menaçaient de détruire la paroi antérieure du réservoir, il sera facile de les sectionner à leur attache pubienne. La section de la symphyse peut aussi se faire de bas en haut avec le bistouri boutonné eourbe de Farabeuf. »

Lopéi'ation fondamentale une lois achevée, on pourra, suivuiil l'excellente idée d'Albarran, extirper le fibro-cartilage .symphysien, aviver les os et en faire la suture comme dans une arlhrodèse ordinaire. Puis, avec une gouttière convenablement disposée et par une légère pression latérale, on soutiendra le bassin pendant quelques jours.

La symphyséotomie donne un jour au moins aussi considérable, à moins de frais, que la résection de la symphyse la plus étendue. (Voy. Résections.)

OSTKOTOMIE. CUONDROTOMIE

D. — MEMBllE LNFÉl'.lEUR

FÉMUR. — (Jstiiototnie Uiuhure sous-cutaïKW tJn col. ua ojjt'mtiou de W. Adiuns. Indiquée dans rankylose vicieuse de la hanche, soit qu'on veuille simplement redresser le memhre, soit qu'on recherche, outre le redressement, le bénéfice dune néarthrose permanente ; ce dernier résultat est malheureusement assez aléatoire.

Procédé. — A :2 centimètres et demi audessus du grand trochanter. introduire un long ténotome à travers les muscles jusque sur le col du fémur: puis ouvrir largement la capsule articulaire.

Le long du ténotome, glisser dans le trajet la petite scie d'Adams, retirer le ténotome, et diviser complètement le col d"avant en arrière ifig. 1;J1, ai.

On peut aussi l'aire la secii<.>n du c«jI avec un ciseau-osiéotonie.

(J.stéotoiiiies interlrochanlci'ii'nnes : a. Osléoto/tiie linéaire à ciel ouvert de li/téa-Barton :l8-2(>).

Procédé. — Le membre étant étendu el ; la fesse correspondante un peu relevée au bord de la table, diviser la peau et le tissu ^

cellulaire sous-cutané par une incision verticale longue de 0 centim. qui commence à fi«^- ISL 1 centim. au-dessus du sommet du grand trochanter et qui longe le milieu de sa face externe ; puis approfondir l'incision jusqu'à Los. y compris le périoste, mais seulement au milieu de la brèche.

Décoller avec la rugine les deux lèvres du périoste, et continuer la dénudation en avant et en arriére, jusqu'à la face interne de la base du col. (On ouvre ainsi la capsule articulaire ; mais, sur le vivant, il n'en résuite aucun inconvénient, puisque l'articulation est ankylosée.)

Diviser l'os en travers avec la grande scie d'Adams,

OU avec la scie à chaîne, (fig. 151 b).

ou avec le ciseau ostéotoiiK

b. Ostéotomie cunéiforme.

Procédé. — L'incision des parties molles est la mêm

que précédemment ; seulement on la pr<

longe en bas de :2 centimètres. — Le décc

lement du périoste se fait en dehors sur ui

hauteur de 3 centimètres par exemple. —

Enfin, on résèque avec la scie d'Adams o

le ciseau un coin dont le sommet correspon-

à la face interne de la base du col (fig. 15^ a

c. Ostéotomie énartlirodiale de Volkmau

Procédé de Volkmann. — Faire une inc^ sion longitudinale sur le côté posléro-extern de Tarticulation. comme dans le procédé k\ résection coxale de Langenbeck.

Diviser avec le ciseau le grand trocha' ter. à un pouce environ au-dessous de so sommet, mais seulement jusqu'à la paroi ii I terne du col. et rompre celle-ci.

Réséquer avec le ciseau et les cisailb ~ V une partie assez considérable de la face ii:

\ terne du fragment inférieur, de telle sorque l'extrémité de ce fragment ne dépa^> pas en épaisseur la partie moyenne du U mur ; puis arrondir exactement la surface d FiG. 152. section.

Avec le ciseau -gouge creuser dans fragment supérieur un cotjde assez large et assez profoi i dans lequel doit s'emboiter le fragment inférieur (fig. 153 î:

L'ostéotomie énarthrodiale doit être réservée pour ie.s cas où u est avantageux non seulement de redresser le membre, mais d'avoir une articidation mobile qui permette de s'asseoir. Au commenc ment de 1880, Volkmann avait fait six fois cette opération: toiles opérés étalent guéris et le résultat fonctionnel était chez tou très satisfaisant.

