ART. III. — LES ANOMAUES DE LA GROSSESSE

Parmi celles-ci, les seules qui présentent un intérêt au point de Tue médico-légal sont la superfétation, la grossesse extra-utérine et les môle$.

§ 1**. — LA SCPEarÉTàTION.

Cette question a été agitée de tout temps par les anciens auteurs,

(1) Marc, Botr. mf.d. Corrupotufensbl,, 1844, n* 23 et 24.

(2) BcMktTê Zrt/scArt/l, 1821^ p. 4l8.

et encore aujourd'hui, on ne peut pas la considérer comme résolue.

De même que les anciens auteurs, et comme Fa fait récemment Kussmaul (i), nous ferons une distinction entre la superfécondation et la superfélation, et nous admettons que la première a lieu encore pendant la première période menstruelle (oYulation), et la seconde à une époque plus avancée d'une autre grossesse.

La possibilité d*une superfécondalion est admise par tout le monde, parce que ToTule fécondé reste en général encore quelques jours dans Toviducte, et parce que, même s'il est déjà dans l'utérus, il n'oppose pas un obstacle absolu à une nourelle fécondation. Chez les animanx (chiens et chats) on peut observer très-fréquemment une superfécondation dans la première période de TovulatioD, et chez l'homme, la plupart des grossesses gémellaires ont lieu par superfécondation pendant la première période d'ovulation.

Quant à la super f et atioriy Kussmaul fait observer avec raison, qu'avant d'aftirmer ou de nier cette possibilité, il faudrait résoudre celle question : peut-il y avoir encore une fécondation et un détachement d'un autre œuf pendant une grossesse. Comme jusqu'à présent on n'a pas réussi à trouver sur des femmes mortes pendant la grossesse, ou peu de temps après l'accouchement, des follicules de Graaf fraîchement rompus, bien que beaucoup d*observa(eurs (Kiwisch, Yirchow, Hecker, Kussmaul et autres) les aient cherchés, et que Texislence de corps jaunes simples à différents degrés de développement ne prouve rien sous ce rapport, il ne nous reste, comme preuve de celle possibililé, que le retour souvent observé des règles même pendant la grossesse. Mais d*un autre côté, on a vu quelquefois la menstruation persister môme après une ovario* (omie double, de sorte qu'il faut se demander si ces hémorrhagies peuvent toujours être regardées comme le signe du détachement d'un ovule.

Même si l'on admet cette dernière corrélation, reste encore la question suivante : l'œuf qui se développe dans l'utérus n'empêche-l-il pas une nouvelle fécondation, et dans les cas les plus favorables, n'cmpêche-t-il pas le nouvel œuf de se développer? C'est un des arguments les plus sérieux contre la possibililé de la superfélalion ; mais, d'un autre côlé, l'ovule et les spermatozoïdes sont des éléments si petits et ces derniers si microscopiques, que Tocclusion par le fœtus et ses enveloppes ne peut pas être considérée comme hermétique par rapport à ces élément^. Nous savons ea

(I) Kussmaul, Vom Mangel der Ge'janniller{De Vabsence de rutérus),MfilirA.t 18S8, p. 271.

outre, que souYeni des fibromes et des polypes, qui remplissent complètement l'utérus, n'empêchent pas une grossesse de survenir, et Tœuf fécondé de se développer ; de sorte que la question de la superfétation peut toujours être discutée. Mais la solution de celte question est d'autant moins nécessaire, que les cas d'accouchements, qui ont été donnés comme preuves d'une superfétation, peuvent être expliqués sans avoir besoin d'admettre cette dernière.

