‹ Nouveaux éléments de médecine opératoire, accompagnés d'un atlas ... représentant les principaux procédés opératoires et un grand nombre d'instruments de chirurgie (volume 2)Chapitre 48 sur 108 · TRAITEMENT DES CALCULS VÉSICAUX · texte numérisé non relu

TRAITEMENT DES CALCULS VÉSICAUX

n'est point en droit d'y compter. Ce n'est guère que dans les cas où ils ne dépassent pas le volume d'un grain de raisin, d'un haricot, qu'on les a vus quelquefois s'échapper par l'urètre. S'il en est d'autres qui se soient fait jour par le périnée ou le rectum , en ulcérant , en perforant les tissus, ce ne sont que des exceptions d'ailleurs presque aussi dangereuses que l'opération elle-même. La pierre, n'agissant que par sa qualité de corps étranger, peut, quand elle est renfermée dans les parois de la vessie ou dans de petites poches accessoires, ne faire souffrir que très peu le malade, et son existence être alors compatible avec la vie, même avec la meilleure santé. Les faits relatés par Deschamps et plusieurs autres praticiens démontrent aussi que d'énormes calculs libres n'ont point empêché certains individus de parcourir une longue carrière, de se porter parfaitement bien. Le comte de Rostaing en portait deux, M. de La Boissière en avait un de quatre onces , M. de Lory, un aussi gros qu'un œuf de poule , M. Dachant, un de cinq onces et demie; un religieux de Turin, et un autre malade dont parle M. Souber bielle (l) , en portaient de très volumineux sans qu'on y eût fait attention.

§ I. Toutefois aucune de ces raretés ne peut infirmer la règle , et dès que l'existence d'une pierre est positivement constatée, l'idée d'une opération se présente immédiatement. Su reste, le volume, la forme , le siège, la nature du calcul, ne suffisent presque jamais pour obliger à y renoncer. Ses contre-indications sont à peu près les mêmes que celles de toutes les grandes opérations. Il est bon d'ajouter que le catarrhe vésical , le gonflement de la prostate , la plupart des altérations de la vessie, étant assez souvent le résultat de la présence même du calcul , on a quelque chance de les voir se dissiper après l'extraction de ce dernier. Une remarque que beaucoup d'auteurs ont déjà faite, et qu'on ne peut trop répéter, est même que, toutes choses égales d'ailleurs, la taille réussit mieux chez les malades qui ont beaucoup souffert de la pierre , que chez ceux qui s'en étaient à peine aperçus, ou qui n'en ressentent que depuis peu les symptômes.

(I) Lettre à FAcad. roy. de mtd^ 56 mai 1835.

$ U.Connaltre\e volume, la nature, la dureté, la con texture du calcul , serait d'autant plus utile aujourd'hui , que la thérapeutique applicable à chaque cas pourrait être ainsi puissamment influencée. Si, comme je l'ai vu chez un vieillard en 1833, le calcul était friable à la manière d une agrégation de grains de sable, ou de fragments de plâtre desséché comme chez une autre malade dont je parlerai plus bas, la dissolution, le broiement en seraient évidemment plus faciles, plus simples que la taille. Cette friabilité, qui existait chez un malade de M. Sanson (1) , chez un opéré de M. Lenoir (2), est assez commune pour mériter d'être notée. Ayant un corps étranger pour noyau, comme je l'ai vu plusieurs fois, comme M. Civiale (3) en a rassemblé cent soixante-six exemples, la pierre pourrait , au contraire , exiger absolument la taille. Chargeant une balle (4), un morceau d'os, un fragment de baromètre» de pipe , de plomb (5) , les calculs ne se prêteraient que difficilement à la dissolution , à la lithotritie. Ceux qui ont une épingle (6), une aiguille, un épi de blé, de lt charpie, un bout de sonde, de bougie, seraient presque dans le même cas. Toutefois, si le noyau de la pierre était un pois, un brin d'herbe, un caillot de sang, comme l'ont va MM. Larrey (7), Chelius (8), le broiement en serait encore possible.

§ III.Quant au traitement de calculs sans opération, il semble vouloir reprendre de nos jours une nouvelle vogue. Sam parler du galvanisme, de l'électricité, essayés par MM.Gruithuisen, Pravaz, Bonnet(9), Bellanger(lO) , des injections imaginées par M. Thibault (11), du bicarbonate de soude à la

(1) Mém. de la soc. méd. de Gand, 18S5, p. 93.

(2) Communiqué par l'auteur, tvril 1839.

(3) Ga*. mai., 1838, p. 269.

(4) Larrey, Clin. chir.f t. II, p. 530-536.

(5) Bulletin de la Factdté, t. VII, p. 180.

(6) Prétréquin, Gai méd., 1837, n« 42, feuilleton.

(7) Ga%. méd., 1838, p. 677.

(8) Clin. chir.y t. II, p. 230.

(9) Arch. génér. de méd., t. VIII, p. 254.

(10) Thèse n« 105. Paris, 1837.

(11) Archiv. çén. de médt% t. XI, p. 302.

méthode de M. Robiquet (1), du liquide dissolvant qu'an Anglais m'a proposé sous le patronage de M. Donellan en 1838, j'ai à dire que les renseignements donnés et les faits publiés jusqu'ici par MM. Chevallier, 0. Henry, A. Bérard et Ch. Petit (2) plaident déjà fortement en faveur des eaux minérales de Vichy prises en bains, en boissons, en injections. Modifiant la vessie d'une manière heureuse, ces eaux agissent en dissolvant plusieurs genres de calculs, et en désagrégeant les autres par leur action sur les urines, ou sur la gangue animale qui en invisque les sels. C'est donc un remède à essayer lorsque la pierre n'est pas très grosse et qu'il n'y a pas moyen d'en débarrasser sur-le-champ le malade.

ARTICLE III. — Taille.

Toujours liée à l'histoire des calculs vésicaux, la taille, une des plus anciennes opérations de la chirurgie, en est aussi une des plus graves. Aucune peut-être n'a donné lieu à tant de travaux, à tant de discussions, à tant d'efforts de tout genre. Son but est l'extraction par une voie artificielle des corps étrangers arrêtés ou développés dans la vessie. Bien que le mot taille soit peu scientifique, et par lui-même insignifiant, je m'en servirai cependant de préférence. Le terme de litkotomie reçoit ici une acception tout-à-fait vicieuse, et celui de cystotomie ne vaut guère mieux, puisque c'est l'urètre et non la vessie qu'on divise le plus ordinairement. D'ailleurs, tout le monde sait ce que veut dire le mot taille, et cela suffit pour en justifier l'usage. Sans la décrire, Hippocrate indique assez longuement cette opération, et prouve que déjà, comme aujourd'hui, il existait des chirurgiens ambulants qui ne s'occupaient pas d'autre chose. Du reste, elle paraissait si dangereuse ou si indigne au père de la médecine, qu'il faisait prêter serment à ses élèves de ne jamais la pratiquer, serment qui , si on en croit l'histoire, n'était pas inutile , puisque des lithotomistes du temps , subornés par l'usurpateur Tryphore, furent assez immoraux pour tailler le

(1) Bullei. de Férus sac, t. VII, p. 275.

(i) Exposé d'un rapport à VAccad. roy. de méd., 1839.

jeune Antiochus VI qui n'avait point de pierre, et de manière à le faire mourir pendant l'opération.

Celse, le premier qui Tait véritablement décrite, cherche à faire entendre que la taille n'est applicable qu'aux individus âgés de moins de quinze ans. C'était, à ce qu'il parait, la doctrine des Alexandrins, et c'est ainsi que la plupart de* auteurs l'ont envisagée jusqu'au temps de Marianus Sautas. Depuis lors, tous les âges, tous les sexes, y ont également été scfomis.

Autrefois la lithotomie ne se pratiquait qu'au printemps. Cest à cette époque qu'on réunissait les calculeux dans les hôpitaux ; et qu'ils se réunissaient aussi dans les villes, où des lithotomistes accouraient les opérer. Maintenant il n'en est plus ainsi. La taille, comme les autres opérations de la chirurgie, se pratique à toutes les époques de l'année; seulement, comme la pierre est une maladie lente, et qu'il n'est pas dangereux d'en reculer le traitement de quelques mois chez un grand nombre de malades ; comme, d'un autre côté, les saisons trop froides ou trop chaudes paraissent moins favorables que les autres à son succès, on continue de préférer l'automne et le printemps, lorsque riei n'engage à précipiter les choses. Une précaution à prendre avant de tailler un malade est de voir si son urètre est parfaitement libre. On y est d'ailleurs entraîné malgré soi. En effet, pour constater la présence du calcul , il faut passer par ce canal. Or, s'il était rétréci , le cathétérisme se trooverait impossible. On aura donc soin de soumettre au traitement convenable les maladies, les coarctations de l'urètre, avant de recourir à la lithotomie. Les autres préparations se réduisent à une saignée, à quelques jours d'un régime délayant, un léger purgatif, dans le but de relâcher les intestins, de prévenir les congestions sanguines. Je n'aipa* besoin de dire que s'il existe quelques lésions accessoires, indépendantes de l'affection principale , on devra les combattre , les faire disparaître avant tout. On ne doit jamais manquer de faire administrer la veille , et même le maufl du jour de l'opération, un lavement qui puisse nettoyer complètement le rectum.

Une fois l'opération arrêtée, une grande question se présente encore à décider : par quelle méthode convient-il d'extraire le calcul? Il en est trois principales; lune, qui consiste à pénétrer dans la vessie par le périnée ; une autre» qui veut qu'on y aille par le rectum, et la troisième, qu'on j arrive à travers l'hypogastre.

§ I. Taille périnéale ( bas appareil).

La taille par le périnée , la plus ancienne de toutes, a été pratiquée de tant de manières diverses, que, pour en analyser les procédés avec quelque fruit, il est indispensable de les réunir en groupe , de rassembler ceux qui ont le plus d'analogie pour en former un certain nombre de méthodes principales. Dans quelques uns, on arrive aux calculs sans diviser l'urètre , tandis que dans les autres la portion la plus reculée de ce canal est toujours traversée par l'instrument. Cest aux premières qu'il convient de rapporter ce qu'on a dit de la taille latérale, méthode qui parait renfermer le précédé des anciens , le procédé de frère Jacques, le procéda de Foubert, etc. Les tailles médiane ou par le grand appareil, oblique ou par la méthode latéralisée de frère Côme , etc., appartiennent au second genre.

A* Méthode latérale (cystotomie proprement dite ).

I. Procédé d'Antylus ou de Paul d'Egine, vulgairement petit appareil, La description donnée par Celse de la lithotomie avait été, jusqu'à ces derniers temps, le sujet d'interprétations, à ce qu'il paraît, tout-à-fait fautives. Il s'en est suivi que le procédé connu sous le nom de Methodus cel~ siana , ne lui appartient réellement pas. C'est dans les auteurs grecs qu'il faut en aller chercher le principe ; tandis que le véritable appareil de Celse appartiendrait à l'école d'Alexandrie. Comme Antylus est le premier qui l'indique clairement, il convient, je crois, de la désigner sous le nom de cet ancien auteur. Pour l'exécuter, le chirurgien porte deux doigts dans le rectum, et tâche d'accrocher la pierre à travers les parois de la vessie , pendant que de l'autre main il fait comprimer l'hypogastre, dans le but d'en favoriser la

descente. Une fois le calcul saisi, il le pousse contre l'urètre, entre l'anus et les bourses, un peu à gauche du périnée. U incise alors toutes les parties molles jusque sur la pierre, dans le sens d'une ligne qui se porterait obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , du côté de l'ischion gauche, arrive ainsi à la vessie, et chasse le calcul, par cette ouverture, au moyen des doigts restés dans le rectum. Une espèce de curette, garnie de pointes à son intérieur, est portée par la plaie pour accrocher la pierre et l'amener au dehors, quand les doigts de l'opérateur n'ont pu parvenir i l'expulser.

