A. — RÉSECTION DÉFINITIVE

a. Résection totale unilatérale {o^éw de GensouP). Dans le procédé-type, elle comprend : l'Mout le maxillaire, sauf les deux tiers supérieurs de l'apophyse montante, et avec lui naturellement le cornet inférieur : 2" l'apophyse palatine et presque toute la portion verticale de l'os palatin : 3"^ la moitié interne du corps de l'os malaire ; 4-° souvent, le tiers inférieur et antérieur de l'apophyse ptérygoïde. lors-

' C'est Oensoiil Me Lyon) qui a pratique en iS27 la première résection totale unilatérale et définitive.

RÉSECTtON DES OS ET DES CARTILAGES 2G7

{[u'on termine la résection par rostcoclasie des attaches plérygoïdienne el etbmoïdale.

Elle est indiquée soit comme opération finale, dans l'ostéite suppurée, dans la nécrose, dans les néoplasmes malins ou non du maxillaire, soit comme opération préliminaire pour Tablation ou la destruction d'un polype nasopharyngien, quand on veut avoir une large voie et que la tumeur se prolonge particulièrement vers le côté.

Dispositions préliminaires. — Pour se rapprocher autant que possible des conditions dans lesquelles on opère sur le vivant, on établit la circulation artificielle, on ouvre la trachée, on met en place la canule-tampon de Trendelenburg ou celle de Périer après l'avoir éprouvée, et Ton gonfle son obturateur élastique. Puis on passe à l'hémostase provisoire, en embrassant les commissures des lèvres av'Cc deux longues pinces à demeure pour arrêter le sang des artères faciales, et même en faisant faire la compression digitale de la carotide correspondante au-devant du tubercule de Chassaignac.

Le sujet est couché, la tète un peu relevée sur une extrémité de la table. On lui écarte largement les mâchoires qui sont habituellement serrées par la rigidité, en se servant du dilatateur de H. Larrey ou de Heister, ou simplement de la vis-ouvre-bouche en buis.

Procédé recommandé. — On peut lui assigner cinq temps principaux :

]'-' L'incision des parties molles extérieures et la mise à nu du maxillaire ;

2'^ La section de l'attache malaire, puis celle de rattache frontale, ou vice versa :

3'^ L'incision transversale du voile du palais et l'incision antéro-postérieure para-médiane de la membrane fibromuqueuse de la voûte palatine osseuse ;

4'^ L'extraction de la dent incisive moyenne correspondante, et la section de la voûte osseuse ;

ly La fracture des attaches etbmoïdale et ptérygoïdienne et l'incision des parties molles qui retiennent encore la tubérosité maxillaire.

1*''' temps. Incision de Liston. — C'est la meilleure des très nombreuses incisions qui ont été recommandées.

Faire à fond une incision brisée qui commence à Textré" mité externe du rebord orbitaire inférieur, suit ce rebord jusqu'à son extrémité interne, descend de là sur le côté du nez, contourne exactement Taile du nez, passe horizontalement devant la narine jusqu'au-dessous de la souscloison ^ puis descend dans la gouttière sous-nasale en divisant complètement la lèvre supérieure (fig. 186).

FiG. 18G. — La ligne pointillée indique Imcision des parties molles pour la résection totale d'un maxillaire supérieur.

A grands traits de bistouri détacher le lambeau ainsi formé de la face antérieure du maxillaire, puis de sa face postérieure et externe, jusqu'à ce que toute la tubérosité soit découverte et qu'on sente bien du doigt au fond l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde.

Détacher par transfixion le bord postérieur delà narine, puis l'aile et le côté du nez en rasant avec la pointe du bistouri le bord antérieur du maxillaire jusqu'au-dessous de l'os nasal.

Avec la rugine ou le manche d'un scalpel, pendant qu'un aide protège l'œil au moyen d'une cuiller à café ou d'un écarteur plein, détacher le périoste du plancher de l'orbite d'un côté à l'autre, jusqu'à une profondeur de '2 centi-

moires au moins en dehors, de 1 centimètre en dedans, ce qui est facile, vu la faible adhérence du périoste. Enfin rechercher sur le plancher, à 1:2 millimètres environ en arrière du rebord orbi taire, le nerf sous-orbitaire qu'on reconnaît aux caractères physiques des nerfs en général, et à sa direction vers le trou sous-orbitaire ; le diviser dans la gouttière avec la pointe du bistouri, ou après l'avoir soulevé sur un crochet.

T temps. — Avec la scie à guichet de Larrey ou celle de Shrady, scier le corps de l'os malairc, d'avant en arrière

FiG. 187. — Les traits noirs à droite de la figure montrent les lignes de section de l'os.

dans une direction verticale ou oblique, en dehors du tubercule malaire mais seulement sur une profondeur de ;i millimètres ; puis achever la section d'un coup de cisailles, une branche étant appliquée sur le sillon déjà fait et l'autre sur la face postérieure de l'os (fig. 187).

Sectionner Tapophyse montante, au-dessous de l'os nasal par un autre coup de cisailles, une branche étant introduite dans la fosse nasale et l'autre placée sur la face externe de l'apophyse.

3*^ temps. — Après avoir reconnu avec l'index gauche le bord postérieur de la voûte platine osseuse, transpercer le voile du palais de bas en haut, près de l'épine nasale, avec la pointe du bistouri et le diviser transversalement jusqu'au crochet de l'apophyse ptérygo'ïde.

Diviser d'arrière en avant, à 4 millimètres de la ligne médiane, jusqu'au collet de l'incise moyenne correspondante, la muqueuse de la voûte palatine osseuse.

4-^ temps. — Extraire avec un davier lïncisive moyenne. Avec la scie de Larrey. mais dans une profondeur de o millimètres seulement, entamer l'arcade dentaire, à l'en-

FîG. 188. — Manœuvre pour enlever le maxillaire résèque. (D'api'ês Farabeuf.)

Irée de la narine, suivant une ligne antéro-poslérieure qui passe par le milieu de l'alvéole mise à nu : puis, avec des cisailles à mors longs et étroits dont l'un est appliqué sur

le trait de scie, le long du plancher nasal, et l'autre audessous de la voûte palatine, sectionner celle-ci d'un seul coup.

\)^ temps. — Placer une branche du davier de Farabeuf sur le plancher orbitaire et Tautre sous l'arcade dentaire, faire basculer brusquement en bas le bloc maxillaire pour fracturer ses atta<^hes ethmoïdale et ptérygoïdienne ffig. 188) ; l'attirer à soi en le tordant légèrement en dehors, et achever sa séparation par la division des parties

FiG. 189. — Rc.-uli;it : bloc obtenu.

molles qui le retiennent encore (muscle ptérygoïdien externe, partie externe du voile du palais, nerf grand palatin) (fig. 189).

Hémostase définitive : ligature des bouts de l'artère labiale supérieure, de la faciale, quelquefois de la palatine supérieure devant l'apophyse ptérygoïde; tamponnement de la cavité avec une masse de bandelettes de gaze iodoformée, dont les chefs sortent par la narine, et, quelquefois auparavant, cautérisation destructive de la cavité avec le cautère Paquelin.

Avant de retirer la canule-tampon, afin d'apprendre à bien s"en servir, on vérifiera s'il y a ou non du sang dans la trachée. Si l'accident de pénétration arrivait sur le vivant, il faudrait aspirer, mettre l'opéré tète en bas, faire la respiration artificielle, etc.

Après ropération, sur le vivant, on fait passer par l'autre narine une sonde œsophagienne molle de Krishaber cpi'on laisse à demeure pour alimenter le malade ; ce dernier doit, en outre, se rincer souvent la cavité bucco-pharyngienne avec une solution antiseptique (non toxique). C'est grâce à cette précaution et au tamponnement

iodoformé que la broncho-pneumonie septique. qui faisait naguère tant de victimes, deviendra au moins beaucoup plus rare, si elle no disparaît entièrement.

Modifications du procédé indiqué. — Ces modifications se rattachent à chacun des cinq temps de l'opération.

l*^'" temps. — Ainsi, quand la résection a lieu pour une tumeur du maxillaire et que cette tumeur siège du côté de la tubérosité, l'incision brisée ordinaire de Maisonneuve peut ne peut pas suffire ; on prolonge, alors, en dehors vers la tempe Tincision périorbitaire et l'on fend plus ou moins la commissure labiale.

Si la résection est faite pour une ostéite ou comme opération préliminaire, il v a avantage à conserver le périoste sous le lambeau facial, et. alors, on le décolle d'après les règles ordinaires.

