DÉSARTICULATION DE TOUS LES

ORTEILS A LA FOIS. — Même procédé; seulement, d'après l'excellent conseil de A. Dubrueil, on ajoute à l'incision circulaire un lambeau interne au niveau du gros orteil (fig. 330, abc).

ahc, désart. de tous les orteils à la fois; proc. de A. Dubrueil.

FIG. 330. h. Métatarse. — Amputation

d'un métatarsien QUELCONQUE, DE DEUX OU DE TROIS MÉTATAR- SIENS VOISINS A LA FOIS. — Mêmes

procédés à fente que pour les amputations correspondantes

des métacarpiens.

Amputation des cinq métatarsiens. — Mêmes procédés (circulaire à inclinaison, elliptique à lambeau plantaire cutanéo-musculaire, elliptique à lambeau plantaire cutané) que pour l'amputation des quatre derniers métacarpiens.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE OU DÉSARTICU- LATION DE LiSFRANC. — L'interligne articulaire (série d'arthrodies) {ûg. 331, a b), si on l'examine de dehors en dedans, est d'abord dirigé obliquement : 1'' vers le côtéexterne de la tète du premier métatarsien, au niveau du cinquième; 2*^ vers le milieu du premier métatarsien, au niveau du quatrième ; 3° vers le milieu de la première articulation cunéo-méta tarsienne, au niveau du troisième métatarsien. Puis il représente une impasse ou une mortaise due à l'enfoncement du deuxième métatarsien entre

FiG. 331. — Disposition générale des interlignes articulaires dans Tarticulation de Lis franc.

le grand cunéiforme et le moyen cunéiforme, et enfin il est à peu près transversal au niveau du premier métatarsien.

La paroi interne de la mortaise un peu oblique en arrière et en dehors, est longue de 8 à 10 millimètres; la paroi externe, un peu oblique en arrière et en dedans, est longue de 3 à 4 millimètres seulement.

Entre la paroi interne de la mortaise (premier cunéiforme) et le côté correspondant de la base du deuxième métatarsien, existe un ligament puissant, dit liQament de Lis franc ^ qui est la clef de l'articulation.

Ces notions une fois acquises, avant d'opérer, il s'agit de déterminer les extrémités de l'interligne articulaire. On recherche d'abord sur le côté externe du pied, par la vue et par le toucher, le tubercule de la base du cinquième métatarsien; l'interligne est à quelques millimètres en avant et en dedans de ce tubercule. On recherche ensuite par le toucher, quelquefois aussi par la vue, à 3 centimètres environ en avant de la malléole interne, la tubérosité allongée que présente le bord interne du scaphoïde; l'interligne est à 2 centimètres et demi en avant de cette tubérosité. On le trouve également à 2 centimètres et demi en avant d'une ligne transversale qui part du tubercule du cinquième métatarsien.

OPERATIONS MUTILANTES

Procédé de l'auteur à deux lambeaux inégaux; grand lambeau plantaire. — Le pied gauche, par exemple, étant amené sur le bord de la table, pendant qu'un aide rétracte fortement les téguments, tracer le lambeau dorsal par une incision qui commence sur le bord interne même du pied

FiG. 332. — Désarticulation de Lisfranc à deux lambeaux, le plus grand sur la plante.

FIG. 333. — Insinuation du couteau et sa marche pour la section duliffament de Lisfranc.

au niveau de la première articulation cunéo-métatarsienne. longe ce bord interne dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, puis se recourbe en arrière et en dehors, aboutit au bord externe du pied à 1 centimètre au-devant de la dernière articulation tarsométatarsienne, et enfin se prolonge sur le côté externe du tubercule métatarsien jusqu'à sa pointe (fig. 332).

Disséquer le lambeau jusqu'au niveau de la première et des trois dernières articulations métatarsiennes.

Diviser toutes les parties molles jusqu'aux jointures.

Ouvrir avec la pointe du couteau les trois dernières articulations métatarsiennes, en pénétrant en arriére et en dedans du tubercule, suivant la série des obliquités de l'interligne articulaire; ouvrir ensuite la première articulation métatarsienne.

Diviser le ligament de Lisfranc par ledit coup de maître (fig. 333); c'est-à-dire : 1° engager obliquement la pointe du couteau, le tranchant en haut, dans l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, jusqu'au-dessus et un peu en arrière du tendon du long péronier latéral qui vient s'insérer au tubercule inférieur et externe du premier métatarsien ; 2° relever le couteau par bascule, en dirigeant le tranchant d'abord en arrière et en dedans jusqu'à la première articulation métatarsienne pour pénétrer entre la base du premier métatarsien et le côté correspondant du deuxième (dans le sens de la flèche inférieure, puis en arrière et en dehors, vers la malléole péronière, pour couper le ligament de Lisfranc (dans le sens de la flèche supérieure). Au moment de cette section, on perçoit généralement un craquement spécial.