La plupart de ces observations concernaient des cas de grossesse multiple, surtout gémellaire, dans lesquels les enfants étaient inégalement développés. Ces cas s'expliquent facilement par ce fait qu'un fœtus, par suite de l'espace limité de Tulérus et d'une inégalité de nutrition, se développe plus que l'autre et aux dépens do celui-ci, et on peut d'autant moins penser à une superfétation, que ce développement inégal est presque la règle pour les jumeaux, même pourceux qui proviennent d'un même œuf. Bock de Marbourg raconte le cas si intéressant d'une femme qui accoucha au septième mois de sa grossesse, pendant laquelle elle avait été régulièrement réglée, de trois enfants, dont un avait une longueur de 18 pouces et les autres, contenus chacun dans une poche séparée, présentaient le développement de fœtus de cinq et quatre mois.

On a en outre observé des cas dans lesquels des femmes ont accouché à des intervalles rapprochés de plusieurs fruits, tantôt inégalement, tantôt également développés. Dans le premier cas, il y a expulsion d'un fœtus avant terme, tandis que l'autre continue à se développer et arrive à terme. On a désigné cette particularité sous la dénomination d'avorlement partiel et elle s'explique également parla pression qu'un fœtus exerce sur l'autre. Le premier fœtus est ordinairement mort, bien qu'on ait observé une expulsion précoce d*enfants vivants. Le fœtus mort peut encore rester dans l'utérus et venir au monde en même temps que l'autre fœtus qui a continué à se développer. Ces faits en contradiction avec l'idée de superfétation, ont cependant été pris pour des cas de ce genre.

Les observations de la seconde catégorie sont très-intéressantes et peuvent plus facilement être rapportées à une superfétation (Ëisenmann, Mesbus, Thielmann, Générali) (1).

Uiat on CM rmpporté ptr Eisenmtnn, une femme acceucha le 80 avril 1S4S d'un enCm à terne; maitle bat-ventre resta toujours gros^et la femme continuait à •eatir lee nMovements de Tenfiiiit. Bisenmann ainsi que d'autres médecins recon-

(1) Kvaaoïmalt /ec. ctf.

i26 LA GROSSESSE ET L'ACGOUGHBMBNT.

nurent rexistence d'un second enfant, qui ne vint cependant aa monde que U 17 septembre 1748. En 1755, cette femme mourut et Tantopsie ne fit découfrir qu*un seul utérus. Dans le cas de Mœbus, une femme de 35 ans, qui avait déji eu quatre enfants, accoucha le 16 octobre 1833 d'une fille à terme; on leotit c«>pendant un second enfant à travers la paroi abdominale. Au toucher on trooTt le col formé et diffi ilement accessible. L'écoulement lochial et la sécrétion laetét ne s'éinblirent pas comme dans le cas de Lisenmann, et la seconde naissance m fit 33 Jours après, le 18 novembre. — La femme dont parle Thielmann STait déJi accouché trois fois et les règles étaient revenues encore deux fois pendant oetts grossesse. Le ^6 mars, naissance d'une fille petite mais viable, le 18 mal, par consé qnent 5? Jours après, naissance d'un autre fruit qui n'était pas à tameo os plus, mais était viable.

Générali enfin rapporte qu'une femme, qui était accouchée d'un enfant à terme et vivant le 17 février 1817, mit au monde un second enfant également à terme, quatre semaines après, le 14 mars. En 1847^ cette femme mourut et l'autopsie fit découvrir un utérus double.

Tous ces cas merveilleux peuvent s'expliquer par ce fait qae de deux fœtus du même âge, mais inégalement développés, le plus fort est expulsé et le plus faible continue à se développer dans ratéms jusqu'à terme, à moins qu'on admette une superfétation. Ce qai plaide en faveur de cette dernière hypothèse, c'est que dans un de ces cas, ainsi que dans celui dont nous avons parlé plos haut, la menstruation est apparue encore quelquefois malgré la grossesse et que, dans le cas de Générali, il y avait un utérus double ; ce que Kussmaul pense également du cas de Mœbus. On a cependant fait remarquer avec raison que dans les cas de grossesse dans la moitié d'un utérus double, il se formait également une caduque dans l'autre moitié, qui était, sinon complètement, du moins fortement rétrécie par l'extension de la partie gravide.

