TUMEURS DE LA VULVE

touri, la tumeur peut être enlerée en une seconde. S'il sur- Tenait une hémorrhagie, la ligature, la compression, les caustiques en triompheraient bientôt.

Les caustiques ne seraient admissibles, dans le cas de tumeurs du clitoris, que pour les dégénérescences aplaties , diffuses, dépourvues de pédicule, ou chez les malades qui se refusent obstinément à toute autre médication. La ligature, à son tour, ne conviendrait que chez les sujets pusillanimes , dans le cas de tumeurs à pédicule mince , ou lorsqu'on a lieu de craindre l'existence de vaisseaux nombreux, volumineux, dans la racine même du clitoris.

§ III. Tumeurs des petites lèvres.

L'excision des nymphes, qui était si fréquemment pratiquée autrefois, ne Test presque jamais aujourd'hui. N'acquérant de grandes dimensions dans nos climats que par exception , ces replis n'excitent l'attention des femmes que s'ils deviennent réellement malades. Que le prétendu tablier des Hottentotes ne soit, comme le soutient M. Larrey (1), qu'une dégénérescence éiéphantiasique des petites lèvres, on bien qu'il appartienne à un autre ordre d'hypertrophie, de dégénérescence, toujours est-il que la femme d'un fellah observée par notre célèbre chirurgien militaire au Caire avait sur les petites lèvres une tumeur éiéphantiasique tout-à-fait analogue à celle qu'on observe au scrotum. L'une des petites lèvres ou les deux petites lèvres avaient acquis un volume considérable , en même temps que le clitoris s'était si fortement développé chez les femmes doptparlent Kramer et M. Mac-Farlan.

M. Prîeger (2), qui a vu les nymphes acquérir un volume énorme , en pratiqua la ligature des deux côtés. L'une des tumeurs se détacha le huitième jour et l'autre le dixième. 11 survint une inflammation accompagnée de délire que l'on combattit par la méthode antiphlogistique, et qui n'empêcha point la malade de guérir radicalement.

(1) CUnickir., t. III, p. 87.

(t) Journal des conn. mèd.-chir., 1. 1, p. 90.

$4$ 0PÉRATI05? SPÉCULES.

Si les petites lèvres étaient simplement Jiyperjropbtéei* il y aurait à les exciser soit avec le bistoyri, soit avec de bon* ciseaux courbes. Un nombre suffisant de fila préalablement passés 4 travers leur racjne permettrait dp réunir immédiatement après l'excision les detjx bords 4e la pfàie par I* future, et 4e guérir ainsi les femmes opérées c}ans l'espaça tfww semaine. Le même procédé serait encore applicable , quelque étendue et dp quelque nature que ftt la tuteur, si ellp cpîpprenait toutp la longues di* repli, sarçs en $ypir ftop étaï§ h racipe. 4wtrewept il cpnvieijdfait d'ep trancher fo pédicule lorsqu'il est bien isolé» ou de le disséquer soigneusement dans les autres cas, et cela d'après les règles établies à l'article des (umwr* fibreiRes çtk fl^tMfaf Pu de ïétéphantiasis du scrotum.

S ï¥t ÉlégkantiiwU deé Iq twfoe.

Les tumeurs fibro-cutanées ou éléphantiasiques de la vulve paraissent assez communes. À l'exemple qu'en cite M. Larrey , on peut joindre aujourd'hui celui de M. Gilbert que rapporte M. Àllard. Ici la tumeur, qui égalait le volume d'un œuf d'autruche , occupait la grande lèvre droite. Un autre cas en a été relaté par Al. Talrich (1). Dans ce cas la tumeur avait quatorze pouces de long, et un pied et demi de circoaférence. Ou en pratiqua l'extirpation avec un plein succès. II. Clôt (2) en a extirpé une autre du volume d'une tête de nouveau-né , avec le même résultat ; mais une femme qui en avait une d'une dimension semblable , mourut peu de temps après l'opération pratiquée par M. Green (3).

L'^semple le plus remarquable de cette sorte de production appartient à M. Rapatel (4). Extirpée avec succès par ce chirurgien , la tuipeur pesait dix-sept livres. H. Monod , auquel je servais d'aide , en a enlevé une du volume d'une tête d'adulte chez une femme âgée de vingt ans, qui ne s'en était jamais plaint , et qui en est bien çuén'e. J'ai

(1) Delpech, Clin. chir.t 1. 1.

(2) Journ. hebd., 1835, t. II, p. 298.