Cette méthode, connue sous le nom de petit appareil, à cause de sa grande simplicité, et qui reçut plus tard le nom de Méthode Guidonienne , parce qu'elle semblait avoir été oubliée, lorsque Guy de Chauliacla fit de nouveau connaître en 1363, est cependant décrite par une foule d'auteurs qui ont vécu avant ce dernier. G. de Salicet , par exemple, l'indique exactement comme Àntylus. Paul d'Égine, Albucasis, et la plupart des chirurgiens arabes ne l'entendaient point autrement. Àli-Ebn-el-Abbas, entre autres, s'en explique ainsi : <r Tu prendras l'instrument tranchant, et tu inciserai, dit-il, entre l'anus et les testicules, non sur la partie moyetmt, mais en te dirigeant sur la partie gauche delà cuisse. L'incision doit être oblique, pour que l'ouverture soit large et proportionnée au volume du calcul, » Un autre auteur delà même époque, Ebn-el-Couf, dont M. Clôt (1) a traduit quelques fragments, en donne une description tout-à-fait semblable. Je rattache ce procédé à la taille latérale ou à la cystotomiVproprement dite, parce qu'en le suivant on atteint le côté du col de la vessie et non pas l'urètre ni la prostate, du moins le plus ordinairement. Il est facile de concevoir, en effet , que les doigts n'engagent qu'assez rarement le calcul dans la portion prostatique de l'urètre, qu* '6 fixent tout simplement sur le trigone vésical , que c'est à travers la paroi du réservoir de l'urine lui-même qu'on te déprime vers le périnée et qu'on le découvre avec l'instrument tranchant.

(1) Gaz. méd.9 1830, p. 167.

Les reproches qu'on peut adresser à ce procédé sont, abstraction faite des, difficultés de saisir, d'accrocher la pierre avec les doigts, d'inciser exactement les tissus sur le calcul , et de le faire sortir par une ouverture aussi peu régulière , de diviser la vessie elle-même en dehors de la prostate, d'exposer par là à des épanchements dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , à des fistules urinaires , et surtout à la blessure des vésicules spermatiques, sans mettre absolument à l'abri de la lésion du rectum et des vaisseaux du périnée.

II. Procédé de F. Jacques. J'ai dit que le procédé de F.Jacques (j'entends parler de son procédé primitif) appartient à la méthode latérale. Cet homme bizarre, d'abord simple domestique du Vénitien Patdoni, bientôt devenu moine, commença ses opérations à Besançon , en 1695. Quand il vint à Paris, deux ans plus tard, recommandé par de puissants personnages aux chanoines de Notre-Dame, comme possesseur d'une méthode nouvelle pour l'extraction des calculs , il s'y prenait de la manière suivante : Un cathéter cylindrique, dépourvu de cannelure, était introduit dans la vessie ; enfonçant ensuite un long couteau , entre l'anus et la tubérosité de l'ischion, F. Jacques pénétrait jusque dans la poche urinaire, agrandissait son incision, en la portant obliquement en dedans du côté de la symphyse pubienne; si, après avoir retiré son lithotome, elle ne lui paraissait pas encore assez grande, il en augmentait les dimensions du côté de la vessie, avec un second couteau en forme de grattoir; enfin , il allait chercher la pierre avec des tenettes, et terminait, en disant aux malades, comme Paré : a Je vous ai opéré , Dieu vous guérisse l » Il n'est personne qui ne reconnaisse , au premier coup d'œil, qu'en passant à côté de son cathéter , frère Jacques évitait d'entrer par l'urètre , et qu'il arrivait directement dans la portion de vessie protégée par la prostate,- ou un peu en dehors de cette glande. Il tranchait donc à peu près les mêmes tissus que les chirurgiens grecs et arabes ; avec cette différence que sa plaie devait être plus égale,en même temps qu'elle offrait des dimensions plus faciles à varier suivant les circonstances.

Les expériences faites par lui sur le cadavre , à la Charité en présence de Maréchal, à l'Hôtel-Dieu sous les yeux de Méry, prouvent que le lithotomiste Baulot ou Beaulieu, comme on rappelait encore , était loin de tomber toujours sur les mêmes parties ; qu'il divisait souvent le rectum ou le vagin chez la femme , les vésicules séminales chez l'homme , et qu'il attaquait spécialement le côté de la vessie an moment où elle entré dans la prostate pour former l'urètre. Ce cordonnier , que Duchesne lui fit voir à Fontainebleau , qu'il opéra en présence de Félix, de Bourdelot, de Bessière, de Fagon , et qu'on vit se promener au bout de trois semaines dans les rues, conserva, au dire de F. Collot, une fistule urinaire. De soixante malades qui lui furent confiés dans les deux principaux hospices de Paris , treize seulement guérirent complètement; vingt -trois moururent; les autres restèrent avec des fistules, des blessures du rectum, etc. Dès que F. Jacques eut adopté la modification qui lui fut indiquée par Méry , Fagon , Duverney et Hunault d'Angers, modification qui consistait à faire cannëler la convexité de son cathéter , sa méthode ne fut réellement plus la même, et c'est à partir de là seulement qu'elle a pu rentrer dans les méthodes urétro-prostatiques , qu'elle est devenue la source d'une foule de perfectionnements utiles. Nous y reviendrons en parlant de la taille latéralisée.

III. Procédé de Raw. S'il était vrai , comme S. Albinos le prétend , que Raw atteignit le côté de la vessie sans porter son lithotome sur la crénelure du cathéter, c'est encore i la taille latérale , à la méthode de F. Jacques ou des Arabes, que son procédé devrait être rapporté; mais , l'histoire n'ayapt rien de positif sur ce point , il est inutile de s'en occuper.

IV. Procédé de Cheselden. Il est du moins évident que le premier procédé de Cheselden rentrait dans cette catégorie, puisque l'habile chirurgien de Saint-Thomas se bornait à découvrir d'abord les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, pour diviser ensuite les parties de derrière en devant , en commençant par le col de la vessie sans suivre la cannelure du cathéter.

Y. Procilié de Fwbtrt. Le secret que Raw s'était obstiné à garder sur le méoanisme de sa méthode , qui , en définitive, n'était probablement que celle de frère Jacques, d'abord 4 vivement critiqué par lui, porta une foule de chirurgiens à chercher le moyen de pratiquer ce qu'on appelait alors la taille latérale» c'est-à-dire la taille par le côté du bas-fond de la vessie. Après avoir essayé d'atteindre ce but, eu variant l'emploi du cathéter, l'étendue, la direqiion des incisions , on en vint à imaginer une méthode différente de toutes les autres en apparence , et que Foubert , son inventeur, crut être celRTQfe Raw. Ce chirurgien enfonçait un long trois-quarts à quelques lignes de la tubérosité de l'ischion , obliquement en haut, en dedans et en avant , jusque dans le réservoir de l'urine. La cannelure de l'instrument permettait aussitôt à quelques gouttes de fluide de se montrer au dehors , et de se joindre au défaut de résistance ressentie par l'opérateur, pour indiquer l'entrée du trois-quarts dans la vessie. Cette cannelure servait, en outre , de conducteur au lithotome de Foubert , lithotome constitué par un bistouri long de quatre ou cinq pouces , un peu convexe, et coudé sous un angle de vingt à trente degrés, près de son manche, du côté du tranchant. Arrivé dans la vessie, ce couteau était porté parallèlement à la branche ischiopubienne , c'est-à-dire obliquement de derrière en devant et de dehors en dedans , pour faire à la poche urinafre et \ périnée une plaie en rapport avec les dimensions présu du calcul.

VI. Thomas, chirurgien de la Salpétrière, tout en adoptant les mêmes idées, crut cependant devoir suivre un autre procédé : il enfonçait le trois-quarts à l'endroit où Foubert terminait son incision, dans l'intention de diviser les parties de haut en bas et de dedans en dehors , au lieu d'agir dans la direction opposée, comme le voulait l'inventeur de la méthode. De plus , il finit par transformer en une sorte de lithotome caché, l'instrument dont il s'était servi pour la ponction. Plusieurs sujets furent opérés par cette méthode dans les hôpitaux de Paris ; on la soumit aussi à quelques épreuves en Angleterre et en Allemagne. De nombreux reproches ne

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tardèrent pas néanmoins à s'élever contre elle. La direction de l'axe du bassin , la position profonde du réservoir de l'urine, ne permettent pas de conduire sans danger on troUquarts à travers le périnée. Rien ne serait plus facile, en pareil cas, que de se fourvoyer,soit en avant, soit en arrière, soit de côté, de blesser le rectum, les vésicules séminale! , les uretères , le péritoine lui-même , ou de pénétrer dans la vessie sur une partie trop élevée de son corps. À tous ces dangers incontestables, il faut en ajouter un, qui, à loi seul, suffirait aujourd'hui pour faire rejeter la méthode de Foubert, si jamais elle pouvait être reproduite. C'est que le bit lui-même en est pernicieux. L'incision de la vessie dévastée trouver en dehors, au-dessus de la prostate , entre le péritoine et le fascia pelvia, la moindre goutte d'urine épanchée an fond de ta plaie pourrait faire naître l'inflammaïkm de la couche cellulaire qui tapisse l'excavation pelvienne , et devenir ainsi promptement mortelle.

La division préalable des couches périnéales, pour permettre de sentir avec l'indicateur la fluctuation de la vessie avant d'y enfoncer le trois quarts, comme Ta conseillé Whicci, ne remédierait qu'au moindre de ses inconvénients* La sonde ingénieuse imaginée par Lecat, et qui* introduite fermée, peut, en s'ouvrant, tendre le bas-fond del'orgao** rendre l'introduction de l'instrument principal plus facile,* réussirait pas mieux. Le mécanisme imaginé parM.Sckwtrtechild (1) serait encore moins efficace.

§11. Taille médiane (grand appareil).

Les procédés qui comprennent dans leur incision uneptftie de l'urètre , les seuls qui puissent être adoptés ^B*|J taille sous-pubienne, sont aussi ceux qui ont le plosoccup* les lithotomistes. C'est là que nous trouverons la taUh **> diane ou par le grand appareil, h taille latéralisée on de Frère Jacques perfectionnée, la taille transversale, et toutes leurs modiBcations.

A. Procédé de Mariano. La méthode qu'on a donnée soi*

(1) Bulletin de VAcad. royale de méd.-, i. HT, p. 77. — J***9' *** * méd.. 3« cér., t. II, p. 37}.

TAILLB. 601

le nom de grand appareil , à cause des nombreux instruments qu'elle nécessite , resta long-temps un secret de famille. Elle fut, selon toute apparence, inventée par quelques uns de ces habitants de l'ancienne Norcia italienne, qui s'étaient acquis une grande réputation d'opérateurs, sous le titre commun de Korcini, vers le xive et le xve siècle. Les archives de Turin prouvent d'ailleurs , si nous en croyons M. Bonino, que Battista da Rapallo, mort en 1510, et maître de Giovani, en est le véritable inventeur. Quoi qu'il en soit, Giovani de Romani est le premier auquel l'histoire la rapporte, et c'est Hariano-Santo, son ami, qui l'a publiée vers l'an 1820 ou 1530. Toutefois, À. Benedetti la connaissait probablement; car, après avoir annoncé qu'on peut extraire certains calculs sans opération sanglante, il dit : « Nunc inter • anum et cutem , rectd plagâ, cervicem vesicà incidunt. * Elle ne devint célèbre que par les succès de L. Collot, auquel 0. Da -Villa l'avait apprise, et qui pour cette raison fat institué lithotomiste de la cour de Henri II. A cette époque, le grand appareil était toujours un secret pour le public. P. Collot et R. Giraud , qui succédèrent à leur parent , réussirent si mal près des dix étudiants auxquels ils s'étaient engagés à l'apprendre par ordre du gouvernement, que leurs enfants l'eussent conservé seuls, jusqu'à ce que F. Collot eût cru devoir en publier les détails, si les élèves de la Charité et de l'Hôtel-Dieu n'avaient pas imaginé de faire un trou au plancher de la salle d'opérations, afin de les voir agir, et de surprendre ainsi leur procédé.

