QUATRIÈME PARTIE. — Abdomik

CHAPITRE Ier. — Epanchxmbuts, kystes, fistules. ARTICLE Ier. — Paràcehthme.

La ponction du bas-ventre dans le cas' d'hydropirie est «se des opérations les plus anciennes de la chirurgie. Des accidents , dont l'histoire offre une infinité d'exemples , ont dû en donner la première idée. Rien n'est plus fréquent , en effet , dans les annales de la science , que les observa* lions d'ascite guérie à la suite d'une blessure de l'abdomen. Un enfant qui s'amusait à jouer, armé d'un couteau , dans la cour d'un paysan ascitique, dit Meysonnier (1), fut précipité par ses petits camarades sur le malheureux hydropique, et lui ouvrit le ventre. Une grande quantité d'eau s'écoula par la plaie , si bien qu'au bout de quelques semaines , le malade se trouva radicalement guéri ! Un autre ascitique, ne trouvant aucun chirurgien qui voulût lui faire la ponction, résolut de se la pratiquer lui-même. Défense ayant été faite de rien laisser è sa disposition qui pût lui permettre d'accomplir son projet, il imagina de briser le verre dont il se servait pour boire , d'en régulariser un morceau, et de se l'enfoncer au-dessous du nombril. Une guérison complète fut le prix de sa témérité. Nul doute que les mêmes remarques n'aient fait naître les mêmes idées dès la plus haute antiquité, et que la paracenthèse abdominale ne soit aussi ancienne q«e la médecine. Quoique affecté en

(1) Cours de méâ., 7« édit., in-4«, p. 376.

même temps <f hydrothorax, un malade opéré par M. Isa» beau, guérit très bien de son ascite. Ayant recours aux diurétiques après la ponction , M. Dupasquier ne fut pas moins heureux dans un autre cas.

§ I. Indications. Lorsque l^scite est l'effet d'une affeotioa incurable de quelque organe contenu dans je yentre , Q est évident que la ponction n'en triomphera pas, qu'alors on né doit y recourir que pour soulager momentanément le malade. Mais si rhydropisie est essentielle, îdiopathique , l'extraction du liquide épanché ne peut que favoriser l'action du traitement général , et concourir k rétablir la santé. Dans le premier cas , on ne doit opérer que le plus tard possible , que pour prévenir la suffocation ; dans le second , il y aurait de l'avantage à suivre le conseil de Duverney et de Bertrand, reproduit par Broussais , à livrer de bonne heure issue au liquide épanché.

A. Compresêién. H est si rare de voir l'asche se terminer heureusement, qu'après avoir inutilement essayé les moyens que l'expérience semble avoir le pins accrédités, la compres* ston, par exemple, que j'ai vue réussir une fois sur un garçon Âgé de quatorze ans, à l'hôpital de Tours en 1818,(1001 H. Sp6ranza(l)et M. Gedéle (4) vantent les avantages, dont on a reconnu les bons effets à l' Hôtel-Dieu en 1831 , et dont l'efficaéité a été mise hors de doutedepuis parM.Bricheteau(3), il est bien permis d'en appeler à l'opération, quelque faibles qu'en soient les chances heureuses. Il faut que MM. J.Darwall et J.Copeland(l), qui voudraient la faire rejeter de la pratique, et qui accumulent contre elle une foule de reproches immérités, ne l'aient point ru mettre en pratique, ou qu'ils n'aient que rarement été témoins des angoisses que cause parfois l'ascitt.

B. Les vésicatoireê volants, préconisés par Trouvé (5), ont été employés par moi , à l'état de vésicatoires momstres, et je crois qu'ils méritent d'être essayés encore.

(1) BiU. médn 1829, t. II, p, 24!.

(!) Mevue tntd., 1831, 1. 1, p. 12.

(3) Arck. gin. de mèd.> t. XXVIII, pv75t 93.

(4) The Cyclop. ofptacl. mêd., toi. I, p. !•*. *

(5) Archiv. gén. de mid., t. XVIII, p. 200.

C. Encouragé par ce que Thonvenot dit de Ma aiguilles et canoleues, par ce que j'ai vu et par ce qu'on a dit en Angleterre de Y acupuncture dans l'hydrocéle, j'ai vodru essayer aussi ce moyen , i l'instar de M. Kiag , dans Vaaeite. Enfonçant sur cinq à six points du rentre une longue aiguille simple osji une aiguille à cataracte » et répétant oetto ma* ncravr* trois on quatre fois dans l'espace de quinze jours* sur detx feem»es, j'ai tu survenir mn mieux qui m'a surpris et qui justifierait de nouvelles tentatives du mémo genre.

§ If. Examen des procédai. A* Le fer rvug* «site jadis, les caustiques avec lesquelles on déterminait d'abord une esearre qu'il fallait fendre ensuite pour arriver dans le péritoine, le sêton imaginé par d'autres, ont depuis long-temps frit pince i des procédés pins rationnels. La méthode de Paul d'Égtne et de Guy de Ckauliac, métkodeque vante encore Pîgray , et qui consiste à diviser les téguments avec k bistouri, puis à traverser l'aponévrose on les muscles un peu plus haut, pour qu'il soit possible de fermer à volonté l'ouverture profonde en laissant glisser au-devant d'elle In pesM préalablement relevée , est également abandonnée , ainsi que toutes celles qu'on exécutait avec Y instrument mmcbant.

■. L'aiguiUt et lescamdettes deTbouvenot(l) ou de Bar* bette, évidemment indiquées par Rhaiès , l'instrument de Bock on de GfimuH , la canule trois*qoart* de Sanctarius, dont Camper veut faire remonter l'invention jusqu'à BHppocrate, modifiée diversement par d'antrea, par J.-X., Petit surtout, cpri en fit l'instrument que nous coanaisaen9 au* joMrïtaii sons te nom de troctrt on do Unis-quart* , rein dent la ponction abdominale si simple et si hcHe , que d*> pois un siècle il n'est guère plus question 4* biatouri ou de la lancette que du caotèrer, quand il s'Agit do pénétrer dans le péritoine d'un ascitique.

C.Qoelques obirurgieos modernes sambkM «pendant vouloir revenir à l'ulege <to|l'tncim». Pfcfsick, entre autres; prétend que l'qpératîentest beaucoup mo^ dotdourewavet

(i> ftatufas; Aoir l yv ai aaa.

la lancette qu'avec le trois -quarts, et Dorsey dit qu'en Amérique ce dernier instrument ne tardera pas à tomber en désuétude. Plus récemment , un chirurgien de Londres , M. Calaway , s'est efforcé de prouver que c'est à la lancette qu'il faut réellement accorder la préférence , dans la ponction du bas-ventre. Dirigée par l'indicateur gauche qui lui sert de point d'appui , on l'enfonce de la main droite sur la ligue blanche , au-dessus du pubis : on introduit aussitôt par la plaie une sonde de femme dans le péritoine , et l'opération n'a dés lors plus rien de particulier. Ce procédé,déjà proposé par Petit-Radel, le même, au reste, que celui de CœKus Aurelianus , pourrait être imité sans inconvénient ; mais il est douteux qu'au fond il ait des avantages réels sur la méthode adoptée parmi nous. Si l'instrument tranchant rencontre quelques brandies vasculaires , il les divise immanquablement, et tous les organes qui se trouvent i sa portée subiront le même sort; tandis que le trois-quarts écarte, déplace plutôt qu'il ne tranche les organes mobiles qui se présentent au-devant de lui. La plaie qui résulte de son passage se referme aussitôt qu'on Ta retiré* Celle que fait la lancette reste libre au contraire , et n'oppose aucun obstacle à la sérosité qui tend à s'y engager.

D. Le trois-quarts plat de Wilson, ou méplat d'André, que, sur l'avis de B. Bell , plusieurs praticiens de la Grande-Bretagne préfèrent à l'instrument de Petit, parce que, disentils, il diffère à peine d'un instrument tranchant, est toot-à» fait indigne d'une semblable prédilection. Le trois-quarts brisé, ceux dont la pointe est conique , en langue de serpent , ou plus ou moins aplatie au lieu d'être triangulaire, et les cinquante autres formes qui en ont été vantées, ne valent pas la peine d'être mentionnés. Celui qui a reçu l'assentiment des chirurgiens français ne laisse rien à désirer, et les modifications dont il a élé l'objet depuis J.-L. Petit ne seraient propres qu'à le gâter.

