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tissus sous-tégumentaires, et dans les cavités viscérales .

sans qu'elles soient visibles à l'extérieur. Les unes et les

autres sont sans cesse employées dans la pratique courante.

L'appareil instrumental dans son ensemble comprend :

Des fils de soie blanche, n''^ 2, 3. i ; Des fils de catffut. n""* 1, 2 :

SUTURES

FIG. 'Jo.

Des crins de Florence ; Des fils d'argent ;

Des fils élastiques de 1 à -2 millimètres de diamètre ; Des aiguilles simples, qui sont aplaties d'avant en arrière

et bitranchantes près de leur pointe ; les unes droites, d"autres demi-courbes, d'autres courbes, de toutes lonirueurs

FI

FIG. '2 t.

et de toutes grosseurs (fig. 16 1 : depuis plusieurs années, à rexemple de beaucoup de chirurgiens, j'emploie très souvent les aiguilles latéralement plates de Hagedorn. aigui les qui ont l'avantage de faire des plaies perpendiculaires à la ligne de réunion : les piqûres ne bâillent pas et laissent des cicatrices très peu apparentes (fig. 47).

SUTURES 21

Une pince à verrou (fig. 18). le porle-aiguille de Collin (fig. 19) et celui de Pozzi (fig. :>(>).

Une aiguille montée : celle de Reverdin (fig. 21), celle de Lamblin (fig. 22), ou celle de Startin (fig. 23) :

Des épingles à insectes, et des broches d'acier lancéolées avec ou sans tètes (fig. 2i) ;

Une fourche de Lucas-Championnière poui- tendre la peau (fig. 2;j) ;

Des ciseaux courbes sur faces ;

Un coupe-net (fig. 26)

Une érigne simple (fig. 27).

Des tubes de plomb de Galli, des chevilles rondes en bois, de petits rouleaux de gaze, de petites plaques ovalaires à deux trous, etc.

A. — SUTURES TÉGUMENTAIRES

On a imaginé,jusqu'à ce jour, un grand nombre de genres de sutures. Je ne décrirai que les cinq suivants ; ils suffisent à tous les besoins de la chirurgie. Ce sont : 1" la suture entrecoupée, dont l'application est la plus générale ; 2'' la suture encIieviUèe : 3'^ la suture entortillée ; ^' la suture en surjet ; iJ'Ma suture en capitons. Chacune de ces sutures peut être simple, double ou même triple, c'est-à-dire formée d'une seule série, de deux ou trois séries de points.

Suture entrecoupée. — a. Suture simple (fig. 28). — Indiquée dans les plaies où les surfaces de section se juxtaposent d'elles-mêmes ou sans tiraillement.

Soit une incision longitudinale de 5 centimètres sur la partie antéro-inférieure de l'avant-bras.

Procédé. Trois temps : V Placement des fils (soie, catgut, crin). Après avoir nettoyé la solution de continuité comme on doit faire sur le vivant dès que l'hémostase est obtenue, marquer le milieu de l'incision, puis, à droite et à gauche de ses bords, une distance de 4 millimètres (lieux de piqûres d'entrée et de sortie^.

Au niveau du milieu de l'incision, implanter une éringe sur le bord de la lèvre interne par exemple : tendre ainsi la lèvre de la main gauche ; prendre de la main droite.

entre le pouce et l'index, une aiguille demi-courbe armée d'un fil de soie n*^ 2 ; l'enfoncer au lieu de piqûre correspondant, le plus verticalement possible, jusque sur l'aponévrose ; puis, pousser la pointe borizontalement jusqu'à ce qu'on la voie au fond de l'incision.

Mettre l'érigne de côté. Continuer à pousser horizontalement la pointe de l'aiguille sous la lèvre externe jusqu'audessous du lieu de piqûre de sortie. Là, pendant qu'on

presse sur la peau avec une pince dont les mors entre- Ijàillés cernent le lieu de piqûre, faire sortir peu à peu, par bascule, la pointe de l'aiguille, puis l'aiguille ellemême et, à sa suite, le fil, au besoin après avoir saisi l'aiguille avec la pince dès que la pointe est dehors. On a ainsi placé le fil du milieu, celui par lequel on doit généralement commencer les sutures afin d'assurer le parallélisme et la parfaite correspondance des lèvres de la plaie.

Placer de même deux autres fils au-dessus, deux autres au-dessous du fil médian, en laissant entre eux un intervalle de 8 millimètres environ.

"2° Striction et arrêt des fils. Prendre les chefs du fil médian; faire le nœud du chirurgien (fig. 29 a), qu'on place entre la ligne de réunion et la piqûre droite ou

SUTURKS 23

^•jiiiclie, jamais sui' la li^nc de réunion ou sur la ])iqùr(; elle-même (ce qui. sur le vivant, pourrait nuire à l'asepsie), serrer le nœud jusqu'à ce que les deux lèvres soient exactement juxtaposées par leurs sections, sans chevauchement ou inversion ou éversion. puis ajouter un nœud simple (tig. 49 ù), et couper les chefs au ras du nœud.