Voici donc en quoi il consiste : un cathéter cannelé, conduit dans la vessie, permet de déprimer le périnée, un peu à gauche du raphé,et non pas exactement sur la ligne médiane, comme le prétend Heister. Avec un lithotome semblable à une énorme lancette , le chirurgien incise la peau , le tissu cellulaire et les muscles, depuis la racine du scrotum jusqu'à quelques lignes de l'anus , traverse le bulbe de l'urètre, et arrive ainsi dans la rainure du cathéter. Un conducteur, sorte de tige formée d'une branche mâle et d'une branche femelle, différant l'une de l'autre en ce que la première se termine par une extrémité mousse légèrement aplatie , tandis que ,

502 OPÉRATION SPÉCULES.

dans le même sens, l'autre est bifurquée, est aussitôt porté à la place du lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter, devenu inutile , est immédiatement retiré. La branche femelle du conducteur, restée au dehors jusque là, est dès lors glissée , à l'aide de sa bifurcation , sur la vive arête de la branche mâle jusqu'à l'intérieur de la poche urinaire. km fixées Tune sur Vautre, les deux branches de cet instrument permettaient au chirurgien de dilater la plaie , en les écartant pai; leur extrémité externe , terminée en croix, pov rendre les manœuvres plus faciles; mais leur usage était surtout de diriger les tenettes destinées à saisir le calcul. Aussi un gorgeret ordinaire, et même un autre instrument» appelé dilatateur, formé de deux branches articulées comme des ciseaux, qu'on introduisait fermées, et qu'on écartait en pressant sur les anneaux qui en terminaient l'extrémité externe, leur étaient-ils parfois substitués.

Le grand appareil , pratiqué en suivant à la lettre les indications données par Mariano-Santo, est une des plus mauvaises méthodes qu'on ait inventées. L'incision ne portait évidemment que sur la portion bulbeuse, et, tout au plus, sur la portion membraneuse de V urètre. Les dilatateurs ne pouvaient agrandir la plaie qu'en déchirant la prostate. L'urètre était quelquefois rompu lui-même en entier, et *es lacérations s'étendaient souvent jusqu'au col de la vessie, aux vésicules séminales. La contusion du veru-mont<i***> les déchirures des canaux éjaculateurs entraînaient à leur suite des fistules ou une incontinence d'urine, le gonflement des testicules, et fréquemment la stérilité. L'incision de§ téguments , trop prolongée en devant , favorisait l'infiltration du sang, des urines ou du pus dans le scrotum. Le fond <*e la plaie devenait, en outre, chez un grand nombre de sujets, le point de départ de foyers purulents, qui se propageaient, soit autour du rectum, soit du côté du bassin, soit vers» partie supérieure des cuisses. L'opération était enfin, o&° son ensemble , excessivement pénible et tellement dangereuse, qu'au dire de l'éditeur des œuvres de F. Collot 10£ même, à peine parvenait-on à guérir le tiers ou la mort» des malades qui avaient le courage de s'y soumettre.

B. Cette méthode a subi d'assez nombreuses modifications. Do temps de Dionis et de La Charrière,on ne se servait déjà plus de conducteur ni de dilatateur; après avoir largement incisé l'urètre, on se bornait à conduire sur la cannelure du cathéter un gorgeret jusqu'au-delà du col vésical, gorgeret qui servait ensuite de guide aux tenettes ordinaires.

Maréchal et Méry l'avaient encore simplifié davantage. Après avoir fait la première incision, comme les Gollot, ils enfonçaient le lithotome , par un mouvement de bascule combiné, jusque dans la vessie, en exécutant ce que les chirurgiens de l'époque ont qualifié de coup de maître , et de manière à diviser presque toute l'épaisseur de la prostate» dans son rayon postérieur. D. Scacchi et G. de Solingei} avaient déjà donné formellement le conseil de trancher les parties que Mariano aimait mieux déchirer* U est évident qu'en se comportant ainsi Maréchal incisait les portions membraneuse et prostatique de l'urètre , qu'il pouvait , par conséquent, avoir une ouverture de huit à dix lignes au col de la vessie, et permettre l'extraction de calculs assez volumineux, sans opérer la moindre rupture; aussi obtint-il de nombreux succès,et terminait-il l'opération avec une promptitude étonnante. La dilatation à l'aide du doigt, comme l'entendait de La Faye, eût été moins redoutable, sans doute, que les instruments de Giovani , mais elle ne peut p?s être comparée à la modification de Maréchal.

C. Procédé de Vacca. Envisagé sous ce point de vue, le grand appareil semble avoir tellement perdu de ses dangers, qu'un chirurgien de réputation a cru devoir le reproduire comme une méthode de son invention. Après avoir longtemps vanté, pratiqué la taille recto-vésicale , Vacca (1) est arrivé à lui substituer une nuance du procédé de Méry. Le chirurgien toscan incise, en effet, sur la ligne médiane comme Mariano, arrive jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre avec un bistouri ordinaire, puis engage dans la crénelure du cathéter la languette de son bistouri lithotome, qu'il pousse ensuite jusque dans la vessie, pour

(1) Bulletin de Férussac, t. VIII, p. 7|.

le ramener en dernière analyse de l'intérieur de cet organe an dehors , en élevant le poignet et de manière à diviser la prostate aussi largement qu'on le désire. M. Jameson (1), qui emploie de petites tenettes en forceps pour retirer les calculs, incise aussi les parties presque sur la ligne médiane.

D. Une thèse , soutenue par H. Treyèran (2), au commencement de ce siècle, renferme une autre modification de la taille médiane. On ouvre l'urètre et la prostate d'avant en arrière ; une tige sèche de carotte est ensuite placée chaque matin jusque dans la vessie par la plaie , et le calcul n'est extrait qu'au bout de quelques jours. Guérin de Bardeaux (3), inventeur de ce procédé, en a, dit-on , obtenu de beaux succès.

E. La taille médiane , réduite à sa plus grande simplicité, n'offre qu'un avantage incontestable , celui de ne point exposer à l'hémorrhagie. Vacca, qui lui accorde, en outre, de permettre l'extraction de la pierre par le point le plus large du détroit inférieur, n'avait sans doute pas réfléchi à son as* sertion; car, sous ce rapport, elle ne peut rien de pins qu'une foule d'autres procédés, appartenant à la taille latéralisée. Avec les perfectionnements de Méry et deVacca, elle est moins douloureuse, plus rationnelle, infiniment meilleure, sous tous les rapports, qu'en sortant des mains de liariano; mais elle n'en est pas moins la plus menaçante de toutes pour le rectum, et ne permet pas non plus d'éviter les canaux éjaculateurs. De plus, comme elle divise la prostate d'avant en arrière , dans le sens d'un des plus petits rayons de cette glande, elle ne mérite réellement pas les éloges qw lui ont été prodigués par M. Balardini et par M. Clôt (4) qui dit encore l'avoir pratiquée treize fois avec succès.

§ III. Taille oblique ou latéralisée.

C'est pour avoir confondu mal à propos la méthode indiquée dans l'ouvrage de Celse,avec celle que décri-

(1) Bulletin de Férussac, t. VII, p. Î74.

(2) Parallèle des différentes méthodes, etc., in-8°.

(3) Bulletin de Férussac, t. X, p. *76.

(4) Compte-rendu > etc., p. 4, 183Î.

vent Paul d'Égine etAntylus, qu'on a fini par confondre aussi la méthode latérale , telle que l'exécutait d'abord frère Jacques, avec la taille latéralisée, sur laquelle on s'est tant exercé depuis. Une grande différence existe cependant entre ces deux manières de faire. Dans l'une, l'incision a pour but principal d'atteindre le côté du col vésical, sans comprendre nécessairement l'urètre; dans l'autre, au contraire , la portion postérieure de ce canal est toujours divisée, tandis que la vessie elle-même peut, à la rigueur, être respectée. La taille latéralisée consiste essentiellement en une incision oblique de la portion prostatique de l'urètre, y compris une étendue plus ou moins considérable de la portion membraneuse duméme conduit. Les seuls procédés qui lui appartiennent sont donc évidemment ceux dans lesquels l'opérateur se sert d'un cathéter crénelé pour diriger l'instrument tranchant jusque dans la poche urinaire. A. Procédé de Franco ou dHunault. L'idée delà méthode oblique appartient si peu à frère Jacques, que ce moine n'y est arrivé que par suite des représentations de ses antagonistes, et qu'elle avait été assez nettement émise par Franco, ainsi que par F. de Hilden. Franco (1) dit formellement que pour inciser le périnée, dans la lithotomie, il faut préalablement introduire une sonde courbe et cannelée dans la vessie, que cette sonde sert de conducteur au bistouri, et qu'on doit diviser le col de la poche urinaire obliquement,de dedans en dehors, du côté de l'ischion. II veut, à la vérité, comme Tarin (2), que cette incision soit à droite, mais il est possible qu'en s'exprimant ainsi, il ait entendu parler de la droite du chirurgien , ce qui correspondrait à la gauche du malade. G. Fabrice suivit évidemment le même précepte, déjà donné aussi par A. de La Croix. Cependant c'est à Hunault d'Angers qu'on doit le plus sur ce point. Des planches qu'il fit exécuter, mais qui n'ont jamais été publiées, montrent qu'avec le cathéter cannelé, on peut être sûr d'inciser toujours les mêmes parties. C'est après avoir adopté ses conseils que frère Jacques put tailler , en 1701 , trente-huit calculeux à

(1) Thèses de Haller, t. III, trad. frtoç. («) lbid.9 t. IL

Versailles sans en perdre un seul , de même que les vingtdeux malades rassemblés par le maréchal de Lorges dans son hôtel en 1703 , et qu'il obtint de si brillants succès en Hollande, puis à son retour en France (1). Quoi qu'il en soit, l'attention, un moment détournée de son véritable objet dans la première moitié du dernier siècle, ne permit pas de saisir au premier abord toute l'importance du cathéter crénelé et de la taille oblique proprement dite.