Ces cas, si Ton vient à douter, ce qui est possible, de la légiti* mité d'un enfant né à un intervalle très-long après un autre, appSl^ tiennent certainement aux questions les plus difficiles que la médecine légale ait à résoudre. Gomme plusieurs auteurs, entre autres Kussmaul, admettent la possibilité d'une superfétation, au moins dans les cas d'utérus double, il faudra porter son attention sur ce point et s'informer si les règles ont persisté pendant la grossesse, ce qui pourrait être rapporté à une ovulation postérieure à la fécondation. Si Ton ne trouve pas ces particularités, il faudra plutôt soni!er à une anomalie d'une grossesse gémellaire qu'à une superfétation (1).

* (1) Osiander rapporte un cas, dans lequel une femme désolée d'une longue aléri* lité avait présenté un enfant étranger comme étant le sien. Mais elle accoudia en réalité peu de temps après, et voulut faire croire à une superfécatloa. Plscfaer

§ 2. — U GR08SBS8B BXT1U-IJT£RI!(B.

La forme la plus commune de grossesse exlra-ulérine est la grossesse labaire. Celle-ci se termine ordinairement au bout de quatre mois, par rupture de la trompe, et la mort survient soit par bémorriiâgie, soit par péritonite. Dans les cas les plus favorables la guérisoD peut survenir, soit que le fœtus s'enkyste et forme une espèce de lithopédion, soit que l'élimination du fœtus ou plutôt de ses os, se fasse par la formation d'un abcès. Mais, dans ces cas, la maladie dore des années, de sorte que, pendant ce temps, on peut observer quelquefois de nouvelles grossesses se terminant normalement, une forme de superfétation bien distincte de la précédente.

Outre celte dernière circonstance, la grossesse extra-utérine a encore une importance au point de vue médico-légal, en ce qu'elle est souvent la cause de la mort subite par rupture du canal qui contient \e fruit et peut éveiller l'idée d'une mort violente. C'est ainsi qu'à Prague une femme mourut quelques instants après avoir nr.angé des saucissons, en présentant comme symptômes des vertiges et des vomituritions : on pensa à un empoisonnement, jusqu'à ce que Vantopsie eût démontré qu'il s'agissait d'une hémorrbagie à la suite d'one grossesse tubaire (1).

Il peut arriver encore qu'une trompe contenant un fœtus, et sur le point de se rompre, éclate à la suite d'une contusion relativement insignifiante du bas-ventre, et occasionne ainsi la mort, un cas dans leqael il faudra signaler « la constitution particulière de la personne ou une circonstance particulière de la blessure » (Gode pénal autrichien, art. 120).

§ 3. — LES aÔLES,

Sous le nom de m&ks nous comprenons un œuf dégénéré et excluons par conséquent tous les autres néoplasmes tels que po-

> iertefjmhrtckrift f, gtr, M. N. P. V. p. M) rapporte un autre cas où Ton a pensé i one saperfétaiioa : il s'agissait d'une femme arrêtée sous Tinculpation d'iufanticide et qai» dem mois après, tzpolsail dans la prison une masse que l'on préten- (iait être ao œaf dégénéré.

i; La groasaMe dans la corne atrophiée d'un utérus bicorne (Kussmaul) se comporta comme une grosseesa tubaire. Pour le diagnostic, il faut remarquer la position da sac crevé par rapport au ligament rond, qui par^ exactement de l'enérsit qai forme la UÔHo entro la trompa et ratéms. - .

128 U GROSSE^B ET L^ACCOUGHEMENT.

lypes, fibromes, etc., qui pourraient également être expulsés par les contractions de Tulérus, par conséquent par un acte â*accoih chement.