Ostéotomies sous-trochantériennes : a. Ostéotomie linéaii sous-cutanée ou opération de Gant (IST'â).

ostl;otomie, chondrotomie 221

Procédé. — A quatre travers de doigt au-dessous du sommet du grand trochanter, sur le côté externe et poslérieur de la cuisse, diviser la peau et les parties sousliicentes d'emblée jusqu'à l'os par une incision verticale de 3 centimètres.

Le long de la lame du bistouri glisser un ciseau ostéolome, et sectionner le fémur aux trois quarts seulement de son épaisseur, qui est de 3 centimètres et demi chez l'adulte au-dessous du petit trochanter.

Compléter la diérèse osseuse par l'ostéoclasie manuelle, en portant le membre dans l'abduction forcée (lig. lUl, c).

La section peut être faite également, à fond ou en partie, avec la grande scie de W. Adanis ou celle de Shrady. La scie est même • écessaire quand Tos est très dur, ou quand il est cassant, comme chez le vieillard.

b. Ostéotomie cunèi forme de Yolkmann (187:2). — L'auteur la considère comme l'opération de choix pour l'ankylose de la hanche avec forte abduction, notamment chez les individus qui ont besoin d'un membre fixe plutôt que d'un membre mobile.

Procédé de Yolkmann. — Faire, en dehors et en arrière au niveau du petit trochanter^ une incision verticale de 40 centimètres, puis détacher le périoste.

Avec le ciseau retrancher au coin dont la base mesure par exemple une hauteur de ^ centimètres et dont le sommet corresponde immédiatement au-dessous du petit trochanter (fig. 152, b).

Ostéotomie linéaire sous- cutanée (fig. loi, d) et ostéotomie cunéiforme (fig. 152, c) à la partie moyenne de la diaphyse. — Indiquées dans l'incurvation très notable du fémur, dans le cal anguleux, dans la claudication ; et aussi, la première, dans le genu valgum, d'après Taylor et Reeves.

Le manuel opératoire ne présente d'autre particularité que celle du siège de l'incision sur la partie antéroexterne de la cuisse.

Ostéotomie cunéiforme à la partie inférieure de la diaphyse, ou seconde opération de Rhéa-Barton (1835). — Indiquée dans l'ankylose du genou.

Procédé. — Diviser la peau el les parties sous-jacenles jusqu'à l'os par une incision en L dont la branche verticale, haute de C centimètres, s'arrête ou commence à deux travers de doigts au-dessus de l'angle supérieur externe

^ de la rotule, et dont la branche horizontale

arrive jusqu'à un doigt en dedans de la rotule. V\ Retrancher par deux traits divergents de

scie à chaîne un coin dont la base, prise en avant, mesure par exemple une hauteur de 8 centimètres (fig. 152. d).

" ' Ostéotomie supra -condylicnne de Maeewen

(1877y, pour geuu vaJginn. — On marque à l'iode ou à la fuchsine la ligne de section osseuse, ligne transversale qu'on tire à un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du condyle externe. On marque aussi le point d'attaque ou d'incision des parties molles, point qui correspond à la rencontre de la précédente ligne avec une ligne verticale menée parallèlement au tendon du grand adducteur, à 1 centimètre et demi en

7 avant de lui. Enfin, on mesure, aussi exac-

tement qu'on le peut à travers les parties molles le diamètre de l'os au niveau de la ligne de section.

Procédé deMacewen. — Le membre étant FIG. 153. placé dans un léger degré de flexion, d'abduction et de rotation externe, faire à fond, jusqu'à l'os, une incision de lo à -21) millimètres.

Introduire le long de la lame du bistouri le ciseau ostéotome n" i de Macewen ; le tourner en travers ; l'enfoncer dans le sens de la ligne de section osseuse et en éventail par une série de coups fermes et secs, le remplacer par le n" 2 dès qu'il cesse de progresser, et au besoin, se servir du n° 3, jusqu'à ce qu'on juge suffisante la profondeur de la section, en consultant la petite échelle centimélrique que porte un des bords de la lame de l'ostéotome et en défalquant l'épaisseur des parties molles divisées jusqu'à l'os. Le fémur est divisé aux deux tiers seulement, s'il est dur (fig. iiy,\. b).

