CHAPITRE II

ABT. I*'. — LES SIGNES DE l'aCCOUCHEMENT (t).

Les signes de raccouchement réceqt et ancien ont été complètement exposés par Hofmann ; nous ajouterons quelques détails sur deux points qui nous semblent mériter d'être mieux précisés. Ce aont la rétraction de l'utérus pendant la vie et après la mort et la quantité du sang perdu après l'accouchement.

Rétraction de t utérus après raccouchement. — Modification du col. Nous empruntons à l'excellente thèse de Wieland l'exposé suivant, résultat d'une observation journalière faite sur les femmes accouchées à la Maternité de Paris pendant son année d'internat (2).

(1) Voy. p. 130.

(2) Wieland, Etude sur f évolution de l'utérus pendant la grossesse et sur le rtUmr de cet organe à tétat normal après taceoucheaunt. Thèse do Pariit 1SU«

« Si l'on prend la moyenne du développement de Tutéros au moment du travail, on trouve que Torgane s'élevait en général au-dessus du pubis de 20 à 22 centimètres, et avait, dans le sens transversal, de 16 à 18 centimètres. Aussitôt après rezpalsion des caillots qui suivent la sortie du placenta, l'utérus devenu sphéroïde, dur, résistant, est contracté ; il ne présente plus que 11 à 12 centimètres dans le sens vertical, et 9 à 10 dans le sens transversal. Au bout d'une demi-beure, et pendant les quelques heures qui suivent Taccoucbement, le volume augmente un peu (diamètre vertical, 13 à 14 centimètres; diamètre transversal, 11 à 12 centimètres); mais à partir de ce moment il diminue graduellement, et à peu de chose près d'une manière égale. Le deuxième jour, on trouve que ses diamètres ont diminué de 1 centimètre à 1 centimètre et demi; le vertical est souvent alors un peu plus petit qae le transversal. Le troisième jour, dans la plupart des cas, il n'y a pas de changements notables, excepté chez les femmes qui ont eu, dans l'intervalle des deux examens, de fortes tranchées utérines et on écoulement lochial abondant au moment de la contraction.

K J'ai observé que jusqu'au troisième jour et demi, le volume du globe utérin restait stationnaire, et pendant ce temps il paraissait plus mou et moins arrondi ; cette inaction coïncidait toujours avec l'apparition de la fluxion mammaire. Dès la fin du quatrièaie jour, la rétrocession se poursuit d'une façon régulière et conliuue. La distance qui sépare l'utérus de la symphyse pubienne varie entre 6 et 7 centimètres; ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'elle est moindre. Pendant chacun des jours suivants, la différence constatée oscille entre un demi-centimètre et un centimètre. Le sixième jour, on trouve l'utérus dur, la face antérieure est moins convexe, il s'élève au-dessus du détroit supérieur de 4 ou 5 centimètres. Ce n'est que le dixième jour en général, quelquefois le onzième, qu'il a disparu derrière la symphyse pubienne; mais encore à ce moment, si les parois abdominales sont minces ou éraillées sur la ligne médiane, on peut, en recourbant les doigts en crochet, sentir le fond de l'utérus qui est descendu dans l'excavation pelvienne.

<( Chez les primipares, la disparition de l'organe derrière la symphyse pubienne a lieu un peu plus rapidement que chez les multipares. Mais la différence n'est pas tout à fait aussi considérable que celle qu'indique M. Cazeaux. Chez les multipares que j'ai observées au point de vue qui nous occupe, c'était le treizième jour environ que l'utérus n'était plus senti dans l'aire du détroit supérieur;

l'accouchement. 735

c'était le dixième en général chez les primipares. Je dois ajouter que pour ces dernières, les parois abdominales ne présentent que rarement des conditions aussi favorables à l'exploration que les premières.

m II se présente certains faits cependant qui ne rentrent pas dans le tableau que je viens de tracer du retrait utérin : la matrice en effetf sans cause aucune, reste volumineuse beaucoup plus longtemps^, et quelquefois, comme je le dirai, assez pour constituer une véritable maladie. Je n'ai jamais vu les choses arriver à ce point; mais j'ai vu des utérus dont le retrait derrière le pubis n'avait iiea qu'au bout de dix-huit, vingt et une fois môme vingt-deux jours, sans qu'aucun accident soit venu troubler la santé générale, de ces femmes (elles étaient seulement sujettes à des écoulements leacorrhéi(iues).