I. Lieu d'élection. Tous les points du ventre ne sont pas également propres à la paracenthèse. Le (Une gauche serait le plus favorable , quand la rate est saine , si l'épiploon, ptas étendu de ce côté, n'apportait aucuee difficulté à l'écoulé-

PAEACENTHiSB. $

ment da liquide. A droite , on peut redouter la présence du foie. Trop prés du ligament de Poupart , se trouve l'S iliaque du colon ou le cœcum. En arrière , est la dernière faussecôte ou la crête de l'os innommé , et il serait facile d'atteindre le colon lombaire. La zone nu-ombilicale correspond à la portion transverse du gros intestin. Tout-à fait en bas, sur la ligne médiane , on rencontre la vessie. Cependant il faut agir sur une partie déclive. La ligne blanche , préférée par les anciens, et même encore par la plupart des chirurgiens anglais , n'a pas d'avantage sous ce rapport : elle est loin de mettre aussi sûrement qu'on l'imagine à l'abri de toute hémorrhagie. Une grosse veine rampe parfois à sa face postérieure. M. S. Cooper mentionne un cas où plus d'une pinte de sang sortit par la plaie qu'il venait de faire dans ce lieu avec le bistouri.

a. Chez la femme il existe entre la matrice et, le rectum, au fond du bassin , un cul-de-sac où on arriverait facilement à travers la partie postéro-supérieure du vagin. Ce point, le plus déclive de tous , serait aussi le plus convenable, peut-être, si le péritoine était libre dans toute son étendue , si un changement de rapports quelconques de la vessie , de l'utérus ou des intestins n'exposait pas à perforer malgré soi quelques uns de ces organes. On devrait donc ne le choisir et se conformer au précepte de Henckel , de Watson, de Bishop, de Nœthig, qu'après s'être assuré par le toucher que la sérosité descend jusque dans l'excavation pelvienne , et qu'elle tend à déprimer le haut du vagin.

b. En pénétrant par le rectum , au-dessus des vésicules séminales, comme le veulent quelques autres praticiens, il y aurait encore plus de danger de blesser la vessie. La crainte de voir ensuite les humidités stercorales passer dans le péritoine, suffira toujours pour faire rejeter cette voie, quoique par exception on puisse l'adopter chez certains sujets.

c. 11 n'est pas jusqu'à la vessie qu'on n'ait traversée de manière à vider le péritoine des ascitiques. M. H. Bérard en rapporte un exemple dans sa thèse. On crut i une ischurie. La sonde fut portée avec force par l'urètre. Plusieurs

t OPÉRÀTIOtS *MttlALBS.

|AitM de sérosité s'en échappèrent. Le malade mourut* L'ouverture de son corps prouva qu'il était asoi tique, et que l'instrument était entré dans le ventre. Un chirurgien de Londres , H. Watson > a sérieusement proposé de pénétrer à dessein par cette voie, et, ce qui fa'eet pas «oins surpre* nant, l'un de ses compatriotes , M. Buchanan, dit l'avoir frit trois fois avec saocès ; mais je ne pense pas que > parai nous , on pareil précepte ait jamais besoin d'être gravement réfuté. *

d. Le scrotum qui convient le mieux, ainsi que le prouvent les observations de Ledran et de Morand , quand , en même temps que l'ascite , il existe une hydrocèle congénitale , ne peut servir que dans cette circonstance. S'il se rencontre une région des parois abdominales plus amincie que les autres» au point de n'être plus formée que par la peau , et d'avoir acquis une sorte de transparence, c'est à elle qu'on s'adresse, quelque peu favorable qu'elle soit d'ailleurs.

e. Le nombril, qui offre souvent cette particularité, et que recommandent Lanfranc et les deux Fabrice, est le point <jue M. Ollivier (1) , fondé sur une observation qui lui est propre, et sur une autre qui appartient à M. Bigot d'Angers, propose de perforer chez les femmes enceintes. Scarpa(2), et, après lui, M. Langstaff (3) ou M. Cruch, veulent, au contraire, que pendant la grossesse, la ponction soit pratiquée dansl'hypocondre gauche,c est à-dire un peu au-dessous de la troisième fausse-côte. Comme M.Emery, qui dit en avoir pratiqué six chez une seule malade, j'ai eu recours plusieurs fois à la paracenthèse sur des femmes en état de gestation, trois fois, entre autres , dans le cours d'une même grossesse. Toute l'étendue du flanc gauche , tous les points de ce côté où le trois-quarts est ordinairement porté, m'ont paru séparés de la matrice par un intervalle assez considérable pour ne pas laisser une grande importance aux préceptes de Scarpa.

/. Un peu en dehors de la ligne blanche , comme on le

(1) Archiv. géru de \néd.t t. VI, p. 178. (5) Biditiin de Féruuac, L II, p. 256. (S) ArcH. gifi. d$ fltAf., t. VIII, p. 2*7.

PARACKNTHÊSE. *7

bisait autrefois d'après Tavis de Celse, l'artère épigastrique court quelques risques. Le milieu de l'espace qui sépare le bord des cAtes de la crête iliaque, indiqué par Sabaiier, aurait l'inconvénient d'être trop rapproché de 1% poitrine , lorsque la rate et le foie sont le siège de quelque engorgement; de sorte que, règle générale, le milieu de la ligne qui s étend de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure est encore ce qu'y y a de mieux. Là l'instrument ne peut toucher ni à la Tessie, ni à la matrice, à moins qu'elle ne fût très développée, ni à l'artère épigastrique qui reste en dedans, ni à l'artère iliaque antérieure qui est en dehors , ni au colon qui se trouve en arrière et en bas. Cet endroit, que la majeure partie des opérateurs ont prescrit de choisir depuis que Palfin en a donné l'idée, est donc le véritable lieu d'élection, et chacun des autres, le lieu de nécessité.

g. Dans l'ascite ordinaire, la blessure des intestins ou dé leurs artères est à peu près impossible. La sérosité les refoule naturellement vers le diaphragme ou sur le côté du rachis. Quand même ils resteraient libres et flottants, le mésentère n'est pas assez long pour que le trois-quarts puisse les atteindre* Mais si des adhérences en fixaient une anse aux parois de l'abdomen, nul doute que l'instrument ne pût les ouvrir et donner issue aux matières fécales, comme ou en rapporte des exemples.

H.Vhydropisic enkystée, qu'efte ait son siège dansun ovaire, dans la cavité des épiploons , dans une portion du péritoine limitée par des adhérences, ou dans un sac accidentel particulier, exposerait encore au même accident. Entourée de parois plus épaisses, elle force le jïlus souvent à pénétrer davantage, quelquefois jusqu'à quatre pouces si on en croit Mouton, avant d'arriver dans le foyer, et exige par conséquent qu'on la distingue, s'il est possible, avant de commencer l'opération.

III. Position du malade. Personne ne conseille actuellement de faire tenir le malade debout pendant qu'on l'opère ; la position assise ne lui convient non plus que dans quelques circonstances particulières. C'est sur le côté , très près du bord de son lit , qu'il doit se placer. Pendant <|ue le liquide s'écoule, un aide, situé du côté opposé, comprime modéré-

ment, avec ses deux mains largement étalées , les parois du ventre. Sans cette précaution , que négligeaient les anciens , les viscères et les gros troncs vasculaires, soustraits tout-àcoup à la pression dont ils ont contracté l'habitude, occasionneraient parfois des syncopes, des lipothymies, des convulsions, qu'il importe d'éviter. L'espèce de bandage ou de corset, imaginé par Monro pour remplacer les mains de l'aide et servir d'appareil après l'opération, fort ingénieux du reste, ne remplissant qu'imparfaitement le but, ne mérite pas la préférence que certaines personnes lui accordent. L'appliquer d'avance, le resserrer par degrés à mesure que le ventre se vide , maintenir vis-à-vis du lieu convenable le trou qu'il offre sur le côté pour le passage du trois-quarts, garnir ensuite les excavations qu'il pourrait laisser vers les fosses iliaques, etc., sont choses trop minutieuses pour que les chirurgiens s'y astreignent sans nécessité. Le drap, passé autour du ventre et dont les deux extrémités sont tirées graduellement par deux aides, pendant que l'eau s'écoule, comme le recommande M. S. Gooper, serait encore bien plus impropre.

Si l'épanchement a son siège dans le péritoine, il est possible que l'épiploon , une anse intestinale, un flocon d'albumine, unehydatide, viennent se présenter à l'extrémité de la canule et la fermer avant l'extraction complète delà sérosité. Un stylet , une tige mousse quelconque portée au travers de l'instrument, suffit pour éloigner ces obstacles et redonner à la voie que parcourt le liquide toute sa liberté primitive. Les kystes séreux ne contenant presque jamais que de la sérosité limpide, sont généralement à l'alyi de ce genre d'inconvénient; mais l'hydropisie de l'ovaire, que forme à peu près constamment une matière huileuse ou gélatineuse , plus ou moins épaisse , jaune , rousse ou noirâtre , rarement très fluide, le présente quelquefois, réclame du moins l'emploi d'une canule un peu large.

IV. Extraction du liquide. Beaucoup d'auteurs ont pensé qu'il ne fallait pas enlever en une seule fois tout l'épanchement, qu'il valait mieux ne le tarir que par degrés. C'est dans cette intention que Paul d'Égine, Guy de Chauliac, etc.,

pabàcbnthèse. 9

évitaient de percer la peau et le péritoine au même niveau; que du temps d'Hippocrate on mettait déjà dans la plaie une petite canule , mille fois modifiée depuis, et dont on se servait en quelque sorte comme d'un robinet , en la bouchant ou la débouchant i volonté ; que d'autres ne tirent d'abord qu'une certaine quantité du fluide morbide, pour revenir ensuite successivement à la même opération un plus ou moins grand nombre de fois; et qu'après avoir ouvert le ventre avec une lancette , on a proposé de laisser la matière sortir d'ellemême avec lenteur et insensiblement. Mais l'expérience n'ayant rien appris de bien positif sur la valeur d'une pamUe conduite, il semble plus raisonnable de n'abandonner dans le ventre que ce qui ne peut pas en être extrait. L'épuisement et les syncopes , que les anciens espéraient prévenir en se comportant ainsi, sont encore plus sûrement empêchés par un bandage convenablement appliqué, et les malades ne seraient qu'à demi satisfaits, si leur ventre n'était vidé qu'en partie lorsqu'ils se sont soumis à la ponction.

V. Pansement. Le bandage compressif après la ponction n'a pas seulement pour avantage de soutenir les viscères , c'est encore un moyen puissant de déterminer la guérison définitive. Les faits authentiques qui viennent à l'appui de cette assertion sont maintenant en assez grand nombre pour engager à les multiplier de plus en plus. Au printemps de 1831 , je fus prié par M. Rousseau , médecin aux Batignolles , de faire la ponction chez un enfant âgé de cinq ans , et affecté d'ascite depuis huit mois.' Nous lui retirâmes six litres d'eau limpide de l'abdomen. Nulle altération des viscères ne put être reconnue à travers les parois du ventre. Une compresdllui exacte et modérée fut immédiatement établie. L'épanchement ne s'est pas reproduit, et le petit malade n'a pas tardé à retrouver son ancienne santé. Opérant sur une femme âgée de vingt-deux ans , dont le ventre contenait trente-six livres d'eau, puis sur un homme âgé de quarante ans, et qui fournit quarante livres de sérosité , M. Fenoglio (1) réussit également bien dans les deux cas.

