C. — INCISIONS PAR LE THERMOCAUTERE

Le thermocautère, inventé par le D'' Paquelin (187G), est une des plus heureuses acquisitions de la chirurgie contemporaine. Il a remplacé tous les cautères, sauf l'anse galvano-caustique, qui a des avantages particuliers, notamment celui de pouvoir être placée à froid, au gré de l'opérateur, au fond de cavités comme à la surface du corps.

Ce nouveau moyen de diérèse « emprunte sa chaleur à la combustion sans flamme d'une substance hydrocarbonée. Sa construction repose sur la propriété qu'a le platine une fois porté à un certain degré de chaleur, de devenir immédiatement incandescent au contact d'un mélange d'air et de certaines vapeurs hydrocarbonées (essences minérales) et de maintenir cette incandescence pendant tout le temps que le mélange arrive à contact ». (Paquelin.)

Description de l'ajypareil. — Il se compose de trois parties principales (fig. 14) : V d'un foyer de combustion; ^'' d'un récipient à hydrocarbure volatil : 3" d'une soufflerie. Le foyer de combustion est représenté par un embout creux de platine, lequel cautérise par son extrémité libre et par ses faces, et qui a une forme variable, suivant le genre

(ropéralion en vue : lame mousse et arrondie, droite ou courbe, appelée couteau (fig. 15) ; pointe à ignipuncture,etc.

L'embout renferme de la mousse de platme. Il est fixe à un cylindre métallique composé lui-même de deux tubes concentriques, dont l'un, interne, est destiné à l'apport du mélange gazeux; dont l'autre, externe, sert de voie de dégagement aux produits de la combustion à 1 aide d events

ménagés à son extrémité postérieure. Le cylindre métallique se visse sur un manche. Le reste de Tappareil n'est autre chose qu'une soufflerie ou poire de Richardson.

communiquant avec un flacon, lequel flacon communique lui-même avec le manche du thermo-cautère au moyen d'un long tube de caoutchouc.

Maniement général et conservation 'h( thermo-cautère. — On met d'un côté une lampe à alcool, ce derniei*.

autant que possible, exempt de •hlorures. D'un autre côté, à une certaine distance, on pose le flacon *"-"-■' de la soufflerie ; on le remplit à

moitié ou tout au plus aux deux tiers d'essence minérale, puis on le ferme solidement avec le bouchon de caoutchouc qui porte les deux tubes destinés, l'un à l'apport de l'air, l'autre à la propulsion du mélange d'air et de vapeurs hydrocarbonées. On visse le cylindre du couteau droit, par exemple, sur l'extrémité appropriée du manche ; à l'autre extrémité du manche on engage le tube en caoutchouc qui est encore libre. Le thermo-cautère est ainsi monté.

On confie la poire à un aide avec recommandation expresse de ne commencer à la comprimer que sur le signal de l'opérateur. On allume la lampe, on saisit le manche du thermo-cautère avec la main droite, on met dans la flamme l'extrémité du couteau et on l'y maintient pendant une minute, ou mieux jusqu'à ce qu'on voie brunir la lame de platine. C'est rt/o/'5 seulement, quand la lame est bien chauffée, qu'on commande à l'aide de comprimer la poire, et cela doucement, avec

h'Hleiir. Dès que la lame rougit, on la relire de la flamme et on éteint la lampe.

L'aide prend le flacon et raccroche à son tablier ou mieux à une boutonnière assez haute de son habit, au lieu de le tenir dans une main, ce qui échauff'erait trop le flacon et entraînerait la formation dune trop grande quantité de vapeurs. En maintenant le flacon à Tabri des rayons solaires il continue à comprimer la poire, toutes les trois à quatre secondes, si le cautère doit être chauffé au rouge sombre : toutes les deux ou trois secondes. s"il faut le rouge blanc ; qu'il se garde bien de porter jamais la lame au blanc lumineux, sous peine de fondre le tube interne et la mousse de platine. En tout cas. il doit suivre constamment du regard les manœuvres de l'opérateur, la marche et la couleur du couteau.

11 arrive assez souvent, quand le couteau agit dans la profondeur des tissus, à chaleur basse, qu'il se recouvre d'une couche plus ou moins épaisse de matières carbonisées, ce qui nuit à sa progression. Dans ce cas on le retire pendant que l'aide porte et maintient le couteau au rouge l)lanc : ces matières disparaissent bientôt par volatilisation.

L'opération terminée, l'aide porte de nouveau la lame au rouge blanc, afin d'empêcher l'encrassement de la chambre de combustion et de la mousse de platine. Il cesse aussitôt le jeu de la poire, décroche le flacon, prend le couteau que lui abandonne l'opérateur, sépare le manche du tube de caoutchouc, frotte rapidement la lame sur un morceau de linge, et la laisse refroidir à l'air libre. Enfin il débouche le flacon et le vide, pour le remplir à chaque séance ultérieure avec de la nouvelle essence.