• Je n'ai jamais vu un seul cas dans lequel Tutérus n'était plus accessible à la palpalion dès le quatrième jour. Pendant tout ce temps, la matrice qui, dans la majorité des cas (79 sur (00), est sitoée à droite, tend à revenir vers la ligne médiane.

€ Il s'en faut de beaucoup encore, quoique la main n'atteigne plos l'organe par la paroi abdominale, que l'utérus ait repris ses ecMiditions primitives ; le toucher vaginal, rectal, nous permettra seul d'apprécier l'état dans lequel il se trouve.

« La laxité des ligiments, la mobilité dont il jouit encore, la diminution du volume, lui ont permis de céder à Taclion de la pesanteur; il s'enfonce dans l'excavation; on constate que son segment inférieur, encore très développé (il a approximativement de 4 à 5 centimètres de diamètre), a déprimé le cul-de-sac vaginal ; le col est situé plus bas dans le vagin ; par le rectum on sent encore sa face postérieure dure, convexe, offrant des dimensions considérables qu'on ne peut évaluer qu'à peu près ; à ce moment, la résorption parait se faire beaucoup plus lentement. En effet, ce n'est que huit ou dix jours plus tard qu'on peut constater une différence sensible; le volume a légèrement diminué, Tutérus déprime moins le cul-de-sac vaginal, il est moins mobile. Enfin, chex les femmes que j'ai examinées trois mois après l'accouche meot, les conditions primitives, situation, forme, direction, consistance, mobilité, semblaient s'ôtre rétablies, le volume m'a toujours piru an peu plus considérable.

m Jamais l'utérus n'était revenu complètement à son élat antérieur à la sixième semaine ni au deuxième mois ; je n'ai pas eu l'occasion d'observer des femmes entre le deuxième et le troisième mois.

Je ne parle pas du retour des fondions normales de raieras; il m'aurait fallu plus de temps, et j'aurais dû observer, en même temps que des nourrices, des femmes qui n'allaitassent pas, et à la Maternité on ne garde pendant un temps assez long, qae celles qui veulent et peuvent prendre un nourrisson.

« Aussitôt après l'expulsion de l'enfant, le ool prend une certaine longueur; l'oriflce interne, par la rétraction des fibres qui l'eQtourent et la reformalion des colonnes de vie qui avaient disparu pendant la dilatation, se ferme presque complètiement; cependant il n'offre pas une grande résistance, il cède facilement devant le placenta et les caillots qui sont chassés quelques instaots après Taccouchement. C'est à partir de ce moment que nous allons étudier le retour du col à l'état primitif. M. Négrier (1), dans la description qu'il donne du col de l'utérus revenant « à son état normal de repos », décrit à part l'état du col cbes la femme primipare et chez la femme multipare ; mais, sauf quelques petites nuances qui n'exigent pas qu'on fasse deux tableaux des modifications consécutives à l'accouchement, je crois, d'après ce que j'ai observé, qu'on peut rapprocher en une seule les deux descriptions, en indiquant, chemin faisant, les traits peu saillants qui les distinguent. Les résultats que je consigne ci-dessous ont été observés jour par jour; ils me paraissent vrais dans la grande majorité des cas, et se trouvent, à peu de chose près, en accord avec ceux que M. Négrier a donnés dans son mémoire.

a Si l'on touche une femme qui vient d'accoucher, le doigt arrive facilement jusqu'à roriûce interne qui est entr'ouvert et admet sans difûcullé l'extrémité de l'index; il présente tout au plut un diamètre de 2 centimètres, môme chez les multipares. M. Négrier a un peu exagéré ses dimensions, en accordant, chez la femme primipare, un diamètre de 3 centimètres à l'orifice supérieur qui, selon lui, serait plus dilaté encore chez la femme multipare ; c'est à ce moment qu'on peut aisément constater que ce qu'on appelle communément l'orifice supérieur n'est pas un simple resserrement annulaire, mais qu'il mérite mieux le nom d'isthme de tutérus que lui a donné Calza.

