RÉSECTION RÉTRO -COR ACO

GLÉNOÏDiENNE. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire à fond une incision qui commence à l'angle supérieur et interne de l'omoplate, suit le bord interne de cet os dans toute son étendue, et remonte jusqu'au milieu du bord externe, comme dans l'opération précédente.

Dénuder la fosse sous-épineuse, l'épine de l'omoplate, puis la fosse sus-épineuse. Détacher les muscles grand et petit ronds, le rhomboïde, l'angulaire de l'omoplate, puis le grand dentelé. Renverser l'omoplate en haut et en dehors, et dénuder sa face antérieure.

Enfin, scier l'épine avec une petite scie, dans la direction d'une ligne qui irait du bord postérieur de l'échancrure coracoïde au-dessous de l'insertion du triceps, et

achever la section de Tomoplate, soit encore avec la scie, soit avec les cisailles.

On conserve ainsi l'apophyse coracoïde, racromion et la facette glénoïdienne avec l'insertion du muscle triceps. — Si l'on voulait enlever l'acromion, il n'y aurait qu'à ajouter à la précédente incision celle recommandée pour la résection de l'acromion et de l'épine.

RÉSECTION DIAPHYSATRE DE l'iiumérus. — Indiquée : dans certaines fractures par armes à feu, dans le^.Çjal vicieux, dans la pseudarthrose, dans la carie et la nécrose, dans certains néoplasmes osseux.

Soit à retrancher une longueur de 1:2 centimètres.

Procédé. — Sur la face externe du bras, suivant une ligne qui continuerait en haut l'arête sus-épicondylienne, diviser d'abord la peau, puis l'aponévrose brachiale, dans une étendue de \A centimètres.

Chercher Tinterstice du long supinateur et du brachial antérieur d'une part, et du triceps d'autre part, et diviser le périoste petit à petit de peur d'intéresser le nerf radial ou quelqu'une de ses branches. Le nerf sort de la gout^tière d'insertion, à 10 centimètres environ au-dessus de l'épicondyle.

A 1 centimètre en deçà des angles de l'incision, déôol*- 1er en avant le périoste et les attaches des muscles deltoïde, brachial antérieur et coraco-brachial. Décoller en arrière la cloison intermusculaire externe et les attaches du triceps, en ayant soin de respecter le nerf radial et l'artère collatérale externe. Si l'artère est lésée, la forcipresser ou la lier.

Passer la scie à chaîne aux limites du décollement périostique, diviser la diaphyse en deux traits, et achever de dénuder le segment diaphysaire sur sa partie interne, où siègent le paquet vasculo-nerveux (artère humérale, nerf médian), et près de lui le nerf cubital.

RÉSECTION DiAPUVSAiRE DU CUBITUS. — Mêmcs indications.

Soit à retrancher une longueur de 42 centimètres.

Procédé. — La main reposant sur le bord radial, faire à fond une incision longitudinale de 14 centimètres (^ui

commence en haut, sur le bord postérieur du cubitus, suit ce bord, et se continue en bns sur la face interne du cubitus, comme si elle devait aboutir à l'apophyse styloïde .

A 1 centimètre en deçà des angles de l'incision, décoller le périoste de la lèvre externe, puis postérieure, ainsi que les attaches : l'' de la partie inférieure de l'anconé ; 2'^ du cubital postérieur ; 3" des long abducteur, court extenseur, long extenseur du pouce et extenseur propre de l'index.

Décoller le périoste de la lèvre interne, puis antérieure, ainsi que les attaches du cubital antérieur, du fléchisseur profond des doigts, et, tout en bas, d'une partie du carré pronateur.

Passer la scie à chaîne aux limites du décollement périostique, diviser la diaphyse en deux traits, et séparer le segment diaphysaire d'avec le ligament interosseux et le reste des parties molles.

RÉSECTION DIAPHYSAIRE DU RADIUS, — Mêmes indications, même étendue de la résection.