OSTÉOTOMIE, CIIOXDROTOMIE 223

Achever la diérèse de los, avec les mains, en portant la jambe lentement dans l'adduction forcée.

Ostéotomie supra-condylienne pour genu varum. — On la fait encore avec les ostéotomes de Macewen, mais en sens inverse, c'est-à-dire que le point d'attaque est en dehors à un travers de doigt au-dessus du condyle externe et qu'on termine la diérèse osseuse en portant la jambe dans l'abduction forcée (fig. 151, e).

Condi/lolomies linéaires internes pour genu vaJgum : a. Procédé d'Ogston (1877). — Le genou étant fléchi autant que possible et le membre placé en rotation externe, introduire un long ténotome à 9 centimètres au-dessus du condyle interne et le glisser à plat sous la peau jusqu'à ce que la pointe arrive entre les deux condyles ; puis retourner son tranchant vers l'os et diviser les parties molles ainsi que le périoste en retirant l'inslrument.

Engager dans le trajet la grande scie de W. Adams et diviser le condyle aux trois quarts, de dehors en dedans et de bas en haut (fig. 151, fj.

Achever la diérèse du condyle par fracture en portant la jambe dans l'adduction forcée.

b. Procédé de Reeves (1878). — Le genou étant fléchi, introduire un bistouri obliquement, juste au-dessus du condyle interne et diviser les parties molles.

Introduire à côté du bistouri un ciseau sur lequel la profondeur du condyle et des parties molles a été préalablement marquée ; sectionner le condyle, mais en s'arrètant à 3 millimètres au moins en deçà de la face articulaire cartilagineuse ; puis détacher le condyle par un mouvement d'adduction forcée.

On préfère géncralemeni, aujourd'hui, les ostéotomies extraarticulaires, celle de Macewen entre autres, parce que leur gravité est beaucoup moindre et que leurs résultats fonctionnels sont meilleurs.

Condylotomies linéaires externes pour genu varum. — Des procédés analogues sont applicables au condyle externe, et ces procédés sont passibles des mêmes objections.

Tibia et péroné. — Ostéotomie linéaire complétée du tibia avec ostéoclasie du péroné, ou opération de Billroth.

Indiquée dans le genu valgum et dans le genu varum.

Procédé de Billroth. — A un pouce au-dessous de l'épine du tibia, sur sa face interne, faire une incision transversale de i centimètre et demi, qui arrive d'emblée jusqu'à l'os.

Introduire le ciseau le plus large de Billroth. entailler en éventail la surface du tibia, et continuer à diviser Tos jusqu'aux trois quarts environ (fig. 15-4, a). Rompre le reste du tibia et le péroné avec les mains, ou avec un ostéoclaste, si les parties sont trop résistantes.

Il arrive assez souveni que le redressement s'obtiein sans fracture du péroné, par la simple luxation de son articulation supérieure, ainsi que C. Gussenbauer en a fait la remarque.

A l'opération de Billroth. Max Schede préfère l'ostéotomie cunéiforme du tibia et l'ostéotomie linéaire du péroné, l'une et l'autre totales.

Ostéotomie linéaire totale du tibia avec ostéotomie ou ostéoclasie du péroné à la partie inférieure de la Jambe. — C'est le lieu ordinaire des courbures rachitiques.

Procédé, — Le long du bord postérieur et interne du tibia, diviser la peau et les tissus sous-jacents. y compris le périoste jusqu'à Tos, sur une hauteur de iO à lo millimètres suivant les dimensions du ciseau employé.

Avec une rugine, décoller le périoste en avant et en arrière dans une petite étendue.

Introduire le ciseau et sectionner l'os en éventail, d'une façon complète, mais en usant de ménagements dès qu'on arrive à la face externe du tibia pour ne pas léser les vaisseaux et les nerfs tibiaux antérieurs.

