OPERATIONS MUTILA>'TES

Procédé à lambeau charnu e.vtenie. — Tracer un lambeau arrondi qui mesure un diamètre plus 3 centimètres à partir du point d'amputation. Réunir les deux côtés du lambeau, au niveau du bord inférieur du grand pectoral, en traçant une ligne légèrement convexe en bas (%r3>21,abc).

Diviser la peau et le tissu souscutané, suivant le tracé.

Tailler le lambeau de dehors en dedans, en conservant le deltoïde.

Diviser d'un trait demi-circulaire, au ras de l'incision cutanée interne, tout ce qui reste de parties molles.

Faire rétracter et scier.

DÉSARTICULATION DU BRAS, DÉSAR- TICULATION DE l'Épaule, ou désarticulation SCAPULO-IIUMÉRALE. — Le siège de l'articulation {é/iarthrose) est facile h reconnaître avec le doigt sous la saillie de l'acromion et en dehors du bec de l'apophyse coracoïde, pendant qu'on fait exécuter au bras des mouvements de rotation surplace.

FiG. 321.

abc, tracé pour l'amput. à lambeau externe du bras au tiers supérieur.

Procédé circulaire à fente externe de l'auteur. — Acupressure élastique provisoire de l'artère axillaire.

Le bras étant pendant, mesurer la circonférence de la racine du membre contre l'acromion. et calculer le rayon .

Après avoir anémié le membre par refoulement élastique ou par élévation verticale, compléter l'hémostase provisoire, non pas par la compression de la sous-clavière sur la première côte, au-dessus de la clavicule, moyen souvent inlidèle. mais de la manière suivante : introduire une broche d'acier courbe et longue de 1:2 centimètres, immédiatement en dedans et en dessus du bec de l'apophyse coraco'ide et diriger sa pointe vers le creux de l'aisselle où elle doit sortir vers le milieu de la région pileuse :

UO

puis serrer toutes les parties comprises dans la courbure de la broche, au moyen d'un cordon élastique (o millimètres) entortillé sur la broche en 8 déchiffre.

Diviser circulairement la peau et le tissu sous-cutané à un rayon, plus A centimètres, de l'acromion.

Disséquer la peau sur une hauteur de ^2 centimètres, puis diviser circulairement toutes les chairs, jusqu'à l'os, en dirigeant le tranchant un peu vers l'articulation.

Plonger la pointe du couteau à 1 centimètre au-dessous de l'acromion, jusqu'à la tête de l'humérus, et fendre d'un coup peau et chairs jusqu'à l'incision circulaire (fig. 3-22).

Ouvrir la capsule au fond de la fente^ si elle n'est pas

Tracé pour la dcsart.

circulaire à fente exlerue du bras.

FKi. 32.J. — Dcsarticu.ation du bras par les procèdes à raquette de Guthrie et de D. Larrey. (Comparaison.)

a' b a'c (poinlillé) sont les branches reclilignes de la raquette de Larrey ; a b,a c (traits pleinsi sont les branches curvilignes de la raquette de Guthrie.

déjà ouverte; et détacher à droite et à gauche, avec la

450 OPÉRATIONS MUTILANTES

rugine, ou rinstrument tranchant, l'insertion humérale de la boutonnière capsulaire.

Faire porter la tète de riiumérus en rotation interne, et diviser les insertions tendineuses de la grosse tubérosité.

Faire porter la tête en rotation externe, diviser la longue portion du biceps, et dégager la petite tubérosité.

Luxer la tête en dehors au moyen du davier de Farabeuf, et énucléer Thumérus jusqu'à l'incision circulaire, en rasant le périoste avec l'instrument tranchant.

Hémostase définitive : l'artère humérale et les deux circonflexes.

Neurectomie : les nerfs médian, cubital et radial.

On peut désarticuler avec à peu près autant d'avantage en suivant le procède ovalaire de Gutlu'ie, lequel est préférable à la raquette de D. Larrey (fig. 323).

Procédé circulaire à fente antérieure de l'auteur. — Ligature de l'artère axillaire dès le début.

Commencer l'hémostase provisoire par le refoulement ou par l'élévation, et mettre le tube ou la bande d'arrêt au milieu du bras.

Diviser circulairement la peau et le tissu sous-cutané à la distance calculée (fig. 3:24).

