DÉSARTICULATION DU PREMIER MÉTATARSIEN AVEC LE GROS
ORTEIL. — Procédé circulaire à fente en J.. — La fente
OPÉRATIONS MUTILANTES
en i donne beaucoup de jour et de facilité pour la désarticulation ; sa branche transversale doit être parallèle à l'interligne et faite sur lui (fig. 334, abcd).
Du reste, même manuel opératoire que pour la désarticulation du premier métacarpien.
DÉSARTICULATION DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN AVEC LE DERNIER OR- TEIL. — Procédé crrculaire à fente en i. — La branche qui termine la fente doit être oblique, c'est-àdire parallèle à l'interligne articulaire (fig. 334, efgh).
Même manuel opératoire.
DÉSARTICULATION DES DEUX DER- NIERS MÉTATARSIENS AVEC LES OR- TEILS CORRESPONDANTS. — Procédé circulaire à fenle en 1. — La fente suit l'intervalle des deux métatarsiens, et sa branche terminale est faite sur l'interligne cuboïdo-métatarsien.
Même manuel opératoire que pour la désarticulation des deux derniers métacarpiens.
FIG- 33i. DÉSARTICULATION DU TROISIÈME
abcd, proc. circulaire à fente QU DU QUATRIÈME MÉTATARSIEN.
pour la désarticulalioa du pre- r, ' i • • 7 • > /• j .
rnier métatarsien avec le gros PrOCedo Circulaire a feutC CU 1.
orteil; — e/'ôr/i, proc. analogue — Même manuel Opératoire que
pour la désarticulation du cin- 1 • .
Suicme métatarsien avec le petit PO^r IcS metaCarpiCUS COrrCSpOU-
doigt. dants.
La dcsarticulation simultanée des deux premiers métatarsiens» celle des trois premiers, celle du deuxième et du troisième, celle des trois métatarsiens du milieu, donnnnt de mauvais résultats sur 'e vivant, au point de vue de la marche, il est inutile de les pratiquer à Tamphithéàtre.
Cependant, E. Klister' a obtenu un résultat fonctionne! très
Kiisler {Langenbeck's, Arch. Bd. XXXI, s. 217, li
AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS i'J7
satisf;Usaut chez un enfant de quatre ans auquel il n'avait conserve (lue le j)reniier métatarsien avec l'orteil correspondant, après avoir sacrifié t'>us les aiitve< métatarsiens et orteils.
c. Tarse. — Tarse antérieur. Amputation transcunéo- CUBOÏDIENNE DE l'auteur. — Celle ampulalion consiste dans la section méthodique transversale ou oblique des trois cunéiformes et du cuboïde. Elle me parait aussi avantageuse que la désarticulation de Lisfranc au point de vue des résultats fonctionnels, et elle est beaucoup plus facile à exécuter, pour ainsi dire à la portée du premier chirurgien venu.
Avec Tamputalion oblique, on conserve la majeure partie de l'insertion cunéenne du jambier antérieur, ce qui est très précieux, Avec l'amputation transversale, cette insertion est sacrifiée : mais il reste une plus grande partie du cuboïde, ainsi que du puissant ligament calcanéo-cuboïdien.
\ . Amputation oblique. Procédé « deux lambeaux, le plus ijrand étant plantaire. — Point de repaire interne : le même que pour la désarticulation de Lisfranc, c'est-à-dire à -2 centimèlres et demi au-devant de la tubérosité du scaphoïde. — Point de repère externe à 1 centimètre en arrière de la pointe du tubercule du cinquième métatarsien.
Après mensuration de la circonférence du pied au niveau de la ligne d'amputation, et après calcul ordinaire, tracer, puis disséquer le lambeau dor.sal de dehors en dedans comme pour la désarticulation de Lisfranc. jusqu'aux deux points de repère.
Diviser toutes les parties molles jusqu'aux os à la base du lambeau, sans toucher au jambier antérieur.
Tracer le lambeau plantaire, et le tailler de dehors en dedans jusqu'aux points de repère.
Faire rétracter les deux lambeaux avec une compresse fendue à deux chefs, lesquels sont croisés de préférence sur un côté du pied, et scier les os en même temps ou successivement suivant une ligne oblique ifig. 3313, a b), qui commence à l'angle antéro-supérieur et interne du premier cunéiforme et aboutit sur le côté externe du cuboïde à i centimètre en arrière de la pointe du tubercule du cinquième métatarsien. Enfin émousser l'arête du premier cunéiforme avec la scie ou une pince incisive.
OPÉRATIONS MUTILANTES
Hémostase : artères pédieuse, dorsale du tarse, plantaire interne et plantaire externe.
Procédé incliné à manchette. — Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant un cercle dont la moitié dorsale
soit plus rapprochée d'un tiers de la ligne d'amputation que la moitié plantaire.