Diviser le péroné, soit par la fracture en portant la partie inférieure de la jambe en abduction forcée, soit par cisèlement, à travers une petite brèche, un peu au-dessus ou un peu au-dessous de la ligne de section du tibia (fig. 154, b b').

Ostéotomie cunéiforme à la partie inférieure de la jambe. — Indiquée dans les cas d'inflexion très considérable de cette partie en dedans, en dehors, en avant ou en arrière ;

OSTÉOTOMIE, CnONDROTOMIK

indiquée aussi dans certaines variétés de pieds bots, dus soit à i'ankylose tibio-tarsienne, soit à l'arrêt de développement de l'un des deux os de la jambe.

Procédé. — Diviser la peau et les tissus sous-jacenls, d"emblée jusqu'à l'os, par une incision verticale de 0 centimètres qui long-e le milieu de la face interne du tibia et qui commence ou s'arrête à 2 centimètres au-dessus du sommet de la malléole interne.

Décoller le périoste en avant et en arrière, aussi loin qu'on le peut, dans le sens transversal.

Avec le ciseau de Macewen ou un autre, détacher un coin dont la base, large de 3 centimètres par exemple, est prise en dedans, en arrière ou en avant, au gré de l'opérateur.

Faire maintenant une incision verticale de 6 centimètres sur la face externe du péroné, au même niveau que celle de la face interne du tibia.

Décoller le périoste dans l'étendue de 3 centimètres seulement et réséquer la partie correspondante de l'os par deux coups de cisailles. fig. 154.

Quand on désire placer la base du coin sur la face externe du tibia, Tusajj'e de la scie de Shrady est plus commode que celui du ciseau.

Chondrotomie juxta-èpiphysaire ou opération cCOllier à la pjarlie inférieure de la jambe. — Indiquée seulement chez l'enfant comme chez l'adolescent, lorsque le pied se dévie en varus ou en valgus à la suite de l'arrêt de développement du tibia ou du péroné.

La chondrotomie n'est plus possible pour le tibia après l'âge de dix-sept ans, et pour le péroné après l'âge de dix-huit ans.

Chondrotomie tibiale. Procédé. — Diviser les parties

molles, sauf le périoste, par une incision verticale de

3 à 4 centimètres qui s'arrête ou commence au milieu du sommet de la malléole interne et disséquer les deux lèvres de l'incision.

Rechercher la bandelette blanche que représente le cartilage de conjugaison et exciser sa moitié interne comme il a été dit à propos des os de l'avant-bras (fig. 154, c).

Cliondrotomie péronéale. Procédé. — Il n'offre rien de spécial. L'incision, haute de 2 centimètres, commence à

4 ou l) millimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe.

Tarse. — Depuis une quinzaine d'années, à la faveur de la méthode antiseptique, on a pratiqué une série d'opérations sur le squelette du pied, pour remédier à des malformations et à des déviations soit congénitales, soit acquises, qui résistent aux moyens ordinaires. Toutes ces opérations sont décrites et comprises, aujourd'hui, sous le nom générique de iarsotomies. A la vérité, au point de vue technique, il ne s'agit pas de vraies ostéotomies, il ne s'agit même pas toujours d'ostéotomies segmentaires, puisque l'opération consiste souvent dans l'extirpation complète ou partielle d'un os tel que l'astragale ou le cuboïde : mais le but thérapeutique est le même, et, dans la pratique, on est assez souvent obligé de combiner les procédés entre eux. Ce serait donc une faute que de scinder le sujet.

Les procédés que je propose sont des procédés-types pris sur le pied normal, mais qui sont directement applicables au pied pathologique.

L'exérèse osseuse porte soit sur le tarse postérieur (astragale, calcanéum), soit sur le tarse antérieur (cubo'ide, scaphoïde. cunéiformes).

A. Tarsotoiuies postérieures : a. Extirpation totale de /'astragale seul, ou opération de Lund. — Indiquée pour le pied bot équin pur, l'équin varus et Téquin valgus.

Procédé. — Le pied, le droit par exemple, reposant sur le talon sur le bord de la table, après avoir reconnu le bord externe de la tête de l'astragale, diviser la peau seu-

OSTKOTOMTE, CHONDROTOMIE

lemenl par une incision qui commence à un travers de doigt, en arrière et au-dessous de la pointe de la malléole externe, passe au-devant de la tête astragalienne et se termine en dedans immédiatement derrière la tubérosite du scaphoïde. On opérerait en sens inverse pour le pied gauche (fig. lijij. a a'j.