2'' temps. — Dans les mêmes cas aussi, au lieu de sacrifier la membrane fibro-muqueuse de la voûte palatine, on fait bien de mettre à profit la pratique de B. v. Langenbeck qui consiste : 1° à diviser cette membrane en quart de cercle le long du bord interne de l'arcade alvéolaire, depuis l'intervalle des deux incisives moyennes jusqu'au crochet de l'apophyse ptérygo'ide : 2'^ à la décoller avec l'élévatoire de Langenbeck (ou avec nos rugines françaises) d'avant en arrière et de dehors en dedans jusqu'à la ligne médiane de la voûte, tout en respectant sa continuité avec la muqueuse de la face inférieure du voile du palais : 3" à diviser transversalement, par en bas. derrière- la voûte osseuse, la muqueuse de la face supérieure du voile ; 4° quand le bloc maxillaire est enlevé, à suturer avec la muqueuse gingivogénienne le contour de la fibro-muqueuse palatine. On a delà sorte un plancher membraneux qui sépare encore la bouche de la fosse nasale, et qui vaut mieux que le meilleur des obturateurs alors même que la conservation du périoste ne s'accompagnerait pas de la régénération osseuse.

3*^ temps. — La section de l'os malaire se fait encore généralement avec la scie à chaîne. On cherche d'abord l'extrémité antérieure de la fente sphéno-maxillaire qui est à 2 centimètres en arrière du rebord orbitaire et qui a une largeur moyenne de 3 millimètres seulement. On y passe

une aiguille extrêmement courbe, armée d'un fort fil, et on fait ressortir la pointe de l'aiguille au-dessous de l'os malairc. On noue au fil l'extrémité nue de la scie à cliaîne : on lire le til en bas et en dehors, et Ton engage la chaîne dans la fente sphéno-maxillaire en s'assurant bien quelle est de champ et non en travers, les dents en avant. On coupe le nœud du iil, on met la poignée et l'on scie l'os malaire.

L'emploi de la scie à chaîne n'est pas toujours possible ; la fente peut être trop étroite ou pratiquement nulle. En outre, il n'est pas facile de passer l'aiguille, et l'on perd ainsi un temps plus ou moins considérable. Le mode de diérèse mixte que j'ai indiqué (tracé de la voie avec une petite scie et section complémentaire avec de bonnes cisailles) dispense de toute recherche, de toute manœuvre préliminaire, est applicable à tous les cas et se distingue par sa rapidité, en même temps que le résultat est bon.

3*^ et A" temps. — Les mêmes critiques s'adressent à la section de l'apophyse montante et de la voûte palatine au moyen de la scie à chaîne.

■6" temps. — Pour détacher la tubérosité maxillaire d'avec l'apophyse ptérygoïde, on a conseillé tour à tour le ciseau (Gensoul), la scie à chaîne (Chassaignac), des cisailles à mors recourbés (Mazettini). Mais ces moyens de diérèse sont d'une application trop difficile ou divisent trop nettement les nombreux vaisseaux (artères et plexus veineux) qui se trouvent au niveau de la fente ptérygo-maxillaire. L'ostéoclasie est beaucoup plus simple, et l'arrachement qui l'accompagne a certainement quelque efficacité hémostatique.

b. Résection totale bilatérale. — Il s'agit d'enlever les deux maxillaires à la fois ; opération exécutée pour la première fois, en 1844, par J. Heyfelder.

Procédé de l'auteur, — 5 temps : V l'incision des parties molles extérieures et la mise à nu des maxillaires ;

2'^ La section isolée des deux attaches malaires, puis celle des deux attaches frontales ;

a"^ L'incision transversale du voile du palais ;

4*^ La section de la cloison des fosses nasales, qu'il faut conserver pour soutenir le nez ;

o" La fracture des deux attaches ethmoïdales et des deux attaches ptérygoïdiennes à la fois, et l'incision des parties molles qui retiennent encore les tubérosités maxillaires.

1"^^'' temps. — Faire l'incision d'un côté comme pour la résection totale unilatérale, et la répéter de l'autre côté en l'unissant à la partie labiale médiane de la précédente au-dessous même de la sous-cloison du nez (fig. 190 aa' b).

KIG. 190.

aa'h, incisions pour la résection des deux maxillaires.

Détacher, successivement les deux lambeaux ; détacher les narines et les côtés du nez de leur encadrement osseux, ouverture pyri forme des auteurs étrangers, jusqu'au bord inférieur des os nasaux.

Décoller le périoste du plancher orbitaire et diviser le nerf sous-orbitaire.

-2'^ temps. — Sectionner chaque attache malaire, puis chaque apophyse montante comme il a été déjà dit.

3'^ temps . — Inciser transversalement le voile du palais, du crochet d'une apophyse ptérygoïde au crochet de l'autre.

-4*^ temps. — Avec la scie de Larrey introduite dans une fosse nasale jusqu'à l'épine nasale postérieure, c'est-à-dire

jusqu'à une profondeur de o centimètres et demi environ, et appliquée sur la face correspondante de la cloison nasale, sectionner cette cloison dans toute sa longueur, au ras du plancher.

5'" temps. — Fracturer par bascule les attaches ethmoïdale et plérygoïdienne. au moyen de deux daviers de Farabeuf appliqués sur chaque maxillaire de la façon déjà indiquée et manœuvres simultanément avec les deux mains. Si on emploie, faute d'outillage double, un davier

FiG. 191. — Résultai : bloc obtenu.

de Farabeuf et un davier d'Ollier, embrasser avec le premier toute la hauteur d'un maxillaire et avec le second l'apophyse malaire seulement de l'autre maxillaire, un mors étant placé sur le rebord orbitaire et l'autre au-dessous et en dedans du tubercule malaire.

Attirer à soi tout le bloc, confier un davier à un aide et diviser les parties molles à droite, puis à gauche jusqu'à ce que le bloc soit entièrement libéré (fîg. 191j.

Hésections portielles : a". Résection sous-orbi taire d un maxillaire. — On enlève tout le maxillaire, sauf le plancher de Torbite.

Procédé : 1*^'' temps. — Faire à fond une incision qui commence sur le côté du nez. à la hauteur du trou sousorbitaire, — en tout semblable à la partie naso-labiale de l'incision de Liston (fig. 19:2, cùté droit de la figure).

Dénuder la face antérieure sous-orbitaire, l'apophyse malaire et la tubérosité du maxillaire.

-Ttt OPERATIONS SUR LES OS

Détaclier la narine et le côté du nez jusqu'au haut de rincision cutanée.

il' temps. — Avec la scie de Shrady ou une autre scie. diviser Tapophyse malaire de bas en haut, au niveau du tubercule malaire, jusqu'à la hauteur du trou sous-orbitaire.

Avec un ciseau ostéotome et le maillet, diviser transversalement la façade du maxillaire depuis le haut de la section osseuse précédente jusqu'à la fosse nasale, puis enfoncer le sinus maxillaire.

riG. 192. — A droite (par l'apport à la ligure;, incision pour la rcseciion sous-orbitaire d'un maxillaire. — A gauche, incision pour la réfection sus-palatine d'un maxillaire.

3® et i'^ temps. — Faire comme pour la résection totale unilatérale.

4^ tempjs. — Fracturer par bascule les attaches ethmoïdale et ptérygoïdienne au moyen dun davier d'Oilier, dont un mors est engagé dans le sinus et l'autre appliqué sous et derrière l'arcade dentaire.

b*. Résection sous-orbitaire des deux maxillaires. — Le procédé à suivre est une combinaison du précédent 'l''". :2'" et 5'- temps), avec celui de la résection totale bilatérale (3" et 4'' temps).

c'. Résection sus-palatine d\in maxillaire. — On enlève tout le maxillaire, sauf la voûte palatine.

Procédé : l'-'' temps. — Faire à fond une incision semblable à celle de Liston, mais en l'arrôlant au bord inférieur de l'aile du nez, sans toucher à la lèvre supérieure (fîg. 19^2, côté gauche de la figure).

Dénuder le maxillaire, puis le plancher de l'orbite, et détacher l'aile du nez ainsi que le cartilage latéral jusqu'audessus de l'os nasal.

!2'" temps. — Sectionner les attaches malaire et frontale.

3'' temps. — Avec une petite scie de W. Adams ou une autre analogue, sectionner le maxillaire horizontalement au niveau du plancher nasal, de dehors en dedans et d'avant en arrière.