La manière d'effectuer la compression, en pareil cas, doit

(I) Gau méd.> 1881, p. 588, M9.

être abandonnée a,u génie de l'opérateur. Qu'on la fasse avec Une bande de flanelle, comme le Veut M. S. Cooper, d'après Bell; avec le bandage de Monro; avec une sorte de losange terminé en scapulaire supérieurement, par des sous-cuisses intérieurement, et de manière à pouvoir être serré convenablement en travers; OU bien, tout simplement avec un bandage decorps et des compresses ou d'autres serviettes diversement repliées sur Thypogastre et les flancs; pourvu qu'elle soit exacte et régulière, peu importe le reste. Les larges vésicatoires volants, après la ponction, chez les malades qui ne peuvent pas supporter la compression, offriraient probablement encore plus de chances de réussite qu'avant l'opération.

VI. Injections. Quelques personnes pensent que la cure radicale de l'ascite pourrait être obtenue par une autre méthode, après la ponction. Partant de ce qui arrive dans l'hydrocèle, elles ont imaginé de pousser dans le péritoine des liquides irritants pour en produire l'inflammation adhésive. Brenner, qui paraît en avoir eu le premier l'idée, et qui ne Voulait que fortifier les viscères, proposait un mélange d'eaude-vie camphrée, d'aloès et de myrrhe. Warrick en fit l'essai et guérit son malade. Répétées avec du vin rouge et de Y eau de goudron, elles n'eurent pas le même succès. Les deux femmes moururent. Après avoir mis à l'épreuve le procédé de Haies , qui voulait qu'une canule fût placée de chaque côté du ventre, afin que le liquide pût s'écouler par l'une à mesure qu'on le fait pénétrer par l'autre, Warrick finit par donner la prééminence aux eftux de Bristol et à la ponction simple. Bien que conseillées depuis par Heuermann , Bossa et quelques autres, les injections dans l'ascite étaient entièrement proscrites, lorsque, il y a quelques années, les Annales de Broussais invoquèrent en leur faveur deux cas de réussite obtenue à l'aide de la vapeur du vin. Enhardi par ces exemples, M. Lhomme (1) osa tenter le même moyen sur un adulte qui avait déjà subi plusieurs fois la ponction. Le résultat dépassa] ses espérances. Sou malade , comme

(1) Archiv. gin. de mid.9 1. XIII, p. *82.

*AftAéEftîÊi6*. Il

èelui de M. Qobert , comme celui de M. Laftye (1) , continue de se bien porter.

Une question aussi grave réclame des faits plus concluante avant de pouvoir être résolue. Rien ne prouve que M. Lhomme ait véritablement fait passer de la vapeur de tin dans le ventre. Il en a , dit-il , rempli une seringue ; mais le* linges mouillés d'eau froide, dont il a cru devoir envelopper la canule qu'elle était obligée de traverser, ont nécessairement dû ta condenser aussitôt ; en sorte que c'est très probablement de l'air, non du vin , qu'il a poussé dans la cavité abdominale. La malade opérée par M. Dupuy(2)en est morte. Les observations de M. Jobert (3) , comme celles de Heuermann,de Litre, de Garengeot, de Bossu, ne paraissent concerner que des hydropisies enkystées, ou n'avoir pas été suivies d'un succès définitif, et celles de Warrick sont trop incomplètes pour mériter une grande confiance. La malade guérie par M. Vassal [h) à l'aide de la ponction , du massage, et d'irritations par le bec de la canule du trois-quarts , a couru trop de dangers pour que son observation enhardisse les praticiens à essayer le remède qui Ta sauvée. Cependant î\ n'est pas invraisemblable qu'on parvienne à tirer no jour de ces essais une donnée pratique importante.

Des raisons fondées sur plusieurs faits me portent à penser que la guérison de l'ascite n'a lieu que par suite d'adhérence du péritoine pariétal avec les viscères abdominaux. Les coliques que ressentent habituellement ceux qui ont échappé à cette maladie, la gène qu'ils éprouvent dans leurs fonctions digestives , en seraient la preuve. Un homme âgé d'environ cinquante ans, guéri d'une ascite quatorze ans auparavant, mort d'une pneunomie à l'hôpital de Tours, en 1817; une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, traitée avec succès à quatorze ans d'une hydropisie semblable, à l'hôpital des Enfants de Paris , et qui succomba aux suites d'une lésion cérébrale en 1824, à l'hôpital de Perfectionnement, avaient tous les

(1) LantèOe ftonçatoe, t. II, n* SS.

(2) Archiv. gin. de méd., février 1832, t. XXVIII, p. 271.

(3) Lanc. franc., d<* 70, 73.

(4) Soc. de méd. prat., 1833, n° 12, p. S.

12 OPÉRATIONS SPÉCULES.

intestins collés ensemble et aux parois du ventre par des lamelles et des filaments celluleux innombrables. Cela étant, reste à savoir si la prudence et l'humanité permettent de tenter ici les procédés de la nature.

Dans le but d'éclaircir ce fait , nous fîmes , M. Bretonneau et moi, quelques expériences, en 1819, sur des chiens. Nous leur injectâmes de l'eau pure d'abord , de l'eau avec de l'eau -de-vie, puis de l'eau fortement chargée demuriate de soude, dans le péritoine; mais nulle inflammation ne put être produite chez ces animaux , et toutes les matières d'injection furent absorbées au bout de quelques jours. Un malade, dont l'état ne laissait aucun espoir de succès à l'emploi des moyens connus , et qui était menacé d'une mort prochaine , fut soumis à la même épreuve. Il succomba , mais aux progrès de son hydropisie, et parce qu'une partie du liquide qui s'était épanchée dans l'épaisseur des parois du ventre, y fit naître un érysipèle gangreneux. M. J. Cloquet m'a parlé plusieurs fois d'un sujet chez lequel l'injection viueuse ou alcoolique d'une hydrocèle congénitale était passée contre son gré dans l'abdomen, et qui, après quelques symptômes inquiétants , n'en a pas moins fini par se rétablir.

Sans vouloir tirer de ces divers essais des conséquences qu'ifs ne comportent pas , je les crois pourtaut dignes de fixer l'attention. Ils tendent à prouver , du moins , que les injections du péritoine ne sont pas aussi redoutables qu'on se l'imagine généralement, et qu'avant de les rejeter d'une manière absolue, Userait bon d'en faire l'objet d'expériences variées, d'un examen impartial et approfondi. M. J.-V. Roosbroeck (1) ayant été frappé de la propriété diurétique et sudorifique du gaz oxidule d'azote, s'est avisé de l'injecter dans le ventre des hydropiques après la ponction. Trois malades, un homme et deux femmes, soumis par lui à ce traitement, en ont retiré de tels avantages , que Broussais n'a pas craint de l'essayer à son tour, mais sur un sujet dont l'état était tellement désespéré,qu'on a dû être surpris de le voir survivre encore huit jours. L'auteur met deux gros de nitrate dam-

(0 Revue méd., 18*5, 1. 1, p. *S0.

ÊAtiACENTHÈSË. î$

tnoniaque dans une fiole de verre à laquelle il adapte une vessie à robinet; lute l'appareil, et le place sur la flamme d'une lampe à alcool ; laisse la vessie se remplir de gaz par la décomposition du sel; délute , et attend que le tout soit refroidi; place l'extrémité du robinet dans l'ouverture de la canule du trois-quarts , et procède aussitôt à l'injection. S*il ne s'est glissé aucune erreur dans la relation de M. V. Roosbroeck , nul doute que les praticiens ne doivent s'empresser de répéter ses tentatives, dont M. Lafaye se loue également. Ce que jvai vu des injections iodées dans l'hydrocèle et les kystes séreux me porte à penser qu'elles offriraient encore plus de chances de succès que le vin dans l'ascite et les kystes de l'abdomen.

Yll. Sac de baudruche. Une vessie de baudruche, comme fl en applique à la cure radicale des hernies , proposée par M. Belmas, portée vide, puis soufflée ou remplie d'un liquide approprié, dans le péritoine ou la cavité du kyste, et maintenue au dehors par son extrémité, aurait-elle , comme le présume cet auteur, l'avantage de graduer l'irritation à volonté , et de la faire cesser même, s'il le fallait, en permettant de retirer le corps étranger qui l'aurait produite ? Je n'ose Vespèrer.

VIII. En supposant que rien de tout cela ne soit fait, et que Yépanchement reparaisse, on pratique de nouveau la ponction autant de fois qu'elle devient nécessaire , en se conformant d'ailleurs aux règles établies plus haut. Il est des sujets dont on prolonge ainsi la vie de plusieurs années , et chez lesquels on est forcé d'y avoir recours tous les deux ou trois mois. L'hydropisie de l'ovaire , maladie purement locale dans le plus grand nombre des cas , est celle qui supporte le mieux ces opérations multipliées. L'hydropisie partielle on enkystée a pu s'en accommoder aussi , sans doute , dans certaines circonstances; mais il est douteux que l'ascite générale puisse être rangée dans la même catégorie, puisse rester aussi long-temps sans devenir funeste, après avoir été soumise à la paracenthèse. Ainsi , quand on affirme que la ponction a été pratiquée neuf fois sur la même femme par Saviard, onze fois par Litre, vingt-neuf fois par Grew, cm-

quante-septfois par Gheselden, quarante-sept fois par Laub, quatre-vingt-six fois, dans l'espace de vingt-six ans, par Martineau, cinquante-deux fois par Schmucker, soixante-cinq fois par Méad, cent fois par Callisen, cent quatre-vingt-sept fois par M. Roloff (1) chez une femme qui se la fit ellemême soixante-deux fois, près de deux cents fois dans un autre cas (2), et même six cent cinquante-cinq fois par Bezard (3] , et que le ^erme fatal de cette maladie en a été reculé, il est presque certain qu'il s'agissait d'hydropisies de l'ovaire, et non d'ascites proprement dites. C'était pour uo kyste de l'ovaire que je fus obligé de la pratiquer trente-sept fois chez une femme, et vingt-neuf fois chez une autre , en moins de trois ans.

