A. — TÊTE

VOUTE DU CRANE. — Rèsecti 0)1 définitive. — Indiquée pour la carie du crâne, pour l'ablation de certains néoplasmes malins, pour l'évacuation d'abcès ou d'épanchements sanguins intra-crâniens, pour des fractures fissuraires ou à fragments multiples, pour l'extraction de certains corps étrangers, etc. Mêmes indications, du reste, que celles de la trépanation proprement dite du crâne.

La résection qui se fait avec le ciseau et les pincesgouges a les mêmes points d'application que la trépanation perforante (voy. Trépanation) ; elle n'en diffère que par la manière d'ouvrir la boîte crânienne ou de retrancher sa partie malade ou censée malade.

Procédé de l'auteur. — Deux ou trois temps, suivant qu'on veut rester en deçà ou aller au delà de la duremère : 1*^ incision des parties molles et décollement du périoste; ^2*^ ablation de Vos; 3° incision de la dure-mère.

Faire le 1^'" temps comme dans la trépanation.

Appliquer obliquement le ciseau sur la voûte ; faire sauter un éclat par un coup sec de maillet en bois dur, tout en restant maitre du ciseau et pour cela prenant appui sur le crâne avec le bord cubital de la main qui tient le ciseau ; agrandir et approfondir cette première brèche par une série d'éclats, en portant le ciseau successivement sur son pourtour ; dès que la trouée est suffisante, passer, entre la dure-mère et la table interne, une branche de la pince-gouge de Hoffmann, par exemple, et réséquer la partie de l'os comprise entre les deux branches. Continuer de la sorte à agrandir la trouée autant qu'on le désire (fig. 183).

(")" Enfin, diviser la dure-mère comme pour la trépanation.

(Résultat obtenu avec le ciseau seul.)

Un csrtain nombre de chirurgiens, Roser, C. Huoter, Poirier, entre autres, sont portes comme je Je suis moi-même depuis dix ans à remplacer la trépanation classique du crâne par la résection au ciseau et à la i^ince-gouge : l'appareil instrumental est ainsi réduit à la plus grande simplicité, et le manuel opératoire présente au moins autant, sinon plus de sécurité que celui de la trépanation. J'ajouterai qu'on est plus libre de limiter aux parties malades rétendue du traumatique chirurgical.

Résection ostèoplastique. Lorsque le crâne est sain, il y aurait avantaa'e à conserver, sous le cuir chevelu, la partie

du crâne qui a été intéressée, c'est-à-dire à la remettre'en place après l'opération. L'idée d'une résection temporaire me parait parfaitement réalisable et bonne en pratique, à la condition qu'on sacrifie une petite partie de l'opercule osseux pour assurer l'écoulement du sérum qui exsude des surfaces trauma tiques.

Procédé de l'auteur. — Diviser le cuir chevelu d'emblée, jusqu'à l'os, par une incision trapézoïde, de telle sorte

FiG. 184, — Résultat de la résection temporaire de la Toùte du crâne : lambeau ostéoplastique récliné sur la partie du cuir chevelu C[ui n"a pas été rasée.

qu'au sommet du trapèze il reste un pont de téguments intacts, large de 1 centimètre, destiné à entretenir la vie du futur opercule ; chaque côté de l'incision mesure 2 centimètres.

Avec le ciseau-ostéotome tenu d'aplomb, creuser sur l'os le tracé des incisions jusqu'à ce qu'on pense être arrivé partout à la lame vitrée ou, tout au moins, immédiatement, c'est-à-dire à 2, 3, 4 millimètres de profondeur, suivant le lieu de l'opération.

Introduire le ciseau au milieu de la ligne d'incision de la base, et soulever l'opercule par. un mouvement de bascule en cassant l'os au sommet, et dégager le fond de

la brèche, en quelques coups de ciseau, jusqu'à la duremère (fig. 184).

Enfin, au moyen d'une pince-gouge, écorner un des angles de l'opercule osseux.