à:^ temps. — Fracturer les attaches ptérygoïdienne ethmoïdale, en appliquant un mors du davier d'OUier sur les cornets et l'autre en arrière et au-dessous du tubercule malaire, et en ébranlant le bloc à droite et à gauche.

d'. Résection sus-palatine des deux maxillaires. — Le procédé consiste simplement à faire l'opération précédente d'un côté, puis de l'autre .

e'. Résection alvéolaire d'un maxillaire. — Indiquée dans certains cas d'ostéite suppurée, de nécrose, d'épulis.

Procédé : l'''' temps. — 11 varie suivant qu'on conserve ou non le périoste. Si le périoste est sacrifié, pendant qu'un aide relève fortement avec un crochet la commissure labiale, inciser la membrane fibro-muqueuse, d'abord au niveau des culs- de-sac gingivo-génien et gingivo-labial depuis l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde jusqu'à la base de l'épine nasale antérieure, puis depuis l'épine nasale jusqu'à l'intervalle des incisives moyennes. Si l'on garde le périoste, circonscrire les dents en dehors et en dedans par une incision qui passe à 3 millimètres de leurs collets, ajouter en avant une incision verticale qui commence à l'épine nasale antérieure et se prolonge jusqu'à 1 centimètre et demi en arrière de l'intervalle des deux incisives moyennes ; puis décoller le périoste sur une largeur suffisante.

Sur la voù'.e palatine osseuse, faire également à fond une incision droite qui aille d'abord du crochet de l'apophyse ptérygoïde jusqu'à 1 centimètre et demi en arrière de lïntervalle des incisives moyennes, et qui, de là, se prolonge directement jusqu'à cet intervalle.

•2^ temps. — Extraire toutes les dents à partir de Tincisive moyenne correspondante, y compris cette incisive,

3*^ temps. — Avec la scie de Larrey, diviser Tarcade dentaire de bas en hauL jusqu'à l'épine nasale d'une part, jusqu'à 1 centimètre et demi en arrière de l'intervalle des incisives moyennes d'autre part. Enfin, scier l'arcade de dehors en dedans en dirigeant obliquement le trait vers la voûte palatine.

On pourrait aussi se servir de cisailles coudées, en coniuiençant

t'jxii à fait en ari-ière.

f. Résection alvéolaire des deux maxillaires. — On fait l'opération d'un côté, puis on la répète de l'autre coté, suivant le procédé précédent.

g\ Piésection de toute la voûte jKilatine. (Opération de l'auteur.) — Je propose d'enlever toute la voûte, comme opération préliminaire, au lieu d'enlever seulement la partie médiane de sa moitié postérieure à l'exemple de Xélaton. lorsqu'on jugera que cette dernière opération ne donne pas asîez de jour, et lorsqu'on s'est décidé à attaquer un polype naso-pharyngien par la voie palatine.

Procédé : 1'' temps. — Diviser la membrane fibromuqueuse d'abord par une incision transversale qui va d'une saillie canine à l'autre en passant à la base de l'épine nasale; puis, par une incision verticale qui va de cette épine à l'intervalle des incisions moyennes. Décoller à droite à gauche les deux lambeaux quadrilatères, et détacher les narines de chaque côté de l'épine.

2*^ temps. — Diviser la membrane fibro-muqueuse de la voûte depuis l'épine nasale postérieure jusqu'à l'intervalle des incisives moyennes. Diviser transversalement par transfixion le voile du palais, depuis le crochet d'une apophyse ptérygo'ïde jusqu'au crochet de l'autre, et décoller à droite et à gauche la muqueuse palatine, en avant jus-

RI::SECTIO\ DES OS ET DES CARTiLAGKS

qu'niix (•••.nitio< . en nrrière jusqu'aux crochets ptérygoïdiens.

3*^ temps. — Extraire les deux canines et sectionner la cloison des fosses nasales près du plancher avec la scie de Larrey. sous bénéfice de résection plus ou moins étendue sur le vivant.

4'" temps. — Enlever la voûte par deux traits de la même scie placés suivant deux lignes qui iraient des alvéoles canines aux crochets ptérygoïdiens ; ou bien entamer l'arcade dentaire avec la scie dans le même sens, et achever la diérèse par deux coups de cisailles.

Hémostase : les deux artères palatines supérieures.

On ne fendrait le voile du palais que dans le cas de nécessité absolue.

Après l'opération, on réunirait par suture les deux lambeaux antérieurs entre eux et les deux lambeaux palatins éiralemenf entre eux.

ir. R's.u-tioii pnfotùf' d'' X^^filnii.

Procédé, —

Fii't. VM. — Incision J-^ Nél.iton ji"Ui- la ré-;>"-i:-îi..ii ii;)|;,rin'

ips. Diviser le voile du palais, y compris la luette.

sur la ligne médiane, et prolonger l'incision à fond sur la voite palatine, dans l'étendue de 2 centimètres.

2'' temps. — A Textrémité antérieure de lïncision palatine, de chaque côté, ajouter une incision de 1 centimètre qui se porte en dehors et un peu en arrière (fig. 193). Puis, décoller à droite et à gauche les lambeaux fibro-muqueux de la voûte, en maintenant leur continuité avec la muqueuse inférieure du voile, mais en divisant transversalement la muqueuse supérieure du voile contre le bord postérieur de la voûte.

3^ temps. — A Textrémité externe de chaque incision antérieure pratiquer un trou au moyen d'un perforateur. Avec les cisailles de Liston, diviser obliquement d'avant en arrière le pont intermédiaire aux trous et la partie sousjacente du vomer ; puis, si la voûte n'a pas éclaté derrière les cisailles, diviser aussi chaque côté du quadrilatère osseux mis à nu.

La petite scie d'Adarns ou celle de Larrey est ici bien supérieure aux cisailles de Liston : elle est plus commode à manier et donne une section plus régulière. — C. Gussenbauer préfère le ciseau, avec lequel il fait sauter la voùîe palatine, procédé le plus expcditif de tous.

i'. Résection parlèto-maxilJnire antérieure. — Au lieu de perforer, de térébrer. de trépaner le sinus maxillaire, il peut être quelquefois indiqué d'enlever toute ou presque toute sa paroi antérieure.

Procédé. — Diviser transversalement à fond la membrane fibro-muqueuse depuis la fossette myrtiforme jusque derrière la saillie de l'apophyse malaire ; puis sur les extrémités de cette incision abaisser deux petites incisions verticales, et décoller le lambeau quadrilatère ainsi obtenu aussi haut qu'on le pourra.

Circonscrire avec le ciseau toute la face antérieure du sinus et l'enlever.

B. — RÉSECTION TEMPORAIRE (Opération de Iluguier.}

Les résections temporaires partielles, sous-orhitaire et .mspalatine, ne donnent pas assez de jour pour bien aborder

nÉStCTION DES OS ET DES CARTILAGES 281

les polypes naso-pliaryngiens, outre qu'elles sont Jd'une exécution trop difticile. Aussi ne décrirai-je que la résection temporaire totale d'un maxillaire, en proposant à la suite une opération nouvelle qui me parait avoir de grands et nombreux avantages, et qui est la résection temporaire de toute fa voûte palatine.

a. fii'^i'rfion totale unilatérale. Procédé de J. Roux- Fontan (de Toulon).

I" Incision horizontale (ou à peu près^ de 1 centimètre sur les parties molles qui recouvrent l'apophyse orbilaire

^^'V.iVt^-

externe et section de cette apophvse avec le ciseau à froid (tig. 194).

2'^ Section analogue de l'arcade zygomatique à travers une petite incision verticale de moins de 1 centimètre de haut.

3 " Incision des parties molles depuis l'extrémité interne du rebord orbitaire jusque dans l'orifice buccal, en suivant le tracé de l'incision de Liston (voir ci-dessus^ : puis section de l'apophyse montante du maxillaire supérieur avec la scie à chaine ou le ciseau.

A" Extraction de la deuxième incisive : incision médiane antéro-postérieure de la muqueuse de la voûte palatine ; section médiane de celte voûte au moyen du ciseau qu'on

engage obliquement à travers l'alvéole de la deuxième incisive, la fissure initiale tombe sur la suture inter-maxillaire.

5'^ Séparation de la tubérosité maxillaire d'avec Tapophyse ptérygoïde à l'aide d'une gouge placée verticalement en arrière de la dernière grosse molaire et sur laquelle on frappe un ou deux coups de maillet.

