LES SIGNES ACCESSOIRES

Nous citerons encore, mais comme signes accessoires seulement, e gonflement et la teinte lie de vin de la muqueuse vaginale, 'œdème des parties génitales externes et des extrémités inférieurea, linsi que d'autres symptômes plus ou moins accentués, dus à la compression de l'utérus gravide sur les vaisseaux voisins. La ligne brune, c'est-à-dire une strie pigmentée allant de la symphise à 'ombilic et quelquefois au delà n'a qu'une importance insigniiante pour le diagnostic de la grossesse. Sur 1,082 femmes enceintes, Fayen'a trouvé cette ligne nettement dessinée que sur 125 femmes, vague sur 226, manquant sur 207 femmes. Il l'a vue en outre Lrès-fortement prononcée sur une petite fille de 12 ans non encore réglée. Nous-môme nous l'avons observée sur des filles brunes qui n'avaient jamais été enceintes. Les taches des femmes enceintes [cbloasma gravidarum) ont encore une importance beaucoup noindre; O.Jeannin (2) les a vues survenir pendant la menstruation.

D'après ce que nous avons dit, on voit qu'il y a très-peu de si- ^es qui à eux seuls sufGsent pour caractériser une grossesse, et fue ceux-là même exposent à des erreurs. Mais la concomiance de ces signes permet d'affirmer le diagnostic de grossesse, ît cela d'autant plus que celle-ci est plus avancée. C'est dans les Tois premiers mois que le diagnostic est le plus difficile, et qu'il faut prendre les plus grandes précautions et se garder d'une conclusion trop précipitée. 11 est toujours indiqué, dans ces cas, de répéter les examens à certains intervalles et de réserver le diagnos-

(1) Faye» Slatitliche HesuUate aus der Vnlertuchung von 3,000 Sehwangeren (RémIuu flUUstiquet de rextniQn de 8,000 femmes enceinte»). Christiana, 1866. (7) O. Jeannin, Dn pigments sous-cutanés dans ta phthisie putmonaire, Paris,

ij8 LA GROSSESSE ET L^ACGOUCHEMENT.

tic. Gela peut d'aulant mieux se faire que ce n'est qu'exceptionnellement que le médecin sera forcé dans ces cas de conclure immédiatement ou à bref délai.

§ s, ** A QUELLE PÉRIODE DE Là 0B0S8E88E SE TROUVE UNE

Pour la précision de la période de grossesse à laquelle se trouTe une femme, Schroder (1) donne les points de repère suivants :

Premier mois : l'utérus augmente déjà de volume, si portion vaginale se mollit, la sécrétion vaginale augmente. Les changements sont à peu près ceax que Ton trouve pendant la menstruation, mais Tutérus est cependant plus gros.

Deuxième mois: l'utérus peut facilement être senti par la palpation à travers la paroi abdominale, combinée avec le toucher par le vagin ou le rectum; il atteint la grosseur d'une orange moyenne et a augmenté surtout en épaisseur. Sa consistance est assez dure. L'orifice du col reste mou, gonflé et devient arrondi. Les seins se remplissent, l'aréole du mamelon et la ligne blanche commencent à se rembrunir.

Troisième mois : le corps de l'utérus se fait sentir, à l'examen combiné, comme un corps un peu mou, sensible surtout dans le cul de sac antérieur du vagin. Il a bien la grosseur d'une tète d'enfant et la portion vaginale, par suite du déplacement du corps de l'utérus en avant, recule en arrière et devient moins facilement accfssible au doigt.

Quatrième mois : le corps de l'utérus qui est maintenant gros comme la tête d'un adulte, peut facilement être senti par la palpation seule et au-dessus de la symphise : à l'examen combiné, on trouve qu'il remplit toute la partie antérieure du bashin et repose sur la symphise. Sa consistance est molle, surtout chez les multipares, mais dure aux endroits qui correspondent à des parties fœtales. On peut assez souvent percevoir le ballottement du fœtus par l'examen combiné. On entend d'un cdté ou des deux le souffle utérin.

Cifquièthe moi* : l'utérus so sent très bien entre Tombilic et la symphise. La portion vaginale devient plus molle, l'orifice du col chez les multipares laisse pénétrer le doigt. Vers la fin de ce mois, la mère sent les mouvements du fœtus (2), et l'auscultation fait entendre les battements du cœur du fœtus.

Suième mois : le fond de l'utérus arrive jusqu'à l'ombilic, on sent les parties de l'enfiint nettement chez les multipares, tnuins bien chez les primipares. Les dépôts de pigment sont très-prononcés. Les seins sont peins et durs.