Au lieu de former le lambeau ostéoplastique avec toute l'épaisseur du crâne, on peut, ce qui est facile, ciseler seulement la table externe et la détacher du diploé pour fracturer sa charnière en soulevant la base du trapèze osseux avec le ciseau. Le lambeau renversé en dehors, on fait sauter les restes de l'os jusqu'à la dure-mère.

Mon procédé de résection temporaire totale était déjà décrit, accomi);i^nié de la figure 184, dans la première édition de cet ouvrage (1886). Toison (de Douai)' qui s'est tout récemment occupé du même sujet, parait cependant n'avoir pas eu connaissance de ce procédé, puisqu'il n'en fait même pas mention.

Cmniectomie de Lannelongue (de Paris) -. — Indiquée pour favoriser le développement et l'expansion du cerveau « chez les microcéphales, chez les enfants arriérés et chez les jeunes sujets présentant, avec ou sans crises épileptiques.des troubles moteurs ou psychiques ».

Deux procédés : a. Cmniectomie linéaire. — Après avoir rasé le cuir chevelu (et pris les précautions d'asepsie usuelle), faire à fond sur le pariétal gauche une incision antéro-postérieure, longue de 10 à 15 centimètres parallèle à la suture sagittale, et placée à 2 centimètres en dehors d'elle, entre les sutures fronto-pariétale et lambdoïde. Décoller le périoste avec la rugine à droite et à gauche de l'incision.

Ouvrir le crâne par une couronne de trépan, à l'une des extrémités de la brèche. Réséquer le pariétal sur toute sa longueur et sur une largeur de 6 à 10 milhmètres et même davantage, en décollant la dure-mère avec un instrument mousse et en excisant l'os au fur et à mesure avec les pinces-coupantes de Lannelongue. Si l'on dépasse les sutures, décoller prudemment la dure-mère à leur niveau. Sauf indications spéciales, ne pas inciser la dure-mère.

' J. Toison [Congrès franc, de chir., p. 323, 1891). Travail intéressant à consulter.

- Lannelongue {Âcad. des se, 30 juin 1890 et Congrès franc, de chir., 31 mars 1891); Tli. Anger, Maunoury. Heurtaux (Congr. de chir., p. 81, 84. 91, 1891); Keen [Amer. J. observ. se, juin 1891); V. Horsley (Brit. M. J., 12 sept. 1891).

Suture du cuir chevelu, « avec drain à demeure pour éviter des phénomènes compressifs ». (Pansement aseptique.)

Pour réséquer le pariétal, Heurlaux s'est uniquement servi du ciseau et du maillet.

b. Cràniectomie à lambeaux. — Le professeur Lannelongue comprend sous ce titre « les incisions avec perte de substance du crâne combinées de manière à dessiner des lambeaux qui restent adhérents par une base osseuse plus ou moins large d. Ces lambeaux sont pratiqués soit sur un seul os ''pariétal, rarement frontal), soit sur deux os contigus (frontal et pariétal, les deux pariétaux).

Les résultats opératoires ont été très beaux entre les mains de La melongue : 25 opérations, 24 guérisons. Quant aux résultats thérapeutiques, il est au moins permis de dire déjà qu'ils sont encourageants.

Jusque vers la fin de 1891. Trêves mentionne 3G opérations avec 4 morts, 11 p. 100.

Os DU NEZ. — Béseclion dé/înitive. — Indiquée pour la carie des os nasaux, ainsi que des apophyses montantes des maxillaires supérieurs. On la fait d'un côté ou des deux côtés à la fois.

Rèseclion unilatérale. — Depuis la racine du nez sur le milieu de son dos, faire à fond une incision verticale qui s'arrête au niveau du bord inférieur de l'os nasal. Aux extrémités de l'incision ajouter deux incisions transversales, celle d'en haut arrivant au bord antérieur de la gouttière lacrymale, et celle d'en bas au sillon naso-orbitaire.

Décoller le lambeau avec la rugine en conservant le périoste.