6'^ Division totale médiane du voile du palais.

7° Faire fortement levier dans la fissure inter-maxillaire pour luxer et relever en dehors tout Ténorme lambeau osseux et charnu que Ton a circonscrit. « On obtient ainsi une vaste brèche qui met à jour tout le pharynx nasal et bucal. »

8° L'extirpation des polypes naso-pharyngées faite (ou censée faite), rapprocher les parties et placer des sutures osseuses, d"abord à l'apophyse montante du maxillaire, puis entre les dents incisives : pousser une petite cale de liège ou de gulta-percha entre les dernières molaires, enfin réunir les parties molles avec le plus grand soin.

Par le procédé de Roux ainsi modifié, Fontan ' a obienu un remarquable succès sur un garçon de seize ans : trois mois après l'opération, le maxillaire était aVjsolument solide, sans trace de nécrose ni d'ostéite; six mois après, aucune récidive, aucune déformation de la face, et cicatrice peu visible. Au lieu de diviser transversalement, comme Roux le conseille, le voile du palais, Fontan l'a sectionné sur la ligne médiane, afin de faciliter davantage fexérèse du polype, et de pouvoir mieux surveiller la récidive. On lait plus tard la staphylori-aphie. — Sédillot avait déjà fait une opération analogue ; son malade mourut de syncope immédiatement après Topéralion.

Procédé de Fauteur (188C) : F^'' temps. Faire l'incision des parties molles extérieures comme pour la résection définitive totale unilatérale. Mais point de dissection du lambeau.

Dénuder le plancher de l'orbite et détacher la partie correspondante du nez à la manière ordinaire.

îi^ temps. — Avec une rugine droite d'Ollier décoller le périoste et les parties molles adjacentes, en forme de tunnel.

1 Fontan {Conrjrès fr. de chir., 17 mars 1801, et in thèse de Servel , Montpellier, iSSS).

sur la face externe de l'os malaire, depuis le rebord orbitairc jusqu'au tubercule malaire ; iilisser dans le tunnel la petite scie de Shrady ou une autre analogue et sectionner d'avant en arrière et un peu de bas en baut toute l'épaisseur de l'os malaire qui est de 10 à 1^ millimètres. Achever la section du plancher orbitaire par un coup de ciseau dirigé vers l'extrémité antérieure de la fente sphéno-maxillaire qui est de 2 centimètres du rebord orbitaire.

Sectionner avec les cisailles l'apophyse montante.

3®, 4^ et 5^ temps. — Faire comme pour la résection définitive. Après la fracture des attaches ptérygoïdienne et ethmoïdale, attirer à soi le maxillaire et le renverser en deliors et en bas. Les téguments de la région orbito-malaire font charnière comme dans le procédé de Roux.

La résection totale tcmporiiire des deux maxillaires su}»éi'ieurs a •'■te pratiquée deux l'ois : Clieever a perdu son opéré le cinquième jour, Tilïany a sauvé le sien et obtenu un résultat complet.

b. Resection de toute la voûte palatine (opération de l'auteur, 1886).

Procédé à trappe unique. V' temps. — La lèvre supérieure étant fortement relevée avec des érignes, diviser transversalement à fond le repli muqueux gingivo-labial, à la hauteur de l'épine nasale antérieure d'une saillie canine à l'autre.

Détacher le bord postérieur des narines et le bord inférieur des ailes du nez ; puis, des extrémités de l'incision transversale jusqu'aux collets des canines abaisser deux petites incisions verticales.

2^ temps. — Diviser la cloison des fosses nasales près du plancher avec la scie de Larrey.

3'' temps. — Diviser la membrane fibro-muqueuse de la voûte palatine suivant deux lignes qui vont l'une et l'autre d'un crochet plérygoïdien au milieu du collet de la canine correspondante (fig. 19u].

4*^ temps. — Extraire les canines ; faire à moitié avec la scie de Larrey la double section de l'arcade dentaire, dans le sens des précédentes lignes ou incisions, et l'achever par deux coups de cisailles.

5'"^ temps. — Abaisser vers la langue l'espèce de trappe palatine, et réséquer r?f/ libitum la cloison des fosses nasales

FIG, 195. — Incisions palalines poui' la résection temporaire à ti\»ppe uni;jue de toute la voûte palatine.

et les cornets de façon à bien voir l'intérieur des fosses nasales et la voûte du pharynx.

Après Topération, on n'aurait qu'à relever la trappe et à la fixer en place par la ligature métallique des dents.

Farabeuf cite en passant cette oiiération dans son édition de 1889. Trêves *, qui Ta rejiroduite in extenso avec une ligure très démonstrative dans son excellent Manuel de Chinirgie opératoire, reconnaît qu'elle donne une Idenplus large ouverture que l'opération de Nélaton et qu'en la plaçant en avant, elle facilite encore mieux les manœuvres ultérieures. Mais, à son avis, elle offense beaucoup le palais osseux, et, si une hémorragie grave survient, le segment palatin peut jouer le rôle d'un corps étranger très inquiétant et gênant. Il serait peu prudent, ajoute-t-il, de ùnve l'opéi^ation sans avoir pratiqué la trachéotomie préliminaire avec canule-tampon. Pour répondre à ces diverses objections, le mieux est, je pense, d'attendre encore les données de l'expérience clinique.

Fred. Trêves. A manital of operalice surgenj, vol. I, p. 731-73-2, 1891,

Procédé à double trappe. — Les deux premiers temps sont les mêmes que précédemment.

3*^ temps. — Diviser au milieu le voile du palais, diviser la muqueuse de la voûte à côté delà ligne médiane jusqu'à une incisive moyenne.

4^ temps. — Extraire cette incisive et les deux canines. Scier complètement la voùte'dans le sens de son incision. La scier encore à droite et à gauche, par le plancher nasal, suivant les lignes du procédé précédent, mois seulement dans la moitié de son épaisseur.

5^ temps. — Terminer chaque section latérale par fracture en renversant en bas avec un davier chaque moitié de la Yoùte. Résection de la cloison et des cornets.

On a ainsi une doul>]e trappe à laquelle la muqueuse de la voûte iialatine sert de charnière et qui est nourrie sur les côtés par cette iiéme muqueuse, en arrière par le voile du palais. La voie créée ■<t aussi large que possible.

Maxillaire inférieur. — La résection du maxillaire inférieur, comme celle du maxillaire supérieur, est définitive ou temporaire, partielle ou totale.

Ici encore, quoique à un moindre degré, il y a danger de pénétration du sang dans les voies respiratoires, et Ton est obligé de recourir aux mêmes méthodes préventives. Mais il faut compter, en outre, avec une nouvelle cause de suffocation et pendant l'opération et pendant les premiers jours qui suivent l'opération, toutes les fois qu'on a à diviser ou à détacher les insertions maxillaires des muscles génioglosses ; je veux parler de la rétraction de la langue et de l'abaissement consécutif de Tépiglotte. Lallemand, dans un cas, a di^i faire la trachéotomie: même nécessité dans un autre cas que mentionne Ed. Albert (dlnnsbriick). Pour empêcher la rétraction de la langue, ou du moins pour la combattre suffisamment, on aura toujours soin, dès le début de Topération, de passer une anse de fort fil de soie de bas en haut, à travers la base de la langue, et de confier cette anse à un aide : après l'opération, on la fixera au dehors d'une manière aussi solide que possible.

G. — RESECTION DEFINITIVE

Rksections tartielles. — a. Réspction du condyle. — Indiquée dans l'ankylose temporo-maxillaire (Bottini, 4872). dans la luxation invétérée irréductible (Tamburini. 1877). On ne peut dire encore qu'elle soit préférable à l'ostéotomie cunéiforme du col du condyle.

Procédé. — Faire, Tincision des parties molles comme pour cette ostéotomie (voy. p. 207).

Diviser transversalement le col avec le ciseau, afin de mieux ménager l'artère maxillaire interne.

Pendant qu"un aide relève fortement la lèvre supérieure de l'incision, ruginer la face externe du condyle jusqu'à Farticulation ; l'attirer à soi avec un pelit davier comme pour l'arracher, et achever sa dénudation à la rugine en le retournant en dedans, puis en dehors.

b. Résection de rapophi/se corono'hle. — Indiquée dans la constriction permanente des mâchoires par exostose de cette apophyse (Langenbeck).

Procédé. — Faire à fond une incision de 2 centimètres et demi, qui longe le bord inférieur de l'arcade zygomatique et qui commence à 1 centimètre au-devant du bord externe du condyle préalablement déterminé par le toucher.