B. Procédé de Garengeot et de Percket. Garengeot, qui la découvrit en faisant avec Perchet, chirurgien de la Charité, des essais sur le cadavre, et la mit en pratique sur nn enfant de huit ans et demi, en 1729, pendant que Morand était allé à Londres l'apprendre de Cheselden, est le premier qii semble avoir rétablie la taille oblique sur les bases qu'Hunault avait d'abord posées. Le cathéter, introduit dans la vessie, est abandonné à un aide qui le presse du côté gauche du périnée. Le chirurgien fait une incision oblique, du rapbé vers le milieu de l'espace qui sépare l'ischion de l'ouverture anale, avec un bistouri ou le lithotome ordinaires. Cette incision , qui doit commencer à un pouce environ au-devant de l'anus, comprend les téguments et la couche sous-cutanée. L'indicateur gauche sert ensuite de guide à l'instrument tranchant, pendant qu'on divise les autres tissus lame par lame, et qii'on ouvre l'urètre. Le lithotome, glissé de haut en bas ou d'avant en arrière sur la cannelure du cathéter, pénètre dans la vessie en traversant la prostate obliquement en dehors, en arrière et à gauche; après quoi, le chirurgien s'en sert pour agrandir toute la plaie en le retirant, et en appuyant sur lui avec plus ou moins de force. Afin de favoriser son entrée, dès que la portion membraneuse de l'urètre est ouverte, l'opérateur recommande à l'aide d'abaisser nn peu la plaque du cathéter ou l'abaisse lui-même, pour en re-

(1) F. Jacquet n'est pas mort en 1713, comme le prétend Sabatier. Arrivé de Rome i L'Etendonne , ou, suivant Normand, i Arbagne ton village, en juin 1714, il alla passer plusieurs mois à Besancon, et démettra ensuite assez Jfrng-iemps chez les bénédictins pour j faire bâtir une petite maison, qu'il abandonna plus tard afin de loger cbez son ami L. Dé* cart où il mourut i l'âge de soixante-neuf ans, en 1720 par conséquent, puisqu'il était né en 1651.

lever la concavité derrière les pubis , en même temps qu'il incline aussi plus ou moins le poignet de la main droite par en bas. De cette manière, on ne court pas risque de se fourvoyer, et la vessie est à l'abri de toute blessure.

C. Procédé de Chestfden. En décrivant le procédé de Cheselden, Morand donne à peu près la même idée que Garengeot de la taille latéralisée ; seulement il semble qup eon intention principale , après avoir divisé la prostate, tyt de ménager considérablement les autres tissus, de fairp une plaie semblable à une sorte de canal oblique de derrière en devant, de la vessie vers le périnée. D'ailleurs , Cheselden a modifié plusieurs fois sa manière de tailler. Sa première méthode est celle que j'ai indiquée précédemment en parlant de la taille latérale , et la seconde celle que Morand fit connaître. La troisième, celle à laquelle il s'était arrêté , est fort différente des notions qu'on en a généralement en France. Le chirurgien anglais donnait dans tous les cas une étendue de deux à quatre pouces à l'incision extérieure , incision qui devait tomber entre les muscles bulbo et ischio-caverneux, et découvrir l'urètre jusqu'au sommet de la prostate. Le second temps de l'opération comprenait l'incision des parties profondes mises à nu parla première. Pour l'exécuter, Cheselden repoussait fortement l'anus à droite et en arrière, au moyen de l'indicateur gauche conduit dans l'angle postérieur de la plaie, glissait ensuite sur l'ongle de ce doigt un bistouri légèrement concave , pénétrait jusqu'au col de la vessie en suivant la face antérieure du rectum , tombait sur la cannelure du cathéter, pour diviser d'arrière en avant et de bas en haut toute l'étendue de la glande prostate, en attirant vers lui son lithotome , dont le tranchant était tourné vers la symphyse pubienne. La méthode de Cheselden est , comme on voit, très distincte de la taille oblique ou latéralisée suivie par les praticiens français. Elle attaque ,N il est vrai, les mêmes parties que celles de Garengeot , mais , tout en ayant l'air de mettre mieux en garde contre la blessure du rectum , elle n'a vraiment que des difficultés de plus dans la manœuvre.

D. Boudou, qui pratiquait aussi la taille latéralisée, peut-

être même avant que personne l'eût décrite à Paris , en mit fait un procédé qui ne diffère de celui de Méry que par U direction qu'il donnait à la plaie. De La Faye dit effectif ement , dans ses additions au Traité de Dionis , que Boodot faisait incliner la plaque de son cathéter vers l'aine droite, et qu'après avoir incisé la portion membraneuse dé F urètre, il enfonçait le lithotome le long de la cannelure du conducteur, dès lors relevé du côté des pubis, jusqu'au-delida col, et qu'il divisait la prostate obliquement à gauche en ramenant à lui l'instrument tranchant.

E. Procédé de Le Dran. Le Dran voulut avoir aussi soo procédé particulier. Une fois l'urètre incisé , il portait une grosse sonde cannelée jusque dans la vessie, retirait aussitôt le cathéter , et terminait en divisant la prostate au moyen d'un bistouri convexe , sorte de rondache conduite sur h sonde, et qui avait environ six lignes de largeur. Bien qne presque insignifiante par elle-même , et propre plutôt i compliquer qu'à simplifier l'opération, cette modification! cependant trouvé quelques partisans. Schmucker (l)dit qu'aucun malade n'en doit mourir si elle est bien faite. A. Burns en adopte le principe, avec cette différence qu'un bistouri on un lithotome ordinaire lui semble meilleur que la rondache de Le Dran. M. J. Bell, qui est du même avis, incise delà prostate vers l'ouverture première de l'urètre comme Cheselden , au lieu de porter son bistouri d'avant en arrière, comme Le Dran ; et M. Àllan qui , comme son compatriote» porte aussi la pointe du bistouri jusqu'à la sonde, en passant derrière la prostate , aime mieux retirer à la fois , en les tenant fermes l'un sur l'autre , les deux instruments, cottfl* on le fait assez communément dans l'opération de la fistule à l'anus. Il serait difficile de voir en quoi la taille est rendue plus commode ou moins dangereuse par ces diverses nuances du procédé principal.

F. Procédé de Lecat. Une manière de pratiquer la taiDe oblique ou latéralisée , qui fit une certaine impression dans le temps , est celle de Lecat. Le cathéter de cet opérateur * terminait par un manche au lieu de porter une plaque. L ••

(1) Bibl. chir. du Nord, p. 39.

strument dont il te servait pour découvrir et inciser l'urètre offrait une crénelure latérale près de son dos, et avait reçu de son inventeur le nom (ïurétrotome. Lecat en conduisait un autre , terminé par une extrémité mousse , à l'aide de celui-ci, jusque dans la cannelure du cathéter pour traverser la prostate , à peu près comme dans le second procédé de Cheselden , c'est-à-dire celui qu'a décrit Morand; Toutefois, le tranchant de ce second bistouri appelé cystitome ne devait jamais dépasser le bourrelet vésical qui se trouve à l'entrée de l'urètre , ce qui fait précisément que le nom de cystitome ne lui convenait en aucune manière. Enfin, le chirurgien de Rouen avait eu un moment l'idée de remplacer son cystitome par un lithotome caché, nommé par lui gorgeret cystitome. Sa devise était: Petite incision profonde, large incision extérieure. On voit qu'il avait déjà pressenti les dangers de dépasser les limites de la prostate , et qu'il aimait mieux dilater qu'inciser l'entrée de la vessie. Sa méthode, qui n'a point reçu l'assentiment général , quoiqu'il en retirât des succès incontestables, a cependant continué d'être suivie par quelques praticiens. Pouteau , qui l'avait légèrement modifiée , en a obtenu de si grands avantages, que, dans les hôpitaux de Lyon , elle est encore assez fréquemment usitée. Un chirurgien de Venise, M. Paiola , qui en a augmenté la complication en ajoutant un nouvel instrument à ceux de Lecat ,: y a , dit-on , eu recours cinq cents fois , sans perdre un seul malade ! Cette assertion est tellement étrange , que si Langenbeck ne parlait point avec éloge de son auteur, elle ne mériterait pas la moindre attention.

On voit dans la thèse de M. Dumont, qu'à l'hôpital de Rouen, M. Flaubert suit également l'axiome posé par Lecat, et que, pour lui, une petite>cision avec de larges dilatations est un précepte dont le chirurgien ne devrait jamais s'écarter. Delpech pense aussi qu'il y a moins de danger à dilater le col de la vessie, à le déchirer même, qu'à l'inciser largement , et que , sous ce rapport , la règle de Lecat doit continuer de faire loi. Il y a sous ce précepte une vérité importante qui ne pouvait être bien sentie que dan* ces derniers temps, parce que la raison anatomique

n*en avait point été formellement indiquée : c'est que te taille renfermée dans le cercle de la prostate est infiniment mains dangereuse que celle dont les incisions dépassent Us limites de cette glande.

G. Procédé de Moreau. Un chirurgien de l'Hôtel-Diet de Paris , Moreau , rejetait tontes ces complications , et pratiquait la taille latéralisée de la manière suivante. Son Ihhotome ressemblait jusqu'à un certain point à l'ancien bthotoroe de Collot. II incisait largement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; ouvrait la portion membraneuse de l'urètre; relevait le cathéter derrière les pubis , en même temps qu'il enfonçait le bistouri dans la vessie ; élevait fortement le poignet de la main droite pour inciser obliquement la prostate, et l'abaissait ensuite pour reporter le tranchant de son couteau en arrière , au moment où il le ramenait à l'extériew. Moreau se proposait de faire une large ouverture au col de la vessie afin d'en extraire facilement la pierre , une ouverture plus large encore aux téguments pour prévenir l'infiltration ou les abcès > de n'inciser que très peu les parties int** médiaires afin de ménageries artères du périnée qui y *■* principalement logées , et d'éviter aussi le rectum ; en sorte que la plaie de son opération devait représenter un double triangle dont la partie étranglée était au milieu de ** longueur.

H. Procédé de F. Côme. Une modification de la ta3H latéralisée qui occupa vivement les esprits, est celle dont frère Côme se donna comme l'inventeur en 1748. Ce nar gieux avait imaginé un instrument qui , introduit fermé ptf l'incision de l'urètre jusque dans la vessie, s'ouvre par 1* pression qu'on exerce sur la bascule de son extrémité externe, et coupe la prostate de dedans en dehors, au mometf où on le retire. Connu depuis sous le nom de lithotome tf~ eM, cet instrument parut d'abord offrir de nombreux avantages. Son manche, taillé à pans, numérotés par les chiffrw 5, 7, 9, 11, 18 et 15, est disposé de telle sorte, qu'en tournant l'un ou l'autre de ces chiffres du côté de la basent on est sûr d'avoir une ouverture correspondant» du càiè S* son extrémité véaicale. On sait donc d'avance, et d'une ot-

nière certaine, qu'il incisera le col de la vessie dans l'étendue de sept, neuf, onze, treize ou quinze lignes, suivant qu'on a choisi l'une ou l'autre des dimensions indiquées, avant de l'introduire. Franco parle d'un instrument du même genre, et le bistouri caché de Bienaise n'en diffère pas sensiblement. On lui reprocha d'être sujet à s'échapper de la cannelure du cathéter, à glisser entre la vessie et les parties environnantes, à blesser le rectum au moment où on le retire, i diviser les vaisseaux honteux, et surtout à perforer la poche urinaire elle-même, une fois qu'elle se vide par la plaie du périnée. C'est pour remédier à ce dernier inconvénient qu'un chirurgien de Reims, Caquet, en fit émousser la pointe. Du reste, comme il n'a, en dernière analyse, que l'avantage d'inciser, dans une étendue déterminée, les mêmes parties qu'on divise avec les autres lithotomes, il a pu être loué ou rejeté tour à tour avec une apparence de raison. Les chirurgiens qui ont peu l'habitude des grandes opérations, qui ne sont pas sûrs de leur main, qui ne connaissent pas dans la perfection les dispositions anatomiques du périnée, et qui osent néanmoins pratiquer la taille, peuvent, doivent même lui accorder la préférence. Le gorgeret lithotome, formé de deux pièces mobiles l'une sur l'autre, que Bromfield a voulu lui substituer, est incomparablement plus défectueux. Quant aux modifications que lui ont fait subir M. Evans de Londres, et divers opérateurs en France, modifications qui portent presque toutes sur son manche et sa bascule , elles sont de trop peu d'importance , trop 'évidemment de simples objets de goût, pour que je m'arrête à les décrire ici.