Disséquer la peau en dehors et en avant jusqu'à ce qu'on arrive sur le col de l'astragale.

Pendant qu'un aide écarte en dedans les tendons extenseurs .

préalablement affranchis, ouvrir la capsule articulaire en avant et en dehors : glisser le bistouri entre le corps de l'astragale et la face interne de la malléole péronéale, diviser les ligaments péronéo-astragaliens antérieur et postérieur, diviser de dehors en dehors sous la pointe de la malléole le ligament péronéocalcanéen, puis tirer fortement le pied à soi, et le luxer un peu en dehors, dénuder entièrement la tête de l'astragale avec la rugine, et diviser le ligament latéral interne.

Confier le pied à un aide, ouvrir l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sectionner d'arrière en avant par le côté externe le ligament interosseux calcanéo-astragalien. enfin saisir l'astragale de le séparer.

Hémostase : l'artère calcanéenne externe, la péronière antérieure et la malléolaire externe.

Schwariz (^Tlièse d'agrégation, Paris, 1883; a rassemblé quarantequatre cas d'extirpation de Tastragale, dont un cas de mort seulement. La valeur thérapeutique de cette opération est aujourd'hui très favorablement appréciée.

avec un davier-érigne d'OUier et achever

b. Ext i relation totale de V astragale et de la grosse apo-

OPERATIOr^S SUR LES OS

physc du calcanéurii ou opération de Hahn. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire d'abord une incision comme pour l'extirpation totale de l'astragale seul ; puis de cette incision à 1 centimètre au-devant de la malléole externe, en faire partir une autre, légèrement concave, en avant, qui arrive sur le côté externe du pied à 2 centimètres derrière le tubercule du cinquième métatarsien (iig. 150).

Enlever l'astragale, comme il a été dit précédemment.

Disséquer les téguments au niveau de la grosse apopbyse du calcanéum, la dénuder avec la rugine en dessus et en dehors ; ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, sculpter un coin à base externe au moyen du ciseau de Billroth, par exemple, pendant que la plante repose sur un plan résistant ; saisir le coin avec un petit davier et achever son détachement avec la rugine.

Si l'os est encore cartilagineux, un fort bistouri suffit pour l'excision du coin.

c. Décapitation de Vastragale, ou opération de C. Htieter. — D'après le chirurgien allemand, cette résection limitée permet d'arriver au but orthopédique dans la plupart des cas ; au besoin, on pourrait y ajouter l'énucléation du scaphoïde et même celle du cuboïde, sans loucher ni au calcanéum ni aux cunéiformes.

Procédé. — Faire une incision transversale cutanée qui

OSTÉOTOMIE, CIIONDROTOMIE

croise la face supérieure de la tête astragalienne en son milieu et qui arrive sur le côté interne du pied ; à (chacune de ses extrémités ajouter une incision antéro-postérieure, longue de 2 centimètres.

Disséquer les deux lambeaux cutanés ; dénuder la tête avec la rugine, pendant qu'un aide écarte d'un côté ou de l'autre les tendons extenseurs et les vaisseaux et nerf pédieux ; puis ouvrir l'articulation astragalo - scaphoïdienne au-dessus, en dedans, en dehors.

Abattre la tète en divisant le col avec le ciseau, au-devant de la capsule articulaire qu'il faut respecter ; la saisir avec un davier et la détacher complètement des autres parties molles en ruginant sa surface.

d. Extirpation de la tète de Vastragale et de la grosse apophyse du calcanèum (Chalot). — Cette opéralion me paraît moins grave et est plus facile que les deux premières tarsotomies ; elle me paraît plus efficace que l'opération de C. Hueter, pour corriger à la fois le varus et Téquinisme.

Procédé. — Faire une incision transversale cutanée comme dans le procédé précédent, mais plus longue, de façon qu'elle arrive aussi

au côté externe du pied : aux extrémités, ajouter deux incisions antéro-postérieures , longues de 2 centimètres (fig. 157, a a').