Isoler l'os nasal et l'apophyse montante avec le ciseau ostéotome promené successivement à la racine du nez, sur son dos, et du côté de l'orbite, puis les soulever et les dégager de la muqueuse sous-jacente.

Résection bilatérale. — Faire d'abord la même opération que précédemment. Puis la répéter sur l'autre côté, après avoir divisé la cloison, au moyen de petites cisailles, immédiatement derrière Fos nasal.

RÉSECTION DES OS ET DES CARTILVGES iO^

Héseclton temporaire. (Voy. Ostèotoniies préliminaires du

nez.)

Cloison et parois externes des fosses nasales. — La résection de ces parties est faite le plus souvent comme complément de la résection ostéoplastique du nez, pour aborder plus librement les polypes naso-pharyngîens ; quelquefois, comme dans Tozène rebelle d'origine osseuse, elle constitue le but même de l'opération, et alors encore elle est précédée de la résection ostéoplastique du nez.

Dans le premier cas, on ne prend la peine de dénuder ni la cloison ni les cornets ni les méats ; on résèque d'emblée la cloison et les cornets au moyen des cisailles, et on défonce, au besoin, ce qui reste des parois externes avec le ciseau ou la gouge à main.

Dans le second cas, au niveau de la partie malade ou supposée telle, on décolle avec soin le périoste et Ton fait la résection partielle à la cisaille ou au ciseau, selon la commodité.

Os MALAIRE. — Résection définitive. Procédé de l'auteur. — Faire à fond une incision concave en haut qui commence à 3 centimètres au-devant de la base du tragus, sur le bord supérieur de l'arcade zygomatique. longe le bord inférieur ds l'os malaire jusqu'au tubercule malaire, et de là remonte jusqu'au milieu du rebord orbitaire inférieur.

Relever le lambeau ainsi formé en décollant le périoste sur toute la face externe de l'os malaire.

Avec une rugine courbe dénuder son bord inférieur, puis sa face postérieure, et enfin sa face orbitaire.

Avec la scie de Langenbeck ou celle de Shrady diviser en partie de bas en haut, puis d'avant en arrière l'apophyse malaire du maxillaire en même temps que l'os malaire, en commençant au niveau du tubercule malaire : compléter la section avec les cisailles.

Scier l'arcade zygomatique à l'extrémité externe de l'incision. — ou bien la diviser d'un coup de cisailles.

Pendant que le lambeau est rétracté convenablement vers le front, diviser l'apophyse orbitaire de l'os malaire d'un coup de cisailles le plus haut possible.

Enfin, placer une branche d'un fort davier sur la face

antéro-externe du corps de l'os et l'autre sur sa face postéro-interne, et. par un mouvement de bascule, casser la partie qui le retient encore au plancher et à la face externe de l'orbite.

liésection lemporaire. (Voy. Xerf maxillaire et ganglion de Meckel.)

Maxillaire supérieur. — La résection est définitive ou temporaire ; elle est totale, c'est-à-dire portant sur tout un maxillaire ou sur les deux maxillaires tout entiers à la fois, ou bien partielle.

Hémostase, anesthésie . et prévention de l'asphyxie par pénétration du sang. — Le principal danger des résections totales ou presque totales du maxillaire supérieur n'est pas la perte de sang qui est généralement peu considérable après les incisions tégumentaires. mais la suffocation par la pénétration du sang dans les voies respiratoires.

Il faut tout faire pour prévenir cette éventualité. D'un autre côté, l'opération est très douloureuse, parce qu'à tout instant les moyens de diérèse rencontrent des rameaux et branches du nerf trijumeau. // y a ou il y aurait évidemment lieu d'accorder au malade les bienfaits de V anesthésie chloroformique. Mais la disparition de la sensibilité glottique, de la toux expulsive. favorise justement l'irruption du sang dans la trachée. Peut-on remplir à la fois les deux indications ? Protection des voies respiratoires et suppression de la douleur sont-elles exclusives l'une de l'autre?