I. F. Côme se conduisait comme dans la taille latéralisée ordinaire , jusqu'à l'incision de la partie membraneuse de l'urètre. Le lithotome, porté sur l'ongle de l'indicateur gauche dans la crénelure du conducteur, devait être aussitôt engagé fermé dans la vessie. Alors le chirurgien saisissait lui-même le cathéter de la main gauche, afin d'en abaisser la plaque et d'en relever la concavité derrière le pubis, pendant que, de la main droite, il poussait sur sa rainure la pointe du bistouri caché, qui se trouvait ainsi conduit dans

la cavité vésicale. Le cathéter, devenu inutile, est wr-lechamp retiré de l'urètre. Après s'être assuré de nouveau de l'existence du calcul, qu'on touche facilement avec l'eitrimité du lithotome, l'opérateur embrasse la tige de cet instrument de la main gauche avec le pouce et l'indicateur demifléchis; l'ouvre, en pressant sur la bascule avec la main droite; en appuie fortement le dos un peu à droite contre la symphyse pubienne; en dirige le tranchant en arrière et i gauche; le retire, en élevant modérément son manche, jusqu'à ce que sa lame ait franchi la prostate; lâche en ce moment sa bascule ; le laisse se refermer par degrés ; l'abaisse de plus en plus, et de manière que, depuis le col de II vessie jusqu'aux téguments, son tranchant ait, en quelque sorte, parcouru une moitié deeercle, dont la convexité serait tour* née en avant, à peu près comme dans le procédé deMoreao. J. Procédé de Guérin. F. Côme est loin d'être le sed qui ait proposé un instrument particulier pour diminuer les dangers de la lithotomie. Depuis lui, il en a encore été imaginé une foule d'autres, ayant pour but, les uns, de rendre plus sûre l'ouverture de l'urètre, les autres, d'inciser avec moins de danger la prostate ou le col de la vessie. Parmi les premiers se trouvent diverses sortes de cathéters, celai de Guérin, par exemple, qui est tellement construit, qu'une fois placé, son extrémité externe est assez fortement abaissée pour regarder directement la partie la plus convexe, c'està-dire la cannelure de sa moitié urétrale. Ce cathéter est en outre terminé par une sorte de tète percée, à trarers I*quelle peut être porté un long trois-quarts cannelé sur sa face inférieure, et qui, poussé sur le périnée, tombe nécessairement dans la fente du cathéter lui-même, sans être exposé à se dévier. On sent que, dès lors, l'incision des part» molles extérieures est extrêmement facile, et que rouf** ture de l'urètre n'offre plus le moindre embarras. Pour le reste, l'opérateur se comporte comme il a été dit en parlant de la taiUe médiane. Un instrument qui ne diffère guère * celui de Guérin, qu'en ce qu'il est formé de deux moit* qui s'articulent par une charnière à l'extérieur, a été mis* usage en Angleterre par M. Earle , dans les mêmes ▼»*

que celui du praticien de Bordeaux. Deschamps en signale un troisième qui appartient encore à la même catégorie , et M. Smith (1) en a imaginé un quatrième qui ne diffère pas sensiblement de celui de Guérin.

Si l'ouverture de l'urètre était réellement le point difficile dans l'opération, ces sortes de cathéters rempliraient parfaitement le but. Mais, pour peu que l'opérateur ait de connaissance et d'habileté, ce n'est jamais ce temps de la lithotomie qui l'arrête. En conséquence, les instruments de MM. Guérin, Smith et Earle resteront, comme tant d'autres, une affaire de caprice ou d'utilité personnelle. Le cathéter ordinaire, dont IVI . Ch. Bell a fait transporter la cannelure sur le côté, afin de pouvoir, tout en le laissant sur la ligne médiane, inciser obliquement à gauche quand on arrive à la prostate , n'est véritablement propre qu'à augmenter les difficultés de l'opéraiion.Quant au cathéter droit que vanteM. Zav iziano(2), ou à peiue recourbé dans l'étendue d'un demi-pouce vers le bec, tel que l'emploie M. Key, il ne me parait pas non plus avoir une importance réelle, ni d'avantage incontestable sur les autres.

K. Taille au bistouri. Les instruments imaginés dans l'intention de rendre l'ouverture de la vessie plus facile et plus sûre, sont de deux ordres. Il en est effectivement qui ne diffèrent que par de faibles nuances des bistouris ordinaires, tandis que les autres sont bien de véritables instruments particuliers. Ainsi, le lithotome de Cheselden, un peu concave sur le dos, s'est transformé entre les mains d'A. Dubois en un petit couteau à manche fixe, qui, autrement, diffère à peine du bistouri convexe. En Angleterre, Blizard emploie un bistouri long, étroit, à manche fixe comme celui du chirurgien français, et dont la pointe est terminée du côté du dos, par une sorte de stylet mousse. Klein, Langenbeck, Kern, Grœfe en Allemagne, ont aussi chacun un lithotome qui rentre, comme les précédents, dans la classe des couteaux simples ou des bistouris modifiés; mais, pour quiconque veut y regarder de près, il est évident que tout cela est entièrement

(1) Baltimore med. and surg. journal, avril 1832. (t) Mèm. tur l'usage de la sonde droite, 1832.

facultatif, qu'il est à peu près indifférent d'adopter l'un ou l'autre de ces instruments, que le bistouri simple ou boutonné pourrait, à la rigueur, remplacer avantageusement. Il y a longtemps que Dupuytren, que M. Mott, qu'un certain nombre de chirurgiens de Londres ont également fait cette remarque, savoir que le bistouri droit ordinaire est tout aussi propre que les îithotomes les plus compliqués à pénétrer dans la vessie, à diviser convenablement la prostate en ressortant, quand il est conduit par une main habile. Dupuytren a même pratiqué la taille en enfonçant par ponction le bistouri droit jusqu'à la cannelure du cathéter, puis dans la vessie, de manière à diviser tout à la fois» en le retirant, la prostate et la totalité des tissus qui forment le périnée.

Ce procédé , qui assimile la lithotomie à une simple ouverture d'abcès , est plus facile qu'on ne pense. Je l'ai fréquemment essayé sur le cadavre, en faisant manœuvrer les opérations aux élèves ; mais comme il ne peut avoir, en définitive, d'autre avantage que de rendre l'opération plu prompte d'une demi-minute, je ne pense pas que la prudence permette d'ériger en règle un pareil tour de force. Si on voulait se servir du bistouri simple , il faudrait donc ouvrir l'urètre comme à l'ordinaire, et le glisser ensuite sur la cannelure du cathéter, en se comportant comme avec les autres espèces de lithotomes. C'est ici que mon cathéter double et à fenêtre serait applicable. Les instruments spéciaux dont il me reste à parler sont connus sous le titre commun de gorgerets.

L, Procédé d'JIawkins. Les premiers gorgerets employés dans la lithotomie ne furent qu'une simple gouttière terminée d'un côté par un stylet ou un bouton, et par une sorte de manche à l'autre extrémité. On s'en servait pour remplacer le cathéter, et on s'en sert encore dans presque toutes les espèce do taille, pour rendre plus facile l'introduction des tencttes. Sous cette forme, ils ont des bords mousses, arrondis, afin do ne pas exposer à blesser les parties. Ce n est que vers le milieu du dernier siècle , qu'un chirurgien anglais, Hawkins, eut l'idée de transformer le gorgeret en lithotome, c'est-à-dire de le rendre tranchant près de la j^toW

sur l'un de ses bords. Cet instrument, que la plupart des chirurgiens anglais adoptèrent, est employé de la manière suivante : une fois la portion membraneuse de l'urètre ouverte, le chirurgien saisit le gorgeret par son manche, en porte le bouton dans la crénelure du cathéter, et le pousse jusque dans la vessie, en ayant soin qu'il n'abandonne point ce dernier instrumept, qu'on relèvp par un mouvement dç bascule derrière le pubis à mesure que le gorgeret $Yfse le côté gauche de la prostate.

La simplicité apparente du gprgeret d'flawkins n'empéch^ point ses partisans eux-ipèmes d*en rem^rquçr les ^éfautp. Bell trouvant que sa portion émoussée était trop large, la fit rétrécir pour l'empêcher de déchirer ou de confondre les parties. Desault en fit disparaître la concavité , en r$porty le bouton tout-à-fait à droite sur le bord mousse, çt adopta d'ailleurs la modification de Bell. Craignant qu'il np vint à s'échapper du cathéter» à se fourvoyer entre le rectum et la vessie, comme MM. A. et S. Cooper disent en avoir été souvent témoins, Blicke en a fait arranger Je bouton de telle manière qu'il ne puisso point s'échapper ayant d'être arrivé près de l'extrémité du conducteur. Celui d'Abernethy représente pour ainsi dire une gouttière triangulaire» aipsi que cela se remarque aussi dans le gorgeret deCline, ou bien un demi-canal cylindrique comme çejuf d'Hawkios. Dorsey en a fait figurer un dont la lame, f&ciJe à démonter, offre partout la même largeur, et dont l'extramité libre, coupée obliquement comme celle du kystotonae de Oesault, est seule tranchante. Enfin, Scarpa, qui s'ep est déclaré le partisan, s'est longuement étendu poujr déraoptrer que le gorgeret doit avoir un tranchant très étroit dans l'étendue de deux lignes vers son bouton, de plus en plus largç jusqu'à ce qu'il ait acquis un diamètre transversal 4'envirqn sept lignes, et que ce tranchant doit être coudé sou? un plagie de soixante-neuf degrés sur 1$ bord qui en représenté le dos, afin que, en incisant la prostate, il puisse fairp à cetjç glande une plaie dont l'angle serait également dç sojxanteT p^uf degrés, eu égard à la*e de Vjirètre. Quelques chirurU tfw M8fcw* Hease et M*if , eptçe jiiïtrpf , ffw&ix ^ûflfVJF

pi as de sûreté à son emploi en adoptant la sonde de Le Dran pour le conduire ; mais cette proposition n'a point eu et ne devait point avoir de suite.

En France, le gorgeret n'a trouvé qu'un petit nombre de défenseurs, et M. Roux est à peu prés le seul qui s'en serre à Paris. La plus simple réflexion suffit pour faire voir le peu de valeur, je dirais presque l'insignifiance, des diverses modifications qu'on lui a fait subir. C'est le gorgeret comme instrument spécial , et non tel gorgeret en particulier» qu'A importait d'examiner ; et je m'étonne que les auteurs d'un aussi grand nom se soient perdus en discussions relatives à cet objet.

Il est certain qu'avec le gorgeret on ne blessera jamais le rectum ni l'artère honteuse , à moins qu'il n'existe quelque variété anatomique ; qu'on ne peut pas non plus dépasser les limites de la prostate. Mais la seule raison de ces avantages se trouvant dans le peu d'étendue qu'il donne à l'incision, il est clair qu'où en obtiendrait autant d'un lilhotome quelconque, si on s'en tenait à une plaie de six ou sept lignes.

Ses inconvénients sont de tracer une voie toujours de même largeur, quel que soit le volume de la pierre, d'exposer, plus qu'aucun autre instrument, à blesser la paroi postérieure de la vessie, à traverser même cette poche, comme dit l'avoir vu M. Earle, et surtout de diviser les tissus en les poussant devant lui, en écartant les diverses couches du périnée les unes des autres, de les relâcher en quelque sorte, au lieu de les tendre ou de les presser de haut en bas, comme le font le lithotome caché, par exemple, et la presque totalité des instruments tranchants employés par les divers opérateurs dans ce second temps de l'opération; enfin de dilater, de contondre en même temps qu'il divise , d'obliger l'opérateur à en avoir de différentes dimensions, et de ne point permettre une incision de plus de huit à neuf lignes.