Pendant qu'un aide porte en bas la lèvre inférieure de l'incision et qu'on fait ouvrir modérément la bouche, détacher le muscle temporal avec la rugine de la face interne et du sommet de l'apophyse; puis la diviser à sa base d'un coup de ciseau ou de cisailles, la saisir avec une pince et achever de la dénuder.

c. Résection de la partie /noj/enne du corps. — Supposons qu'on doive enlever la partie comprise entre les deux premières molaires droite et gauche.

Procédé — Après avoir passé une anse de fil à travers la langue, diviser la peau et le tissu sous-cutané par une incision qui suive, mais à -1 demi-centimètre de distance, la lèvre postérieure du bord inférieur de la mâchoire, depuis le niveau d'une deuxième molaire jusqu'à celui de l'autre (fia\ 19C ab).

RESiiCTION DES OS El DES CARTILAGES

Forcipresser les deux artères sous-mentales.

Diviser la périoste sur le bord inférieur même de la mâchoire, dans toute l'étendue de lincision.

Le décoller, en même temps que les parties sous-jacenles. sur toute la face antérieure du maxillaire, jusqu'aux collets des dents.

Extraire les deux premières molaires droite et gauche.

AB, iuciïioii pour la résection de la partie moyenne du corps de la mûcljoirc.

puis scier verticalement Tos. d"avant en arrière, avec une scie de Larrey, au niveau des alvéoles mises à nu. Arrêter Ihémorrairie du canal dentaire (art. dentaire inférieure), soit avec un bouchon de cire ou de catgut, soit avec une chevillette d'os.

Saisir l'arcade dentaire du segment osseux au moyen d'un davier et, pendant qu'on le renverse en avant, ruginer sa face postérieure de haut en bas. jusqu'à ce que le segment soit entièrement libre.

d. Bésection de tout le corps. — La section de l'os a lieu

des deux côtés derrière la dernière molaire, au-devant de Tangle de la mâchoire.

Procédé. — Faire la même incision que précédemment ; seulement la prolonger de part et d'autre jusqu'à l'angle de la mâchoire. Forcipresser les deux artères sous-mentales, lier les deux bouts de chaque faciale.

Diviser le périoste sur tout le bord libre de l'os et dénuder toute sa face antérieure, y compris l'aire d'insertion du masséter.

Sectionner l'os par un trait de scie derrière chaque dernière molaire et dénuder la face postérieure du corps, au milieu par la bouche, et sur les côtés, de bas en haut par l'incision cutanée.

Hémostase complémentaire : comme dans le cas précédent.

e. Bésection d'une moitié du corps. — Procédé. — Faire une incision semblable aux précédentes, allant de la symphyse à un angle de la mâchoire.

Diviser le périoste, et le décoller sur toute la face antérieure de l'os.

Extraire l'incisive latérale correspondante et scier l'os au niveau de son alvéole ; puis le scier derrière la dernière molaire. En plaçant ainsi le trait de scie interne on conserve intégralement rattache des muscles génio-glosses.

Enfin, dénuder la face postérieure du segment osseux par la bouche et par l'incision cutanée.

FIu. l'JT

Suivant le conseil d"011ier, toutes les fois que cela est possible, il faut, dans les résections partielles du corps du maxillaii-e, conserver un point osseux entre les deux fragments de cet os; on mam-

tient ainsi leurs rapports normaux ainsi que la forme générale do la région (fig. 228).

f. Béscction d'une moitié du maxillaire. — Procédé. — Incision d'OllicV' Faire une incision cutanée qui longe le bord inférieur de la mâchoire, à (î ou 7 millimètres der-, rière lui et qui s'étende de la symphyse à l'angle. La prolonger sur le bord postérieur de la branche montante, mais seulement jusqu'au lobule de l'oreille, ou, si l'on veut encore, jusqu'à 1 centimètre au-dessous de l'insertion du pavillon, pour ne léser ni le canal de Sténon ni la branche temporo-faciale du nerf facial, qui est la plus importante.

Diviser le périoste sur tout le bord libre de la mâchoire, et dénuder toute sa face externe jusqu'au col du condyle et jusqu'au sommet de l'apophyse corono'ide, tantôt avec la rugine, tantôt avec le détache-tendon.

Extraire l'incisive latérale, et scier l'os au niveau de son alvéole.

Dénuder la face postérieure de l'os en commençant, puis en le saisissant par son extrémité devenue libre. Dès qu'on a détaché le ptérygoïdien interne en dedans de l'angle, abaisser cette extrémité en arriére, la porter en dehors, rechercher du doigt et de l'œil l'épine de Spix, diviser le nerf dentaire inférieur d'un coup de bistouri audessus de l'épine, puis diviser l'attache du muscle temporal à la face interne et au sommet de l'apophyse corono'ide qu'on fait basculer le plus possible en avant ; si l'apophyse ne peut être présentée convenablement pour la section du muscle, la détacher à sa base d'un coup de cisailles, suivant le conseil de Chassaignac.

S'il s'agit de jeunes sujets et que l'os soit résistant, empoigner l'angle de la mâchoire et exercer sur la branche montante une forte traction en bas, en avant et en dehors, pour l'arracher (Maisonneuve) ; puis dès que le condyle, ainsi dépouillé des ligaments péri-articulaires et de son cartilage, est descendu à portée, suspendre la traction pour ne pas entraîner une trop grande partie du muscle ptérygoïdien externe et achever de dénuder le col avec la rugine, toujours au ras de l'os.

Si l'os est cassant (vieillard), mieux vaut laisser le condyle en place après avoir divisé le col avec le ciseau.

CHIRLRGIE OPÉRATOIRE. 17

Hémostase : l'artère sous-mentale, la faciale, la dentaire inférieure et quelques petites artères (massétérine, ptérygoïdienne, etc.).

RÉSECTION TOTALE OU ÉKUCLÉATION DU MAXILLAIRE (opér.

de Blandin). — Le manuel opératoire ne présente rien de spécial. On fait d'abord l'opération d'un côté, suivant le procédé qui précède : puis, quand l'hémostase est achevée et qu'on a passé une anse de fil à travers la langue, on enlève de la même manière l'autre moitié du maxillaire.

D. — RESECTION TEMPORAIRE

Ces opérations, qui ont simplement pour but de rendre le plancher de la bouche et la réuion sus-hyoïdienne aussi accessibles que possible à l'action chirurgicale en vue de

FiG. J98. — Incisions pour la résection temporaire de la partie moyenne du corps de la mâchoire, proc. de Billroth.

Fablalion de certains néoplasmes, ont été déjà pratiquées un certain nombre de fois depuis que Billroth en a donné l'exemple. Toutes se ressemblent, du reste, dans leurs caractères fondamentaux. Je n'en indiquerai que deux comme types.

Supposons qu'il s'agit d'ouvrir la voie pour enlever un

carcinome lingual étendu au plancher de la bouche, sur les côtés du frein. On abaisse une incision à fond de chaque commissure au bord inférieur de la mâchoire ; on extrait la première molaire à droite et à gauche ; on divise verticalement l'os par deux traits de scie au fond des incisions, et l'on renverse en bas la partie moyenne de la mâchoire. C'est le procédé de Billroth (fig. 198).

Dans un cas, ayant à réséquer temporairement une partie du corps de la moitié gauche, Albert (d'Innsbriick) a

Incisions pour la résection d'un côté du corps de la mâchoire, proc. d'Albert.

fait une incision le long du bord inférieur de la mâchoire ; aux extrémités de Tincision , il a ajouté deux incisions ascendantes verticales. Il a scié l'os au fond de ces dernières et l'a renversé de bas en haut (fig. 190).

Quand l'opération fondamentale est terminée, on replace le segment osseux et on le fixe généralement par la ligature des dents et la suture métallique osseuse.

B. — 3IEMBRE SUPÉRIEL'R

Je décrirai : l*^ les résections articulaires, partielles ou totales ; -2'^ les résections partielles non articulaires; 3"^ les

résections totales ou énucléations. Il y a tout avantage à grouper les opérations de même nature.

RESECTION? ARTICULAIRES

Articulation sterno-claviculaire. — a. Résection totale. Soit à retrancher la partie de la clavicule qui est en dedans de l'insertion supérieure et externe du muscle sous-clavier (limite physiologique), ainsi que la facette articulaire du sternum.