§ III. Manuel opératoire. L'appareil se compose d'un trois-quarts, de deux lignes de diamètre, armé de sa canule et graissé de cérat ; d'un baquet ou d'un grand vase quelconque, propre à recevoir le liquide; d'un vase plus petit et peu profond, qu'on puisse tenir près du ventte, si la sérosité ne coule pas avec assez de force pour le rendre inutile ; d'un morceau de sparadrap ; de diverses compresses , pliées eo plusieurs doubles; d'une serviette en écusson; d'une autre serviette, pliée en trois, garnie de sous-cuisse et de son scapulaire.

Un aide reste près de la tête, un autre vers les pieds et du côté sur lequel on a couché le malade, afin de lui soutenir la poitrine et la racine des cuisses. Un troisième, situé du côté opposé, et même sur le eorps du lit, s'il craint de trop se fatiguer autrement, se tient prêt à placer les mains à plat sur toute la surface du ventre , pour le comprimer douce* ment, à mesure que le liquide s'en échappe. Le chirurgien saisit le trois-quarts , l'enfonce avec la main droite à travers la paroi abdominale, dont la main gauche a dû tendre les téguments. Poussé d'une manière brusque et subite, l'instrument fait à peine souffrir le malade. Plusieurs auteurs, craignant qu'il n'aille trop profondément, et n'atteigne quel-

(1) Rw. midie., 182e, t. II, p. 14S.

(S) Jomrn. itft*rr» <h$ «t. mkl.,L III, p. I te.

(*) Bull**) <U la vxuméd. d>4mul„ n<> tt,déc iSlt •

que* viscères, aiment cependant mieux le faire pénétrer avec lenteur , en le roulant sur son aie» et prétendent mettre ainsi les artères encore plus sûrement à l'abri de toute blessure. De telles raisons n'ont aucun fondement. Les organes du bas-ventre sont , comme je l'ai dit déjà , trop éloignés de tes parois dans l'ascite , pour que le trois-quarts puisse les toucher , fût-il enfoncé jusqu'au manche. Prendre un point d'appui, avec les deux derniers doigts, sur la peau» pendant qu'on la perce, n'est pas beaucoup plus nécessaire. Tant de précautions d'ailleurs ne sont propres qu'à readr^ l'opération plus méticuleuse et plus longue.

L'indicateur ou le pouce allongé sur la tige du trois-quarts, pendant que la paume de la main en renferme solidement le manche , n'en laisse à découvert que ee qute veut , que ce qu'il en faut pour arriver au foyer du liquide , et suffit à la sûreté des viscères. Si les parois du ventre ou du kyste offraient un, deux, trois pouees, assez d'épaisseur enfin pour embarrasser , comme Saviard dit en avoir observé un exemple; si elles étaient assez flasques pour fléchir sous la pression , on emploierait un antre instrument , et c'est alors que le bistouri ou la lancette pourrait être préféré avec quelque avantage. Le défaut de résistance annonce qu'on est encré dans le péritoine. La canule qui doit rester en place» le pavillon dirigé en bas, est retenue par le pouce et l'indicateur gauches , pendant qu'on en retire le trois-quarts. Le liquide s'échappe aussitôt avec plus ou moins de force , et par un jet dès lors facile à conduire dans le seau destiné à cet usage. Le stylet boutonné, la sonde de poitrine , etc. , ne servent que dans le cas où quelque corps étranger Tien* drait à boucher la canule.

Toute l'eau étant extraite , l'opérateur retire le tube eoo-. dncteur, eu lui faisant exécuter un mouvement de rotation , et soutient en même temps avec les deux premiers doigts de l'autre main le pourtour du trou qu'il a pratiqué , afin d'empêcher la peau d'être tiraillée; applique sur oe point l'emplâtre, les compresses $ garnit ainsi tout le devant de i'abdoet les flancs; place le bandage de corps, et remet

immédiatement le malade au milieu de sou lit , dans la position qui lui est le moins fatigante.

§ IV. Accidents. L'hémorrhagie produite par la ponction, quoique rare , est néanmoins l'inconvénient qui a le plus occupé les praticiens. M. C. Smith en a rassemblé dix exemples. On y remédie facilement, quand elle dépend d'une blessure de l'artère épigastrique ou de quelque autre vaisseau des parois du ventre. Il existe pour cela divers moyens. L'un d'eux , usité dans le dernier siècle , conseillé par Petit- Radel, A que M. Cruveilher dit avoir employé avec succès , consiste à comprendre le trajet du trois-quarts dans un large repli des parties molles , à le comprimer , en le froissant même un peu avec le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce que le sang Visse de couler.

Une petite cheville de cire, une extrémité de bougie ratde-cave, taillée en fausset, comme Bellocq l'a imaginé, ou mieux encore un morceau de bougie en gomme élastique on emplastique, telle qu'on s'en sert pour l'urètre, poussé dans la plaie de manière à la remplir exactement, est une ressource qui paraît ne rien laisser à désirer sous ce rapport. Je ne sais pourtant si un morceau d'épongé préparée ne serait pas encore meilleur. En s'imbibant de liquide au fond de la blessure, cette substance exercerait évidemment une compression excentrique des plus avantageuses; mais elle aurait aussi l'inconvénient de pouvoir être brisée , lorsqu'il devient utile de la retirer. Si , au lieu de s'échapper au dehors, le sang s'accumulait à l'intérieur, il serait difficile de s'en apercevoir avant la mort. D'ailleurs, en supposant le contraire, le chirurgien n'en serait guère plus avancé. Que faire en pareil cas? où aller chercher le vaisseau profond qui fournit l'hémorrhagie?

Il ne faudrait pas, du reste, s'en laisser imposer parles apparences.On observe parfois, à la surface des membranes séreuses, une exhalation sanguine assez abondante pour donner à l'eau d' un hydropique la couleur noire du sang veineux; de façon qu'au premier coup d'œil, on pourrait croire que c'est du sang, au lieu de sérosité, qui s'écoule par la plaie qu'on a faite. Un bel exemple s'en est offert chez un adulte affecté d'hydro-

TOM*UU DtJ FOÎE. 17

thorax, A l'hôpital Saint-Antoine, dans les salles de M. Rayer, pendant que je faisais le service chirurgical de cet établissement, et nul doute que les mêmes phénomènes ne puissent s'observer dans le péritoine. L'hémorrhagie à la suite d'une ponction sur la ligne médiane mentionnée par H. S. Cooper, pourrait bien appartenir à ce genre. En supposant que celle qui fut observé à la Charité , en 1824 , ne se rapporte pas à la blessure pore et simple de l'artère épigastirique, eRe s'expliquerait également ainsi , bien mieux que par la lésion prétendue d'un vaisseau mésentérîque. M. Pieéagnel rapporte cependant l'exemple d'un épanchement abondant, produit, à ce qu'il croit, par la piqûre d'une artère épi-

ARTICLE II. — Tumiurs humorales du fois.

Les abcès, les kystes hydatiques, l'hydropisie enkystée du foie, ont été long-temps, et sont encore regardés par beaucoup de personnes comme au-dessus de toutes ressources chirurgicales. La difficulté de les reconnaître avec certitude pendant la vie ; la crainte de produire un épanchement dans le péritoine , et de l'action de l'air sur les parois du foyer, en ont généralement fait rejeter l'ouverture artificielle. On cite cependant des exemple» de gpérison obtenue au moyen de la ponction, avec le trois*quarts, ou bien avec la potasse caustique. D'un autre côté, l'incision ayant été l'objet de recherches spéciales, et M. Récamier étant parvenu i des résultats fort heureux , en combinant ces divers moyens, j'ai pensé devoir en traiter ici dans un article à part.

La ponction seule serait insuffisante lorsque le kyste renferme autre chose que de la sérosité limpide. De plus , elle donnerait lieu à l' épanchement d'une certaine quantité du liqmde dans le ventre, si des adhérences protectrices avaient manqué de s'établir autour du point qu'elle traverse. L'emploi du bistouri rendrait ce dernier accident bien plus i craindre encore : il ne peut convenir que dans les cas où le diagnostic ne laisse aucun dtufte sur la nature etles rapports aaatomiques du kyste. Les caustifues , agissait avec trop ïïy. *

(8 Oft&ATlONS SPECULES.

de lenteur, exposent, dit-on, à la péronbe générale , par autt* de l'inflammation locale qui résulte de lepr application. Une jeunfl d*»w que qous traitâmes, MM. G. Broussais, Sôdilloi et moi , eu 1838, pqr une large application de potasse , s'est du reste bien rétablie.

Dam le procédé de tf . Rècamitr, de la potasse est d'abord appliquée *w plusieurs poiqts très rapprochés de la saillie morbide, ââp qw, par leur réunion, iû fassent naître une Jarge escarre * qu'on fend au bout de quelques jours avec l'instrwnent tranchant* On porte alors au fond de la plaie une nouvelle dose de caustique qui doit agir bien plus en profondeur qu'en largeur. Répétée ainsi successivement , la cautérisation détermine sûrement l'adhésion du péritoine hépatique avec le péritoine des parois abdominales» et met à même d'enfoncer soit le trois- quarts , soit le bistouri dans le kyste , dès que le doigt en sent distinctement la fluctuation au-dessous de l'escarre divisée.