Septième mois : l'utérus so trouve à deux ou irois travers de doigt au-dessus de Tombilic. Le creux de l'ombilic disparaît, « /e nombril est effacé, » On seot plus facilement les parties fœtales. La portion vaginale, c'est-à-dire la portion do col faisant saillie dans le vagin, devient un p(>u plus courte. Tandis que cliei les primipares l'orifice externe du col est encore complètement fermé, chez les mol* tipares on arrive avec le doigt jusqu'à l'orifice interne. On sent très-bien le bal*

(1) Schroder, Manuel d* Accouchement, trad. Charpentier. Paris, 1875.

(ï) D'après Ahlfiîld {Monatschrift f. Geburtsk. XXXIV, 180; les mouvemenU de l'enfant sont perçus en moyenne du 132* au 177* jour, et par les primipares (187- 46) plus tard que par les multipares (130-:3).

Jouement de la tète da foBtas. Les seins deviennent plus forts, et la pression en fait sortir (quelquefois plus t6t déjft) un liquide lactescent.

Huitième moù : le fond de l'uiérus se trouve au milieu entre rombilic et le creux éplgestrique. Les parois abdominales sont tellement tendues, surtout chez les primipares qu'on peut à peine déprimer le creux épigastrique. L'ombilic est complètement lisse. On peut préciser les parties fœules.

Seuvième mois: l'utérus va Jusqu^au voisinage de l'épigastre et a atteint sa position la plus élevée. Ches les primipares, Toriflce du col s'entr'ouvre et admet la première phalange du doigt, mais le col livre rarement passage au doigt. (Ibes les multipares, oo arrive facilement à l'orifice interne du col, souvent celui-ci est déjà ouvert. Par la pression on fait sortir des seins un liquide bleuâtre contenant des stries épaisses et Jaunâtres.

Diiième mois : Tutérus s*est abaissé et se trouve à la même hauteur qu'au huitième mois. L'épigastre est très-dépressible, même chez les primipares, aussi peur-on Acilement délimiter le fond de l'utérus. Chez les multipares, la différence entre le huitième et le dixième muis est moins sensible, car l'épigastre est dépressible également le huitième mois. Le fond de Tutérus se renverse en avant, la région ombilicale fait une saillie en forme de vessi«. Chez les primipsres, le r«pll de la muqueuse vaginale qui forme le cul-de-sac antérieur est effacé et la partie antérieure de la portion vaginale a disparu. Le col est perméable. Chez les multipares, l'orifice exierne du col est beaucoup plus large que l'oriflce interne, <\\xï est perméable an doigt. La muqueuse du vagin est ramollie, boursoufQée et sécrète un mucus abondant et blanchâtre.

àXT. n. — LA DUREE DE LA GROSSESSE.

Ce qui d'ordinaire rend dirGcile le diai^noslîc de l'époque à laquelle est ai rivée la grossesse, c'est qu'il est très-rare qu'on puisse trouver le jour précis de la concepUon. Cependant tous les accoucheurs sont unanimes i penser que la conception arrive d'ordinaire dans les premiers jours qui suivent les règles. Faye donne le dixième jour, Luscbka le huitième et SclirôJ(^r le septième jour, comme celui où, d'après un grand nombre d'observations, a le plus souvent lieu la conception. Nœgele (1) ajoute sept jours au jour du début des règles, et, comptant trois mois en arrière, trouve ainsi le jour où la grossesse doit se terminer par l'accouchement. Naturellement, on ne veut pas dire par là que la conception ne puisse avoir lieu à une autre époque. Cependant le médecin légiste fera bien de tenir compte de ces faits, prouvés par une quantité innombrable d'observations, et desquels il résulte que la conception et par conséquent le début de la grossesse a lieu généralement dans les premiers jours qui suivent les dernières règles, que les mouvements du fœtus sont perçus ordinairement dans la vingtième semaine et

(1) Nosgele et Grenier, Traité de Vart des accouchements^ trad. par Aubenas T èdit. Paris, 1S79.

i^^ LA GROSSESSE ET L*AGGOUCHBMENT.

marquent le milieu de la grossesse. Mais il est certain que la position du médecin légiste dans les cas de ce genre, est plus difficile que celle d'un accoucheur. Tandis que les femmes, avec qui ce dernier est en relations, lui donnent les renseignements les plus précis sur Tétat de leur menstruation; sur la dernière apparition de celle-ci, sur les symptômes qui se sont montrés depuis ce temps, et fournissent ainsi les points de repère les plus importants, le médecin légiste ne pourra accepter qu'avec la plus grande résenre les renseignements que donne la personne à examiner et est souvent obligé de ne pas en tenir compte. En général, il ne pourra, à moins qu'il n'y ait des témoins pour le renseigner sur l'état des règles, conclure à l'époque de la conception, c'est-à-dire du début de la grossesse, que d'après l'époque de l'accouchemeol, le développement de l'enfant ou d'après les changements que présentent les parties génitales de la femme pendant la grossesse.