Procédé. — La main reposant sur le bord cubital, faire une incision longitudinale de 14 centimètres, purement cutanée.

Sur la face externe du radius, en commençant à 4- centimètres seulement de sa cupule, pour ne pas léser la branche postérieure du nerf radial qui contourne l'os dans l'épaisseur du court supinateur. — Récliner en dehors la branche cutanée du même nerf qui contourne également l'os en bas.

Diviser l'aponévrose antibrachiale dans la même étendue que la peau. Diviser ensuite le court supinateur et le périoste.

Décoller le périoste de la lèvre antérieure de l'incision, ainsi que les attaches du rond pronateur, du long fléchisseur du pouce et du carré pronateur. Décoller le périoste de la lèvre postérieure, ainsi que les attaches radiales des long abducteur, court extenseur et long extenseur du pouce.

Le reste, comme dans le procédé précédent.

RÉSECTION DIAPUYSAIRE d'un MÉTACARPIEN. — Indiquée dans la carie et la nécrose, dans certaines fractures par armes à feu.

Procédé. — Faire à fond une incision de A centimètres sur le côté dorsal externe pour le premier métacarpien ;

FiG. 209. — Incisions des parties molles :

ab, pour la rcsecUon diaphysaire du deuxième métacarpien; — cd^ pour l'éuuclcatiou d'un métacarpien, le quatrième par exemple.

sur le côté dorsal interne pour le cinquième ; sur un côté ou l'autre, pour le deuxième, le troisième et le quatrième (fig. 209, abj.

A un demi-centimètre des angles de l'incision, décoller le périoste en avant, puis en arrière de Tos, le sectionner avec des cisailles aux limites du décollement périostique,

et achever de détacher le petit segment diaphysaire d'avec les parties molles, toujours à la rugine.

Pour réséquer plusieurs diaphyses, on ferait autant d'incisions respectives.

ENUCLEATIONS

Enucléation de LA CLAVICULE. — Indiquée le plus souvent dans la carie, la nécrose, certains néoplasmes diffus ou volumineux.

Procédé. — Faire à fond une incision qui commence sur l'extrémité interne de la clavicule, suive exactement le milieu de sa face antéro-supérieure et s'étende jusqu'à l'articulation acromio-claviculaire (fig. 206, cd). Ajouter à chaque extrémité une petite incision transversale (ef,

gh).

Décoller le périoste et les attaches tendineuses de la lèvre supérieure, puis de la lèvre inférieure.

Diviser la clavicule au milieu, de haut en bas, avec une scie à dos mobile ou la scie de Larrey.

Saisir successivement chaque moitié de l'os, la dénuder au-dessous et en arrière, et la désarticuler.

Enucléation de l'omoplate. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire d'abord à fond une incision qui commence à 1 centimètre en dedans de l'articulation acromioclaviculaire sur la clavicule, et se prolonge jusqu'au bord interne de l'omoplate, comme pour la résection de l'acromion et de l'épine. Faire ensuite à fond une incision qui suive le bord interne de l'omoplate, son angle inférieur et la moitié de son bord interne, comme pour la résection rétro-coraco-glénoïdienne.

Dénuder l'acromion et Tépine, et ouvrir entièrement l'articulation acromio claviculaire.

Dénuder toute la fosse sus-épineuse, toute la fosse sousépineuse, et détacher en dedans les insertions de l'angulaire et du rhomboïde ; en dehors, de bas en haut, celles du grand rond, du petit rond et du triceps.

Abattre l'acromion au niveau de son pédicule, en faisant

d'abord la voie, d'arrière en avant, avec la scie de Larrey, puis en employant les cisailles.

Reconnaître la base de l'apophyse coracoïde et la diviser d'un coup de ciseau ou de cisailles, pour laisser l'apophyse en place.