Après avoir extrait tout le liquide , M. Récamier , imitant la pratique de M. Billerey pour l'empyème , le remplace par des injections mèdicamenteuas qu'il renouvelle chaque jour, et qu'il retient dans la cavité morbide-d'un pansement A i'aatne , en fermant la plaie avec un boundonnet de charpie -ou d'épongé. Par ce moyen , l'action de l'air est prévenue , le pus > délayé en même temps que produit , ne peut stagner ai passer à l'état putride dans l'intérieur du foyer , et le sac , revenant peu À peu sur lui-même, finit par transformer le tout en une simple fistule qui peut se cicatriser i son tour.

Est-il besoin d'ajouter que le même traitement est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire , aussitôt qu'elles se trouvant dans les conditions établies et si bien décrites par J.-L. Petit? Pour éclairer le diagnostic dans sautes les affections dont il vient d'être question , on est souvent obligé de foire une ponction explorutive avec un petit trois-quarts ou une aiguille à cataracte ,* comme quand il s'agit de distinguer sûrement un anévrisme d'un abcès , par exemple. M. Réca* mier fait reinarquer avec raison que ; dans ee cas , l'instrument doit être très fin et tmré brusquement des tissus. 8*09 cela , i forait unepkie que fe liquide pourrait traie*-

KYST«* *f TOtmi mr tmmtB. 19

ter de manière à s'épancher dam l'abdomen on dans les couches organiques environnâmes*

Une autre manière d'ouvrir les foyers morbides dn foie en de l'abdomen?, proposée en iSÏÎ par M. Graves (1) , mérite de tronver place à celé de la précédente. Ce chirurgien n'emploie que le bistouri. Après avoir incisé largement tons les tissus jusqu'à une on deux lignes de la collection , il s'arrête, remplit la plaie de charpie, et attend que, dans an accès de toux , etc. , la tumeur vienne s'ouvrir d'ede-mèmé au fond de la solution. H. Bégin (2) à proposé depuis, pour toutes les collections purulentes abdominales , d'aller ainsi couche par couche jusqu'au péritoine , de s'en tenir là s'il n'y a pas d'adhérence, et de pénétrer jusqu'au kyste dans 1e cas contraire. Si la tumeur était encore fibre , la plaie du péritoine , qu'elle tend aussitôt à remplir, s'agglutine promptement avec sa face antérieure, et trois ou quatre jours après il est permis d'y enfoncer l'Instrument sans avoir & redouter aucun épanchement dans le ventre. Des faits assez concluants ont été rapportés en Angleterre et en France en foreur de cette méthode ingénieuse, et j'y ai eu- recours trois fois, moi-même, avec avantage.

ARTICLE ItL— K.T8TE8, TUMKUBS SB L'OYAIRK IT BU BAS-VtxNTBE.

h' ovaire est souvent le siège d'une dégénérescence que les auteurs de tous les temps ont signalée , mais dont on nra guère songé à débarrasser les malades avec l'instrument tranchant que depuis un siècle.

§ I. Afprèciation. Le Dran, Housson, Garengeot, avaient déjà remarqué que la ponction n'en triomphe presque jamais, tandis qu'on les guérit quelquefois en incisant largement le kyste. Une injection de deux litres de via après la ponction en a débarrassé la maladç de M. Holscher (3). Morand avance que r extirpation de l'organe malade devrait être pratiquée dès le principe.

A. Succès. Des observations communiquées par Delaporte, Lieutaud, furent invoquées à r appui de eefte opération ,

(1) archivée g en. de méd.9 t. XVltl, p. 295, (*) Journal hebdom., 1830, t. \f D. 41Î. ' (3) Arch. g*n. de méd. 1838.

$0 OPÉRATIONS SPECULES.

dont Thumin donne déjà le procédé , et que deux médecins anglais, Power et Darwin, ne tardèrent pas à défendre avec chaleur; mais, malgré les efforts de M. d'lschier(l), le succès obtenu parLaumonier,la guérison de madame de Choiseal, et l'exemple qu'en rapporte M. Kapser, l'idée de Morand n'en était pas moins restée sans application pratique, lorsque M. Lizars (2) entreprit d'appeler sur elle l'attention» en 1825, pendant que de leur côté, MM. Mac-Dowell, Nathan et Alban Smith (3), la mettaient à l'épreuve en Amérique, et que MM. Dieffenbach , Chrysmer (4) et Martini cherchaient à la faire adopter en Allemagne. Aujourd'hui, il en existe d'assez nombreux essais pour qu'on puisse apprécier l'extirpation des ovaires à sa juste valeur.

Laissant de côté l'opération autrefois pratiquée par Lemman, celle qu'a publiée M. Laiflise de Nantes, une autre qui appartient à Delpech , je me bornerai à l'énumération des plus importantes. La tumeur, enlevée par M. Mac Dowel sur la dame Grawford en 1809, pesait quinze liyres ; la guérison eut lieu le trente-cinquième jour. Chez une autre malade, M. Mac-Dowel trouvant les deux ovaires affectés, en fit l'incision ; beaucoup de sang s'épancha dans le ventre, et l'opération n'en eut pas moins un plein succès. Une négresse fut débarrassée par lui, en 1816, d'un ovaire qui pesait six livres, et guérit également bien. Deux autres femmes qu'il traita de la même manière n'ont pas été aussi heureuses ; l'une est restée mal portante, l'autre a succombé. Dzondi a réussi une fois au moyen de l'incision , de l'usage des tentes, puis de l'extirpation du kyste mortifié. L'extirpation pure et simple, pratiquée en 1821 par M. Smith, ne fut suivie d'aucun accident. La tumeur enlevée par M. Lizars, le 27 février 1825, était aussi volumineuse qu'un fœtus à terme. Il fallut prolonger la plaie du ventre depuis l'appendice xyphoïde jusqu'au pubis. L'autre ovaire était également affecté, et cependant la malade, âgée de trente-six ans, finit par se rétablir.

(1) Thèse de Montpellier, 1807.

(2) Bulletin de Féru* sac, t. IV, p. 144.

(3) Journal des progrès, t. V, p. 273.

(4) BuUeiin de Férussac, t. XVUI, p. S*.

KYSTES ET TUMIUHS M L'OVAIEK. 21

Le docteur Chrysmer, appelé près (Tune femme âgée de trente-huit ans, n'eut qu'à se louer d'avoir pris le parti de l'opération : au bout de six semaines, la malade fut en état de retourner chez elle. Le 6 mai 1822, M. A. Smith opérant une jeune dame, fit l'extraction du kyste après en avoir Até six pintes de liquide, et ravoir étranglé à sa base au moyen di une forte ligature qui tomba un mois et demi plus tard. En 1824 , cette dame jouissait encore de la plus parfaite santé. H. Jeaffreson (1) incise , tire douze livres de sérum, attire, extirpe le kyste, et réussit aussi. M. King (2) obtient un succès semblable. L'ouverture spontanée d'un kyste pareil dans le vagin fut également suivie de guérison dans Je cas de M. Weitenkampff (3). Extirpant la tumeur après en avoir extrait vingt ou trente livres de liquide par la ponction, H. Quittenbaum (h) prétend même avoir guéri sa malade en dix jours! Après plusieurs ponctions, M. Rogers(5) extirpa le kyste et réussit. Il en est de même de M. Ehrharstein (6), qui enleva ainsi une tumeur dégénérée de l'ovaire , et de M. Ritter (7) , qui ne fût pas moins heureux, dans un autre cas.

B. A ces faits d*extirpation réelle suivie de succès, on doit en ajouter d'autres où la tumeur n'a pas été enlevée en totalité, où l'opération n'a pas été terminée comme on se Tétait proposé avant de commencer. C'est ainsi, par exemple, que H. Lizars trouvant une simple masse adhérente au-devant de la symphyse sacro-iliaque au lieu d'un énorme kyste comme il l'avait d'abord supposé, crut devoir s'en tenir au premier temps de l'opération , à l'incision des parois abdo-< minales ; refermant sur-le-champ la plaie , il eut assez de bonheur pour sauver sa malade. M. Granville (8) voyant, dans un autre cas, que le kyste ne serait que difficilement séparé des parties environnantes , se contenta de l'inciser

(1) British armais ofmed., vol. II, p. 140; •

(2) Ibid., vol. II, p. 141.

(3) Encycloçr- de* se. méd., 1836, p. 34t.

(4) Ibid., p. 306.

(5) New- York med. and phys. journal, 1830, p. 285.

(6) Arch. gin. de méd , 1. 1, p. 427.— Med. eh. rev., Jttill. 1833, p. 242.

(7) Tahère, thèse D° 85. Paris, 1839.

(8) Journal des progrès, U l, p. 274.

29 ORKATI0N8 SH&GULEI.

largement et dé 1er vider arec soin. Cette conduite lut valut un succès complet. Effrayé par le volume de la base de la tumeur et des vaisseaux qu'elle contenait , voyant en outre qu'il ne sortait que du sang par une (ponction faite dans son centre» H. Dieffenbach n'osa pas l'enlever, réunit immédiatement la plaie, et la malade s'est également rétablie* M. Galenxowki(l), reconnaissant aussi que la tumeur était trop adhérente pour être enlevée, la vida par une large ouverture, en déchira les diverses cellules» traversa d'un fil sa paroi profonde, 1?* ttira vers la plaie du ventre pour prévenir tout épanchement dans le péritoine, referma le mieux qu'il put la division des parois abdominales , et obtint par cette conduite une guérkon entière dans l'espace de quelques semaines. M. Muqsey (2), qui, ayant largement incisé les parois du ventre, s'en tint à une ponctioh du kyste, puis à l'emploi d'une mèche, réussit également. M. King(3),qui, arrêté par une syncope de la femme dans un cas, et qui avec la main portée dans le ventre ne trouva plus la tumeur, dans un autre, referma la plaie par la suture, et n'eut point d'accidents! M. Dohlhoff (4) ayant fiait une incision de cinq pouces, et ne trouvant plus de tumeur, referma aussi la plaie et sauva la malade I

Ç. Imueeêi. D'autres essais ont été moins heureux.'Une femme âgée de quarante ans , opérée le 20 septembre 1923, par M. Dowell, mourut le 24 au matin. M. A. Smith, arrêté par les adhérences intimes et très étendues d'une tumeur du l'ovaire, cheq une malade qui s'était fctjt elle-même la ponction plus de quatre-vingts fois, s'en tint à l'incision des paroi* du ventre» et n'osa pas terminer son opération. Il eut cependant la douleur de voir cette dame succomber le qua-? ramewieuxième jour. La malade opérée par 11. Liiars.» ta 22 mar* 1825, mourut le surlendemain. Celle qu'opérèrent MM. Hopfer(5)et Chrysmern'a survécu que trente-six heures. Une autre opérée par M. Chrysmer seul ne fut pas plus

(1) Journ. desproarès,t. XYWI, p, 222.