Disséquer la manchette et la relever jusqu'aux points de repère.
Diviser circulairement toutes les parties molles à la base de la manchette.
Le reste comme dans le procédé précédent.
2. Amputation transversale. — Même procédé que pour l'amputation oblique.
Seulement le point de repère interne est à 1 centimètre et demi environ au-devant de la tubérosité du scaphoïde, c'est-à-dire à la partie moyenne de la face interne du premier cunéiforme, et le point de repère externe à la pointe même du tubercule du cinquième métatarsien.
La ligne d'amputation est celle qui réunit les deux points de repère FiG. 335. (%• ^3o, cd).
On pourrait combiner les avantages des deux sortes d'amputations en sciant les os suivant deux lignes convero-entes, dont le point de rencontre serait sur le troisième cunéiforme.
Amputation mixte anté-scapiioïdo-cuboïdienne ou amputation DE Bona. — Cette amputation, préférable à la désarticulation de Chopart au point de vue des résultats définitifs et tout au moins aussi facile qu'elle, consiste à ouvrir la grande articulation scaphoïdo-cunéenne, et à
scier le cuboïde (fig. 3G7, e f) au même niveau que la face articulaire du scaplioïde.
Point de repère interne : la tubérosité du scaplioïde; l'interligne scaphoïdo-cunéen (arthrodie) est immédiatement au-devant de cette tubérosité. — Point de repère externe : la pointe du tubercule du cinquième métatarsien.
Mêmes procédés à lambeaux et circulaire à inclinaison que pour l'amputation transcunéo-cuboïdienne.
DÉSARTICULATION ANTÉ-SCAPHOÏDO-CUBOÏDIENNE, OU DÉSAR- TICULATION DE JOBERT. — Cette opération, plus avantageuse encore que l'amputation de Bona, consiste à séparer le scaplioïde des trois cunéiformes, et le cuboïde des deux derniers métatarsiens ainsi que du troisième cunéiforme.
Mêmes points de repère que pour l'amputati'^n de Bona.
KiG. 336. — Interlignes à ouvrir. (Pied droit.)
Mêmes procédés à lambeaux et circulaire à inclinaison. Quand le moment de désarticuler est venu, on ouvre d'abord la grande articulation scaphoïdo-cunéenne(fig. 336, ab) jusqu'au cuboïde, puis l'articulation métatarso-cuboïdienne (c d), jusqu'au troisième métatarsien, et l'on termine en séparant le cuboïde du troisième cunéiforme, c'est-à-dire en sectionnant le ligament dorsal et le puissant ligament interosseux (f) qui unissent ces deux os.
L'interligne cunéo-cuboïdien (arthrodie) hd a une longueur de 15 millimètres environ ; il est dirigé obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans vers l'angle antéro-externe du scaplioïde déjà mis à nu ou, autrement dit, vers la malléole interne.
C'est donc dans ce sens qu'il faut engager la pointe du couteau, en attaquant le ligament interosseux par le dos ou mieux par la plante du pied. Il n'est pas besoin de coup de maître.
DÉSARTICULATION ANTÉ-SCAniOÏDO-CALCANÉENNE, OU DÉ- SARTICULATION DE Laborie. — Cette désarticulation, éga-
CHIRURGIE OPERATOIRE. - '
470 OPÉRATIONS MUTILANTES
lement supérieure à celle de Chopart. consiste à séparer le scaphoïde des trois cunéiformes, et le cuboïde du calcanéum ainsi que du scaphoïde. Les élèves la font souvent sans le vouloir, à Tamphithéâtre. croyant pratiquer un Chopart ou même un Lisfranc ; cela aussi est arrivé plus d'une fois sur le vivant à des maîtres.
FiG. 337. — Interlignes à ouvrir. (Pied droit.)
Point de repère interne : la tubérosité du scaphoïde ; rinterhgne scaphoïdo-cunéen fig. 337, ab) est immédiatement au-devant de cette tubérosité. Point de repère externe : le tubercule du cinquième métatarsien ; Tinterligne calcanéo-cuboïdien [arliculation en selle) [c cl) est à 15 millimètres en arrière de ce tubercule.
Mêmes procédés à lambeaux et circulaire à inclinaison que pour les précédentes opérations. On ouvre d'abord la grande articulation scaphoïdo-cunéenne, puis l'articulation calcanéo-Guboïdienne. et Ton termine en engageant la pointe du couteau dans l'interligne scaphoido-cuboïdien (bd), qui est oblique en dedans et en arrière comme l'interligne cunéo-cuboïdien qu'il prolonge. On divise ainsi les ligaments dorsal, interosseux et plantaire de la petite articulation.