« M. Guyon, après de nombreux examens anatomiques, a noté celte disposition sur les utérus en vacuité (S). Chez la femme

(1) Négrier, Recherches et considérai ion ft sur la constitution et /es fonctions à% col de r utérus, 1846.

(2) Félix Guyon, Élude sur les cavités de l'utérus à l'état de vaeuUi. TlièM àt doctorat, Paris, 1858.

louvellement accouchée, Toriâce est bordé par un bourrelet qui a } ou 10 millimètres de hauteur ; il est lisse et épais, un peu plus zhez la femme multipare que chez la primipare. L'orifice est encore alors très dilatable, et, sous des efforts modérés, il doit encore céder devant les caillots que Tutérus expulse après la délivrance, et il suffit, lorsque les circonstances Texigent, d'introduire successivement un, puis deux et trois doigts, pour augmenter les dimensions de Torifice, au point d'y introduire la main tout entière; j'ai pu constater ce fait en pratiquant moi-môme plusieurs délivrances artificielles au-dessous de Tislhme cervico-utérin, le col a repris de la longueur, moins toutefois qu'il n'en a à l'état normal; il mesure environ 15 à 18 millimètres, la portion sous-vaginale en a de 8 à iO, et il s'en faut de beaucoup qu'il ait retrouvé aucun de ses caractères normaux. 11 pend, mou et flasque, autour des bords de l'orifice supérieur, et tombe dans le vagin. Je le comparerai assez Yolontiers, pour sa manière d'être, à la luette, lorsque celle-ci est inactive ; au toucher, c'est avec peine qu'on distingue le tissu du col de celui du vagin. Les parois offrent une épaisseur plus grande à mesure qu'on se rapproche de la partie supérieure; à l'extrémité inférieure, elles sont minces chez les primipares : chez les multipares, ces parois offrent une épaisseur plus grande et à peu près égale dans toute l'étendue du col. Je n'ai que rarement pu aussitôt après l'accouchement, ou môme une ou deux heures après, constater les solutions de continuité que détermine sur cette portion de Tutérus le passage de l'enfant; je n'ai jamais observé que le toucher révélât dans le col une sensibilité plus considérable qu'à l'état ordinaire; dans aucun cas, les attouchements répétés n'y ont provoqué la moindre contraction, le corps de l'ulérus seul se modifiait sous l'influence des titillations sur le col. Les parois sont appliquées l'une contre l'autre ; il faut les écarter pour pénétrer dans la cavité cervicale, qui est lisse, molle, tapissée le plus souvent par des caillots que le doigt détache facilement.

« Vingt-quatre heures plus tard, le diamètre antéro-postérieur de l'orifice supérieur semble avoir un peu diminué : quarante-huit ou cinquante heures après l'accouchement, l'état des choses n'a pas notablement changé; j'ai seulement constaté, comme l'indique M. Négrier, que la muqueuse cervicale offre des plis plus marqués que la veille. Cet arrôt dans la rétraction du col coïncide toujours avec l'état slationnaire momentané du retrait du corps de l'utérus ; mais au quatrième jour on constate les changements suivants : la longueur totale du col a sensiblement diminué, la portion intra-