Ouvrir la capsule articulaire autour de la cavité glénoïde et détacher le long chef du biceps.

Saisir le col de la cavité glénoïde avec un davier, et, pendant qu'on renverse l'omoplate en arrière et en dedans, détacher le muscle sous-scapulaire et le grand dentelé.

Hémostase : l'artère sus-scapulaire, la scapulaire postérieure, quelques rameaux de la scapulaire inférieure.

D'après une statistique importante de Gies {Deutsche Zeitsch. f. Chir ch. xir, p. 5ol),rênucléation est préférable à l'amputation de l'omoplate (résection au niveau du col); car sa mortalité est moins élevé:.

La statistique plus récente de Poinsot {Revue de Chirurgie^ mars 1885), fondée sur quarante-cinq cas d'extirpation totale de l'omoplate, indique une mortalité opératoire de 10 p. 100, et de bons résultats fonctionnels dans les deux tiers des cas.

ÉNUCLÉATION DE l'dumérus. — Mêmes indications.

Procédé. — Après avoir reconnu la tète du radius et l'épicondyle, faire d'abord une incision à fond comme pour la résection totale du coude avec section préliminaire de Tolécrâne. — Prolonger la branche verticale de l'incision jusqu'au-dessus de l'insertion du deltoïde, en agissant par plans successifs comme pour la résection diaphysaire de l'humérus.

Dénuder l'humérus d'après les règles énoncées à propos de ces deux résections, et le diviser avec la scie à chaîne, à la partie supérieure de l'incision.

Enlever le reste de l'humérus en suivant le procédé d'OUier pour la résection de l'épaule.

C. Hueter cite deux cas de résection totale de l'humérus : le premier appartenant à un chirurgien américain, qui énucléa l'humérus pour une fi'acture longitudinale par arme à feu et qui obtint povu* résultat, il est vrai, un cylindre de parties molles, rétracté en spirale, mais aussi une main fort utile ; le second, dû à v. Langonbeck. En realité, ici il s'agit d'une séquestrotomie plutôt que d'une résection.

Énuclêation du cubitus. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire à fond la même incision que pour la résection diaphj'saire du cubitus, en la commençant en liaut au milieu du sommet de l'olécràne (ou seulement à sa base, si on veut le conserver) et en la prolongeant en bas jusqu'à 4 centimètre au-dessous de l'apophyse styloïde. A l'extrémité supérieure de l'incision, ajouter une petite incision transversale.

Décoller le périoste et les parties molles vers le milieu de l'os.

Passer à ce niveau la scie à chaîne, diviser l'os en deuA moitiés, enfin dénuder et désarticuler ces moitiés l'une après l'autre.

ÉxucLÉATiox DU RADIUS. — Mêmes indications.

Procédé. — A la face externe du radius, faire une incision purement cutanée qui commence à l'articulation huméro-radiale et qui se prolonge jusqu'au-dessous de l'apophyse styloïde. Ecarter la branche cutanée du nerf radial.

Diviser l'aponévrose antibrachiale dans la même étendue que la peau.

Diviser le court supinateur et, avec lui, le périoste, dans retendue de 2 centimètres seulement à partir de l'interligne huméro-radial, et ne reprendre la division du court supinateur et du périoste que 2 centimètres plus bas, afin de laisser la branche musculaire du nerf radial intacte dans le pont intermédiaire. En bas, ménager les tendons du long abducteur, du court et du long extenseur du pouce, ainsi que ceux des deux radiaux.

Décoller le périoste et les parties molles vers le milieu de l'os.

Scier, puis enlever isolément chaque moitié.

Enuclêation du carpe, — Indiquée quelquefois dans les fractures par armes à feu, le plus souvent dans la carie et l'ostéo-synovite granuleuse, quand l'évidement, l'ignipuncture ont échoué.