£) Ça*, nféd. dt Paris, 1838, p. 393.

(3) Presse méd.t 1. 1, p. 634.

(4) V Expérience, t. J, p. 634. „ .

(5) Bulletin de Férussac, t. XVIU, p. &. '

KYSTES ET TUMEURS Dl£ L'OVÀIIB. 23

heureuse. La jeune fille dont M. Martini a donné l'observation, mourut aussi ad bout de trente-sijt heures. La malade opérée par M. Warren mourut au bout de trois heures, et M. Dohlhoff (i), qui, quoique son élève particulier, n'a jamais entendu Dzondi parler des succès que lui attribue M.Lizars, parle 1° d'une femme opérée par loi et qui mourut, de péritonite en trente-six heures (2) ; 2° d'une opérée de M. Grath (3) qui succomba d'hémorrhagie au bout de seize heures; 3* d'une malade, dont it ouvrit le ventre» qui avait répîploon criblé de tumeurs, et qu'il vit mourir huit heures après (4), sans que, bien entendu, l'opération eût été ponssèe plus loin. Employant la ponction et une tente , If. Key (5) n'a point réussi. M. Kapser n'a obtenu qu'un soccès sur trois. Une femme dont le kyste égalait le volume d'an utérus à huit mois de grossesse, et chez laquelleM. Récamier (6) a fait une ponction pour conduire une mèche ou un séton de haut en bas, par lé vagin, est également morte. M. Marjoltn (7), qui s'en tint à une Injection d'eau d'orge miellée, ne fit pas plus heureux.

D. Valeur réelle. Quoique dangereuse, l'extirpation de V ovaire n en constitue pas moins une ressource à examiner. L' ovaire n'est pas tellement indispensable au maibtien dé là yfe, que la femme ne puisse en étrp privée s.ana trop de danger. Les châtreurs de bestiaux \eè enlèvent sans ta moindre crainte, dés les premières semaines, aux femelles de cochons, et je puis affirmer qu'entre leurs mains cette opération n'est presque jamais suivie d'âcèidehts. l)iétnçrbrî>e'k râp-* porte , d'après Athénée , qu'Adrarnètes , et', d'après Suidas ,' que Gygès, roi de Lydie, trtitâiéftt ainsi lés ftteintés <tè leui; royaume. Alexander-ab-Alëïfoldfô en dit autant dey Crèo-1 phages et des Egyptiens/ WiéhrSTaé^ntt <j[tfiirf chÀrtéu* soupçonnant la vertu de A fflfe , fui àuirh le Véètrté', attira

*. . ;. . 'i *:r;i) :: f: . ; *u ''y °- «"n** r ; Cl) ££^f«ee,liIt^tt*4M#.i tlt dî. ..iiuUiv r- s'* ' :» (2) /M0.,p. 630l . .„ ,., \.,„f

(8) JM.,p.631. ' *'

(4)j»d., p. sas.

(6) Aev.méd.S&nv. 18S9. . , , . a- ,.

(7) Thoère, ihtoe no 85., Part M *- ■' -'*' *^ -^ ** *

la matrice au dehors, pour faire rescision de ses deux ovaires, et que cette opération barbare eut un plein succès. Franckenau, Pott, Lassus (1), M. Deneux , citent chacun un exemple d' extirpation de l'ovaire qui n'a point empêché les femmes de se bien porter ensuite.

Au demeurant, l'opération n'est par elle-même ni délicate ni difficile. Les occasions de la pratiquer ne sont que trop fréquentes. Les maladies qui la réclament, abandonnées aux ressources de l'organisme, entraînent presque constamment la mort. Mais aussi , pour qu'elle offre des chances de succès , il faut que la tumeur soit mobile, n'adhère pas aux intestins, puisse être facilement séparée de tous les organes abdominaux, ait une racine ou un pédicule peu volumineux, et n'expose pas à la blessure de trop gros vaisseaux. Il faut en outre qu'elle puisse être reconnue et distinguée de toute autre maladie ; ce qui est loin d'être toujours facile. Dans le principe, comment ne pas la confondre avec quelque tumeur que ce soit, attenante à la matrice, aux fosses iliaques, etc. Y D'ailleurs, qui oserait alors en proposer l'extirpation? Plus tard, lorsqu'elle occupe une grande partie de l'abdomen, les nouveaux rapports contractés par les organes qui l'entourent, et les adhérences presque inévitables de sa périphérie, en rendraient la dissection et l'ablation, sioon impossibles, du moins excessivement dangereuses. Enfin , quoique incurable de sa nature, elle n'amène ordinairement la mort qu'avec une extrême lenteur. Terme moyen, elle accorde, non pas douze ans, comme le pense M, Corbin, mais bien cinq od m\ ans d'existence aux femmes qui en sont affectées. Toutefois siT comme il arrive habituellement en pareil cas» la sauté générale s'est maintenue de manière, à contraster avec l'état jnalu<Jif do l'abdomen; si Y issue d'un liquide çmctueiu, pu gélatineux, obtenu par une ponction explorative, démontra que le mal est dans l'ovaire; si la tumeur ne dépasse pas le volume de la tété d'un adulte, et si la malade le désire avec ardeur, je pense qu'on peut tenter l'opération. Seulement , il reste à déterminer si l'incision simple, d'après les principes établis dans l'article précédent, essayée

(1) TheLantet9im9*o\.lti.fftx ,'

KYSTES ET TUMBU1S DE i/OVAIEE. 25

par Portait Denman, dont M. Key (1) conteste d'ailleurs les soccès, Mil. Rey» Ransden, qui^en ont aussi, dit-on, retiré chacun no guéri son, ne devrait pas être préférée à l'extirpation proprement dite.

S H. Manuel opératoire. Couchée sur le dos» les membres pelviens modérément étendus et fixés par des aides, la femme doit être située de telle sorte que la partie la plus saillante du kyste se présente à l'opérateur. Celui-ci fait d'abord» parallèlement à l'axe du corps, une incision longue de quatre, six ou huit pouces sur le point le plus convenable de Vabdomen, se sert du doigt indicateur de la main Stfkhe pour diriger le bistouri dés que le péritoine est ouvert, et s'occupe ensuite de la tumeur. Est-elle libre, mobile, peut-on l'isoler aisément, son pédicule est-il étroit , le chirurgien n'a qu'à en lier solidement la racine et l'exciser en deçà avec le bistouri ou des ciseaux. Les adhérences qui l'unissent aux tissus ambiants sont-elles légères» faciles à détruire , il les fait disparaître à l'aide d'une dissection soignée, et se comporte, du reste» comme dans l'autre cas. Si elle était fongueuse, pourvue d'une large base, de vaisseaux sanguins volumineux, mieux vaudrait ne pas y toucher et refermer aussitôt la plaie. Si ses adhérences aux parois du ventre ne permettaient pas de l'enlever, on devrait y enfoncer le bistouri et l'ouvrir largement» de manière à la vider en entier, et faire en sorte que le kyste pût être entraîné graduellement ensuite par la plaie du ventre. La position » les bandelettes emplastiques ou la suture seront employées » selon les cas » pour réunir la division, qui doit être d'ailleurs pansée le plus simplement jpssible*

Lorsque la solution de continuité est très étendue, les intestins ont une telle tendance à s'échapper au dehors, que la suture devient alors presque indispensable. Il en est à peu près de même toutes les fois que, pour enlever la tumeur, k n'a pas été- nécessaire de l'ouvrir, ni d'occasionner un grand dégât 4 l'intérieur du ventre. C'est tout le contraire, lorsqu'on n'a fait que vider le kyste, ou qu'il n'a pas été possible d'extraire tout ce qu'on aurait voulu détruire. En supposant qu'on voulût s'en tenir à l'incision, il faudrait d'abord

28 OPÉRATIONS SPECULES.

son calibre s'efface, dans an point quelconque, faire naître de nombreux symptômes fâcheux. La constriction de l'épiploon n'explique pas aussi bien, il est vrai, ces sortes de phénomènes ; mais, soit que cela dépende de tiraillements exercés sur l'estomac et le gros intestin, ou bien d'une réaction sympathique transmise par les filets du nerf trisplanchnique , 1 expérience a prouvé qu'ils peuvent se manifester alors , et qu'il faut les admettre.

§ H. Enveloppes. Les enveloppas de toute hernie comprennent, comme éléments essentiels , les téguments, le sac et les couches intermédiaires. La peau n'offre rien de notable, excepté sous le rapport de ses variétés d'épaisseur, de densité et d'adhérences. Il en est tout autrement du sac.

A. Sac. On donne le nom de sac à la portion de péritoine entraînée par les viscères hors du ventre , et qui forme l'enveloppe la plus immédiate des hernies. Les anciens n'ont eu que des idées confuses à ce sujet. Ils s'étaient imaginé que les descentes ou hargnes (hernies), qu'ils appelaient aussi , pour cette raison , ruptures ou rompures , se faisaient à travers une déchirure du péritoine. Du temps de Dionis on n'en était plus là , il est vrai , et déjà le sac herniaire était admis dans la majeure partie des cas ; mais ce n'est qu'à partir de Mauchart , Arnaud , du milieu du dernier siècle, de l'Académie de chirurgie enfin, qu'on Ta regardé comme partie intégrante de toute espèce de hernies , au point qu'aujourd'hui on n'en reconnaît l'absence nulle part.