Disséquer les deux lambeaux, et enlever d'abord la tête de l'astragale (procédé c), puis la grosse apophyse du calcanèum procédé b).

L'incision recommandée permettrait au besoin de retrancher en partie ou en totalité le scaphoïde ou le cuboïde, suivant rj^u'on prolonp^erait en avant le trait latéral ou le trait externe.

Aux tarsotomies postérieures je rattacherai une opération ingénieuse que A. Poncet a pratiqué avec un succès parfait pour une ancienne section du tendon d'Achille où récartement des extrémités tendineuses était encore de

8" dans l'extension forcée du pied.

e. Calcanéotomie verticale avec glissement (A. Poncet). — 1*^'' temps. Incision à fond en U contournant la face postérieure du calcanéum et remontant de chaque côté en arrière des malléoles, un peu au-dessus de l'extrémité supérieure de cet os. Disséquer le lambeau jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure du calcanéum (fig. 1;)8).

FlG. 159.

2^ temps. — Section avec la scie d'une tranche osseuse calcanéenne. Le trait de scie, vertical, passe immédiatement en arrière des insertions des muscles de la plante du pied. Section des brides fibreuses qui peuvent s'opposer au glissement par en haut du fragment osseux détaché et de l'extrémité tendineuse qui s'y insère. Ascension du fragment jusqu'à ce que les deux bouts du tendon puissent être mis en contact.

3^ temps. — Fixation du fragment par une cheville osseuse, le traversant de part en part et s'enfonçant dans le calcanéum (fig. lo9).

4:^ temps. — Incision verticale des parties molles au niveau des extrémités tendineuses pour permettre l'avivement et la suture.

Poncet fait observer fort justement qu'une opération analogue est

OSTEOTOMIE. CUONDROTOMIE

IHilicable aux ruptures des tendons rotuUens, aux sections du ndùii des triceps, etc^

B. Torsoïnies aulén'eures : a. EjlirpoJion du cubo'ide, ou ojiération de Ridi Davij. — Indiquée pour le varus et le varus-équin, mais rarement suffisante, ce qui explique le peu (le faveur dont elle jouit.

Procédé. — Diviser la peau :

1 "par une incision de 3 centimètres qui longe le bord antéro -externe du pied à partir de la partie moyenne du tubercule du cinquième métatarsien : -2 ' par une incision parallèle de 4 centimètres, faite sur le dos du pied dans Taxe du troisième métatarsien et à partir de cet os ; 3 " par une incision transversale qui réunisse le milieu de Tincision externe à Tautre (fîg. JuT, b b).

Disséquer les deux lambeaux :

dénuder le cuboïde sur sa face supérieure et sur sa face externe :

ouvrir son articulation métatarsienne par un trait diingé obliquement vers le coté externe du gros orteil, puis diviser les ligaments dorsaux qui l'unissent d'une part en dedans au troisième cunéiforme et auscaphoïde, d'autre part en arrière au calcanéurn . à lo millimètres derrière le tubercule du cinquième métatarsien.

Saisir le cubo'ide avec un davier.

et achever de le détacher à sa face antérieure avec la rugine.

b. Tarsotomie cunéiforme, ou opération de Davies- Colley. — Mêmes indications. On retranche un coin dont la base comprend la face externe du cubo'ide et dont le sommet correspond en dedans, soit à la première articulation cunéo-métalarsienne (fig. 160. a a a), soit à la pre-

mière articulation scaphoïdo-cunéenne (fig. KUJ. bbb), c'est-à-dire à -2 centimètres et demi au-devant de la lubérosité du scaphoïde, ou immédiatement au-devant de cette tubérosité.

Procédé. — Faire : l*^ une incision cutanée externe, comme dans le procédé précédent : -2'^ une incision cutanée interne, longue de 2 centimètres . qui commence à 8 centimètres ou à 1 centimètre au-devant de la tubérosité du scaphoïde et qui longe le côté interne du pied : 3'' une incision transversale qui joigne le milieu des deux incisions précédentes.

Disséquer les deux lambeaux, dénuder le dos du tarse dans toute retendue mise à découvert, et sculpter le coin avec le ciseau, sans se préoccuper des interlignes articulaires, comme s'il s'agissait d"une seule pièce osseuse.