Indiquée : dans l'ostéo-synovite fongueuse . les néoplasmes de toutes ces parties à la fois.

Procédé. — L'épaule dépassant le bord de la table et tombant en arrière, diviser la peau et le tissu sous-cutané seulement par une incision qui longe le milieu de la face antérieure de la clavicule, dans l'étendue de i centimètres et qui. arrivée au niveau de l'interligne articulaire, se recourbe sur la face antérieure du sternum, dans l'étendue de 2 centimètres, en dehors du faisceau sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Diviser le périoste au fond de l'incision cutanée, en commençant et en s'arrêtant à 1 centimètre de ses angles. Décoller la lèvre supérieure avec la rugine, aussi loin qu"on le peut, mais en rasant toujours l'os, sans échappée, et détacher en même temps la moitié supérieure du ligament sterno-claviculaire antérieur, ainsi que le ligament interclaviculaire ou sus-sternal.

Décoller ensuite la lèvre inférieure et en même temps la moitié inférieure du ligament sterno-claviculaire antérieur.

Avec un davier appliqué sur l'extrémité interne de la clavicule, chercher à la luxer en avant, en haut et en dehors.

Toujours avec la rugine. dénuder sa face postérieure et détacher notamment Tinsertion du ligament costo-claviculaire, si épais et si puissant, qui est la clef de l'opération.

Puis, pendant que l'extrémité interne de la clavicule est tenue en Tair, passer une scie de Larrey ou celle de Shrady au-dessous d'elle et par-dessus les ligaments refoulés en

arrière, et la diviser d'arrière en avant, au niveau de la limite du décollement périostique.

Enfin, abattre avec le ciseau la facette articulaire du sternum.

b. Jiéseclion partielle. — Indiquée dans la luxation en arrière, dans la carie, la nécrose et les néoplasmes limités à l'extrémité sternale.

Procédé. — Faire sur le milieu de la clavicule une incision cutanée horizontale qui commence ou s'arrête au niveau de l'interligne articulaire, et ajouter en ce dernier point une incision verticale qui suive le bord antérieur de l'extrémité interne de la clavicule, d'où la forme d'un -^.

Le reste comme dans le procédé précédent, à part la petite résection du sternum.

Articulation acromio-ciaviculaire. — a. Résection totale. — Soit à enlever la partie de la clavicule qui est en dehors de la base de l'apophyse coracoïde, et la facette articulaire de l'acromion. en respectant le ligament acromio-coracoïdien.

Même indication que pour l'articulation sterno-claviculaire ; en outre, on pourrait y recourir dans les cas de luxation irréductible de l'extrémité externe de la clavicule, pour suturer cette extrémité avec l'acromion et obtenir une synostose.

Procédé, la peau et le tissu souscutané seulement par une incision qui suive le miUeu de

FiG. *200. - Incisions des parties molles.

T-v- -, a6, pour la résection totale acromio-clavicu-

laire: ct/. pour la roseclion scapulo-huniérale.

la face supérieure de la clavicule et de l'acromion, et qui se prolonge à 1 centimètre au delà des deux points de section osseuse (fig. "200. ab).

Diviser le périoste dans toute l'étendue de l'incision cutanée, en commençant et s'arrètant à 1 centimètre de ses angles.

Décoller successivement le périoste des deux lèvres et les parties correspondantes du ligament acromio-claviculaire supérieur ; luxer en dehors l'extrémité externe de la clavicule, en repoussant Tépaule vers la poitrine ; détacher les ligaments et le périoste de la face inférieure de la clavicule, et sectionner l'os d'arrière en avant avec la scie de Larrey ou de Shrady.

Enfin dénuder le pourtour de la facette articulaire de Tacromion sur une largeur de 1 centimètre environ, et la réséquer avec des cisailles.

h. Résection partielle claviculaire. — Indiquée dans les néoplasmes, la carie et la nécrose, limités à Textrémité acromiale de la clavicule.

Même procédé que dans la résection totale, sauf la résection de l'acromion.

Articulatiox de l'épaule. — d.. Résection totale. — La résection totale de l'épaule consiste à décapiter l'humérus et à retrancher tout à fait ou en partie la cavité glénoïde.

Sur le vivant, quel que soit l'âge du sujet, ne pas pousser la résection de l'humérus au delà de la partie moyenne des insertions du grand pectoral, du grand rond et du grand dorsal, telle est la règle. Cependant, si le sacrifice complet de ces insertions était nécessaire, alors même qu'on ne pourrait plus compter sur la propriété ostéogénique du périoste, au risque d'une articulation flottante, j'estime, avec plusieurs chirurgiens, qu'il vaut mieux encore réséquer que désarticuler le membre, car la main peut être encore de quelque utilité.

La résection totale est indiquée : 1'' dans certaines fractures par armes à feu, lorsque la conservation pure et simple, aidée de l'antisepsie, paraît offrir moins de chances de succès ; -2^ dans l'ostéo-synovite fongueuse ; 3^ dans l'ankylose ; 4*^ dans les luxations invétérées irréductibles.

Procédé d'Ollier. — Le sujet étant assis ou couché et le bras écarté à angle presque droit, reconnaître l'interstice qui sépare le grand pectoral du bord antérieur du deltoïde ; ou bien reconnaître le relief de ce bord, ainsi que le sommet de l'apophyse coracoïde, ce qui est toujours possible.

Du sommet de cette apophyse, sur le bord antérieur même du deltoïde, pour ne pas blesser la veine céphalique qui chemine dans l'interstice deltoïdo-pectoral, diviser d'abord la peau et le tissu sous-cutané dans l'étendue de 10 à 12 centimètres (fig. 200, cd) : diviser ensuite, dans la même étendue, le muscle deltoïde, de façon que la tète humérale avec sa capsule se présente bien au fond de l'incision.

Après avoir reconnu le tendon de la longue portion du biceps entre les deux tubérosités de l'humérus, diviser la capsule articulaire et le périoste du col chirurgical parallèlement au côté externe de ce tendon, dans la même étendue que l'incision déjà faite.

Pendant qu'un aide écarte de la main gauche, avec un crochet mousse, la lèvre externe de la boutonnière capsu laire, et que de la main droite appliquée autour du coude, il fait exécuter au bras un mouvement progressif de rotation inlerne, dénuder avec la rugine la grosse tubérosité de l'humérus, c'est-à-dire désinsérer successivement les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond et décoller capsule et périoste aussi loin qu'on le peut en arrière et en bas.

Libérer le tendon de la longue portion du biceps, et le rejeter en dehors ; puis, pendant que l'aide écarte la lèvre interne de la boutonnière capsulaire et porte peu à peu le bras en rotation externe, dénuder la petite tubérosité, c'est-à-dire désinsérer la large expansion tendineuse du muscle sous-scapulaire, et poursuivre réo^ulièrement le plus loin possible le décollement de la capsule et du périoste.

Luxer la tête de l'humérus hors de l'incision par une poussée faite de bas en haut sur le coude ; faire fixer d'une main la partie inférieure du bras, et, pendant qu'un autre aide fixe la tête de l'humérus avec un davier d'Ollier, scier transversalement le col avec une scie à lame longue et étroite (fig. 201), ou avec une scie à chaîne.

Enfin, dénuder le pourtour de la facette glénoïdale, et la réséquer au niveau du col au moyen de la pince-gouge de Nélaton. Sur le vivant, il peut suffire de l'abraser, sans

FiG. 201. — Manœuvres pour la décapitation de rhumcrus.

la détruire, en se servant soit du thermo-cautère, soit du ciseau ou de la gouge à main.

L'opération une fois terminée, à l'exemple de C, Hueter, on pratique une ouverture sous le bord postérieur du muscle deltoïde, afin d'y placer un drain , on place un autre drain à l'angle inférieur de l'incision, et on la suture dans toute sa hauteur.

Sur le vivant, si l'incision unicpie était réellement insuffisante, on ajouterait une incision de 4 à 5 centimètres qui partirait aussi

<lu sommet de l'apophyse coracoïdc et qui ruserait le bord externe de racromioa.

b. Ik'sectiou partielle. — Il s'agit d'enlever la tôle de riiumérus et une partie plus ou moins considérable de sa diapbyse, sans toucher à sa cavité glénoïde.

Cette résection est indiquée dans certains cas de luxalion invétérée irréductible, de fractures comminutives, de carie dilfuse, etc.

Procédé. — Le môme que précédemment; seulement sur le vivant, l'incision doit parfois descendre davantage.