(3) The med. journ. ofsc., 1835. — Gaz. mèd.; 1886, p. 570.

(4) Journ. des conn. méd., t. III, p. 230. 5

lyttriséme pratiqyé quatre fois l'amputation de tuteurs dp cptte espèce» m^ d'un volant infiniment moindre, fortes étaient pédiculées, pyriformes. L'gne avait le volume d'un cevf d'autruche, deux autres celui d'un œuf de poule; la quatrième , dopt le pédicule était mince et très long , n'était guère plus grosse qu'une noix. Celle que j'ai çplevée chez une malade de M. Layraud était implpntée sur la face interne delà grande lèvre. C'était à la face externq de ce repli, qu'elle tenait chez une femipe de la place Mqubert. Chex une malade que j'ai opérée à l'hôpital de la Charité , elle était enracinée dans la rainure, qui sépare la graqdq lèvre de la fesse. L'extrémité postérieure du repli dro|$ de la vulve semblait l'avoir produit en entier chez la quatrième.

Dans tous ces cqs l'opération a été c^une extrême simplicité, puisqu'il a suffi de maintenir la tumeur d'upe main , pendant que d'un coup de ciseaux ou de bistouri j'en tranchai le pédicule avec l'autre. C'est 4 peine s'il en est résulté l'écoulement de quelques gouttes de sang, et si les femmes s' en sont aperçues. Ppur les tumeurs éléphamiasiques volumineuses, il u'y aurait pas d'autres règles opératoires à suivre que celles qui ont été établies au chapitre des Tumeurs eu général. Il faudrait seulement s'assurer, avant d'en pratiauçr l'ejtirpation , qt}*il n'y § ppjnt de Jiernie vulvairp, qu aucun viscère nq s'est engagé fyqs )a tumeur par les ouvertures du bassin. À la différence de l'homme, la femme, n'ayant aucune partie importante des organes génitaux au dehors, se trouve dçns des circonstances anatomiques telles qu'on peut disséquer, enlever hardiment , à grands traits , toutes les tumeurs qui se présentent à la vulve ou 4ans le voiçinage de cette région.

§ V. Tumeurs des cloisons iàginales.

Les parois du vagin sont assez fréquemment le siège aussi de tumeurs diverses , qui se voient tantôt ^ l'intérieur mémo du canal, et qui d'autres fois ont leur racine dans l'épaisseur des couehes organiques qui le composent ou à sa surface

externe. À ce titre on a observé dans le vagin des dépôts sanguins , des abcès, des kystes de toute sorte, des tumeurs squirrheuses , encéphaloïées.

À. Une des plus anciennement connues a été observée par Pelletan ; elle existait dans la paroi gauche du vagin. Dupuytren (1) croyait à une hernie. En l'incisant largement, Pelletan (2) démontra qu'il s'agissait d'un kyste. M. Roux en a rencontré une qui proéminait à la fois dans le rectum et le vagin. Quoiqu'elle fût d'un volume considérable , il en pratiqua l'extirpation , et guérit la malade. Une autre femme qui avait une tumeur entre le rectum et le haut du vagin , et que M. Récamier(3) a soignée, la vit s'ouvrir, se vider par ce canal. Là il s'agissait, selon toute apparence» d'un dépôt hématique. On doit à M. Voilot (4) l'histoire d'une tumeur très grosse, ayant son*siége sur la paroi antérieure du vagin ou sous Forètre, qui cachait le clitoris , et qui contenait un liquide laiteux, en même temps qu'une autre tumeur, située plus bas, était remplie d'une matière noirâtre. L'excision en fut faite avec succès, et il semble bien qu'il s'agit encore là d'un dépôt hématique dégénéré. Une tumeur concrète qui existait dans la cloison vésico-vaginale a été extirpée avec succès par M. A. Bérard (9). Celle que M. Lisfranc (6) a traitée occupait la cloison recto-vaginale à laquelle elle ne tenait que par un pédicule. Du reste il faut que ce chirurgien en ait opéré deux ; car la malade dont il est question dans la Galette est guérie, tandis que celle que cite M. Moret a succombé aux suites de l'opération. Une tumeur, du volume d'un petit œuf, qui occupait la cloison vésico-vaginale, et que M. Sanson (7) a enlevée, était encore un kyste de nature hématique. J'ai opéré de mon côté, en 1833, à l'hôpital de la Pitié, une femme qui portait une tumeur encéphaloïde, du volume d'un petit œuf, vers le milieu de la cloison recto-vaginale, et j'ai observé, en 1838

(1) Lemazurier, Gaz. méd.t 1835, p. 544.