Ouvrir l'articulation du deuxième métatarsien avec le petit cunéiforme en divisant son ligament dorsal, et libérer le même métatarsien par rapport au moyen cunéiforme.

Faire basculer tout l'avant-pied en bas en l'empoignant avec la main gauche, et achever de diviser tous les liens articulaires qui peuvent persister, jusqu'à ce que la face plantaire de l'interligne articulaire soit bien à découvert.

A droite et à gauche sur les bords externe et interne du pied, faire d'arrière en avant une incision horizontale qui commence aux extrémités de la première incision, et la prolonger jusqu'au niveau de la rainure digito-plantaire.

Revenir à l'interligne articulaire, et détacher le métatarse d'arrière en avant en rasant avec le couteau à plat la face inférieure des os.

S'arrêter à un moment donné, par exemple au niveau de la tête du premier métatarsien, pour reporter le lam-

464 OPÉRATIONS MUTILANTES

beau plantaire contre les os à recouvrir, et pour voir si la taille du lambeau est suffisante, étant donné déjà un petit lambeau dorsal. Cette recommandation s'adresse aux débutants; avec le temps elle devient inutile, et le simple coup d'œil suffit.

Si le lambeau n'est pas assez long, tailler encore d'arrière en avant, en passant avec ménagement au-dessous des os sésamoïdes du premier métatarsien; puis essayer de nouveau la longueur du lambeau.

Quand la taille est suffisante, diviser l'extrémité antérieure du lambeau avec le couteau tenu perpendiculairement la pointe en bas, suivant une courbe tout à fait parallèle à celle de la première incision.

Hémostase : l'artère pédieuse, l'artère plantaire externe, l'artère plantaire interne et un nombre variable d'interosseuses.

Procédé analogue de Marcellin Dura/. — Ce procédé est plus facile que le précédent pour ceux qui n'ont pas une certaine habitude opératoire. Il est fait en sens inverse^ c'est-à-dire commence par le lambeau plantaire et finit par le lambeau dorsal.

Tracer le lambeau plantaire par deux incisions latérales faites sur les bords des deux métatarsiens extrêmes et par une incision antérieure courbe qui passe un peu en arrière de la rainure digito-plantaire. Tailler ce lambeau de dehors en dedans jusque derrière la mortaise de l'interligne tarsométa tarsien.

Pendant qu'on renverse l'avant-pied, couper le tendon du long péronier latéral tout contre le premier métatarsien.

Pénétrer avec la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien et couper le ligament de Lisfranc.

Ouvrir la première articulation métatarsienne par sa face inférieure, après l'avoir reconnue en faisant mouvoir le premier métatarsien.

Tailler un lambeau dorsal semblable au lambeau plantaire, dont le bord antérieur soit à 3 centimètres de la commissure des orteils, et sous lequel on conserve les faisceaux musculo-tendineux, les nerfs et les vaisseaux.

Enlin, désarticuler par la face dorsale en commençant en dehors ou en dedans suivant le pied opéré.

Le premier cunéiforme est parfois entièrement dédouble, de -orte que le premier métatarsien est articulé avec deux cunéiformes. Le musée de la Faculté de Montpellier possède un cas de ce genre.

D'autres fois, il y a fusion osseuse plus ou moins complète des surfaces articulaires au niveau des deux premiers métatarsiens, et l'on est obligé de scier les os. Lisfranc a vu l'extrémité postérieure du troisième métatarsien très prolongée en arrière.

Amputations mixtes tarso-métatarsiennes. — Pour ces amputations, toutes plus faciles que la désarticulation de Lisfranc et avec lesquelles il faut se familiariser, on fera deux lambeaux semi-lunaires, en vue de l'application sur le vivant, comme précédemment le plus grand pris sur la plante, et l'on commencera par disséquer le lambeau dorsal ; ou bien on emploiera le procédé circulaire à inclinaison, la moitié dorsale de l'incision étant la plus rapprochée de la ligne de diérèse ostéo-articulaire.

i^'' cas. — Désarticulation du premier métatarsien et amputation transversale des quatre autres au même niveau, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi en avant du tubercule du cinquième métatarsien (fig. 328, d e).

2® cas. — Désarticulation du premier métatarsien et des trois derniers et amputation oblique du deuxième dont la base reste enclavée dans sa mortaise [Amputation de J. Cloquet) (fig. 329, d, ligne de section du deuxième métatarsien).

Ainsi, plus de coup de maître, et partant, plus de grande difficulté ; on n'ouvre plus la grande synoviale cunéo-scaphoïdienne.

3^ cas. — Désarticulation des trois derniers métatarsiens, et amputation oblique de la base du deuxième métatarsien, ainsi que du premier cunéiforme à 2 centimètres en avant de la tubérosité du scaphoïde. La section doit passer au-devant de l'insertion principale du jambier antérieur.