Articulation du coude. — a. Résection totale. — Dans l'opération type, on se propose de réséquer : 1° l'humérus au niveau du bord supérieur delà cavité olécrânienne, c'està-dire au-dessous de l'insertion du long supinateur qu'il faut respecter; 2° le radius, au niveau du col, c'est-à-dire au-dessus de l'insertion du biceps ; 3'^ le cubitus à la base de l'apophyse coronoïde, c'est-à-dire immédiatement audessus de l'insertion du brachial antérieur.

Mêmes indications que pour la résection de l'épaule.

Il y a, je crois, une modification très avantageuse à apporter au manuel opératoire classique, modification qui permet de bien découvrir les extrémités articulaires, d'en voir l'état tout de suite, de mettre sûrement et sans peine le nerf cubital à l'abri de toute lésion, et de luxer les os à volonté pour les réséquer : c'est la section préliminaire de l'olécràne. Parle, Dupuytren, Maisonneuve y avaient recours.

La section préliminaire pei*met, en outre, après la résection de l'humérus, du radius et de la partie restante de la grande cavité sigmoïde, de conserver l'olécràne, quand il est sain ou que son abrasion articulaire suffit, et de le réunir par suture au reste du cubitus : pratique déjà recommandée par v. Bruns (1858) et récemment appropriée à divers cas par Trendelenburg, Volker, E, Albert, Mosetig-Moorliof et Sprengel. Envisageant la question à un point de vue plus large qu'on ne l'a fait jusqu'à présent, je propose de séparer l'olécràne au début de toute résection totale, qu'on puisse ou non la conserver à la fin de l'opération.

Procédé. — Le membre reposant le long du bord de la table en extension complète et par son bord cubital, après avoir reconnu au toucher l'épicondyle et la tête du radius, faire à fond une incision longitudinale qui commence à

A centimètres au-dessus de l'interligne huméro-radial, suit exactement l'arête osseuse sus-épicondylienne, le côté externe de Tépicondyle, celui du radius, et s'arrête à 2 centimètres au-dessous de lïnterligne huraéro-radial (fig. 202, ab).

A l'extrémité de cette incision, faire également à fond une incision transversale hc qui croise la base de l'olécrâne et s'arrête sur son bord interne.

Scier la face postérieure et externe de l'olécrâne avec la scie de Larrey, et achever la séparation de l'olécrâne par un ou deux coups de ciseau.

Pendant qu'un aide maintient avec une érigne le grand lambeau olécrànien relevé en haut et en dedans, dénuder avec la rugine la face antérieure de l'épicondyle et la partie antéro-externe de Thumérus, se reporter vers le côté interne de l'article ; dénuder avec soin le fond de la gouttière rétro-épitrochléenne pour en déloger le nerf cubital et pour le faire écarter en dedans et en arrière sur un crochet : attaquer le ligament latéral interne au ras de l'épitrochlée. puis pendant que Taide luxe de plus en plus en arrière l'extrémité inférieure de l'humérus, achever sa dénudation. Enfin scier l'humérus avec une scie à chaine, au niveau du bord supérieur de la cavité olécrânienne.

Dénuder le col du radius et le diviser avec la même scie ou celle de Larrey.

Dénuder le pourtour de la portion restante, de la grande cavité sigmoïde. et scier le cubitus à la base de l'apophyse coronoïde.

Terminer l'opération par la suture de l'olécrâne et par l'application du drainage.

b. Bésection partielle. — Le même procédé est applicable à la résection seule de l'extrémité inférieure de l'humérus ou d'une partie de cette extrémité. Dans ce cas, l'incision longitudinale ne doit pas dépasser l'interligne huméro-radial (fig. 203, abc). Si l'on veut enlever l'extrémité supérieure du cubitus (moins l'olécrâne) et la tête du radius, sans toucher à l'humérus, la partie brachiale de l'incision longitudinale n'est plus nécessaire. On se contente de sa partie antibrachiale, on fait l'incision transversale ordinaire, et, vers le milieu de cette dernière, on

ajoute une incision descendante de 2 à 3 centimètres (fig. 203, db'f). Sur le vivant, on le conçoit, la longueur des incisions varie suivant l'étendue des lésions.

Pour la résection seule de l'olécràne et de la partie supérieure du cubitus, il suffit de faire une incision longitudinale qui commence à 1 centimètre au-dessus du milieu

abc, incision des parties molles pour la réseclion totale du coude.

FIG. 203. — Incisions des parties molles :

abc, pour la réseclion de l'extrémité inférieure de l'humérus ; — à'df, pour la résection de l'extrémité supérieure du cubitus (moins lolécràne) et de la tète du radius.

de l'olécrâne et descend plus ou moins sur le dos du cubitus.

Enfin la résection seule de la tète du radius ne nécessite également qu'une incision longitudinale, c'est-à-dire la moitié inférieure de celle adoptée pour la résection totale du coude. En la prolongeant 1 centimètre plus bas que la limite indiquée, on diviserait sûrement la branche postérieure si importante du nerf radial, au moment où cette

branche contourne la face postérieure du radius à travers le muscle court supinateur.

ARTICULATION DU POIGNET. — a. Résectioii totale, — Elle consiste à enlever l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, plus la première rangée du carpe seulement ou le carpe tout entier.

Indiquée : dans certains cas de fractures par armes à feu : dans Tostéo-arthrite granuleuse, lorsque la conservation proprement dite, avec la méthode antiseptique, avec Tévidement etrignipuncture, etc., parait incapable de réussir ou a échoué. Si l'on fait une résection pathologique, je suis d'avis, avec un grand nombre de chirurgiens, qu'il faut non pas se borner à une résection partielle du carpe. mais Ve.rtirper en totalité^ toujours d'après la méthode souspériostée, méthode qui, combinée avec le listérisme, donne les meilleurs résultats opératoires et fonctionnels. On ne conserverait le trapèze et le pisiforme, suivant le conseil de v. Langenbeck, le premier à cause de ses rapports intimes avec l'artère radio-dorsale, le second à cause de ses connexions avec les muscles cubital antérieur et adducteur du petit doigt, que si Ton avait constaté leur intégrité absolue.

Vvocèdié à incisions latéro-dorsales. — [^'^ temps. — Faire à fond une incision longitudinale qui commence à 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus, passe immédiatement derrière cette apophyse et se prolonge jusqu'à l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien. Décoller régulièrement le périoste et la capsule radio-carpienne autour de l'extrémité inférieure du cubitus (fig. 235, abj.

Passer une scie à chaîne, sectionner cet os, le renverser en dehors de l'incision, et le détacher entièrement, en coupant les ligaments accessoires et le fort ligament triangulaire qui l'unissent au radius.

2® temps. — Faire une incision longitudinale purement cutanée qui commence à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, monte un peu en avant sur le bord externe de cet os et s'arrête à une hauteur variable, soit 4 centimètres (fig. 204, cd). Après qu'on a écarté la

branche cutanée du nerf radial, diviser l'aponévrose dans toute l'étendue de l'incision cutanée, ouvrir la gaine tendineuse des muscles long abducteur et court extenseur du pouce, rejeter leurs tendons sur la face dorsale du poignet, et diviser le périoste, en dehors du long supinateur et parallèlement à lui.

Puis détacher le tendon du long supinateur en conservant ses connexions avec le périoste, et achever de dénuder l'extrémité inférieure du radius.

Luxer cet os en deliors, ou plutôt le faire passer à travers la boutonnière de l'incision externe en fléchissant fortement la main du côté cubital, et le scier avec la scie à chaîne à la même hauteur que le cubitus.

3*^ temps. — Luxer le carpe tour à tour en dedans et en dehors, dénuder sa face dorsale avec la rugine, et extraire en bloc soit la première rangée (sauf le pisiforme), en pénétrant entre le pyramidal et l'os crochu, du côté cubital, soit les deux rangées (sauf le trapèze), en pénétrant aussi

du côté cubital entre l'os crochu et le cinquième métacarpien. Pendant l'extraction, on dénudera la face palmaire avec les plus grandes précautions, afin de ne pas léser d'organes importants.

La résection totale du carpe seul sera décrite plus loin sous le nom d'énucléation.

b. Résections partielles . — Pour la résection radio-cubitale, on fait aussi deux incisions latérales ; seulement elles ne dépassent presque pas en bas les apophyses stylo'ïdes.

FiG. 204.

ab et de, incisions ialéro-dorsales pour la résection totale du poignet.