I. Je me trompe, les moderhes conviennent que les hernies, suite de plaies pénétrantes de l'abdomen, de l'opération césarienne , de la ligature des artères iliaques , de la gastrotomie , en sont ordinairement dépourvues. Lorsque la vessie se déplace par sa face antérieure , ou le cœcum par sa face adhérente , il n'y a point non plus de sac herniaire. C'est un fait que M. Golson , de Beauvais , a démontré en opposition à Scarpa, qui s'est longuement étendu pour prouver le contraire. Remarquons toutefois que sous ce dernier point de vue il y a plutôt dispute de mots que dissentiment réel d'opinions. En soutenant que les hernies cœcales et vésicales ont un sac, Scarpa veut seulement dire, en effet, qu'une por-

HB19IBS. MMÀIQUIS AMAtOMlQUES. 29

tion plus on moins étendue de l'organe déplacé est libre dans la tumeur , et que là se trouve un prolongement du péritoine comme dans les hernies ordinaires. Or, M. Colson ne pense point à nier vcette disposition; il prétend seulement que, la hernie étant adhérente par la plus grande partie de sa surface , on ne peut pas donner le nom de sac à la portion du péritoine qui en enveloppe le reste. Quelques personnes croient, d'an autre côté » que les hernies, suite de lésions traumatiques à l'abdomen , ont un sac comme les autres , à moins qu'elles ne s'effectuent avant la cicatrisation complète de la blessure du péritoine. C'est une question, au reste ,

qui ne semble pas avoir été envisagée sous son véritable

point de vue.

H. Lorsqu'une plate pénétrante se ferme et se guérit, il en résulte ordinairement une cicatrice moins épaisse, moins résistante que les parois naturelles de l'abdomen. Cela s'explique , non parce que les deux lèvres du péritoine ne se sont pas réunies , mais bien parce qu'au lieu de muscles et d'aponévroses , il n'y a dans cet endroit qu'un tissu fibrocelluleux de nouvelle formation. Si donc une hernie vient à se former par là, soit qu'elle entraîne la cicatrice au-devant d'eY&e, soit qu'elle se borne à la déplacer pour passer en dehors, on ne voit pas qu'elle puisse manquer d'être entourée de tous côtés par le péritoine, d'avoir un véritable sac Mais cette cicatrice peut , en quelque sorte , rester in* dépendante de la couche séreuse abdominale , comme il est possible que le péritoine soit tellement adhérent aux bords de l'ouverture qui va livrer passage aux viscères , que la hernie n'en reçoive point de sac.

in. Ce qui a lieu dans ce cas s'observe également à Y ombilic. Je me surs effectivement assuré par la dissection qu'en général les exomphales n'ont point de tunique interne qui paisse être séparée des autres enveloppes. La couche lisse qu'on a pris pour telle est unie d'une manière intime avec les tissus extérieurs, s'est développée par dilatation, et non point par déplacement , par entraînement du péritoine. Ces remarques me portent à admettre , 1° un sac vrai ou par transport du péritoine ; 2° un sap faux, par simple disUm-

30 «pilATKW» ÉfiGtAtEi.

eûm de cette membrane où de toute antre ferme du tissu cellulaire ; S* un sac incomplet pour les hernies vésicales, cœcales, etc. ; <? èst-à-dire que la poche herniaire est tapissée en entier d'une véritable membrane séreuse dans l'immense majorité des cas, en partie seulement dans quelques autres, et que, pour un très petit nombre , c'est une simple surface au Heu d'une membrane, qu'on voit à son intérieur.

VI. La forme et le vo&me du sac varient presque à l'infini. Hémisphérique t globuleux, pyriforme, à bosselures, conique, cylindrique, enbissac,à double, triple, quadruple collet, etc., il peut dépasser à peine le volume d'une nofceUe ou bien égaler celui d'une tête d'adulte. Sa face interne, lisse , humide , ne diffère point de celles des membranqs séreuses en général. Sa face externe exige un peu plus d'attention. Dans le sac vrai , elle est doublée d'une couche celluleuse, qui ne laisse pat de jouer un rôle important dans l'histoire des hernies. Portion du fastia superfieiaiis interne ou fascia propre du péritoine, cette couche existe partout, mais avec une laxité, une épaisseur, dee adhérences extrêmement diverses sur les différents points de la cavité abdominale. C'est elle que parcourent les vaisseaux généralement attribués au péritoine, qui, par son endurcissement, son épaississement graduel , produit ce qu'on appelle l'épaississement du sac , qui , après avoir subi une transformation filamenteuse ou à deinMibreuse, donne naissance, en se laissant érailler, £ l'aspect bosselé , aux inégalités de la surlace externe de certaines hernies, qui peut être aussi le siège d'inflammations, de suppurations, d'altérations morbides de tout genre. C'est d'elle enfin que partent la plupart des vaisseaux qui viennent se terminer au-dessous delà peau «près avoir traversé les muscles et les aponévroses, que naissent ces petites masses adipeuses qui, franchissant peu à peu les orifices vasculakes des couches fibreuses ou charnues des parois de l'abdomen , faussent , dans certains cas , par faire saillie son* les téguments, par en imposer pour des hernies proprement dites. Autour du sac faux, cette couche , intimement confondue avec les lamelles «aviron- Mutas* le distingue dq précédent, finît qu'au Ifea d'une

&BRN1M. ftfilM*Q0Bft ANAT0M1QUES. ft

toile ieolakb on n'a qu'une surface incapable d'tueun glissement.

Le nom de collet qu'on donne à la portion dn sac qui s'arrête dans l'ouverture herniaire» serait avantageusement remplacé par celui de racine ; car le premier entraîne l'idée d'un itranglemmt qutept loin d'exister toujours, tandis qne le second » qni équivaut au mot origine , exprimerait exactement la chose dans tous les cas. Le collet du sac donc, et j'entends du sac vrai , ordinairement (fus étroit que le corps et que le fond de cette poche , se plisse assez souvent, comme une bourse froncée , dans Tonneau qqi le renferme. Si la hernie est ancienne , s'ils, restent long-temps en contact, on conçoit que ces plis pourront se souden et donner au collet en question une épaisseur, une force de résistance considérable.

Y. La présence de plutiturs cMets dans une seule hernie, assez bien expliquée déjà par Arnaud, puis par Pelietan et Scarpa , n'a plus rien d'obscur ni de surprenant depuis les travaux de M. J. Cloquet. Qu'après avoir été long-temps réduite , «ne hernie reparaisse tout-à-coup , et le collet du preinier sac, trop étroit pour donner passage aux viscères, sera poussé par eux en même temps qu'ils entraîneront une nou* velie portion de péritoine et la formation d'un nouveau collet. Si la même chose arrive une seconde , une troisième , une quatrième fois , on aura un sac en chapelet ou à collets multiples. Lorsque le premier adhère fortement par une partie de son corps aux tissus voisins , il est possible que l'autre se borne à le foire basculer au lieu de le foire descendre au-devant de lui. Dans ce bieeae , les deux pockes sontau*devant ou à côté, et non pas au dessous Tune de l'autre. La production de collets pareils es4 encore possible sans que la hernie ait cessé d'exister. Alors c'est une nouvelle descente qui se forme au-dessus de l'ancienne.

VL V adhérence d'un cordon ou d'une masse épiplofque, au fond du sac primitif, est on ne peut php favorable à cette formation d'un second collet. Pelietan cite un cas où l' épiplooft traversait ainsi trois rétrécissement* peur aller se fixer au bas eu sac inférieur. Jeu ai rencontré un en to* semblable, un

autre dans lequel le sac supérieur renfermait en outre une anse intestinale , et en 1832 encore un à la Pitié, qui différait à peine du premier. Quant aux collets nombreux des sacs à bosselures , ils se forment d'une toute autre manière. Ce sont de simples hernies du sac à travers des éraillures du fascia propria, ou de quelque couche fibreuse qui en aurait pris la place. Au lieu de collets , le sac peut être divisé par de véritables cloisons et former un ou plusieurs kystes indépendants au-dessous te la portion qui continue de renfermer les viscères. Le malade opéré-par la méthode de M. Belmas m'en a offert un bel exemple.

B. Aponévroses. Les tissus qui séparent le sac delà couche i cutanée varient nécessairement en raison du siège de la hernie , et ne pourraient être utilement étudiés qu'à l'occasion de chaque hernie en particulier. Je n'ai par conséquent à m'occuper, pour le moment, que du tissu cellulaire commun , du fascia superficiel ou sous-cutané. Quand il n'y a ni aponévroses , ni muscles interposés , le fascia propria et le fascia superficiel finissent par se confondre dans l'épaisseur de la poche herniaire; c'est-à-dire qu'on ne distingue plus de séparation entre la doublure celluleuse de la peau et celle du péritoine.

G. Ouvertures herniaires. Les ouvertures qui permettent la formation des hernies abdominales sont de plusieurs sortes. Les unes , éraillures accidentelles , comme il en survient aux individus dont le ventre a été violemment distendu par la grossesse , une ascite , une tumeur quelconque , etc., ne donnent que très rarement lieu à l'étranglement. La même remarque s'applique en grande partie à celles qui résultent de plaies pénétrantes de l'abdomen. Quelques autres ne méritent pas non plus qu'on s'y arrête longuement. Les orifices que présentent çà et là les diverses lames fibreuses des muscles obliques ou transverses pour le passage des vaisseaux de troisième ordre , sont dans ce cas , et offrent encore ceci de remarquable , que les masses , les tumeurs graisseuses» dont elles renferment le pédicule , qui grossissent sous la peau et tiennent d'autre part au péritoine, peuvent les dila* ter, y entraîner par degrés une portion de cette membrane en

HEENIBA^IUUBOUH ANATOMQUES. 83

forme de sac , de doigt de gant où. l'intestin pourrait , à son tour, venir se loger, s'étrangler même, constituer un genre de hernie fort embarrassant pour le praticien qui n'en serait pas prévenu.