Un de ses avantages, peut-être le plus incontestable» bien qu'il n'ait point été remarqué, se trouve dans la direction qu'il donne à l'incision de la prostate, incision semi-lunaire, dont la convexité regarde en arriére et à droite , dont l'arc ayant une corde d'environ sept lignes, doit pouvoir s'agrao-

dtr saos déchirure, de deux à trois lignes, quand ou vient à l'allonger pendant l'extraction du calcul. Sous ce point de rue , le gorgeret de Desault est évidemment le moins convenable de tous; car, pour atteindre le but, il faudrait, tout en augmentant sa largeur du côté du tranchant, conserver sa forme primitive de gouttière ou de demi-canal. Dans ce sens, au surplus, il cesserait d* appartenir & la taille latéralisée ou oblique proprement dite. L'incision serait plutôt transversale que dirigée vers l'ischion gauche ; d'où un nouvel inconvénient, puisqu'on agirait sur un rayon de la prostate moins long que celui qui doit être incisé dans le procédé de frère Côme, de Cheselden, ou de Garengeot.

M. Procédé de Thomson. Cette déviation de la ligne primitivement indiquée dans l'appareil latéralisé n'est pas la seule, après tout, qu'on ait proposée. En 1808, Thomson, voulant éviter aussi le rectum et les artères périnéales, eut la pensée d'inciser avec le lithotome ordinaire , non en bas , mais bien en haut et un peu en dehors, quand une incision de quelques lignes en arrière ne lui semblait pas devoir suffire à l'extraction de la pierre. A peu près à la même époque, Dupuytren, ayant pour but d'éviter les mêmes organes, crut devoir conduire son incision presque directement en haut ; c'est-à-dire que , arrivé dans la vessie , il tournait le tranchant de son bistouri ou du lithotome de frère Côme em haut et un peu à droite, parallèlement à la branche ischiepobienne, comme pour gagner la symphyse. Incisant la prostate en arrière et à gauche, puis en avant et à droite, M. Pantaléo (1) n'a réellement fait que reproduire la pensée de Thomson, Ces modifications ont dû être abandonnées même par leurs auteurs, attendu qu'on divise alors la prostate dans le sens de sa moindre épaisseur, qu'on en dépasse presque inévitablement les limites, et, mieux encore, parce qu'on est obligé d'extraire le calcul par un point plus rétréci du détroit inférieur que dans la taille oblique postérieure.

N. Procédé de Boyer. Boyer, qui se servait presque toujours du lithotome caché, et qui passait pour être très heu-

(1) Ga^méd., 1834, p. 411.

veux dans ses opérations de taille, n'incisait dans le sens d'aucune des lignes qui viennent d'être indiquées. Au lien d'appuyer le dos de son instrument du côté de la symphyse, il le tient ferme contre la branche ischio-pubienne droite, de manière à pouvoir en diriger le tranchant presque complètement en travers et à gauche pendant qu'il le retire, et à diviser la prostate de dedans en dehors comme tout le monde. Quand on agit ainsi, le rectum, l'artère honteuse, n'ont rien à craindre, non f>lus que l'artère transverse, dont la direction est à peu près parallèle à celle de l'incision, et l'artère superficielle est réellement la seule qu'on puisse atteindre. Une telle modification serait à l'abri de tout reproche, si la prostate ne devait pas être divisée dans le sens d'un de ses rayons les plus courts, s'il était possible de donner, sans en dépasser la circonférence, plus de sept à huit lignes à son incision. Le lithotome ainsi dirigé offre en effet tous les avantage* du gorgeret, saris en conserver les inconvénients. ,

0. L'anteur. S'il est vrai que le problème à résoudre dans l'opération de la taille oblique soit d'ouvrir aussi largement que possible la prostate , sans en dépasser le contour, l'incision dirigée en bas et en dehors est évidemment la seule qui doive être adoptée. Dans cette hypothèse, le procédé de Thoàison et celui que Dapuytreo a voulu meUre un instant en usage» ne méritent plus d'être discutée. La règle adoptée par Boyer; permettant d'indiner un pea le tranchant dû bistouri vers l'ischion, vaut infiniment mieux, Pour une ligne perit-étre qu'elle fait perdre à l'ouverture possible de la proétate, on se procure dès avantages incontestable*, eu égard au rectum et aux artères. Quant à l'incision pratiquée à la manière de Boudou , de Garengeot, de Morand; de Le Dran, de Moreau, dé Dubois, J. et Ch, Bell, de tous ceux enfin qui préfèrent le bkftouri aux lithotomes particuliers, et qui cherchent à ouVrir largement le col de la vessie, il est à peu près indifférent d'imiter fun ou Tautre, toutes les fois qu'on aura soin de donner une étendue suffisante à l'ouverture des téguments et des autres parties constituantes du périnée. La méthode de Lecat présente

deux objets à considérer : 1° les instruments dont se servait l'inventeur, instruments qui peuvent être remplacés par une infinité d'autres-, 2° Vidée de ne pratiquer au'une petite incision à l'entrée de la vessie. Cest par ce point seulement que la taille de Lecat mérite d'être distinguée. De la Moite avait déjà soutenu qu'il y a moins de danger à dilater, à déchirer même, jusqu'à un certain point, l'entrée de là poche urinaire, qu'à l'inciser. Au demeurant, il n'est guère permis d'en contester la justesse. Le tort de ceux qui l'ont défendue, est de n'en pas avoir compris la raison matérielle, d'en avoir outré l'extension. En effet, les petites incisions dont parle Leçat n'ont d'avantage sur les grandes, cju'én ce qu'elles permettent de se renfermer dans le cercle de la prostate , d'où il suit que les autres tailles n'exposeront à aucun danger de plus , tant qu'elles ne dépasseront point le contour de cette glande.

J'ai dit plus haut ce qu'il faut penser du gorgeret et de sqs diverses espèces. Reste l'instrument de fi ère CAme, auquel on ne peut véritablement refuser une grande sûreté, une grande simplicité dans le mécanisme, et de pouvoir être employé plus facilement que le bistouri par la majorité des opérateurs. Les principaux dangers de la taille oblique, venant de la lésion du rectum, de l'artère honteuse, et des artères transverse ou superficielle , tous les instruments, il l'exception du gorgeret, offrent sous ce rapport à peu près le même inconvénient. Pourvu qu'on se soît assuré de Tétat de l'intestin , en y portant le doigt, qu'on ait eu soin de ne pas donner trop de dimension à fa plaie profonde ? et de conduire le lithotome avec quelque habileté , on ne le perforera point. L'artère honteuse, étant toujours située sur le contour de l'arcade pubienne, par conséquent bien au-delà des limites de la prostate, ne court, eu réalité, aucun risque d'être blessée. L'artère superficielle, ayant son siège dans la couche sous-cutanée, serait trop facile à saisir, à tordre, à lier, à cautériser, pour que son ouverture soit bien redoutable. La transverse du périnée, ordinairement assez petite, ne sera sûrement évitée que si l'incision de l'urètre ne commence pas trop près du bulbe,

ou trop loin de la prostate. Heureusement que l'hémorrhagie qui en résulte est rarement assez abondante pour devenir grave. Ce n'est donc que dans le cas d'anomalie, de déviation dans la direction de ces vaisseaux , ou d'excès dans leur volume, qu'il peut y avoir du danger, sous ce point de vue,. à pratiquer la taille latéralisée. Une difficulté plus fâcheuse est de ne pouvoir obtenir, par cette méthode, qu'une ouverture de dix à douze lignes tout au plus, trop pente, ea conséquence , pour permettre la sortie des calculs volumineux. C'est dans le but de remédier à cet inconvénient réel, indépendant de tous les procédés et de tous les opérateurs, que la méthode suivante a été préconisée.

§ IV. Taille transversale {bilatérale , bi-obliquc).

Une nouvelle interprétation de Celse a fait nattre une nouvelle espèce de taille. En parlant de l'extraction des calculs , l'auteur romain veut qu'on fasse juxta anum, cutis plaga lunata, usquè ad cervicem vesicœ, cornibm ad coxas spectantibus paululàm, puis, qu'au fond de cette première plaie , l'instrument soit reporté pour en faire une autre qui soit transversale, et qui ouvre le col en pénétrant jusqu'au calcul. Or, c'est ce passage, expliqué jusque là de manière à y rapporter l'origine de la taille latérale, de la taille latéralisée et le petit appareil autrefois décrit par les Grecs et les Arabes, qui, ramené à sa véritable signification , a donné l'idée de la nouvelle méthode. Les expressions plaga lunata, plaga transversa, avaient embarrassé plus d'une fois les commentateurs de Celse, il est vrai; mais en mettant le singulier au lieu du pluriel, en traduisant ad coxas, par vers la cuisse, ils croyaient avoir vaincu ta difficulté. C'est en vain que Davier fit soutenir à Cochu , le 15 avril 1734, à la Faculté de Paris, que, dans l'appareil de Celse, on fait à la peau, près de l'anus, une incision en forme de croissant, dont les extrémités doivent être tournées vers les cuisses; que Heister a fait répéter la même phraseur Hsman, en novembre 1744 ; que Normand de Dole, qui » plaignait, en 1741, du peu de soin qu'on met à lire les anciens, rappela que, dans l'opération de Celse, l'incision en

forme de croissant doit avoir ses cornes tournées un peu vers les cuisses du malade; que la même interprétation fut encore donnée par Macquert dans la thèse qu'il soutint en avril 1754 , par Portai dans son précis de chirurgie publié en 1768, et par Deschamps lui-môme dans son traité de la taille ; personne ne s'était donné la peine d'en tirer le moindre parti.

Une seconde difficulté , que Bromfield tenta vainement de détruire , en avait sans doute été la cause. C'était de savoir si les mots cornibus spectantibus paululum ad coxas , devaient s'entendre d'une plaie en demi-lune, dont les extrémités dussent être tournées en avant plutôt qu'en arrière. Tous les auteurs que je viens de citer ont , comme on voit, adopté la première version. Bromfield seul penchait pour la seconde , qui semble, en effet, être la véritable, puisque, chez les anciens , coxas s'appliquait généralement aux os larges du bassin, aux ischions en particulier. Quoi qu'il en soit, ce n'est qu'à partir du commencement de ce siècle , que la question a été envisagée sous son véritable point de vue. Dès l'année 1805, M. Morland rappela dans sa thèse les tentatives faites par Chaussier sur ce point, tentatives desquelles il rrsulte qu'une incision en demi-lune, à concavité postérieure, permet d'entrer dans la vessie et d'en extraire les calculs. Néanmoins ce fut encore peine perdue. Chaussier luimême avait oublié ses propres recherches, lorsqu'on 1813 Béclard vint à les reproduire presque dans les mêmes termes que M. Morland, et avec tout aussi peu de succès. Les raisons pleines de force, tout-à-fait concluantes, invoquées en 1818, par M. Turck, en faveur des mêmes principes , ne parvinrent pas davantage à changer la direction des esprits. Mais , en 1824 , Dupuytren , occupé des moyens de rendre la lithotomie moins dangereuse , ayant eu la même idée que Chaussier, Béclard, M. Turck , en ayant presque aussitôt fait l'application à l'homme vivant, ne tarda pas à se convaincre qu'il existait là une manière précieuse de pratiquer la taille. Sans y attacher autant d'importance, Béclard, qui ne l'avait d'ailleurs jamais oubliée, qui, d'après M. Olivier d'Angers, l'avait même déjà mise quelquefois en pratique , en énuméra

aé nouveau les avantages à l'Académie, pendant que Dupuytren en faisait ressortir toute l'importance à F Hôtel-Dieu. Depuis cette époque , une foule de chirurgiens l'ont adoptée, et maintenant elle compte parmi les meilleures méthodes.