Répéter les mêmes manœuvres pour les autres fils en plaçant les nœuds alternativement à droite et à gauche.

d"^ Ablation des jjoinf.s de salure (ce qui a lieu sur le vivant au bout de quatre ou cinq jours). Commencer par le point médian. Passer au-dessous de lui une branche d'une paire de ciseaux mousses, le couper tout près d'une piqûre droite ou gauche, et le retirer après avoir saisi le nœud entre les mors d'une pince, pendant qu'avec le pouce et l'index gauches on maintient en place les lèvres de l'incision comme pour empêcher leur désunion par la traction du fil. Enlever de même les autres points.

JSiii' le vivant, il ne faut jamais couper au milieu un point de suture ; car, en le retirant, on ferait passer dans le trajet une partie de sa portion externe ou extratégumentaire, et l'on risquerait ainsi d'infecter le trajet.

Si l'on a employé dvi catgut, on n"a plus à s'occuper des i)oints : leur portion intratcgumentaire est vitercsorl^ce au niilicii des tissus. et leur i)orti<)n externe tombe d'elle-même.

Si l'on fait usage de fils d'argent, après les avoir placés, on les arrête soit en tordant leurs chefs deux à trois fois l'un sur l'autre, soit en les ])assant dans un tube de Galli et écrasant ce dei-nier avec une forte pince contre la ligne de réunion.

1). Sulure double (fig. 30). — Indiquée dans les plaies dont Icp-réunion doit être solide, sûre, ou s'accompagne d'une tension plus ou moins considérable.

Soit une incision de 40 centimètres pratiquée sur la ligne blanche à 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne.

Procédé. Trois temps : 1" Placement des fils. Après avoir fait la toilette de l'incision et marqué son milieu, placer une série de fils de soie n" 2 ou de catgut n° 1 , comme dans la suture entrecoupée simple, à 1 centimètre les uns des autres.

Placer dans leurs intervalles est en dehors d'eux, près

-i OPERATIONS SUR L\ l'EAU

des angles de l'incision, une autre série de fils de soie n'^ 3,

distants entre eux de 1 centimètre, entrant et sortant à -2 centimètres des bords des deux lèvres. Pour cela, chaque fois, passer sous la peau l'aiguille de Reverdin fermée, en l'introduisant à droite et faisant sortir sa pointe à gauche :

ouvrir son chas a en portant en arrière le bouton 6 ; engager dans le chas une extrémité du fil: pousser le bouton en avant pour refermer le chas, puis ramener l'aiguille de gauche à droite pour entrainer le fil.

-2'-' Striction et arrêt des fUs.

Pendant qu'un aide mobilise et juxtapose les lèvres de l'incision par la pression convergente des mains, serrer les fils de la seconde série en commençant par ceux du milieu, et arrêter leurs chefs soit par des nœuds, comme précédemment, soit par des tubes de Galli dans lesquels on les introduit et qu'on écrase sur eux avec la pince à verrou. Cette série de points, à cause de leur rôle, porte le nom de suture de détente ou suture de soutien, suture d'appui.

Serrer maintenant les fils de la première série en commençant aussi par celui du milieu, et arrêter leurs chefs par des nœuds comme dans la suture entrecoupée simple. On appelle cette série de points suture de réunion. 3'^ Aljlation des points de suture. Rien de particulier.

Sur le vivant, il est prudent de ne pas enlever tous les points de réunion le même jour, et de n'enlever les points de soutien que quelques jours après l'ablation des points de réunion.

Slture enchevillée. — La suture enchevillée simple consiste à placer une seule tige ou une série de chevilles

sutur:^?

de chaque côté et assez près des lèvres d'une plaie, pour en (obtenir l'exacte coaptation, soit bord à bord, soit surface profonde à surface profonde ; elle sert et à la détente et à la réunion. Dans la suture enchevillée double, tantôt les tiges ou les chevilles sont placées comme précédemment, mais seulement en qualité de suture de réunion, et elle

sont renforcées par une série de points entrecoupés ou suture de détente ; tantôt, au contraire, on les met dans une situation exentrique pour la détente ; et dans leurs intervalles, près des bords de la plaie, on passe une série de points entrecoupés pour la réunion. Je ne décrirai, comme type, que cette dernière variété (fîg. 31).

La suture enchevillée, en général, se trouve indiquée dans les plaies profondes, dans celles où la coaptation s'accompagne d'une tension très forte, et dans celles où les lèvres représentent deux bourrelets ou peuvent être adossés par leurs faces profondes.