Mémento analornlque. — Ce qui intéresse le chirurgien dans Tanatouiie du carpe, en vue de l'extraction successive ou simultanée

des os, ce sont d'aboi'd leur.-; modes et moyens d'union réciproque, puis leurs 'connexions communes d'une part avec les extrcmilé.>= inféi'ieures du radius et du cubitus, d'autre part avec les métacarpiens (fig. 210, dos de la main). Il importe donc de rappeler ce qui suit :

En premier lieu. Les os du carpe sont disposés sur deux rangée;* distinctes, chacune de quatre os. — Les os de chaque rangée forment

FiG. 210. — Squelette de la main; dos du carpe.

Pour rappeler d'un coup d œil la disposition des os carpiens entre eux, leurs rapports a\ec les os du métacarpe et de l'avant-bras, et les interlignes articulaires dans leur ensemble.

enti-e eux des arthrocUes ou diarthroses planes, et sont unis à chaque interligne, abstraction faite du pisiforme, par un ligament interosseux résistant, par un ligament palmaire et par un ligament dorsal. — Les os de la rangée supérieure (scaphoïde, semi-lunaire et pyramidal), abstraction faite du pisiforme, constituent : en dedans, Tis-à-vis de Tos crochu et du grand os ensemble, une articulation

unicondylienne, parallèle et concentrique à Tarticulation radio- <-ari»ionno; en dehors, et un peu plus bas, vis-à-vis du trapézoïde ei lia trai)è/.e ensemble, une arlhvudie à deux facettes. Ces deux articulations sont plus connues sous le nom coWccû'C à'arliciilation médiu-carpienne; celle-ci a un li{j:anient latéral interne, un ligament latéral externe, un ligament dorsal et i)lusieurs ligaments palnuiires ; on y pénètre facilement, i)ar le côté cubital, immédiatement au-dessous de la saillie du pyramidal, à un demi-centimètre environ derrière le cinquième métacarpien.

En second lieu. Les os de la rangée supérieure, abstraction faite •lu pi iforme, représentent dans leur ensemble un condyle qui est jnoulé dans la concavité correspondante des os de l'avant-bras. Ce condyle s'étend d'une apophyse styloïde à l'autre; il a un ligament latéral interne, un ligament latéral externe, un ligament antérieur et un ligament postérieur, ces deux derniers faibles et lâches.

En troisième lieu. Les trois os internes de la rangée inférieure ('os crochu, grand os et trapézoïde) forment des arthrudies avec les

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Carpe, patlie supérieure du métacarpe et partie inférieure des os de l'avantbras face dorsale;. Pour montrer la disposition, les connexions et l'indépendance des synoviales articulaires correspondantes. K, radius; — C. cubitus.

quatre derniers métacarpiens, et leur sont unis par des ligaments dorsaux, des ligaments palmaires et un ligament interosseux : l'in-

terligne articulaire est alternatiTement rentrant et saillant, surtout au niveau des deuxième et troisième métacarpiens. Pendant Topcration. on fera bien d'avoir sous les yeux la figure du squelette de la main ou mieux le squelette lui-même. Quant au trapèze, il s'arlicule : en bas avec le premier métacarpien, par emboîtement réciproque r le ligament capsulaii-e est lâche ; en dedans, avec le deuxième métacarpien, par arthrodie.

Enfin, au point de vue des conséquences pathologiques et opératoires, j'ajouterai : 1° que les synoviales rnédio-carpiennes communiquent enti-e elles et avec celles de toutes les arthrodies carpométacarpiennes; la synoviale de l'articulation du trapèze avec le premier métacarpien, et celle de l'ardculaiion du pisiTorme avec le pyramidal sont seules indépendantes (fig. 2llJ ;

2° Qu'il est impossible de dénuder la face antérieure ou gouttière du carpe sans ouvrir plus ou moins la grande synoviale carpophâlangienne interne, es qui. sur le vivant, ne doit pas être perdu de vue et qui nécessite toujours l'emploi rigoureux de la méthode antiseptique.