Sur cette incision conduire une incision oblique cutanée qui commence à un travers de doigt en dedans du bec de Tapophyse coraco'ide. Diviser le grand pectoral dans la même étendue, rechercher l'artère sous le petit pectoral, et la lier ainsi que sa veine satellite qui est en avant et en dedans.

Achever la section circulaire.

Approfondir la fente jusqu'à l'os.

Le reste, comme dans le procédé précédent, si ce n'est que la capsule est ouverte en dedans et la tête luxée dans le même sens.

Dans quelques cas, notamment chez les sujets jeunes, il peut être avantageux de faire la désarticulation sous-capsulo-périostée, comme le propose Farabeuf, Toici son procédé : « 1° par une longue fente latérale ou antérieure, découvrir la capsule, Imciser et la détacher, luxer la tête de l'humérus ; 2° pratiquer une véritable amputation circulaire oblique, avec temps successifs pour diviser la peau, les muscles, découvrir et lier les vaisseaux. »

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

Procédé à lambeau charnu externe^ dit procédé de Vcpaulette. — Tracer un lambeau semi-lunaire dont la base corresponde par son extrémité antérieure à 1 centimètre au-dessous du bec de l'apophyse coracoïde, et par son extrémité postérieure à la partie moyenne de l'épine scapulaire, et qui mesure en hauteur un diamètre, plus 4 centimètres, à partir de l'acromion. Réunir les deux côtés du lambeau au niveau du bord inférieur du grand pectoral, en traçant

FI G. 324. — Tracé pour la désarticulation à fente antérieure du bras.

FiG. 325, — Trace pour la désarticulation à lambeau externe du bras.

à la face interne du bras une liene convexe en bas

Faire Vhémostase préalable d'emblée, comme dans le procédé circulaire à fente antérieure. Pour cela, diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé, rechercher l'artère et la lier.

Tailler le lambeau de dehors en dedans, jusqu'à la voûte acromio-coracoïdienne, en rasant la face externe de l'humérus.

Ouvrir en T la capsule articulaire ; désinsérer les tendons des deux tubérosités, et luxer en avant la tête.

La saisir avec le davier de Farabeuf, puis achever de

452 OPERATIONS MUTILANTES

dégager riiumérus en rasant toujours sa surface avec le couteau et en sortant par Tincision cutanée interne, au ras de la peau.

Compléter l'hémostase.

Félizet^ a récemment présente comme nouveau à la société de chiriu'gie un procédé de désarticulation de l'épaule dit raquette à queue axillaire dont le principal avantage serait de permettre dès le début la ligature définitive de l'artère axillaire. Or. mes procédés de désarticulation à fente antérieure et à lambeau charnu externe qui ont le même avantage étaient déjà décrits dans ma première édition. D'autre part, en comjiulsant mes notes, j'ai trouvé que C. Hueter et J. Arthur", avaient encore avant moi préconisé la ligature jîrimitive de l'artère et de la veine axillaires dans la désarticulation de l'épaule à lambeau externe.

Ablation totale du membre supérieur avec l"omoplate ET la moitié externe DE LA CLAVICULE [Amputation interscapulo-tlioraciqve). — Cette opération a déjà été pratiquée un certain nombre de fois, soit pour traumatismes, soit pour affections pathologiques. Elle est moins grave qu'on ne Ta cru a priori.

Procédé ovalaire de l'auteur. I'''' tern/js. — Au niveau de la partie moj'enne de la clavicule, sur son bord supérieur, commencer une incision seulement cutanée (fig 3:20, a b) qui suit ce bord vers Tépaule. puis le bord antérieur de l'acromion (b e;, et la lèvre supérieure de l'épine scapulaire jusqu'à son tiers interne (c d).

Là, recourber l'incision et la conduire jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'angle inférieur de l'omoplate, parallèlement à son bord spinal (d e).

Recourber encore l'incision et la diriger vers le creux de l'aisselle jusqu'au bord inférieur de l'insertion huméraie du grand pectoral (e f -.

Enfin, la ramener au point de départ, en croisant la face antérieure de ce muscle (fa).

2"^ temps. — Scier la clavicule, à l'angle antérieur de

' Félizet (Soc. de Chir.. 10 décembre 1890).

'- J. Arthur (Lancel, vol. II. p. 414, 1881). Voy. aussi : Aucli. Ueber die vorherige Unterbind. der .\rteria Subclavia oberhalb der Schliisselbein bci Esartic. humeri Jn. D. W(>rzbitrg, 1886j.