Les deux os sont enlevés successivement, le cubitus avant le radius.

Une incision latérale interne ou externe suffit pour la résection du cubitus seul ou du radius seul.

Articulations MÉTACARPO-PUALANGiENNES. — a. Résection totale de l'une d'elles. — On enlève la tête du métacarpien

FiG. 205. — Incisions des parties molles :

a, pour la résection métacarpo-plialangiennc du pouce ; — b, pour celle de l'index; -- c, pour celle du petit doigt; — d, pour la résection phalango-phalanginienne du médius; — e, pour la résection diapliysaire dun métacarpien.

et l'extrémité supérieure de la phalange. Indiquée dans l'ostéo-synovite granuleuse et la carie de toute la jointure.

Procédé. — Faire à fond une incision droite de 3 centimètres sur une face latéro-dorsale de l'articulation.

(fig. 20t)), savoir : en dehors, pour l'articulation du pouce (a) et pour celle de l'index (b) ; en dedans, pour celle du petit doigt (c) ; en dedans ou en dehors, pour celle du médius et de l'annulaire.

Dénuder avec la rugine l'extrémité supérieure de la phalange, sur la face dorsale, sur la face latérale correspondante;! l'incision, sur la face palmaire, en luxant au fur et à mesure la phalange vers l'incision; dénuder, enfin, la face latérale opposée, et sectionner l'os avec une petite cisaille de Liston.

Dénuder de même la tête du métacarpien, et la sectionner avec le même instrument.

Après l'opcration, sur le vivant, afln de contre-balancer la rétraction du doigt et de conserver le moule de la future coulée o'sseuse, on suivrait la pratique d'Ollier qui consiste à appliquer un doigt de caoutchouc dont rextrcmité est fixée à la palette-soutien de la main.

b. Résections partielles. — On enlève la tête du métacarpien ou l'extrémité supérieure de la phalange.

Indiquées dans la luxation irréductible d'un doigt, spécialement du pouce, et dans la carie ou l'ostéite granuleuse nettement limitée à l'une des extrémités articulaires.

Procédé. — Même incision que pour la résection totale (parce que, sur le vivant, d'avance on ne connaît presque jamais les limites exactes du mal). La dénudation et la section portent sur un seul os.

Articulations inter-phalangiennes. — La résection totale ou partielle d'une articulation inter-phalangienne peut être indiquée dans l'ostéo-synovite granuleuse, dans la carie, et dans certaines déviations graves qui gênent ou empêchent le travail manuel chez ceux qui en vivent.

Procédé. — Faire à fond une incision de ^ centimètres et demi sur la face latéro-dorsale externe ou interne (fig. 205, d).

Dénuder et sectionner avec les cisailles les deux extrémités articulaires ou seulement l'une d'elles.

RÉSECTIONS PARTIELLES NON ARTICULAIRES RÉSECTION DIAPHYSAIRE DE LA CLAVICULE. — Indiquée

dans la carie et la nécrose, dans le cal difforme, dans la pseudarthrose, dans un néoplasme bénin ou malin né dans l'os ou en connexion intime avec lui, quelquefois dans une fracture compliquée ou par arme à feu.

Soit une longueur de 8 centimètres à retrancher en de-

FiG. 206. — Incisions des parties molles :

aô, pour la résection diapliysaire de la clavicule; — cdefçih, pour l'énuclôalion delà clavicule; — y, pour la résection totale dun cartilage.

hors du milieu de l'insertion claviculaire du muscle sternocléido-mastoïdien.

Procédé. — Faire sur la partie antéro-supérieure de la clavicule une incision de 10 centimètres qui suive sa direction et qui ne comprenne que la peau (fig. :206, ab).

Diviser le périoste dans le même sens en commençant et s'arrètant à i centimètre des angles de l'incision cutanée.

Décoller le périoste de la lèvre supérieure, ainsi que les attaches correspondantes du trapèze et du sterno-cléidomastoïdien. Décoller le périoste de la lèvre inférieure ainsi que les attaches du deltoïde et du grand pectoral.

Aux limites externe et interne du décollement périostique, détacher en demi-cercle, avec une rugine courbe,

les parties molles postérieures et inférieures, au ras de l'os, juste assez pour pouvoir passer en toute sûreté une aiguille courbe, puis la scie à chaîne. Diviser la diaphyse par deux traits de scie.

Enfin, soulever le segment diaphysaire par une extrémité au moyen d'un davier, et détacher le reste du périoste, le muscle sous-clavier et les ligaments coraco-claviculaires.

L'airranchisscnient préalable de la diaphyse permet de mieux diriger et de mieux surveiller le décollement des parties opposées à l'incision d'attaque.

RÉSECTIONS PARTIELLES DE l'omoplate. — Je ne décrirai que les plus importantes : 1'^ celle de l'épine et de l'a-

FiG. 207. — Lignes de la diérèse osseuse :

nb^ dans la réseclion soiis-cpiuo-glénoïdicnne de l'omoplalc; — ac, dans la réseclion rctro-coraco-irléno'idienne du même os.

cromion; 2'^ celle qui comprend toute la partie de l'omoplate située au-dessous d'une ligne (fig. 207, ab), qu'on mènerait de l'extrémité interne de l'épine à l'insertion du triceps ; je la nommerai résection sous-épino-glénoïdienne ;

3*^ celle qui comprend toute la partie de l'omoplate située en arrière d'une ligne (fig. 207, a c), qu'on mènerait de l'échancrure coracoïde à l'insertion du triceps; je la nommerai résection rétro-coraco-gîénoïdienne ^ . Dans l'application clinique, au besoin, il sera facile de déduire des opérations précédentes les résections plus limitées ou plus étendues.

RÉSECTION DE l'épine ET DE l'acromion. — Indiquée dans la carie, la nécrose, et certains néoplasmes.

Faire à fond une incision qui commence à 1 centimètre en dehors de l'articulation acromio-claviculaire, suit le milieu de l'acromion et de l'épine, et s'arrête près du bord interne de l'omoplate. Ajouter à l'extrémité acromiale de l'incision une petite incision transversale qui aille du bord postérieur au bord antérieur de l'acromion.

Décoller le périoste de la lèvre supérieure et les attaches du trapèze, puis celles du muscle sus-épineux sur la face supérieure de l'épine, en ménageant la branche du nerf sus-scapulaire et la branche de l'artère homonyme qui passent ensemble sous le pédicule de l'acromion.

Décoller le périoste de la lèvre inférieure et les attaches du deltoïde et du trapèze, puis celles du muscle sousépineux.

Scier d'abord l'acromion de haut en bas, sur le trajet de la petite incision transversale. Puis sectionner l'épine à sa base d'implantation, au moyen de cisailles de Liston droites ou coudées, en allant du bord interne de l'omoplate vers le pédicule de l'acromion, pendant qu'un aide éloigne les deux lèvres de l'incision dans toute leur épaisseur, avec deux larges écarteurs.

Résection sous-épino-gléno'ïdienne. — Mêmes indications.

* M. le professeur Poncet (de Lyon) a récemment appelé l'attention des chirurgiens sur les lésions inflammatoires de l'apopliyse coracoïde, et décrit un nouveau procédé de résection de cette apoplij se : il conseille une incision en T, dont la branche principale, longue de 5 à 8 centimètres, parallèle au bord inférieur de la clavicule, répond, par son milieu, au sommet de l'apophyse, et dont l'autre branche, longue de 6 centimètres, perpendiculaire à la précédente, passe par l'interstice delto'ido-pectoral. (Congrès de Grenoble, 1885.)

•••— eu

Procédé. — Faire à fond une incision qui commence à l'extrémité interne de l'épine, suit le bord correspondant de l'omoplate, à 2 ou 3 millimètres en dehors de lui, contourne l'angle inférieur, et remonte jusqu'au milieu du bord externe ou axillaire (fig. !208, abc).

Décoller le périoste de la fosse épineuse et, avec lui, les attaches du muscle sous épineux, jusqu'à la hauteur de l'insertion du triceps. Détacher aussi sur le bord interne de l'omoplate, l'insertion du rhomboïde ; sur le bord externe, les insertions du grand rond et du petit rond. Relever l'omoplate par son angle inférieur et dénuder sa face antérieure jusqu'à la même hauteur que la fosse sousépineuse.

Sectionner transversalement, avec les cisailles, le corps de l'omoplate, en allant du bord interne vers le bord externe.

abc, incision des parties molles pour la résection sous-épino-glénoïdienne de l'omoplate.