On distingue des môles charnues et des môles vésîculaires. Les môles charnues résultent d'une hémorrhagie entre les différentes etyeloppes et quelquefois dans la cavité de l'œuf, bémorrhagie à la suite de laquelle le fruit meurt, sans qu'il survienne un avoriemeni ordi* naire. L'œuf restant dans Tutérus avec le fœtus mort, reztraYasaiioo s'organise et se transforme en une tumeur fibreuse, chamae, dont la forme répond à celle de la cavité de l'utérus, et dans laquelle on peut souvent reconnaître, non seulement la cavité amniotique, mais même des débris de l'embryon.

Les môles vésiculaires se forment par une hypertrophie et une dégénérescence kystique des villosités choriales dont on ne connaît pas exactement les causes. On trouve un amas de kystes de la grosseur d'un pois ou d'une aveline, à parois minces, remplies d'un sérum clair comme de l'eau, et partant, suivant des lignes perpendiculaires enchevêtrées entre elles, d'une masse centrale, qui peut êlre regardée comme le reste du chorion et contient quelquefois encore les restes de la cavité de l'œuf.

Les môles se forment d'ordinaire dans les premiers mois de la grossesse, à l'époque où l'on observe également les causes de la mort du fœtus, c'est-à-dire les hémorrhagies dans les parties de Tœuf et la dégénérescence hydro pique .des villosités choriales. Les môles vésiculaires sont en général portées plus longtemps que les môles charnues (Scanzoni). Les symptômes d'une môle ne sont pas distincts de ceux d'une grossesse ordinaire. A une période plos avancée, l'absence de l'augmentation de volume de l'utérus, Tabseoce des mouvements et des battements du cœur du fœtus, fournissent des renseignements pour le diagnostic ; on peut également observer des hémorrhagies des parties génitales ; par contre, l'amaigrissement, le malaise, etc., indiqués par les anciens auteurs ne sont pas des symptômes constants.

ART. IV. — LA GROSSESSE PEUT-ELLE ÊTRE MÉCONIfUB PAR LA UÈMM»

Cette question se présente assez souvent dans la pratique légale. Tout le monde s'accorde à dire que la chose est possible dans les premiers mois de la grossesse, car celle-ci ne produit pas au début des changements manifestes sur le corps, et le malaiseet l'absence des règles, qui du reste ne sont pas toujours des qrmp-

tomes constants, peuvent être attribués à une autre cause. Mais si la grossesse est ptus avancée, si elle est à la moitié de sa durée normale, il est impossible, à moins de circonstances exceptionnelles, qo'une femme saine d*esprit puisse méconnaître son état; car il £iut admettre qu'une personne , ayant sa raison et ayant atteint Tâge de ta puberté, connaît aussi bien la signification du co!t que les suites qui peuvent en résulter. De plus, le développement successif et de plus en plus manifeste à chaque mois, des différents symptômes doit nécessairement éclairer la personne ^ur sa situalion. Aussi le Code pénal prussien admet-il u que, si le fœtus est déjà âgé de trente semaines, Texcuse, que la mère n'avait pas conscience de son état, n'est plus valable.

Les cas où le coït a été accompli pendant que la personne n'avait pas conscience d'eUe-méme, pearent seuls faire exception à cette règle ; la mère pourrait facileraeot dans ces cas méconnaître son état. Mais il ne faut accepter qu*avec les plus grandes précaatiODS des assertions de ce genre. Un cas rapporté dans les ScA/nûf/'f Jahrbmcher (1850, p. 321) montre avec quelle crédulité les anciens auteurs admetlakui la possIbUité d*une grossesse pareille. Une paysanne de 23 ans, pléthorique, était atlante de douleurs violentes dans le bas-ventre, et sa vie était en danger. Devant ce pronostic grave, le fiancé de cette fille crut bon de faire remarquer que trois mois auparavant, étant ivres tous les deux ils avaient très probablement I pratiqué le coit. Six Jours après la fille accoucha d'un fœtus de trois mois et mourut. Il est dit plus loin : « que la position sociale (des paysans 1) et la moralité (tous les deoi ivres I] des deux fiancés permettaient d'ajouter foi aux assertions du fiaoeé, ai que les informations ultérieures devaient confirmer cette confiance. Ce hii prouverait donc que l'abus de liqueurs forles peut à tel point faire perdre la conscience, que môme le coit peut ôtre pratiqué, sans que les deux personnes en aient connaissance 1 1 I >