AMPUTATIONS ET DKSARTICL'LATTO.NS i^3

rincision. puis diviser à petits coups le muscle sous-clavier, tout le grand pectoral et le petit pectoral suivant la section cutanée, jusqu'à ce que le paquet vasculo-nerveux soit à découvert.

Lier l'artère et la veine sous-clavières séparément, le plus haut possible, c'est-à-dire contre les scalènes ; puis

FiG. 326, — Procédé de lauteur. Trace pour Tablation totale du membre supérieur, avec l'omoplate et la moitié externe de la clavicule par la méthode ovalaire. — Epaule vue en avant et surtout en arrière.

sectionner tout le paquet vasculo-nerveux à :2 centimètres au-dessous des ligatures.

3® temps. — Fîenverser l'épaule en arriére et tirer fortement le bras à soi. Diviser le trapèze (portion cervicale),

454 OPERATIONS MUTILANTES

l'omoplat - hyoïdien parallèlement à la section cutanée.

Diviser l'angulaire, le grand dentelé, le rhomboïde, en rasant successivement Tangle supérieur et interne de l'omoplate, puis les lèvres antérieure et postérieure de son bord spinal, en disséquant les téguments selon le besoin.

Enfin diviser le trapèze (portion dorsale) et le grand dorsal au ras de la section cutanée, jusqu'à ce que l'omoplate avec ses masses musculaires soit entièrement détaché du tronc.

Suturer avec ou sans drainage. La plaie a la forme d'un grand ovale à petite extrémité inférieure, qui se prête fort bien à la réunion immédiate longitudinale ou en T.

Inutile d'ajouter que, pendant la section des parties molles, avant et après la ligature de l'artère sous-clavière, il faut forcipresser toutes les artères qui donnent, et les lier ou non, suivant leur calibre, à la fin de l'opération.

Le i^roccdo que j'indi({ue est parfaitement réglé; on pourra, on devra le modifier sur le vivant suivant les éventualités cliniques ; mais, en tout cas, pour éviter de grands embarras, on fera acte de sagesse en procédant dès le début, après le tracé de l'incision, à la section de la clavicule et à la ligature des vaisseaux principaux contre les scalènes.

Voilà ce que j'écrivais dans ma première édition qui parut en avril 1886, Jusqu'à cette époque, aucun livre de médecine opératoire n'avait, je crois, avant moi décrit ni même signalé Topération dont il s'agit. Il n'existait que des matériaux épars dans les joiu-naux et les sociétés savantes. Depuis, je n"ai eu qu'une fois l'occasion d'appliquer mon procédé sur le vivant, et cela, tout récemment, le 28 juillet 1891, à l'Hûtel-Dieu de Toulouse, chez un homme de vingt-huit ans qui avait eu le bras gauche broyé par un wagon et qui présentait une série d'autres lésions graves. Mon opéré est mort cinq heures après l'amputation de shock traumatique ; riicmorragie opératoire avait été à peine de 50 grammes, et l'opération n'avait duré que seize minutes. Mon procédé a été facile à exécuter et parfaitement apte au but.

Aujourd'hui, dejouis le mois d'octobre 1886, la technique opératoire s'est enrichie d'un deuxième procédé que nous devons à un maître parisien, M. P. Berger', qui a très heureusement proposé

' P. Berger. De l'ampulation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc. Manuel opératoire (Congr. fr. de cliir., 20 oct. 1886) ; et l'amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc /^^amputatiou interscapulo-tlioracique, avec figures et i planclies, Paris, Ti. Massou, 1887j. — Voyez aussi : Farabeuf {Précis de Manuel opér.., p. 391, 1889J.

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

(lapiMi.!- i opération amputation inler-scapulo-tliovacique. ei qui l'a ctutliêe sous toutes ses faces dans une monograpliie des plus remarquables. Ce procédé, établi en collaboration avec M. Farabeuf, concorde du reste, aA'cc le mien dans ses points fondamentaux. En ce qui concerne le pronostic de l'opération, Berger a confirmé, mais avec plus de précision, l'appréciation favorable que j'avais déjà émise : une statistique de cinquante observations lui a donné une proportion de 80 p. 100 de guérisons.