Procédé. — La main étant en pronation et reposant sur la table , faire une incision cutanée qui commence au milieu du dos du deuxième métacarpien et remonte verticalement sur le dos du radius, jusqu'à 3 centimètres au-dessus de son apophyse stvloïde fig. 21:2. ab). Diviser le ligament dorsal du carpe et la mince aponévrose dorsale de la main.

Isoler et écarter vers le bord radial le tendon du long extenseur du pouce ; puis détacher le tendon du premier radial externe, en évitant de léser Tartère radio-dorsale par une échappée, au moment où cette artère traverse le premier espace interosseux près de ce tendon.

Isoler des parties sous-jacentes les tendons extenseurs de l'index, du médius et de Tannulaire, les écarter vers le bord cubital et détacher le tendon du second radial externe.

Faire une autre incision verticale cutanée qui commence au milieu du dos du cinquième métacarpien et remonte immédiatement derrière l'apophyse styloïde du cubitus jusqu'à 1 centimètre au-dessus de cette apophyse (fig. -212, cd).

Isoler les tendons extenseurs du petit doigt. Détacher le tendon du cubital postérieur.

Attirer en bas la main, ouvrir l'articulation radio-car-

pienne d'une apopliyse slyloïde à l'autre, et sectionner les liiiamenls latéraux externe et interne de cette articulation tout contre le sommet des apophj'ses.

Fléchir fortement la main, de façon que la rangée supérieure du carpe puisse être bien abordée à travers les

FiG. 212. — Incisions des parties molles :

àh et cd, pour rônacléxition du carpe; ef. pour rénuclcation d'une phalange, celle du médius, par exemple.

incisions, du côté de sa face palmaire. La dénuder aussi exactement qu'on le peut avec la rugine, et détacher le pisiforme pour le conserver.

Pénétrer dans l'articulation médio-carpienne par le bord cubital, suivre l'interligne déjà décrit jusqu'au bord radial et enlever en masse la première rangée du carpe.

Fléchir encore la main pour présenter la seconde rangée

■ii'è OPERATIONS SUR LES OS

à travers les incisions. Séparer avec des cisailles le crochet de l'unciforme ; dénuder la face palmaire des os, sauf celle du trapèze, si on veut le conserver ; ouvrir les interlignes carpo-métacarpiens correspondants, puis celui du trapézoïde ou du trapèze et enlever en masse les trois os internes de la seconde rangée.

L'extraction du trapèze, faite isolement et en dernier lieu, quand elle est nécessaire, permet de mieux ménager la branche de Fartère radiale qui croise sa face dorsale.

Sur le vivant, s'il le fallait encore, on i^cscquerait avec les cisailles les extrémités métacarpiennes et avec la scie l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras.

La conservation régulière du périoste sur le cadavre et aussi sur le vivant, dans les cas traumatiques, peut être considérée comme une illusion. Ce n'est que dans les ostéites chroniques que le périoste est assez épais pour être bien isolé. L'extraction des os est alors, elle-même, beaucoup plus facile.

Énucléation d'un métacarpien. — Indiquée dans la carie, dans la nécrose, quelquefois dans une fracture par arme à feu.

Procédé. — Faire à fond, sur une face dorso-latérale interne ou externe, une incision longitudinale, qui commence à un demi-centimètre au-dessus de l'articulation carpo-métacarpienne et qui s'arrête à un demi-centimètre au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne, (fîg. 209, cd).

Décoller le périoste autour de Tos, vers son milieu, et le sectionner avec des cisailles.

Saisir le segment inférieur de l'os avec un davier, et le dénuder jusqu'à ce qu'il soit entièrement désarticulé.

Dénuder le segment supérieur sur les côtés et sur le

•v^'l^UK

dos, ouvrir avec la pointe du bistouri la ou les arlhrodies intermétacarpiennes, puis l'arlhrodie carpo-métacarpienne

correspondante, et pour cela, èlre l3ien renseigné sur les interlignes articulaires du métacarpien qu'on veut extirper (tig. ^13).