U est inotile de rappeler que des idiotes ou des imbéciles peuvent méconnaître Il grossesse. Mab ce qui est plus important, c'est de savoir si une personne seulement faible d'esprit peut oe pas avoir conscience de son état; Fleischmann (1) rapporte on cas de ce genre. Il faut admettre également que de très-Jeunes enfants, qui sont encore très -éloignés de Tépoque ordinaire de la puberté, peuvent, à caïue du peu de développement de leur intelligence, ne pas avoir conscience de leur grossesse.

L'influence de rirrégolarité des règles ne peut ôtre niée. Des personnes, qui n'ont Jamais été réglées ou dont la menstruation a toujours été irrégulière et sujette à de longues interruptions on chex lesquelles les règles ont continué malgré U grossesse, sont dans ce cas. Nous avons rapporté plus haut un cas où la suppression des règles avait été regardée comme un résultat de Tàge climatérique et on comprend qn'une personne, qui n'a jamais été enceinte malgré le coït souvent répété, poisse méoonnaltre son état, si réellement elle devient enceinte à un âgs avancé.

Taairar (2) rapporte an cm semblable. Une dame de 42 ans, cbes laquelle T.

(1) fleJacbmann, Henk«'ê ZeUsekri/f, 1339, p. 294.

(2) Tanntr, Motmitekri/t f. Gtburttk, 1863, XXI, 153.

Homumi. ^

a été appelé, souffrait depuis la veille à onse lieares d« doaleart Tiolantet dans to bas-ventre. Elle était mariée depuis plus de trois ans et n'avait Jamais été enceiots. Les règles étaient suspendues depuis dix mois, ce qu'elle avait atlribaé à son Ifs. Les douleurs revenaient par accès et ne pouvaient ôtre calmées par aacan médicament. L'assistant d'un médecin voisin d'clara que les douleart proTenaiatt d'une flatulence et d'une inflammation, ce qui concordait parfaitement avec l'opinion de la malade, du mari, etc. T. trouva cependant la femme en travail et retirs quelques heures après un enfant à terme, à la grande satisfaction des perents. Ce cas prouve, dit T., qu'une femme peut concevoir, passer toute sa groesease et avoir des douleurs pendant dix heures, sans qu'il lui vienne à l'idée qa'eOs puisse être enceinte.

Dans d'autres circonstances la grossesse peut avoir été prise poor on état pathologique chronique, surtout s'il y a eu auparavant des symptômes analogues et plus encore si la personne a été confirmée par un médecin dans l'idée qu'elle était malade. Wold raconte qu'une demoiselle de magasin accoucha, debout derrière on comptoir, d'un enfant, qui mourut d'une fracture de crâne produite dans lacbate. Cette personne était maladive depuis longtempit, et souffrait de douleurs dins le bas-ventre ; la menstruation était très-irrégulière. Elle n'avait pratiqué le coit qu'une fois. Elle rapporta les symptômes qui survinrent à son ancienne maladie et fut confirmée dans cette idée par un médecin, qu'elle avait consulté et qui renvoya à la campagne. Elle en revint améliorée et prit l'augmentation de volnme de son ventre pour un signe de guérison. Dans le dernier mois elle consulta encore une fois son médecin, à cause de l'augmentation considérable de son ventre; boit Jours encore avant son accouchement le médecin fit le diagnostic d'bydropisie et la traita en conséquence. Dans ces conditions on pouvait bien admettre que cette fille Ignorait son état de grossesse.

Nous ferons remarquer enfin qu'une personne, qui a déjà accouché une ou plusieurs fois, peut moins facilement méconnsUre son état qu'une autre qid est enceinte, pour la première fois et n'a pas encore l'expérience de ces choses.