Art. IV. — OSTEOCLASIE '

De l'ostéoclasic en général. Ses indications et ses avantages pratiques. — L'ostéoclasie est une opération qui consiste à produire la fracture sous-cutanée d'un os ou de deux os parallèles dans le même but orthomorpliique que Tostéotomie. Elle a une sphère d'applications beaucoup plus restreinte sur le cadavre que sur le vivant.

L'ostéoclasie et l'ostéotomie ne doivent pas être considérées comme deux opérations rivales, s'excluant l'une Tautre de la thérapeutique chirurgicale : elles ont chacune leur moment et leurs conditions propres d'application. Tant que les os sont souples, qu'ils ont la consistance normale de l'enfance, de l'adolescence, de l'âge adulte (jusqu'à quarante ou quarante-cinq ans) ou qu'ils sont encore ramollis par le processus morbide (rachitisme par exemple , l'ostéoclasie d'abord manuelle, puis instrumen-

' Consultez : Clialot {Th. d'agrég., Paris, 1878); Poussou [Th. d'agrég., Paris, 1S86;; Gautier [Th.. Bordeaux, 1S88); Dubar [Bull. méd. Nord, 1889) ; Redard, Trailé de chir. orlhop., 1892.

OSTÉOCLASIE 233

taie si les mains nues échouent, représente le premier mode de traitement à employer. Elle réussit très souvent : ce n'est qu'après un insuccès manifeste et avéré qu'on fait appel à l'ostéotomie. — L'ostéotomie est, au contraire, pratiquée d'emblée, si les os sont en état d'éburnation. si les tissus environnants sont indurés à la suite de sclérose atrophique, si les artères sont athéromateuses, s'il y a des varices, si le pannicule adipeux sous-cutané est très développé, si, outre le redressement, on désire obtenir une pseudarthrose, enfin si Ton veut agir directement sur une ankylose vicieuse ou sur un cal vicieux ancien.

En résumé, l'ostéotomie est de mise lorsque l'osléoclasie a échoué, qu'elle est insuffisante par elle-même pour le but à atteindre, qu'elle est mécaniquement impossible ou bien inapplicable à moins de danger évident.

Il ne faut pas l'oublier, l'ostéoclasie a sur l'ostéotomie un avantage capital : celui de dispenser de toute précaution antiseptique et de créer une solution de continuité dont le foyer ne communique point avec l'extérieur, c'està-dire avec un milieu septique, et qui guérit simplement, sans autre pansement que l'immobilisation, comme une fracture sous-cutanée accidentelle.

La méthode antiseptique a sans doute transformé l'ostéotomie en une opération extrêmement bénigne, puisque la mortalité n'est plus que de 1 environ p. 100. Mais l'emploi de cette méthode est absolument indispensable pour l'ostéotomie : sans elle, l'ostéotomie est une opération généralement grave, souvent même injustifiable ; et, avec elle, il faut une attention soutenue pour surveiller sa rigoureuse application et pendant et après l'opération.

Modes et moyens (l'ostéoclasie. — Etant donné un os rectiligne qu'on veut fracturer, le fémur, par exemple, la fracture peut avoir lieu suivant trois modes opératoires : 1*^ en le tordant sur son axe; 2" en le ployant en arc: 3*^ en coudant une partie, pendant que l'autre est bien fixée.

a. Mode de la torsion. — 11 n'est guère indiqué que dans certains cas exceptionnels où il y a avantage à produire une fracture en bec de flûte, et alors il est toujours combiné avec la flexion forcée. Restent le premier et le troi-

sième modes, que je nommerais volontiers mode de Varc ou de l'inflexion, et mode de Vètau ou de la coudure.

b. Mode de l'arc. — Lorsque les articulations sont mo- ?jiles. il n'est guère applicable que dans le tiers moyen de la diaphyse, à moins de s'exposer à rompre ou à forcer les

ligaments articulaires au lieu de rompre l'os (ce qui serait extrêmement grave). Pour le réaliser, on se sert soit des mains seules appliquées à une certaine distance Vune de l'autre, soit des mains et du genou, celui-ci appuyé contre le milieu de la concavité de l'arc à former, c'est-à-dire dans le point d'élection de la fracture, soit des mains et du bord d'une table ou d'une barre (le bord de la table et la barre remplissent le même office que le genou), soit enfin d'appareils spéciaux à deux bras de levier qui représentent les moyens les plus puissants, et dont les meilleurs sont

OSTEOCLASIE

lostéoclnsle à dynamomètre de Rizzoliffig. 161) et celui de Ma 11 ri que.