Les interlignes du dt^uxième métacarpien ont la forme ci-contre (fig. 213, n° 1), dont la branche externe «6) correspond au trapèze, la branche interne {cd) au troisième métacarpien et l'cchancrure (bc) au trapézoide ; au niveau du point 6, sur le tubercule externe du deuxième métacarpien s'insère le premier radial externe.

Les interlignes du troisième métacarpien ont la l'orme ci-contre (fig. 213, n" 2), dont la branche externe {ab) correspond au deuxième métacarpien, la branche interne (de) au quatrième métacarpien et la branche inférieure (6c) au grand os ; au niveau du point 6, sur l'apophyse styluide du troisième métacarpien, s'insère le second radial externe.

Les interlignes du quatrième métacarpien ont la forme ci-contre (fig. 213, n" 3), dont la branche externe («6) correspond au troisième métacarpien, la branche interne de au troisième métacarpien, et la branche bc au grand os et à l'os crochu.

Les interlignes du cinquième métacarpien ont la forme ci-contre (fig. 213, n° 4), dont la branche externe («6) correspond au quatrième métacarpien, et la branche bc à l'os crochu ; au niveau du point c, sur l'extrémité externe du cinquième métacai*pien, s'insère le cubital postérieur.

Quant à l'interligne du premier métacarpien, il est unique et a la direction commune à toutes les articulations par emboîtement réciproque. La désarticulation de ce métacarpien ne présente aucune difficulté.

Lorsque les arthrodies sont bien ouvertes sur le dos de la main, ne pas toucher avec le bistouri aux ligaments palmaires, sans quoi on risquerait fort de léser l'arcade artérielle palmaire profonde ; saisir le segment osseux par son extrémité inférieure, le soulever et ruginer sa face inférieure avec précaution, jusqu'à libération complète.

Si l'on voulait, séance tenante, énucléer plusieurs métacarpiens, on ferait autant d'incisions et d'opérations isolées.

Énucléation d'l'ne phalange. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire à fond, sur une face latéro-dorsale externe ou interne, une incision longitudinale qui commence à un demi-centimètre au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne et s'arrête à un demi-centimètre

au-dessous de Tarliculation phalango-plialanginienne (fig. 21-2, ef).

Décoller le périoste en arrière, sur le côté correspondant à l'incision, puis en avant ; détacher le ligament latéral correspondant de l'articulation phalango-phalanginienne, attirer l'extrémité articulaire avec un davier, détacher l'autre ligament latéral, et achever la dénudalion de Tos, de bas en haut, jusqu'à ce qu'il soit entièrement séparé de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Pour rénuclcation cVune phalangine on suivrait un iirocédc analogue.

EXUCLÉATION d'une PHALANGE ET

DU MÉTACARPIEN CORRESPONDANT.

Procédé. — Faire d'abord la résection du métacarpien, puis celle de la phalange d'après le manuel opératoire qui vient d'être décrit.

EnUCLÉATION d'une PHALANGETTE. —

Indiquée dans la carie et, le plus souvent, dans la nécrose consécutive au panaris périostique.

Procédé. — Incision de Maisonneuve. Faire à fond une incision en fer à cheval, dont les branches placées sur les bords de la phalangette dépassent un peu l'articulation phalanginophalangettienne, et dont la convexité embrasse l'extrémité du doigt ifig. 214, ab).

Détacher la valve inférieure, puis la valve supérieure avec la rugine, pendant que l'extrémité de l'os est saisie entre les mors d'un petit davier, et libérer l'os par la section des ligaments latéraux de son articulation.

FiG. 214. —Doigt vu }iar sa face palmaire.

ai), incision en fer à cheval de Maisonneuve pour rénucléation dune phalangette.