Soit une incision de 8 centimètres faite à trois travers de doigts au-dessus de l'arcade crurale droite et parallèlement à elle.

Procédé. Trois temps : 1'^ Placement des fils. Après avoir nettoyé l'incision et marqué son miheu, placer une série

de fils de soie ou de catgut comme dans la suture entrecoupée simple.

Placer dans leurs intervalles et en dehors d'eux, près des angles, une autre série de fils de soie n*^ 3 ou 4, mais cette fois de fils doubles formant autant d'anses. Pour cela enfiler les deux chefs de chaque anse dans le chas d'une aiguille demi-courbe, assez longue: introduire l'aiguille à "2 centimètres par exemple du bord d'une lèvre, et la faire sortir à la même distance sur l'autre lèvre, en entraînant l'anse.

Le placement des anses est plus commode avec raiguille de Reverdin, qui les fait passer par leurs extrcmitcs, et non repliées sur elles-mêmes.

2*^ Striction et arrêt des fds. Engager dans la concavité de chaque anse un petit rouleau de gaze ou une petite cheville de bois, et tirer sur ces deux chefs à la fois jusqu'à ce que le rouleau ou la cheville touche à la peau tout en étant parallèle à la direction de Tincision.

Pendant qu'un aide favorise avec les mains le rapprochement des lèvres, nouer les chefs de chaque anse sur un rouleau de gaze ou une cheville de bois. On a ainsi deux rangées de rouleaux ou de chevilles qui maintiennent l'une contre l'autre les surfaces de section de la peau.

Serrer et nouer les fils de la première série.

3*^ Ablation des points de suture.

Au lieu de rouleaux de gaze, de cheville, on pourrait employer des boutons ou des plaques de corne, d'ivoire à deux trous, etc.

Suture entortillée. — Indiquée dans quelques opérations plastiques, celle du bec-de-lièvre par exemple, et dans quelques autres circonstances.

a. Suture simple (fig. 32j. — Soit une incision transversale de 6 centimètres sur la partie antérieure et moyenne de la cuisse droite.

Procédé. Trois temps : l*^ Placement des épingles ou des broches. Après avoir nettoyé l'incision et marqué son milieu, fixer solidement Textrémité mousse d'une épingle

SLTL'RKS

dans la rainure d'une pince à verrou ou dans le porteaiiAuille de Collin ; plong*er sa pointe dans de l'huile ou de la vaseline; puis pendant qu'on fixe la peau entre le pouce et l'index gauches, introduire l'épingle au niveau du milieu de l'incision, à 1 centimètre par exemple (hi hord d'une lèvre, la pousser vers le fond de Tincision , et faire ressortir sa pointe à la même distance sur l'autre lèvre.

Arrêter provisoirement les téguments sur l'épingle, en nouant un fil en forme d'O sous ses extrémités. Couper sa pointe avec le coupe-net.

Répéter les mêmes manœuvres pour les autres épingles, qu'on place à une distance de 1 centimètre entre elles.

^"^ Placement et arrêt des pis.

Commencer par l'épingle du milieu. Enlever son fil d'arrêt provisoire, le remplacer par une anse de fil de soie n° 3 ou n'^ i.

dont on place le milieu obliquement sur la ligne de réunion et qu'on entortille cinq à six fois, en 8 de chiffre, en embrassant dans les anneaux les extrémités de l'épingle. Arrêter les chefs par un double nœud et les couper au ras du nœud. — On peut aussi se servir de fils élastiques.

Répéter les mêmes manœuvres pour les autres épingles.

3*^ Ablation des épûtgles. Saisir la grosse extrémité de chaque épingle entre les mors de la pince à verrou, et dégager l'épingle avec de légers mouvements de rotation, pendant que l'index et le pouce gauches empêchent les téguments de suivre la traction.

Siu' le vivant, quand on emploie la suture simple, on laisse rarement les épingles au delà de quaranle-huit heures , sous peine d'avoir une ulcération plus ou moins considérable de la peau au niveau des trajets ; mais, avant de les retirer, on prend la précaution de badigeonner les fils avec du collodion iodoformc, afin de maintenir encore ces fils pendant quelques jours.

b. Suture double. — La suture double ne diffère de la précédente que par l'adjonction d'une série de points de

suture entrecoupée, qu'on place entre les épingles et en dehors d'elles, près des angles (fig. 33).

Elle est plus favorable à la réunion immédiate, et permet d'enlever les épingles déjà au bout de vingt-quatre hem-es. La suture entrecoupée remplace avanlâgeusement la grande anse avec laquelle quelques chirurgiens relient entre elle toutes les épingles après une série de croisements. L'asepsie et la surveillance de la réunion sont plus faciles.