À. Procédé de Chaussier. On voit par la thèse de M. Borland que , de concert avec M. Ribes, Chaussier commençait par inciser toutes les parties molles , entre l'anus et le bulbe de l'urètre , avec la pointe d'un scalpel ; qu'il avait eu la pensée d'un cathéter à double cannelure , l'une à droite , l'autre à gauche , afin de pouvoir diviser la portion membraneuse et prostatique de l'urètre d'un côté seulement , ou des deux côtés successivement , si le volume de la pierre semblait le nécessiter; qu'à son avis, une sonde cannelée pourrait remplacer le cathéter, attendu qu'en la portant parla plate il serait facile d'inciser sur elle à gauche, puis à droite ; qu'A avait en outre eu l'idée d'un lithotome caché, à double lame, du scalpel à gaine de Louis ; mais qu'il avait soin de faire remarque^ qu'en pareil cas le meilleur des instruments est l'intelligence dirigée par une connaissance exacte de la situation et de la nature des parties.

B. Procédé de Béclard. L'instrument auquel Béclard s'était arrêté , est une sorte de gorgeret un peu large , à peine concave, tranchant des deux côtés , et terminé par une languette dans le sens de la convexité. Il parle également du lithotome double , en laissant à chacun la liberté de l'adopter ou de le négliger. Il avait enfin fait fabriquer un couteau en feuille de sauge , presque semblable au lithotome de Cheàelden , pour remplir la même indication. Bu reste , il incisait la peau et les autres tissus de la même manière que Chaussier.

C. Procédé deDupuytreri. Dupuytren a imaginé pour pratiquer la taille transversale deux instruments particuliers ; !• un bistouri fixe , sorte de scalpel tranchant des deux côtés dans l'étendue de quelques lignes, près de sa pointe; î° un lithotome double , dont une phrase de Franco aurait dû donner l'idée , que représente assez exactement la tenaille incisoire de Tagault .figurée à la page 366 des additions de Joubert à l'ouvrage de Guy , imprimé en 16i9 , que Fleurant

avait indiqué en parlant de la taille chez là femme , dont Lombard (1) a donné la description et les figures, dont (haussier et Béclard avaient également eu la pensée, mais qu'il était réservée Dupuytren de faire prévaloir, de rendre aussi simple que possible. M. Â. Stevens, M. Amussat le trouvant encore trop compliqué, ont proposé d'employer à sa place une sorte de paire de ciseaux tranchants sur leurs bords quand on les ouvre, et qui forment un instrument mousse lorsqu'ils sont fermés ; mais ces ciseaux ne sont point aptes à remplir toutes les indications qu'on se propose en faisant usage du double lithotome. Ce n'est pas , en effet , une simple incision transversale que le chirurgien doit avoir en vue , il faut que cette incision soit en même temps oblique en arrière et en dehors de chaque côté , quelle puisse comprendre à la fois les deux plus grands rayons de la prostate. Dupuytren , qui l'avait senti de bonne heure, a trouvé , dans les modifications que M. La Serre , et surtout l'ingénieux coutelier , M. Charrière , ont fait subir à son lithotome primitif , tout ce qu'il pouvait désirer à cet égard. Enfin, au lieu du cathéter ordinaire , Dupuytren en a imaginé un qui est comme renflé au point de sa plus grande convexité, pour mieux distendre l'urètre , et dont la cannelure est plus évasée, moins profonde vers les extrémités qu'au milieu.

, On dispose |e malade comme pour toutes les autres espèces de» taille» Le chirurgien, placé en face du périnée, lend les téguments de sa main gaudie. De la main droite, armée du scalpel, il pratique l'incision en demi-lune; la commence près de l'ischion droit ; passe â six lignes au-devant de l'anus, et la termine en dedans dp l'ischion gauche, pour que ses cornes tombent vers le milieu de Tespjce qui sépare à droite et à gauche l'anus des mbérosiiés tschialiques. tl divise ainsi successivement les diverses couches qui se présentent, en appuyant davantage sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'il arrive auprès de la portion membraneuse de l'urètre qu'il incise longitudinaleroent Abandonnant le scalpel, il s'empare du lithotome dont le manette a été préalablement fixé

(i) Thomassin, corps étrangers, etc., J>. 103—1786.

au degré convenable, et en porte la pointe sur l'instrument conducteur, la concavité tournée en haut, afin de le pousser dans la vessie, comme quand on met en usage l'instrument de frère Côme. Avant de l'ouvrir, on lui fait exécuter un demitour de cercle, pour que sa concavité, de supérieure qu'elle était, devienne inférieure et puisse regarder le rectum. On l'ouvre alors, puis on le retire dans le sens de la plaie extérieure, après l'avoir saisi avec le pouce et l'indicateur gauche, un peu au-delà de son manche, pendant que de la main droite on le tient ouvert pour diviser de dedans en dehors la prostate et les parties molles qui avaient été ménagées parle scalpel . Nul doute que le bistouri ordinaire ne puisse dans cette opération remplacer parfaitement le scalpel ; que le lithotome de frère Côme , porté d'abord à gauche et ensuite i droite, ne soit apte à inciser les mêmes parties; que le gorgeret à double tranchant dont Physick se servait déjà et 1804, que M. A. Gooper emploie aussi quelquefois, et que Béclard a proposé, ne soit aussi très propre à effectuer cette double incision. Il n'est pas jusqu'au simple bistouri droit boutonné qui, à la rigueur, pourait tenir lieu de tous ces instruments pour diviser la prostate. Mais on ne peut refuser au lithotome double l'avantage de terminer l'opération d'un seul coup, de tendre avec plus de sûreté les parties à mesure qu'il les divise, de donner à la plaie plus de régularité, et surtout de fournir une véritable courbe au lieu d'une simple incision en V, la seule qu'on pourrait raisonnablement espérer de l'emploi du bistouri ou des autres lithotomes.

La raison fait sur-le-champ soupçonner la valeur de cette méthode. Si chaque lame du lithotome est écartée seulement de quatre lignes, il en résulte évidemment une plaie d'au moins huit lignes, de dix lignes même en y comprenant le calibre de l'urètre. Or, puisque chaque rayon oblique postérieur de la prostate a près de dix lignes de diamètre, on voit qu'il est permis de donner ainsi à la plaie jusqu'à vingt lignes de dimension. De plus, si l'incision représente véritablement une courbe, les tractions exercées sur elle, en faisant effort pour la redresser, l'allongeront encore ;

la portion postérieure de la prostate , refoulée en arriére avec le rectum pendant qu'on cherche à retirer la pierre, se transformera facilement en une seconde courbe, pareille à la première, à tel point qu'un calcul de vingt à vingt-quatre lignes d'épaisseur, de cinq à six pouces de circonférence, pourrait, rigoureusement parlant, passer par cette ouverture sans rien déchirer. Aucune des anciennes espèces delithotomie périnéale ne peut être comparée sous ce rapport à la taille transversale. Incisant les ttesus en dehors et un peu en arrière, elle ne menace l'intestin que dans le cas où il est énormément distendu de chaque côté du bas-fond 'de la vessie , et alors seulement qu'on est obligé de donner au lithotome un très grand degré d'ouverture. L'artère honteuse est également à l'abri de toute lésion. Il en est de même de l'artère superficielle toutes les fois qu'elle occupe sa situation normale. Quant à l'artère transverse, on ne la touchera non plus que rarement, car le point le plus avancé de l'incision doit se trouver en arrière du bulbe de F urètre, dans lequel on la voit principalement se rendre. Les seules branches qu'on pourrait atteindre sont donc les rameaux postérieurs de cette dernière, quand ils offrent plus de volume que de coutume du côté de l'anus, et les divisions antérieures de l'hémorroïdale. L'incision première tombant sur la portion membraneuse de l'urètre, et les deux lames du lithotome étant forcées de se porter d'abord en dehors, font que le vérumontanum et les canaux éjaculateurs sont nécessairement à l'abri de tout danger .Néanmoins, il faut ne pas oublier que, chez certains sujets, la dilatation inférieure du rectum se prolonge jusques au-dessous de la prostate, et que si on incisait trop près de l'anus, on percerait facilement cet intestin lors du premier temps de l'opération, ainsi que la chose est, dit-on, arrivée une fois à Dupuytren lui-même.

Un danger que le raisonnement aurait pu faire craindre est celui de la fistule urinaire. II semble , au premier abord , qu'une plaie aussi étendue de la paroi postérieure etinférieure de l'urètre doit être peu propre à la réunion, soit

immédiate, soit consécutive. L'expérience, seul juge compétent en pareille matière, n'a point confirmé de semblables préventions. Elle tend, au contraire, à démontrer que, règle générale, les urines reprennent plus vite leur cours naturel après la taille bilatérale qu'à la suite d'aucune autre.

On acompte à l'Hôtel-Dieu jusqu'à vingt-six sujets opérés par cette méthode, sans qu'il en fût mort un seul . Sur un total de soixante-dix que mentionne Dupuytren, il n'y en a que six qui aient succombé. Si, sous le rapport des accidents, elle n'est pas meilleure, on doit du moins convenir qu'elle vaut autant que les autres. Pour en tirer tous les avantages possibles, l'incision me semble devoir tomber sur la base du triangle urétro-ana), de manière à ménager en même temps l'anus et le bulbe, puis, arriver sur la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urètre, un peu en avant de la prostate, après avoir traversé les téguments, la couche souscutanée , les fibres mélangés du sphincter de l'anus , du bulbo-caverneux, et du muscle traverse, ainsi que des aponévroses à leur point de confusion. Il faut aussi que ses cornes soient assez prolongées dans le sens des excavations ischio-rectales pour n'opposer aucun obstacle à l'écoulement des fluides au dehors. Si elle ne permettait pas une cicatrisation aussi prompte que l'incision d'un seul c6té de la prostate, la taille bilatérale devrait, sans doute, comme le croyait Béclard, comme l'avance Scarpa dans sa lettre à M. Ollivier, n'être qu une méthode d'exception, utile seulement dans le cas de calculs extrêmement volumineux; mais puisque c'est le contraire qui a lieu, je ne vois pas ce qui empêcherait de l'adopter comme méthode générale.

D. Procédé de M. Senn. Uu chirurgien de Genève, M. Senn , s'est efforcé de prouver qu'au lieu de pratiquer la taille transversale avec le lithotome double, il vaut mieux ne diviser d'abord qu'un des rayons obliques de la prostate, et si la pierre paraît trop grosse, inciser ensuite cette glande transversalement à droite , d'un second coup, avec le bistouri boutonné droit. Se fondant sur des données géométriques, il veut que le lambeau triangulaire, ainsi taillé aux dépens de l'urètre et de la glande qui

l'entoure, lambeau dont la base est en arrière et à droite, procure , quand on le distend ou le repousse du côté du rectum , lors de l'extraction du calcul , une ouverture plus grande que par le procédé de Dupuytren.

Le procédé de M. Senn diffère de celui que Thomson conseille dans les cas de gros calculs , en ce que Tune de ses incisions est à droite, et l'autre à gauche, tandis que le ctyrurgien anglais les pratiquait l'une en haut , l'autre en bas , du même côté. Il a, selon moi, l'inconvénient d'être plus long et un peu moins sûr que la taille par le double lithotome caché, sans avoir d'avantage réel sur cette dernière.

Martineau de Norwich avait déjà érigé en principe , et Louis l'avait conseillé lui-même, de porter le doigt dans le fond de la plaie, lorsqu'on éprouve quelque difficulté à entraîner la pierre , dans le but de constater le point qui résiste , et d'aller agrandir l'incision avec le bistouri , soit en arrière, soit en haut, soit en dehors, comme Saucerotte le faisait avec tant de succès ; d'où il suit qu'il n'est pas de rayon de la prostate qui n'ait été incisé par l'un ou l'autre des procédés de la taille latéralisée, de la taille oblique ou de la taille transversale, modifiée par Louis, Martineau, Boyer, Thomson, Dupuytren, et M. Senn. De cette circonstance est même née une nouvelle manière de pratiquer la lithotomie.