Celles dont il nous reste à dire un mot se rapportent à deux ordres : ce sont de simples ouvertures , des anneaux , ou bien des trajets plus ou moins longs , plus ou moins obliques , assez généralement connus aujourd'hui sous le titre de canaux. A l'ombilic , par exemple , l'ouverture est toujours annulaire » tandis qu'au pli de l'aine eUe est ordinairement canaliculée.

I. Anneaux. La première espèce ne se rencontre que sur les points du ventre où les aponévroses et les muscles ne forment pas de couches distinctes , comme à la ligne blanche , dans le flanc , le vagin , le rectum, etc. Ces parties, en effet, ne pouvant pas se dédoubler, étant seulement capables de s'entr'ouvrir pour laisser passer les viscères, font que la hernie arrive sous la peau aussitôt après les avoir traversées, et ne franchit en réalité qu'un simple cercle pour se constituer.

IL Canaux. La seconde variété d'ouverture herniaire est plus compliquée. Son entrée etsa sortie représentent deux cercles distincts, deux anneaux séparés par une distance quelquefois assez grande. On n'en conçoit l'existence que sur les points où les diverses couches des parois abdominales restent habituellement séparables. Des cordons vascùlaires, nerveux ou de toute autre nature la remplissent dans l'état normal. Son trajet, auquel on peut accorder des parois, tient à ce que des muscles ou d'autres tissus tiennent ses deux orifices plus ou moins écartés, et à ce que ses deux anneaux appartiennent à deux aponévroses différentes. Si l'entrée et la sortie sont exactement vis-à-vis l'une de l'autre, le canal est droit ou perpendiculaire. 11 est oblique, au contraire, quand elles existent à une distance inégale de la ligne médiane.' Ajoutons, toutefois , que , pour peu qu'elles çoient anciennes , les hernies tendent i effacer l'obliquité et la forme canaliculée des ouvertures dont il s'agit , à les transformer touies en de simples anneaux, et cela, par un mécanisme facile à expliquer. Prêtes en sens inversa par la portion, d'organes sortie, et

par celle qui tend à s'échapper encore , l'a^oàévrôâé préfonde et l'aponévrose superficielle font disparaître par degrés l'intervalle qui les sépare naturellement , et finissent à la longue par se trouver en contact.

Pris dans son èndetâble , un canal herniaire oblique représenté assez bien la direction d'un Z allongé. Or, il est évident que , par leur propre pesanteur , les viscères qui occupent un pareil canal tendent contihuellettient à le redresser, à en mettre les deux ouvertures en face l'une de l'autre , et qu'ensuite , ils peuvent , comme dans le cas précédent , les ramener à l'état d'un anneau presque perpendiculaire. Que ce soit , au surplus , un cercle ou un canal , l'ouverture herniaire est à peu près Constamment éVaséé en entonnoir dÀ côté de l'abdomen , pins chez certains sujets , moins chez d'autres. Comme , d'autre part , les vaisseaux qui avoisinent parfois le collet des hernies sont ordinairement placés dans Tépaièdèw du ftâcih propria , c'est-à-dirê entfe h péHtoîné et l'apbttévtààe profonde , il en résulte qu'ils se tfroévèM eft général repoussé* & deux bu trois lignes au moins du bord ftbreux qni cause l'êtrahgtethent, ou sur lequel on est obligé d'agir àvet ïô bistouri pour opérer le débridement.

ARTICLE II. — Gurb iadicaU ots bbirizs.

' Quel qùé ëoit le siège de là hernie, elle forrtie toujours une infirmité V si ce n'est une maladie, assez inquiétante pour

que, de tout temps, on se soit efforcé t non seulement de là pallier, mais aussi de la guérir sans retour»

L'idée bizarre qui portait les anciens à la ranger parmi leâ maladies honteuses, ïdée encore assez répandue pour que l'habitant des campagnes résiste souvent en secret aux accidents qu elle peut amener avant d'oser s'en plaindre au médecin, était un appât que le charlatanisme ne pouvait manquer d'exploiter. Aussi la hernie al-elle trouvédu temps d'Hippocrate , de Galïen et de Celse, Comme elle en trouve encore aujourd'hui, do prétendus guérisseurs, des médecine kefniairtSi uniquement occupëfe dô son traitement. !t serait injuste, au reste, ie blâmer, sans exception, les nombreuses tentatives qui ont 'été faites pour en Obtenir la cure permanente, môrae depuis que l'art possède d'excellents moyens

cure feiDiCALE bti tàitàtës. 35

Àè là ibnteniir. Les hbihines de peine , les ouvriers , qui en sotlt lé pins généralement atteints , tirent peu de profit de» moyens palliatifs. Les bandages les plus parfaits sont loto de produire chez eux le succès qu'en obtiennent les hommes de la classe élevée. La pelote abandoHne presque toujouri F!lnne&Q abdominal au bout de quelques jours ou de quelques semaines, et, souvent, la totalité dubrayer n'est bientôt plus qu'Ane cause nouvelle de dâhgers.

§ I. Topiques , compression , position. Vemplastrum bontrà rupîùram des anciens; le éêrak de brigue de J. Fabrice , les sachets ad vinaigre de Verdac, lé bois de Isamal J la tormétitiîle, la térébenthine, fes topiques deBabjnet, de mademoiselle Devàux ; le fameux f eiriède du prieur de Cabnère, remède qui consistait en un emplâtre astringent, appliqué stir la hernie, et de l'acide muri&tiqtie donné à Tititérieur; le cataplashie de liméille^e fer, perfdant qu'on ftitt prendre de l'aimant à l'intérieur; conseillé rJar À. Paré; aprèâ Guy de Chauliac; la décoction de chiendent et âé gardtt usitée par Arnaud; le carbonate d'ammoniaque, dont pdrle M. Belmas , et mille autres moyens du tnênte genre , ne trouvent plus guère de défenseurs uujbtircf fatti que parmi les ntédfeàstres et les commères.

$ tt. il ti'en est pas totit-à-rait dettoéûie de* la cûmpremon, successivement vantée par Celse; Théodore , Aéthis , 6. dé Sàlicet, Nbrtia, Blegny, Treeoert, J.-L.Fetff, Javille^ etc. Maintenue avec persévérance; appliquée eottfetoatriement , die a fréquemment amené la guérison défiriitite , «an* q\iM! rfaft besoin pour cela de l'életer au point de 'déterminer la gangrène comme en l'a conseillé eâ Allemagne. M: Fournies ' M.Beaumcm et M. Duplat ont essayé de là Réhabiliter dans rtpfoton deé praticiens, eh sottteàMt qéfc, combinée avec les astringents» elfe peut guérir presque toutes les hernies.

5IÎI. M. Ravin donne aussi- comme certain que lés épiques astringents et là compression peuvent guérir radicalement 1rs f ïagtàM à tout âge. Seulement, oefe rtîoyên^ rfe «dtit fkrôr ldi que «efcondàïres, le fond de sa ibtëtàW* «tUnt în pèsiti on : hoffktffafe aé niàlàde {tertdkût de» teoi* enter*. IM éltodM

varions de Rivière, de F. de Hilden, de Rcneaume, d'Arnaud, de Hey, la thèse de RÏeck, montrent tout le parti qu'on pourrait tirer du traitement proposé par M. Ravin, traitement qui était, dit-on, généralement usité en Danemarck, du temps de Winslow; mais, outre l'incertitude du succès, quel malade consentirait à rester au lit six mois ou un an, pour une tumeur (ju il est si facile de contenir à l'aide d'un simple bandage? L'examen de ces diverses ressources , au surplus , appartenant à la pathologie proprement dite, je ne puis les mentionner ici qu'en passant , sans avoir la prétention d'en fixer la valeur ou les inconvénients. On s'en est du reste beaucoup occupé depuis que» dans la première édition de ce Traité» je les ai rappelées à l'attention des chirurgiens»

§ IV. Opérations diverses. Les principales opérations qui ont été mises en pratique dans le but d'obtenir la cure radicale des hernies, sont la cautérisation, la ligature , la suture» l'incision, l'excision/, les scarifications, la dilatation, la fermeture de l'anneau.

A. Cautérisation. S'il suffisait, pour faire proscrire une opération , d'en signaler les dangers, d'en démontrer l'inutilité , la cautérisation , si fréquemment employée du temps d'Albucasis, de Roger et de G. de Chauliac, n'eût, pas été préconisée par tant de praticiens , à diverses époques. Mais , en niapt les succès qu'elle a réellement procurés, en ne tenant aucun compte de ce qu'elle peut offrir d'avantageux, ses antagonistes ont plus d'une fois donné gain de cause à ceux qui tentaient d'en répandre la pratique. Avicenne parle de chirurgiens, qui, découvrant la hernie, en soulevaient l'enveloppe interne sans l'ouvrir, et cautérisaient profondément l'anneau avec un fer rouge. D'autres , Franco, par exemple, ouvraient le sac, et se bornaient à en toucher le collet avec un bouton de feu. Nombre de caustiques chim ques ont été employés au même usage. L'huile que mentionne G. Fabrice, l'acide sulfurique du charlatan Littleton, et qu'un autre charlatan trouva moyen de répandre à Paris du temps d'Arnaud, le mpriate d'antimoine, la potasse, l'essence d'euphorbe, de renoncules, etc., ont été tour à tour essayés. C'est avec l'huile de vitriol que Maget,