Voici en résumé, son jirocédé type d'amputation interscapulothoracique :

Procédé de Berger-Farabeuf. — Première partie de r opération. 1*^^ temps : Section et résection de la partie moyenne de la clavicule. — Le bras étant couché, peu écarté du tronc, faire devant la clavicule une incision qui aboutisse d'une part un peu en dedans du bord externe du cléido-mastoïdien. de Tautre derrière Tarticulation acromio-claviculaire (fig. 3:27) ; on divise successivement la peau, le peaucier, le périoste, en coupant, entre ligatures, si elle existe, l'anastomose de la céphalique et de la jugulaire externe. Dénuder la partie moyenne de la clavicule avec une rugine courbe sur le plat ; la diviser un peu en

dedans du bord externe du cléido-mastoïdien, soit d'avant en arrière avec une scie cultellaire, soit d'arrière en avant avec une scie à chaîne ou un feuillet passe-partout; soulever le fragment externe de clavicule à l'aide d'un davier, compléter la dénudation périostique, et recouper Tos au niveau du tubercule d'insertion du muscle deltoïde.

2*^ temps : Ligature et section des vaisseaux. — Réséquer toute la partie découverte du muscle sous-clavier après l'avoir soulevé sur la sonde cannelée. Avec le bout de l'index gauche, remontant vers le cou, devant les nerfs, accrocher le bord tranchant de Taponévrose omo-ciaviculaire, charger en masse les vaisseaux sus-scapulaires, et

456 OPÉRATIONS MUTILANTES

les couper entre ligatures. Abaisser la lèvre antérieure de la gaine du muscle sous-clavier. Avec le doigt, remis à la place de ce muscle et promené de haut en bas, accrocher le nerf du grand pectoral, nerf qui surcroise obliquement l'artère sous-clavière ; la veine est en dedans de l'artère, les nerfs en dehors. Dénuder là la veine, et passer audessous d'elle deux fils à ligature à intervalle de 1 centimètre au moins. Couper l'artère entre ligatures ; puis, serrer les fils de la veine et la couper entre eux.

Deuxième partie de l'opération . 1*^'' temps : Incision et dissection d'un lambeau antéro -inférieur ou pectoroaxillaire. — Le bras étant écarté du corps, faire une incision cutanée, qui, partie du milieu de lïncision claviculaire, descende le long et à 1-2 travers de doigt en dehors de rinterstice pectoro-deltoïdien. — croise le bord inférieur du grand pectoral à son insertion humérale, — divise transversalement la peau de la face interne ou axillaire du membre jusqu'au delà du bord inférieur des tendons grand dorsal et grand rond, — suive le sillon qui sépare en arrière le bord externe de l'omoplate de la masse des muscles grand dorsal et grand rond et qu'on rend manifeste en faisant relever le bras par un aide, — enfin se termine sur le milieu de la face postérieure de l'angle scapulaire.

Diviser les muscles pectoraux près de leurs tendons d'insertion : sectionner assez haut les éléments du plexus brachial : attirer Tépaule en dehors : promener le couteau de haut en bas, en dehors de la face externe du muscle grand dentelé quil faut dépouiller le moins possible : couper entre ligatures les vaisseaux thoraciques et mammaires externes devenus visibles; enfin, une fois arrivé au fond de l'espace sous-scapulaire, diviser le grand dorsal et le rejeter en avant avec le lambeau, ce qui découvre l'angle scapulaire garni de ses muscles.

2^ temps : Incision et dissection d'un lambeau posterasupérieur ou cervico-scapulaire. — Le bras étant remis à côté du corps et l'épaule soulevée, joindre par le plus court chemin l'extrémité externe de l'incision claviculaire et Lextrémité inférieure de la précédente incision.

Disséquer les téguments dans toute la fosse sous-épi-

neuse, et décoller le trapèze de la fosse sus-épineuse, après l'avoir détaché de la clavicule et de la crête scapulaire.

3*^ temps : Section des attaches musculaires marginales. — Pendant qu'un aide écarte les lambeaux tout en comprimant dans le haut du lambeau postérieur les vaisseaux scapulaires postérieurs, tirer sur le membre comme pour l'arracher avec l'omoplate. Raser les bords supérieur et spinal, ainsi dégagés, avec le miheu du tranchant, pour diviser en un instant le double feuillet musculaire qui s'y attache. Enfin, lier l'artère scapulaire postérieure près de la section du muscle angulaire.

B. — MEMBRE INFÉRIEUK