(2) Archiv. gén. de méd., t. XVII, p. 300.

(3) Lanc franc., t. V, p. 9*.

(4) Gaz. méd., 1Ô35, p. 70*.

(5) lbid.t p. 384.

(e) Ibid. *- Sooier Moret, Archive*, 2e série, t. VII, p. 243. (7) Ibid., p. 643.

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à F hôpital de la Charité, une autre femme qui en avait une du volume do poing dans le même lieu ou un peu plus près de la vulve.

Je ne parle point ici des végétations syphilitiques qui se montrent si fréquemment à l'entrée du vagin, ni des hernies soit du périné, soit des grandes lèvres ; mais je dois dire que des tumeurs, venant de l'abdomen ou du bassin, s'engagent quelquefois assez profondément dans le cul de -sac rectoutérin pour proéminer fortement à l'intérieur du vagin. J'ai observé là nombre de fois le sommet de dépôts purulents, de dépôts sanguins, de kystes séreux, de kystes de l'ovaire, de kystes de fécondation , comme j'y ai trouvé des tumeurs fibreuses ou le fond distendu et renversé de l'utérus luimême.

B. Toutes les tumeurs dont je viens de parler peuvent embarrasser sous le point de vue du diagnostic; avant de les attaquer par l'instrument tranchant, on a cependant le plus grand intérêt à savoir, si elles sont tout-à-fait locales , si elles ne communiquent pas d'une manière quelconque avec l'intérieur du péritoine ou du rectum en arrière, avec la vessie ou l'urètre en avant. On conçoit effectivement que s'il s'agissait d'une hernie intestinale ou de quelque autre viscère, d'une ulcération , d'une perforation soit des voies urinaires,soitdu péritoine ou de l'intestin, comme point de départ de la maladie , il n'y aurait pas à pratiquer la même opération que pour une tumeur purement vaginale. Mais il suffit d'être prévenu des différentes lésions qui peuvent s'établir là pour éviter toute méprise, pour appliquer à chaque affection l'opération qui lui convient le mieux.

I. Dans les cas de kystes, soit séreux, soit purulents, soit héma tiques, l'opération est facile, peu dangereuse. C'est par excision qu'il convient de procéder. Àyanf accroché la tumeur au moyen d'une érigne, on en extirpe toute la portion saillante, soit avec le bistouri, soit avec de bons ciseaux. Des injections, d'abord émollientes, puis détersives, ensuite résolutives, suffisent pour favoriser la mondification , la cicatrisation de la surface. Il est rarement nécessaire de cautériser, de songer à extirper la paroi adhérente du kyste,

feti opérations bvtcilkkè.

qu'il vattï mieux laisser en place , et qui fiait par faire parti*

delà paroi correspondante de l'organe.

II. Si la tumeur était très grosse et fort amincie, si ta matière contenue était de la sérosité ou du sang fluide, on Î)ourrait en pratiquer la ponction, y faire une injection iodée, a traiter en tout comme une hydrocèle. En supposant au Contraire qu'elle ait peu de Volume, des parois fort épaisses ou bien nourries , on pourrait tenter de la guérir à l'aide de l'incision simple, la traiter comme un abcès ordinaire.

lit. Lorsqu'il s'agit de foyers, de kystes, développés, établis dans l'excavation recto-vaginale, il ne faut point oublier que des artérioles assez volumineuses peuvent existe* là, qu'en y enfonçant le bistouri on divise nécessairement en outre le péritoine. Cependant, plongeant daris ce cal-desac un bistouri droit, j'ai guéri une dame d'un énorme foyer éanguin, et plusieurs autres malades qui ont ensuite refldti par cette voie une quantité considérable de pus. Je dois àjôutet néanmoins que, partiquée pour des grossesses extrautérines dans deux cas différents , l'opération ne m'a poM réussi. J'ai d'ailleut-s traité au long de cette partie de li Question dans un antre ouvrage (1).