UOPMANN. 47

738 U GROSSESSE ET L^ACCOUCHEMBIIT.

Tagioale n*a plos que 4 à 5 millimètres enfiroo; la consistance s'est aussi modifia ; elle est inégale ; on sent entre la moqneose qui tapisse la surface externe, et qui est un pea boursouflée, et la moqueuse assez épaisse qui tapisse la caTÎIé du col, une surbce dont la densité plus grande est due à la rétraction des fibres mascolaires, et alors on sent manifestement par le toucher que les muqueuses qui n*ont pas suifi le moufement de retrait peuvent glisser dans des limites très restreintes sur le plan musculaire. Li membrane interne n'offre plus seulement les plis verticaux, dont le nombre a augmenté ; elle s'est aussi froncée circulairement ; les plis obliques de l'arbre de vie, que la distension excessive des orifices avait fait disparaître pour quelque temps, sont nettement appréciés. Ces plicatures en divers sens de la muqueuse, qui alors remplit pour ainsi dire toute la cavité du col, font sentir, lorsque le doigt est introduit, une surlace comme tomeuteuse et inégale, et font paraître le revêtement interne do col utérin plus épais qu'il n'est réellement. L'orifice interne est plus étroit, les bords en sont moins épais et présentent un peu moins de hauteur ; son diamètre n'a pas plus d'un centimètre en général. L'orifice externe est le plus souvent allongé transversalement et dirigé à gauche ; il a de I centimètre et demi i 2 centimètres environ dans le sens anléropostérieur, un peu plus dans le sens transversal ; le bord de l'orifice est nettement dessiné. Cest le quatrième jour et quelquefois un pea plus tôt, chez les femmes primipares ou chez celles qui n'ont encore eu qu'un ou deux enfants, qu'on peut bien sentir les solutions de continuité qui divisent le bord de l'onfice inrérieur et se prolongent ordinairement jusqu'à l'insertion du vagin, rarement plus haut. (( A mesure qu'on s'éloigne de l'époque de raccouchemeot, on observe que l'orifice supérieur continue à se rétrécir, est moins facilement accessible, à cause de la consistance plus grande des parois du col, qui continuent à se rapprocher, et c'est à la parlie supérieure surtout que ces modifications sont plus marquées. Souvent, du huitième au dixième jour, le doigt n'arrive pas jusqu'à l'orifice supérieur; avec quelques efforts, on y parvient cependant; le plus souvent, il admet alors à peine Textrémilé de l'index. Cest vers le cinquième ou le sixième jour que quelquefois les lèvres du col se renversent et lui donnent la forme indiquée par M. Négrier; ce renversement disparait assez rapidement. L'orifice inférieur reste entr'ouvert jusqu'au douzième, quelquefois jusqu'au quinzième jour, et il peut arriver qu'à cette époque les déchirures ne soient pas encore cicatrisées dans toute leur étendue.

« C*esl toujours à la partie inrérieure que se termine le travail de réparation ; cependant, le plus généralement, la cicatrice est faite au huitième jour. Au douzième jour, dans sa moitié inférieure, le col n'a pas acquis toute sa consistance, il est plus mou, circonstance qui permet encore, à cette époque, l'introduction de l'index jusqu'à la racine de l'ongle. Du vingt-cinquième au trentième jour, le museau de tanche offre la forme cylindrique^ qu'il conservera plus tard; il a encore alors un peu plus de volume qu'il n'en conservera. L'oriQce externe est transversal, irrégulier; ses bords sont déchiquetés, et le toucher fait constater que le tissu est encore un peu plus mou que partout ailleurs au pourtour de l'orifice, et que les lèvres peuvent en être assez facilement écartées. Ce n'est que chez les femmes que j'ai examinées dix ou onze semaines après l'accouchement, que j'ai rencontré le col tel qu'on le trouve normalement chez les femmes multipares; il avait une longueur de 90 i 25 millimètres, quelquefois un peu moins; il était cylindrique, d'une consistance égale, l'orifice était fermé; chez une seule, je l'ai trouvé entr'ouvert, mais elle avait au pourtour une petite olcération qui pénétrait dans la cavité du col.

« Ce n'est donc, d'après ce que je viens de dire, que soixante-dix on quatre-vingts jours après l'accouchement que l'organe de la gestation est ce qu'il a été ou ce qu'il doit être, jusqu'à ce qu'une nouvelle grossesse vienne y apporter la série des modifications dont j'ai essayé de donner une description aussi fidèle que possible. »

Rétraction de tutérus après la mort. — Lorsque la femme a succombé pendant l'accouchement on quelques jours après ; l'expert doit parfois répondre à celte question : A quelle époque de la grossesse taccotichement s'est-il produit? Il faut d'abord tenir compte du temps écoulé depuis l'accouchement, car la rétraction de l'utérus, nous venons de le dire, a une marche assez rapide pendant les premiers jours. Il faut aussi apprécier quelle influence la maladie à laquelle la femme a succombé peut avoir exercée sur la rapidité de la rétraction. La métrite puerpérale, la péritonite retardent en effet le retour de l'utérus à son élat normal.