DÉSARTICULATION MÉDI0-TAR5IENNE. OU DÉSARTICULATION
DE Chopart. — Cette opération consiste à séparer le tarse
FiG. 338. — Interlignes de Chopart. (Pied droit.)
antérieur du tarse postérieur, c'est-à-dire à retrancher tout ce qui est au-devant du calcanéum et de l'astragale.
AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS
L'interligne médio-tarsien représente la ligne bi-siniieuse (fig. 338), dont la courbe interne a 6, très accentuée, correspond à l'articulation astragalo-scaphoïdienne (e/i«r//i/'Oi"e) , et la courbe externe b c, beaucoup plus faible, à l'articu-' lation calcanéo-cuboïdienne {articulation en sellé) ; il en résulte que la tête de l'astragale dépasse toujours en avant la grosse apophyse du calcanéum.
Point de repère interne : la lubérosité du scaplioïde ; rinterlii^ne est à un demi-centimètre en arrière de cette
le tubercule du cin-
lubérosité. Point de repère externe quième métatarsien ; l'interligne est à 1 centimètre et demi en arrière de ce tubercule. Poin.ls de repère moyens : l'arête externe et supérieure de la tète de l'astragale, et la dépression [creux calcanéo-astragalien) qui se trouve immédiatement en dehors de Tarète. On met celle-ci en évidence en portant l'avantpied dans l'adduction forcée.
C'est dans la dépression calcanéo-astragalienne, sur le calcanéum, que s'insère l'extrémité postérieure d'un ligament interosseux puissant, ligament en y (lii'), qui est la clef de l'articulation médio-tarsienne et dont les deux branches vont s'insérer en avant sur le scaphoïde et le cuboïde.
Procédé circulaire à inclinaison de Fauteur. — Après mensuration et calcul ordinaire, diviser la peau et le tissu sous-cutané fig. 339 suivant un cercle dont la moitié
dorsale soit plus rapprochée d'un tiers de l'interligne médio-tarsien que la moitié plantaire (fig. 339, ab).
Faire rétracter la peau sur le dos du pied, et diviser toutes les parties molles jusqu'aux os, au ras de la sec-
^'- OPERATIONS MLÏILA.MES
tion cutanée, puis détacher le tout ensemble avec une rugine plate jusqu'à l'interligne.
Disséquer la peau du côté de la plante, en conservant le panicule adipeux et, pour cela, en entamant au besoin l'aponévrose plantaire, jusqu'à ce qu'on arrive à l'interligne.
Faire relever la manchette ainsi formée, et diviser transversalement jusqu'aux os les parties molles de la plante, afin de ne pas conserver de muscles ni de tendons fléchisseurs dans la manchette et de prévenir ainsi sur le vivant autant que possible l'équinisme du moignon.
Ouvrir par le dos d'abord l'articulation astragalo-scapho'ïdienne, puis l'articulation calcanéo-cuboïdienne : luxer en bas l'avant-pied pour faire bâiller Tinterligne, diviser le ligament en v (ou le scier, s'il est ossifié), et terminer par la section des ligaments plantaires.
Hémostase : les artères pédieuse, péronière antérieure, plantaire interne et plantaire externe.
Procédé à deux lambeaux de l'auteur; grand lambeau plantaire. — Diviser la peau et le tissu sous-cutané par une incision semi-lunaire qui commence à 2 centimètres au-devant de l'extrémité interne de l'interligne médiotarsien, à égale distance de la plante et du dos du pied, suive le bord correspondant du pied dans l'étendue de 2 centimètres, puisse recourbe en passant à 3 centimètres au-devant du milieu de l'interligne, rejoigne l'autre bord du pied à 2 centimètres au-devant de l'extrémité correspondante de l'interligne et enfin se prolonge jusqu'à cette extrémité. Le lambeau dorsal est ainsi tracé (fig. 339, cd).
Faire du côté de la plante une incision semblable qui commence et finit à 2 centimètres en avant des extrémités de l'interligne médio-tarsien, et dont le milieu soit à o ou 6 centimètres en avant du même interhgne.
Pendant qu'un aide rétracte les téguments, diviser d'un trait toutes les parties molles jusqu'aux os, en suivant exactement le tracé du lambeau dorsal; puis détacher le petit lambeau avec une rugine, comme dans le procédé précédent jusqu'à l'interligne médio-tarsien.
Ouvrir par le dos une articulation, puis l'autre; faire bâiller l'interligne par traction et par bascule et diviser
en travers le ligament en y, puis les ligaments plantaires.
Enfin, passer le tranchant du couteau sous le tarse à enlever, et tailler le lambeau plantaire d'arrière en avant en suivant le tracé déjà fait.
On pourrait tailler d'avance les deux lambeaux, et terminer par la désarticulation.