Suture en surjet. — Bien faite, elle réunit au moins aussi exactement que la suture entrecoupée, son ancienne rivale, et elle se re-

commande, en outre, par sa grande célérité d'application. Je l'emploie journellement depuis plusieurs années, avec une satisfaction parfaite, aussi bien pour les téguments que pour les sutures perdues dans la profondeur des tissus sous-tégumentaires.

On la fait exclusivement avec de la soie ou du catgut. Elle s'applique presque toujours en série unique; mais rien n'empêche, quand la tension des parties réunies doit être plus ou moins grande, de combiner le surjet avec des points entrecoupés de détente (soie ou crins). Ces derniers sont, alors, placés et serrés d'avance.

Soit une incision de G centimètres sur une région quelconque de la peau.

Procédé. Quatre temps : 1*^ Arrêt du chef initial. Passer ie fil transversalement sous la peau, comme pour la suture entrecoupée, à une extrémité de la plaie, de façon à ne laisser hors de la piqûre d'entrée qu'un bout de quelques centimètres. Xouer ce bout avec le chef principal près de la piqûre de sortie. Le chef principal est ainsi arrêté. — On peut arriver au même résultat en faisant un gros nœud ou une petite rosette à quelques centimètres de rextrémité

SUTURES

libre du fil et en tirant ce dernier jusqu'à ce que le nœud de la rosette bute contre l'orifice d'entrée.

2'' Placement des points continus. Piquer l'aiguille de nouveau à droite de la plaie, et la faire sortir perpendiculairement à gauche. Répéter plusieurs fois la même manœuvre, pendant qu'on affronte bien les lèvres de la plaie en tirant convenablement sur le fil, jusqu'à ce que toute la plaie soit fermée.

3" Arrêt du chef terminal. Fixer le dernier point contre l'orifice de sortie en piquant une petite anse à son voisinage, passant le fil dans cette anse et le nouant sur elle ou contre elle. — On peut aussi arrêter simplement le chef terminal par un gros nœud ou par une rosette ; mais ce mode de fixation est moins sûr: la suture risque davantage de se relâcher.

^^ Ablation des points de suture. Couper au milieu tous

FiG. 34. — Surget simple. fig.

— Surget renforcé par des points de détente.

les fils et exciser la petite anse finale; puis tirer successivement sur tous les points hbres avec une pince (fig. 34 et 3o).

Suture en capitons. — Cette suture, analogue à celle qu'emploient les matelassiers, convient spécialement à la réunion immédiate des parties profondes d'une plaie et dispense le plus souvent du drainage, surtout si on l'associe à une compression méthodique par les pièces de pansement et les bandages. Pour mon compte, j'en fais usage

après certaines amputations du sein, après les amputations des membres, après la castration masculine, après l'incision antiseptique de riiydrocèle, etc.

On la fait avec de la soie, du catgut, des crins ou du fil d'argent. Deux principaux cas d'application peuvent se présenter : tantôt il s'agit de maintenir apposés deux pans d'une plaie qui forment une sorte de crête plus ou moins saillante, c'est le capitonnage complet : tantôt il faut assujettir à plat sur les parties sous-jacentes une étendue variable de téguments décollés ; c'est le demi-capitonnafje.

l'-'" Cas. — Soit une plaie longitudinale d'une bourse, comme celle qui suit l'ablation d'un testicule.

Après avoir réuni les bords de la plaie par un surjet ou par une série de points entrecoupés, transpercer le scrotum et les enveloppes sous-jacentes à ::2 ou 3 centimètres en arrière du milieu de la ligne de réunion au moyen d'une aiguille droite, celle de Raverdin par exemple. — Passer un fil dans le cbas. et l'attirer à soi. — Transpercer de nouveau la bourse, à :2 centimètres au-dessous du précédent trajet ; passer le chef correspondant du fil, et l'attirer encore à soi. On a, alors, d'un côté une anse, de l'autre les deux chefs. Serrer ces derniers de manière à bien appliquer l'une contre l'autre les deux moitiés de la bourse, et les arrêter par des nœuds ou autrement.

Placer de la même manière un ou deux autres capitons verticaux au-dessus et au-dessous du précédent.

Avant la striction, maints chirurgiens interposent sous les anses des plaquettes de gaze antiseptique. Les capitons sont généralement laissés en place jusqu'au 8* ou 10* jour.

2*^ Cas. — La technique, fort simple n'a pas besoin d'une description spéciale. Elle consiste à fixer les téguments d'espace en espace sur les parties sous-jacentes avec des anses plus ou moins larges, qu'on ferme ensuite à fleur de peau, après avoir ou non interposé un peu de gaze. Les anses sont passées au moyen d'aiguilles fortement courbes et plus ou moins ouvertes.

ANAPLASTIE TÉGUMEiNTAIRE 31