Lorsque l'expert aura déterminé approximativement Tefiet de ces diverses causes, il pourra, pour répondre è la question précédente, emprunter quelques renseignements aux accoucheurs. Nous n'avons pu trouver que les suivants qui sont exposés par MM. Tarnier et Ghantreuil dans leur nouveau traité des accouchements (4).

« Le volume de l'utérus varie avec l'hypertrophie plus ou moins

(I) Tarnier et Cliantreuil, Traité de Cartdes ace uchements. Ptris, 1S78, p. 189.

grande de ses parois, mais surtout avec le déTeloppement de Tœuf. Différentes circonstances telles que la quantité du liquide amniotique, la grosseur du fœtus, la présence de jumeaux, etc., ont ici une grande influence. Toutes choses égales d'ailleurs, l'utérus est d'autant plus volumineux que le terme de la grossesse est plus proche ; proportionnellement', il augmente plus dans les derniers mois que dans les premiers. Pour donner une idée de ta marche de cet accouchement, différents auteurs ont dressé des tableaux dans lesquels sont placés des chiffres qui représentent les dimensions de Torgane aux différentes époques delà gestation.

TABLBAU DIAPRÉS CAZKAUX.

MBSDRE8 DB l'OTÉRDS.

Avant la grossesse. . • .

3* mois de la grossesse.

DIAMfcTEE VERTICAL

6 à 7 cenUmèi.

DiiBètrt trisiTiml.

4 1/2 centimètres

DIAMBTRK aotéro- pustéricur.

2 1/2 centimètres.

(( Arthur Farre (1) donne le tableau suivant pour les dimensions verticales et transversales de l'utérus gravide.

TABLEAU D^APRiS PARRB.

MBSDRBS DB l'oTÉRDS.

lokgdedr.

largeur.

Avant la srossesse ••

60 k 70 millimètres 113 à 126 — 138 à 151 — 151 à 176 — 201 à 226 —

40à45mUliroèir««

A la fin du 3* mois de la grossesse

« Scanzoni, en admettant ces derniers chiffres pour les diamètres verlical et transversal, ajoute que le diamètre antéro-postérieur, à la fin de la grossesse, peut ôtre évalué à 209 millimètres.

c< Nous devons faire remarquer que la largeur et l'épaisseur in-

(1) A. Farre. Cyclop. of mat. and, physiol, art. Utérus, and its Appkrdacis, p. 645.

diquées dans ces tableaux onl été prises au point maximum et que Tune des colonues exprime la hauteur totale de Tutérus en y comprenant la longueur du col qu'il faut évaluer à 30 ou 40 millimètres environ, car cette dernière mesure ne varie guère, que la femme soit enceinte ou non.

« Augmentation du poids. — Au lerme de la grossesse, la matrice el l'œuf qu'elle renferme pèsent ensemble 6 à 7 kilogrammes. Mais quel est le poids de l'utérus, abstraction faite de Tœuf qu'il contient ? Rappelons d'abord qu'avant la conception le poids de l'utérus est de 42 grammes chez les nullipares et de 55 grammes chez les multipares. Après l'accouchement et l'expulsion du placenta, le poids de la matrice sans ses annexes est d'après Nœgeié de 750 à 1,000 grammes, d'après le professeur Depaul de 600 à 800 grammes. Ces chiffres, quoique considérables, nous paraissent encore trop minimes, et, selon Tarnier, le poids de l'utérus dans les conditions énoncées plus haut varie de 900 à 1,200 et 1,500 grammes. Il était de 1,700 dans un cas observé par Moreau. La matrice devient donc au moins vingt fois (vingt-quatre fois selon Meckel) plus pesante que dans l'état de vacuité. »

Ces documents peuvent ôlre utilisés par le médecin légiste pour résoudre une question de diagnostic portant sur l'àge de la grossesse, mais ce ne sont d'ailleurs que des documents à consulter, les circonstances qui ont accompagné ou suivi l'accouchement peuvent en effet modifier dans une large mesure ces chiffres qui correspondent à l'état normal.