Un pourrait aussi, après avoir taillé le petit lambeau musculo-cutané et ouvert les jointures, disséquer du côté de la plante un lambeau exclusivement cutané et diviser transversalement tous les muscles et tendons fléchisseurs au-dessous de Tinterligne.
Quel que soit le procédé mis en usage, il est incontestable que le résultat immédiat ne laisse rien à désirer. Le résultat fonctionnel éloigne n'est pas moins bon pour les pieds plats, auxquels convient spécialement la désarticulation de Chopart; mais on ne saurait en dire toujours autant pour les pieds cambrés. Il est arrivé assez souvent, du moins en France, qu'après un laps de temps variable, de talon remonte vers la face postérieure du tibia et que le moignon s'incline plus ou moins vers le sol, d'où des doiileurs. parfois intolérables, de la carie, des ulcérations, et, par suite, l'impossibilité de marclier.
Pour empêcher Téquinisme du moignon, il faut avant tout éviter une longue suppui'ation des parties, surtout du côté de la plante, laquelle renferme des muscles fléchisseurs encore puissants, des tendons à gaines ouvertes et par suite susceptibles de suf»purer. Il faut pratiquer une antisepsie rigoureuse, biencoapter; en d'autres termes, se mettre dans les conditions requises pour la réunion rapide ou par première intention. De plus, pendant la cicatrisation et le travail de réparation intime, on maintiendra le moignon à angle droit sur la jambe, au moyen d'une attelle plâtrée postérieure, coudée au niveau du talon ; et plus tard, on ne permettra la marche qu'avec une semelle à plan incliné qui corrige l'obliquité du calcanéum, c'est-à-dire soutienne sa grosse apophyse. — Quant à la ténotomie préventive du tendon d'Achille, on doit la considérer comme inutile, attendu que le triceps sural ne joue qu'un rôle très secondaire dans la production de réquinisrne.
Somme toute, quand on a le choix et qu'on opère sur un pied cambré, afin de s'assurer plus facilement et j^lus vite un bon résultat fonctionnel, il vaut mieux pratiquer une quelconque des autres opérations qui portent sur le tarse antérieur, par exemple, l'amputation transcunéo-cuboïdienne, celle de Bona ou même la désarticulation de Laborie. Si le tarse antérieur est inutiUsable. je
^'+ OPERATIONS MUTILANTES
pense qu'il faut iirctërer une désarticulation sous-astragalienne, ou une amimtation de Pasquier-Lefort.
DÉSARTICULATIONS LONGITUDINALES INTERNES DE L'aUTEUR
4. Désarticulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme.
Procédé circulaire à fente en !. — Diviser circulairement la peau autour de la base du gros orteil.
De cette incision jusqu'au niveau de la tubérosité du scaphoïde, conduire une incision qui suive le milieu du dos du premier métatarsien et du premier cunéiforme.
A Fexlrémité de lïncision longitudinale, ajouter une incision transversale qui s"étende du bord interne du pied jusqu'au niveau de Taxe du deuxième métatarsien.
Disséquer dans toute l'étendue les deux valves de l'incision longitudinale.
Ouvrir par le dos et le côté interne l'articulation du premier cunéiforme avec le scaphoïde; puis diviser par le coup de maitre. comme dans la désarticulation de Lisfranc, le ligament interne de la mortaise cunéenne, et s'engager, sans désemparer, dans l'interligne des deux premiers cunéifonnes, jusqu'au scaphoïde.
Saisir avec un davier le premier cunéiforme, le soulever, diviser son ligament plantaire et le détacher des parties molles en dedans et en arrière.
Enfin, saisir de même l'extrémité postérieure du premier métatarsien, et le détacher entièrement des parties molles à grands traits, à droite, à gauche, en arrière, jusqu'à l'incision circulaire.
^. Désarticulation des deux premiers métatarsiens et des deux premiers cunéiformes.
Procédé circulaire à fente en ^. — L'incision circulaire embrasse la base des deux orteils correspondants; l'incision longitudinale chemine au milieu du premier espace interosseux jusqu'à la tubérosité du scaphoïde, et l'incision transversale s'étend du bord interne du pied jusqu'au niveau de l'axe du troisième métatarsien (fig. 340, ab).
Dissection des deux valves. — Ouverture de l'articulation du scaphoïde avec les deux ciméiformes ; puis sec-
AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS
lion des ligaments dorsaux au côté externe de la mortaise et à l'interligne des deux derniers cunéiformes, jusqu'au scaphoïde
Le reste comme dans le cas précédent. Les deux colonnes osseuses sont détachées à la fois.
La dcsarliculation simultanée des trois premiers métatarsiens et fies trois cunéiformes donne de mauvais résultats fonctionnels ; mieux vaut une désarticulation de Jobert ou une amputation de Bona.