C. Quant aux tumeurs solides, j'en ai trouvé pfasieitrs foS qu'il eût été possible d'extraire par le haut du vagto. J *» même été sur le point de tenter cette opération, qui a, jecroB, été effectuée une ou deux fois en France ; mais l'*g© d* ™ înalade et le volume de la tumeur m'ont à la fin arrêté-

I. Dans les parois mêmes du vagin, les tumeurs concrète» doivent éti* extirpées en entier quand on se décide à y to* êher. Conime elles occupent des cloisons milices, ltt^' Hèrefc , la dissection en est d'autant plus délicate q* ** expose, si onçénètre dans la vessie ou dans le rectum* â ** fistules dégoûtantes, d'une guérison très difficile, deflW* qttè plus haut elle! exposerait à une perforation du périt** Qui aurait aussi ses dangers. Elle a donc besoin d'être entourée de beaucoup de précautions.

(1) Jrtdesacconch., 1. 1, 1835, et Dieu de m éd., art. Grossesse est*; târiàé. *é édit.

•ftfctifci ht a tHt*. ik

À. font la paroi postérieure, on place la fetHtàé comme s'il a'agi&âît delà lithototaie. Le chirurgien accroche la tutaerir par sa partie la plus életée , avec fine érigne cja'il confie aussitôt à un dide. Portant l'indicateur de la main gaachè dans le rectam pour lai servir de guide et de sentinelle, il èorimterice par circonscrire la masse dans une ellipse avec an bistouri droit , pendant que l'aide la tire doucemeftt eh artfflt. Continuant de disséquer les parties sur son ddigt, il loi est ainsi possible d'aller sans crainte jusqu'à la membténe muqueuse de l'intestin et de séparer d'tffl côté Vers Tàutre, tantôt â droite , tantôt à gauche, et de haut en bas, tas parties malades des tissus sains. Les artères divisées peridarit cette opération sont ordinairement assez petites pour n'exiger ni ligature, ni torsion, ni cautérisation. Un léger tampMnemëttt suffit pour en arrêter l'hémorrhâgie. Le panseftent *4t tellement simple qu'il n'a pas besoin d'être indiqué. On traite la plaie comme toutes celles qm doivent se cicatriser par seconde intention.

B. Si la tumeur était assez mobile pour que, en tirant sut Me atec urie otf deux érlgnes, on put en allonger la basé fou* forme de pli, trois ligatures passées à travers les tisstts 9fa\ la apportent au moyen d'une aiguille courbe , pendartt que le defigt protège l'intérieur do rectum , permettrait de l'exciser rapidement en avant et de réunir aussitôt la plaie par la suture.

C. Les tumeurs de la cloison vésico-vaginàle sont encore pfua difficiles i enlever que les précédentes; car il n'est pas possîble de porter le doigt dans l'urètre ou dans la vessie Comme dans le rectum. Il valut mieux que la malade soit placée sur le ventre et sur le bord d'un lit avec les cuisses fléchies, que sur le dos ou sur le côté. Une sonde d'argent est alors introduite par l'urètre dans la vessie ; on accroche la tumeur comme dans le cas précédent, et on la circonscrit par le même genre d'incision, liais il faut ensuite (a disséquer avec des ménagements extrêmes, en ne pénétrant qu'autant qu'il est indispensable dans l'épaisseur de (a paroi vaginale. la sonde cfùe l'aide fait légèrement proéminër du côté du tagitt par an rttotlf eûient de basetile, sert de guidé au doigt

352 OPÉRATIONS SPÉCIAXK%

qui reste toujours au fond de l'incision comme pour diriger le tranchant du bistouri. Dès que les côtés et la pointe de la tumeur sont isolés, on doit en la détachant compromettre comme dans la dissection des lambeaux tégumentaires d'un kyste qu'on tient à ne pas ouvrir, c'est-à-dire diriger le tranchant du bistouri plutôt du côté de la tumeur que de la cloison vésicale.

D. Les fils préalables dont je parlais tout à l'heure oe pourraient pas être conduits avec assez de sûreté ici pour que j'ose les conseiller; il y aurait cependant à en discuter l'emploi si la tumeur comprenait toute l'épaisseur de la cloison, s'il était décidé que, malgré la nécessité d'une perforation de la vessie, on n'en doit pas moins pratiquer l'extirpation.

E. Sur les côtés les tumeurs du vagin n'exposeraient point à ces inconvénients. Par là il n'y a rien de délicat à blesser tant qu'il n'est pas indispensable de dépasser l'épaisseur du canal. S'il fallait pénétrer au-delà , l'opération n'offrirait de dangers que sous le rapport des vaisseaux du voisinage, et de l'inflammation purulente qui, une fois établie dans le tissu péri vaginal, peut devenir grave en fusant du côté du bassin, du péritoine. Ce serait une raison pour ne point tenter é la réunion immédiate, pour s'en tenir à des pansement* simples.