Ainsi, le 4 février 1880, une femme primipare, ftgée de 28 ans, accouche d'un enfant à terme. Elle meurt de métro-péritonile puerpérale le 10 février, six jours après Taccouchement. L'utérus, dépouillé de ses annexes, pesait 630 grammes. Le diamètre vertical, y compris le col, mesurait 19 centimètres; le diamètre transversal mesurait 11 centimètres.

De la quantité de sang perdu pendant C accouchement. — Les circonstances de fait obligent souvent le médecin expert à déclarer si ooe femme accouchée clandestinement a pu, sans laisser des traces de sang, accomplir tel ou tel acte après la naissance de l'enfant nouveau-né, si la quantité de sang qui souille les linges correspond à celle qui s'écoule après un accouchement normal.

Lorain a cherché à résoudre la question (1) et il la résume ainsi : « La perte d'une certaine quantité de sang accompagne nécessai-

(1) Lorain. De la température du eorpM humain^ etc. Parit, 1817, t. II, p. 313.

742 LA GHOSSESSE ET L*ACGOUGHBMENT.

rement lout accouchement. Nous avons cherché à déUrminer U quantité de celle perte, et un de nos élèves, M. Lingrtnd (1), a pesé chez 105 femmes accouchées dans notre service le poids de sang perdu au moment de Taccouchement et pendant les heures qui suivent.

a Lorsque le fœtus est à terme, le sang qui sort au moment de la délivrance et dans les heures qui suivent est en moyenne de 757 grammes (94 accouchements). Cette moyenne est trop vagae et M. Lingrand a divisé ses cas en trois catégories :

« 1® Perles inférieures à 400 grammes, chez 27 femmes ;1t moyenne est de 265 grammes (le minimum peut être de 28 grammes) ;

« 2* Pertes de 400 à 1,000 grammes chez 46 femmes ; la moyeooe est de 668 grammes.

« 3*^ Pertes au-dessus de 1,000 grammes survenues chez 21 femmes ; 1,596 grammes représentent le chiffre moyen (maximum 2,987 grammes). »

La perte de sang peut donc varier de 30 à 3,000 grammes. Elle est insigniHanle dans le premier cas, elle n'est guère facile à dissimuler dans le second. Elle s'accompagne alors souvent de syncope et celle-ci trahit parfois un accouchement clandestin. Mais Lorain a fait ces pesées sur des femmes placées dans un service d'accouchement, y recevant des soins, ne remuant pas avant et après la délivrance. Si dans ces conditions la perte est souvent peu considérable, il n'en est pas de même chez la fille qui accouche seule, doit se délivrer elle-même, parfois transporter dans une autre pièce le produit de sa grossesse.

« Le plus souvent, dit Lorain (i), on reconnaît qu'un accouchement a eu lieu par l'existence d'une quantité considérable de sang épanché et contenant des caillots volumineux ; le sang ae peut pas provenir de Técoulement menstruel, on doit supposer ou une hémorrhagie par une plaie ou un accouchement. Or c'est presque toujours dans un lieu retiré, dans des vêtements qui ont été cachés, dans les draps d'un lit, que l'on trouve ces traces. Quelquefois le sang marque la trace d'une femme depuis sa chambre jusqu'à l'endroit d'où elle est partie, ou vers les latrines, oh elle s'est réfugiée. »

(1) V. Lingrand, Des pertes de sang physiologiques dans les accouchementi. Thèse de Paris, 1872.

(2) Lorain, Diction, de médecine et chirurgie pratiques, 1861, t. I, p. Jlî. An. AccoDcuBMB.NT, Médcclne légale.

L'AVORTBHBNT.