Lorsqu'une lame qui a déjà servi, ne peut plus marcher. c'est-à-dire rougir sous l'action de l'essence, et que ce défaut de fonctionnement paraît dû à un encrassement intérieur, on arrive souvent à ranimer la lame en la chauffant vivement au chalumeau, de la manière indiquée par la figure 14.

P Incision sur place. — Procédé au rouge sombre : esehnre épaisse.

Soit une incision droite longitudinale de (3 centimètres

à faire sur le milieu de la face antérieure du bras droit.

1'"' temps. — Le membre étant étendu hors de la table, après s'être placé en dehors de lui, et après avoir marqué les points extrêmes et moyen de la future incision, tendre les téguments avec la main gauche de la manière déjà inquée, ce qui n'expose à aucune brûlure, vu le faible pouvoir rayonnant du thermo-cautère.

Prendre le manche du cautère comme une plume à écrire ou comme un archet : appliquer franchement, à angle droit, sur le point supérieur Textrémité mousse du couteau, en exerçant d"emblée une pression assez forte pour l'empêcher de glisser d'un côté ou de l'autre, puis continuer la division de la peau comme si on l'onérait avec le bistouri, en retirant le couteau de temps à autre pour permettre de le maintenir au même degré de chaleur.

2*^ temps. — Dès que le derme est sectionné, reprendre le trajet et diviser à grands traits, couche par couche, jusqu'à l'aponévrose, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, qui est plus ou moins épais suivant les sujets, pendant qu'un aide éponge au fur et à mesure la graisse fondue.

C'est ainsi qu'on empêche cette dernière, sur le vivant, de produii'e des brûlures plus ou moins étendues. — La fusion du tissu graisseux s'accompagne d'un bruissement particulier avec ou sans crépitations, d'une odeur forte caractéristique et d'une fumée l^lus ou m^ins épaisse, quelquefois aussi de flammèches qu'on éteint en soufflant dessus.

Le procédé au rouge sombre convient toutes les fois que la réunion par première intention n'est ni désirable ni possible.

Procédé au rouge blanc : eschare mince.

Soit une incision de même longueur et de même sens à faire sur l'autre bras.

l^*" temps. — Le trajet de l'incision étant marqué par trois points, et les téguments tendus, tenir et appliquer le couteau comme dans le procédé précédent : puis, diviser rapidement la peau en droite ligne, en exerçant une pression très modérée.

^^ temps. — Le derme une fois fendu dans toute son épaisseur, diviser le tissu cellulo-graisseux sous-jacent jusqu'à l'aponévrose, couche par couche, rapidement, à petits traits, et en éloignant le couteau toutes les secondes.

SL'TURES 17

Ce modus fncii-Kdt, déjà recommandé par Krishaher cl le professeur Le Fort, réduit au minimum la fusion de la graisse. L'eschare a tout au plus 1 millimètre d'épaisseur.

Si l'on approfondit rincision, on obtient une section de raponcvrose, des muscles, des nerfs et des vaisseaux, aussi nette et aussi franche qu'avec Tinstrumenl tranchant ; mais on n"a plus le bcnélico de riiêmostase. Le rouge sombre lui-même ne donne plus une plaie sèche quand les vaisseaux dépassent un certain calibre, 2 millimètres à 2 millimètres et demi: fait qu'il importe de retenir au point de vue pratique, et que j'ai déjà consigné dans ma thèse d'agrégation' ,

Le procédé au rouge blanc permet de tenter et d'obtenir la réunion par première intention (Reclus, 1881) mais à la condition que la plaie soit maintenue parfaitement aseptique.

-l"^ Incision sl'r pli. — L'incision sur pli se fait comme avec le bistouri, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, par transfixion. Une description spéciale n'est pas nécessaire.

Art. II. — SUTURES

La suture vraie, dite suture .wngJante, mode de synthèse des plaies le plus commun et le plus convenable, consiste à maintenir au contact les deux surfaces de section d'une plaie, en se servant de fils, d'épingles ou de broches qui traversent l'épaisseur des tisstis.

D'une manière générale, elle est indiquée toutes les fois que l'état des surfaces de section permet de compter sur la réunion immédiate, c'est-à-dire dans toutes les plaies par instruments tranchants, dans celles à eschare mince par le thermo-cautère, et dans quelques plaies contuses (face, cuir chevelu i. On doit toujours lui associer la méthode antiseptique ly compris ou non le drainage, quand la plaie dépasse la peau et le tissu sous-cutané).

On peut appeler sutures tègumentaires. superficielles ou profondes, celles qui réunissent la peau ou une muqueuse

* V. Chalot, comparer entre eux les divers moyens de diérèse, thèse d'aar>'galion, Paris, 1878.

soit isolément, soit en même temps que les parties sousjacentes à une profondeur variable ; sutures perdues ou ensevelies, celles qu'on abandonne définitivement dans les

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Flii. 17.