On compte comme durée normale de la grossesse 280 jours ou 40 semaines ou 10 mois^ c'est-à-dire 9 mois complets. L'observation nous apprend cependant que l'accouchement arrive en général, un peu plus tôt. D'après Ahlfeld, le plus grand nombre d'accouchements a lieu dans la trente-neuvième, puis dans la quarantième semaine. Il compte 271 jours comme durée moyenne de la grossesse et se trouve d'accord sur ce point avec les observations de Schroder et autres.

L'accouchement, s'il survient plusieurs semaines avant la fin ordinaire d'une grossesse, s'appelle un accouchement prématuré ; s'il a lieu de la vingtième à la trentième semaine, c'est-à-dire à une époque où l'enfant n'est pas encore viable, on dit qu'il y a avortement. Nous parlerons plus loin des avorlements. Nous voulons faire remarquer, à propos des naissances précoces, qu'elles peuvent devenir l'objet d'une expertise médico-légale, dans les cas do droit civil où, l'enfant étant né avant le dixième mois qui suit le mariage ou le coït, on conteste la paternité de l'enfant (i).

Un nommé B., sommé de remplir les obligations de paternité à l'égard de l*enfant mis au monde le 5 décembre 18G0 par la nommée S. A. avec laquelle il avait eu des rapports sexuels depuis le 33 avril 1860 pour la première fois, reftiss, prétendant qu'il n'avait pas encore eu de rapport avec S. A. le ?3 avril et qae, môme si cela était, il ne pouvait être le père de Tenfant, puisque au dire des médeciQ.«^ celui-ci était venu à terme, par conséquent avait été conçu avant le }3 avril Le rapport des experts disait en effet que Tcnfant était très-cliétif, cepeodaal,

(I) Voir un cas de ce gonre in « Ailg. osterr, GerichtzeUwig, 1869, Mars et Novembre. ■

U GROSSESSE. i%î

(Mf d« 17 poucei et eomplètement développé, qu'il n'y avait aacane raison pour iflmier qa« l'enfant était né dana la première moitié du huitième mois (7 mois K n Joara}.

Le ttlbaoal saprèmo confirma le Jugement du tribunal de deuxième instance^ |ai avah dédire que « la circonstance invoquée par le nommé B. et les résultats le llixpertiM peuvent d'autant moins servir à prouver que B. n'est pas le père, |M ce rapport ne contient qu'une supposition et que la constitution chéUve de 'enfant peut être considérée comme un des caractères d'une naissance précoce» »

Ce qoi est beaacoDp plus fréquent et plus difficile à résoudre, ce sont les cas où la légitimité d'un enfant est contestée parce (fu'il est né plus ou moins longtemps après les 280 jours.

Les naissances tardives ont, de tout temps, beaucoup occupé les médecins léjiistes et ont donné lieu aux assertions les plus contradictoires. Tandis que les uns nient que la grossesse puisse durer plus de 40 semaines, les auteurs anciens prétendent avoir observé des grossesses de 12 mois et plus. La vérité est, comme toujours, entre les deux extrêmes. Les accoucheurs les plus compétents accordent que l'accouchement peut être retardé de quelques jours, et même de quelques semaines. Simpson (i) rapporte 4 cas où l'accouchement a eu lieu 333, 332, 319 et 324 jours après la suppression des dernières règles. Si Ton admet môme que la conception lit pu aToir lieu quelques jours seulement avant l'époque de la cnenslnialîon suivante, il restera toujours, en déduisant 23 jours, IfO, 309, 296 et 301 jours. Dans les 782 cas, recueillis par Meritnann, Murpby et Reid, dans lesquels on a pu préciser le jour où se sont montrées les dernières règles, l'accouchement est arrivé chez 173 femmes entre le 281* et 287* jour, chez 99 entre le 288* ît 294*, chez 63 entre le 295* et 301*, chez 20 entre le 302* et 196* jour. Sur 40 cas, dans lesquels le jour de la conception a pu Hre précisé, la moitié des accouchements (18) se 01 entre le 274* fit 280* jour, 6 entre le 281* et 287* jour et 4 entre le 288° et le 291* jour. Schrôder admet aussi que Taccouchement peut être retardé jusqu'au 220* jour après la conception. La possibilité d'un iccouchemeot tardif est donc admise par ceux qui peuvent le mieux se prononcer sur ce sujet.

Nous sommes donc obligé, au point de vue médico-légal, de compter avec cette possibilité et cela d'autant plus, ainsi que le bit remarquer Simpson, que théoriquement nous ne voyons pas pourquoi l'acte physiologique de Taccouchement ne pourrait pas

(1] Simpson, Mùnthly Journ. Juil. 1853 et Clinique ohtlétricaU^ traduit par Chaatreail. Paris, 1S14.