Beaucoup de chirurgiens, encore en France du moins, font simplement asseoir le malade, et ne donnent point de chloroforme : quelquefois un aide comprime les deux faciales.

Verneuil, lui, couche le malade, et administre le chloroforme, tamponne l'orifice postérieur de la narine du côté à opérer, fait l'incision des parties molles sans toucher encore au cul-de-sac gingivo-labial. sectionne les prolongements supérieurs du maxillaire ; mais, dès qu'il s'agit d'entamer la voûte palatine, il laisse le malade se réveiller, afin que ce dernier puisse expulser le sang qui tombe dans la bouche, s'écoule dans la cavité pliaryngienne, et il termine rapidement la résection avec les cisailles.

A l'étranger, E. Rose emploie l'anesthésie et la fait par les voies naturelles comme Verneuil ; mais il la continue pendant toute l'opération et il tient le malade couché la trte pendante hors de la table, de façon que le vertex regarde en bas et que le larynx soit sur un plan plus élevé que la cavité bucco-pharyngienne. Le sang sécoule ainsi au dehors par la narine et par la bouche.

Kœnig et quelques autres combinent l'injection hypodermique de morphine avec l'anesthésie chloroformique qu'on cesse de bonne heure ; l'opéré est maintenu verticalement assis, la tête un peu penchée en avant.

V. Nussbaûm, Trendelenburg. Hahn, ont recours à l'anesthésie permanente comme Rose ; mais il la font par la trachée ouverte, en même temps qu'ils obturent le pharynx ou la partie supérieure de la trachée pour empêcher l'irruption du sang. Le premier se sert d'un fort tampon de toile préalablement Imilé ; le second a imaginé une canuletampon, qui est fort répandue encore en Allemagne, et dont la partie intratrachéale est munie d'un manchon élas-

FiG. 18.5. — Canule à tampon de Trendelenburg dans la trachée.

tique à air (fig. 18o : au troisième nous devons la caniileèponge, laquelle munie d'une éponge iodoformisée, assure mieux que la canule de Trendelenburg l'occlusion de la trachée et peut rester sans danger à demeure.

La canule-tampon, récemment inventée par Périer dans le même but. est beaucoup plus simple et tout aussi utile que celle de Trendelenburg.

La première méthode, celle de l'opération sans anesthé-

sie et dans Taltilude assise, ne convient qu'aux malades doués d'une grande énergie morale et d'une constitution encore robuste. Celle de Rose a trop d'inconvénients (œdème, opération à contresens, etc.) pour qu'elle puisse compter sur un avenir ; le sang ne pénètre pas dans le larjmx, il est vrai, mais il s'en perd une quantité considérable : une fois même on a dû transfuser l'opéré. La méthode chloroformo-morphinée me parait ici très délicate à manier. Tatti- Lude assise expose à la syncope par anémie cérébrale. Celle de V. Xussbaiim n'est pas aussi efficace quelle le semblerait a priori ; car le tampon pharyngien se déplace facilement et. par suite, laisse filtrer plus ou moins de sang autour de lui. En somme, il n'y a que les méthodes de Verneuil et de Trendelenburg qui aient une valeur pratique et qui soient en même temps d'une application générale. La première me parait préférable quand l'opération peut être rapide, c'est-à-dire qu'on ne conserve pas de périoste et qu'on ne fait pas d'uranoplastie à la Langenbeck: la seconde convient mieux aux opérations longues et laborieuses, aux individus très nerveux et pusillanimes ou lorsqu'on n'a pas encore une certaine habitude de la résection du maxillaire.

Quant à l'hémorragie, on peut la diminuer beaucoup par la ligature préalable de la carotide externe ainsi que je l'ai fait déjà plusieurs fois à l'exemple de Lizars. Thermocautère, torsion, ligatures secondaires, deviennent inutiles. On n'a guère que du sang veineux : la forcipressure et le tamponnement final ou provisoire en ont vite raison.