La fracture se produit ou milieu de l'arc, quand toutes les parties (os et parties molles) ont partout une résistance

égale. C'est tantôt une fracture incomplète, ou fracture en bois vert, comme cela a lieu dans la première enfance ; tantôt une fracture complète, ou fracture en bois sec, souspériostée ou non, suivant les points de sa circonférence et suivant que Ton suspend ou que Ton continue le mouvement d'inflexion dès que la fracture est faite.

c. Mo'/e de Vétau. — Il est d'une application bien plus étendue que le mode précédent : avec lui on peut fracturer l'os à un niveau quelconque, aux extrémités comme au milieu de la diaphyse.

Dans l'opération typique, la fracture a lieu à la limite

de la partie libre et de la partie Hxée, pourvu que la fixalion soit solide et que l'os soit absolument immobilisé.

VIO. 163.

Elle se fait plus ou moins au-dessus de cette limite, dans le cas contraire. Comme la fracture par inflexion, elle est incomplète ou complète, suivant la période de l'évolution osseuse.

OSTÉOCLAS[E 237

On la produit également soit avec les mains, aidées ou non du genou, du poids du corps transmis par le genou, soit avec des appareils à un bras de levier, dont les modèles les plus récents sont l'ostéoclaste de V. Robin (de Lyon) (fig. 10^2), et celui de Collin (1881) (fig. 163).

Ces deux modes se retrouvent exuctement les mêmes sur le vivant lorsqu'on agit sur un os rectiligne ou une ankylose rectiligne. Mais si une déviation existe déjà, incurvation diaphysaire, ankylose angulaire, cal angulaire, genu valgum, genu varum, on n'a naturellement plus à produire un arc ou un coude ; il n'y a qu'à exagérer ou à diminuer celui qui existe, pour avoir la fracture et, par suite, le redressement du membre.

Quant à la force nécessaire pour fracturer tel ou tel os, tel ou tel segment ou point d'un membre, il serait incontestablement désirable de la connaître d'avance, au moins d'une façon assez approximative * l'ostéoclasie aurait ainsi toute la rigueur d'une opération bien réglée. Malheureusement, les données moyennes qu'on acquiert après une série d'expériences, n'ont, dans le cas particulier (en clinique surtout), à peu près aucune valeur : les conditions de résistance varient pour les os et pour les parties molles environnantes, suivant l'âge, suivant l'état de santé ou de maladie, suivant les irrégularités de l'ostoogénése, etc. Le mieux, quand l'âge du sujet ou la période de la maladie ]»ermet de conqiter sur le succès, est de tenter l'ostéoclasie d'abord avec les mains et le bord d'une table, par exemple, réalisant ainsi une sorte de gamme dynamique ascendante ; si l'ostéoclasie manuelle échoue, on a recours à l'emploi des machines. Rien n'est, du reste, plus facile que d'adopter un dynamomètre à la plupart d'entre elles.

Le tableau suivant résume l'ensemble des modes et movons d'ostéoclasie :

'' / Mains seules.

Mode de l'arc ^ Ostéoclasie manuelle Mains et î^enoii ou nn antre point

ou de linflexion . ^ d'appui (bord de table, etc.}.

(deux bras de f i Osléoclaste de Rizzoli.

i/,,;/^n\ \ ^- instrumentale , .,

'cvier). \ ' Manrique.

Mode de l'étau / - Mains seules,

ou de la coudurei Ostéoclasie manuelle ' Mains et genou.

(un seul bras l ( Mains et poids du corps.

de levier). f n • . . i \ Ostéoclasie de V. Robin.

l U. instrumentale , , ,-, ... ,,„ûjv

^ ( — nouveau de l.oUin (1881).

' Voy. l'excellent travail de Charpy (de Toulouse) : De la résistance des os aux fractures in Revue de Chirurgie (juin et juillet, 18S5).