éprouver des variations relatives à l'époque de son apparition, aussi bien que la dentition, la puberté et la menstruation. Certains auteurs (Cederschjôld, Schuster, Bischhoff, Berlhold) ont préteodo que la durée de la grossesse équivalait à dix périodes menstruelles individuelles, et pouvait donc, aussi bien que ces dernières, être plus ou moins courte. Cette idée a été reprise récemment par Paal Loewenbardt (i), et trouve un appui dans ce fait, qu'avaient déji remarqué Eisasser et Wald, que les avortements spontanés se font très-souvent au temps où les règles devraient reparaître.

Nous avons vu que la loi prenait en considération ces naissances tardives, puisque elle admet 300 ou 302 jours comme limite extrême, à laquelle un individu peut encore être déclaré le père de Tenfant. Cette limite, il est vrai, est trop courte, eu égard aux affirmations des accoucbeurs qui admettent qu'il peut y avoir accoucbemenl 320 jours après la conception. Mais, comme les cas d'accoucbement après 300 jours sont excessivement rares, et disparaissent pour ainsi dire devant le nombre immense de grossesses qui se terminent avant celle époque, on peut considérer la loi comme assez juste.

Dans chaque cas en particulier, le rôle du médecin consiste i établir rigoureusement le jour où a eu lieu raccoucbemenf, s'il n'est pas indiqué par les actes de l'état civil. Dans les cas récents, l'examen de l'accouchée et celui de l'enf.nt peut fournir des points de repère pour la détermination de cette question, et tenir le médecin en garde contre une fausse indication du jour de Taccouchement, car beaucoup de naissances tardives ne sont que de pures inventions.

Il faudra, en second lieu, voir l'état de développement de l'enfant, dont la constatation a une si grande importance. Nous exposerons plus loin les caractères du fœtus aux différents mois de la grossesse, ainsi que les circonstances qui peuvent les modifier. Noos voulons seulement faire remarquer ici que Ton devra d'autant moins admettre la possibilité d'une naissance tardive, que l'enfant aura moins les caractères qui distinguent un enfant à terme, et que, si la grossesse n'a pas été autrement troublée, on est en droit d'attendre un développement plus avancé de cet enfant que des enfants ordinaires. Il ne faut cependant pas oublier que, cbex ces derniers, le degré de développement est des plus variés, et qu'il n'est pas rare de voir des enfants, venus à terme, présenter un dé-

(I) P. Locwonhirdt, Arch, /. Gynâk, m, 18:2, p. 456.

LA GROSSESSE. i23

reloppemeni extraordinaire. Cela ne s'applique pas seulement à la loogoear et au poids du corps, mais encore à d*aulres caraclères |ai ne se montrent d*orâinaire qu'après la naissance. C'est ainsi gue Ton a souvent observé des enfants venus au monde avec des lents, et on s'exposerait à des erreurs, si l'on attribuait l'existence le ces caractères à une naissance tard

Il est excessivement rare qu'on ait des raisons d'admettre qu'il y a eu un coït accompli le jour de la mort ou de la dissolution de mariage, on quelques jours auparavant. Dans le premier cas, la nature de la maladie à laquelle le mari a succombé rendra plus ou moins improbable la possibilité d'un coït pendant cet état, et il est clair qu'il faudra prendre en considération le temps pendant lequel le mari était impuissant ou impropre à la reproduction, dans les cas de naissance tardive ou dans les cas de naissance postbume.

On troQTe dans les annales de la science an assez grand nombre de cas où les naiaaaocea tardif es ont donné lieu à une expertise médico-légale.

Parmi les cas anciens, le plus remarquable est celui de Marc (I), dans lequel on a agité également la question de savoir si raccoucliement éuit compté dans le sans de la loi, dès le débat du travail, ou seulement à partir du moment de i*expalsion du fostos. Le fait se passa en Bavière, à une époque où était encore en ▼igoeur la loi qui portait que la paternité n'était imputable, que si Taccoucbement arait lieu du 210* au 28ô* Jour. La femme dont il s'agit n'était accoucbée de •on enfant que le 286* Jour, mais les douleurs avaient déjà commencé la veille ; de là le procèa, qui se termina du reste en défaveur de la mère.

Noua troQYODs dans le Journal de Henke un cas de naissance tardive supposée {306 joare} après un viol.

Dians le cas de Schumacher, que nous avons cité plus haut, la Jeune fille qui prétendait avoir été violée par un médecin pendant le sommeil cliloroformique, ▼oolait aoaai rapporter sa grossesse à ce prétendu viol, bien qu'elle eût accouché an jours après.

Taylor et Casper-Liman citent des cas (2) intéressants de ce genre.