§ V. Taille quadrilatérale.

Le besoin de ne point dépasser les limites de la prostate , en agrandissant Ventrée de l'urètre, et d'obtenir cependant une ouverture aussi large que possible, a porté M. A. Vidal, qui avait, dit-il, fait des recherches sur ce sujet dès Tannée 1825 à l'hôpital de Marseille, à proposer d'incier cette glande sur ses quatre rayons principaux, c'est-àdire en arrière et à gauche, en arrière et à droite, et obliquement en avant des deux côtés. D'après M. Vidal, cette quadruple incision pourrait être pratiquée d'un seul coup, au moyen d'un lithotome à quatre lames ; mais il aime mieux se servir d'un simple bistouri , porté successivement dans les quatre directions indiquées. La raison de cette préfé-

rence est, que si le calcul est peu volumineux, il doit être loisible au chirurgien de n'inciser que d'un, de deux ou de trois côtés. Sa méthode a été suivie , à l'hôpital d'Aix , par M. Goyrand, qui assure s'en être bien trouvé. J'ai moi-même eu l'occasion de la mettre à l'épreuve chez un malade dont le calcul avait deux pouces et quart dans son diamètre principal. C'était un homme âgé de soixante-neuf ans. J'opérai d'abord par la méthode de frère Côme, et ce n'est qu'après avoir reconnu l'impossibilité d'extraire le calcul sans déchirer les parties, que j'eus recours au procédé de M. Vidal, en le modifiant toutefois de la manière suivante. Pour n'être pas obligé de lâcher la pierre, un aide s'empara des tenettes qui en étaient chargées, et les tint un peu relevées du côté gauche. Un bistouri droit boutonné, conduit sur l'indicateur, me permit d'inciser le rayon postérieur droit de la prostate, après quoi, j'en fis autant sur son rayon transversal, à quel* ques lignes au-dessus. L'opération eut un succès complet* En suivant cette idée, chaque incision peut n'avoir que deux ou trois lignes, et leur totalité donner cependant une ouverture de près d'un pouce. Si on leur donne quatre à cinq lignes, on voit aussitôt qu'il en pourra résulter un passage de quinze à vingt lignes, et qu'alors il sera permis de frayer une voie aux plus gros calculs, sans courir le risque de franchir le cercle prostatique , de blesser le rectum , ni aucune des artères du périnée.

Si la taille bilatérale pouvait être insuffisante, ou faire naître quelque crainte , l'idée de M. Vidal offrirait donc une ressource qu'il importe de ne pas dédaigner. En supposant qu'on se décidât en sa faveur de prime abord, il y aurait, â mon avis, de l'avantage â se servir du lithotome à quatre lames que M. Golombat a fait fabriquer, plutôt que de faire successivement les quatre incisions avec un bistouri ordinaire, et cela par les mêmes raisons qui rendent le lithotome double préférable dans la taille bitransversale simple. Il importe, du reste , de ne pas oublier que c'est dans le sens des rayons obliques, et non pas d'avant en arrière, ni transversalement, comme on l'a indiqué par erreur, que M.Vidal incise la prostate.

TAILLE PÉHINîULK. 529

§ VI. Manuel opératoire des tailles périnéales.

A. Appareil. Ayant de commencer l'opération , le chirurgien doit mettre en ordre tons les objets qui peuvent devenir nécessaires, à quelque procédé qu'il se soit arrêté. Ces objets sont : 1° des cathéters et des sondes en argent, ou en gomme élastique, en cas de besoin ; 2° un bistouri droit or. dinaire, un bistouri convexe, le bistouri courbe de Pott, un bistouri droit boutonné, un ou plusieurs gorgerets tranchants, et l'un des couteauoc-lithotomes mentionnés précédemment, si Ton a l'intention d'en faire usage ; 3° le lithotome caché de F, C6me, ouvert au numéro 5 ou 7 pour les enfants, 9 ou 11, rarement 13 ou 15, pour les adultes ; 4° la tige à curette et à bouton, portant une crête sur sa face plane; 5° un gorgeret simple , 6° des tenettes droites , courbes , de plusieurs dimensions; 7* de longues pinces à polype, des pinces à pansement, des pinces à disséquer, des ciseaux droits et des ciseaux courbes; 8* une aiguille à manche de J.-L. Petit, ou celle de Deschamps, des aiguilles ordinaires à ligature; 9° une canule simple en métal ou en gomme élastique, une autre canule garnie de sa chemise, des bourdonnets de charpie fixés dans leur milieu par une anse de fil solide et bien ciré ; 10° de la charpie en boulettes et brute, quelques bandes, quelques compresses, les lacs lithotomiques, de l'eau, des éponges , une liqueur styptique , une forte seringue , et enfin une ou plusieurs bougies, si la lumière naturelle ne parait pas devoir suffire.

I. Cathéter. Parmi ces objets , il en est dont le choix mérite une attention toute particulière, le cathéter et les te* nettes par exemple. Toutes choses égales d'ailleurs , le cathéter vaut mieux gros que trop petit. Plus il a de volume, mieux il distend l'urètre, plus il est facile à sentir au fond du périnée, plus il offre d'avantage comme conducteur des autres instruments , moins il expose à blesser le malade. Sa cannelure doit être large et profonde tout à la fois; autrement le doigt aurait de la peine à la distinguer au travers des parois de l'urètre, et le lithotomen'y trouverait pas une direction suffisante. Qu'on donne ensuite à sa coupe transversale IV. 34

530 OPÉRATIONS SPÉCULES.

la forme semi-lunaire comme on le faisait autrefois, triangulaire comme les chirurgiens anglais le préfèrent généralement , ou carrée comme le recommande Dupuytrea , peu importe. Le cul-de-sac qui la termine, n'étant que d'une utilité douteuse, pouvant gêner les mouvements de la pointe du lithotome, devrait en être effacé, mais insensiblement, afin de conserver la disposition arrondie, éœoussée, du cathéter. Prolongée jusqu'au bout de l'instrument, elle n'offrirait d'avantage que dans les procédés où le cathéter doit rester fixe, ne doit point être relevé vers le pubis, avant la division de la prostate, parce qu'alors la pointe du bistouri y est plus solidement retenue. La courbure de cet instrument n'a pas besoin d'aller non plus jusqu'à son extrémité, qui doit , elle , dépasser d'un pouce ou deux Taxe du manche, si on ne veut pas s'exposer à le voir se retirer dans l'urètre quand on le croit encore dans la vessie. 11 est inutile d'ajouter que la forme de sa plaque est une simple affaire de goût , et qu'en le terminant de ce côté par un anneau i la manière de Pouteau, ou par une tige garnie d'un manche de bois comme celui de Lecat, etc., on ne le rend ni plus si moins commode.

II. Tenet tes. Articulées comme des ciseaux, et très près de leur mors, les tenettes anciennes avaient le double inconvénient de s'ouvrir plus largement dans la plaie que dans la vessie, et de mal saisir le calcul. Ce n'était pas assez d'en reporter les anneaux sur le côté externe des manches ; pour remédier à ce défaut, on a disposé ceux-ci de telle sorte qu'ils se croisent plus ou moins en dedans , et qu'avant de dépasser l'axe de l'instrument en dehors ils permettent à la pince de s'ouvrir considérablement. Celles dont les mors restent parallèles , au lieu de s'éloigner en divergeant quand on les ouvre, et qui s'articulent latéralement , telles qu'on les trouve chez M. Charrière , ont , en outre , l'avantage de lâcher moins facilement prise , de mieux s'accommoder à la forme de la pierre.

III. Position du malade et des aides. Un lit ordinaire est trop large, trop souple, et généralement trop peu élevé pour que, dans la pratique civil?, il puisse tenjr lieu de la table i

TAILLE PÉR1NÉALE. 531

opérations dont on se sert dans les établissements publics. Cependant je n'aime point ces appareils mécaniques que certaines personnes tiennent tant à faire transporter chez les malades. Sous ce point de vue» la table de M. Heurteloup, celle de M. Tanchou, celle de M. ftigal, etc., tout ingénieusement imaginées qu'elles soient, ne me paraissent pas plus indispensables que le lit de M. Rouget, que la table liihotomique des anciens.

Une commode, une table ordinaire, un lit de sangle, solidement fixés, convenablement garnis, sont moins effrayants, et suffisent toujours aux chirurgiens que rien ne porte à vouloir se singulariser par la recherche de moyens spéciaux. Ce qu'il faut, c'est que le calculeux, situé sur le dos, ait la tête et la poitrine fléchies, modérément soulevées, que son bassin ne s'enfonce pas dans les matelas, que le périnée puisse en dépasser le bord, que les aides aient la facilité de se placer autour. Il ne peut plus être question aujourd'hui de l'asseoir en double sur les genoux <T un ou de deux hommes vigoureux, comme du temps de Celse ; ni, une fois couché, de le garrotter à l'aide de liens, passés sous les aisselles, puis autour de la racine des cuisses, sur les pieds et les mains , comme le prescrivent les mnémonîHes. Les lisières en 8 de chiffre employées par Le Dran ne sont pas plus nécessaires. Quand on remarque qu'aucune espèce de lien n'a jamais été prescrit pour l'opération de la hernie, de l'anévrisme, on ne voit pas trop ce qui peut en rendre le, besoin si pressant pour la taille , excepté chez les enfants et. les individus dénués de raison. Je m'en suis dispensé jusqu'ici, sans avoir à m'en repentir, et pourtant l'opération ful( des plus laborieuses chez un des malades confiés à mes soins* , celui que je délivrai d'une énorme pierre au mois d'octobre r 1830 à la Pitié. )

En supposant toutefois qu'on veuille recourir aux lacs , , soit par prudence , soit par nécessité , on a une bande de laine , ou, à son défaut , de toile souple , large de trois tra- ( vers de doigt, et longue de deux ou trois aunes. Avec cette bande, mise en double du côté de l'anse , on fait un nœud coulant, qu'on porte , qu'on arrête sur le poignet du ma-

lade , qui embrasse aussitôt son talon , en laissant le pouce sur le côté péronier, les doigts en dessous et le bord radi al delà main en avant. Les deux chefs du lacs sont ensuite pris par le chirurgien, qui les écarte, les porte, l'un en dedans, Vautre en dehors, vient les croiser sur le cou-de-pied, les conduit à la plante , les ramène en dessus , puis en ar-

* rière, et enfin en avant, où il les fixe par une rosette, en ayant soin de laisser son extrémité libre en dehors. Le pied et la main de chaque côté, ainsi liés, sont confiés à deux aides qui se tiennent, l'un à gauche , Pautre à droite , en dehors du membre , le dos un peu tourné vers la tête du lit , aides qui auraient les mêmes fonctions à remplir, si on ne faisait point usage de liens. Pendant que, de la main qui regarde le bassin, chacun d'eux s'empare du genou correspondant, comme pour l'écarter de Taxe du corps , il se sert de Vautre pour embrasser le pied par le bord interne et le dos en la tournant en pronation : s'il la plaçait en dessous, le malade y trouverait un point d'appui dont il pourrait user en cherchant à soulever son bassin, ce qu'on doit particulièrement éviter.

Cette tendance à élever le bassin, qui s'observe surtout chez les enfants , et se combine avec un mouvement de droite et de gauche ou de roulement , est assez difficile à maîtriser pour exiger l'intervention d'un troisième aide, qui, grand et fort , doit se tenir à gauche. En appliquant la paume des mains sur chaque crête iliaque correspondante avec w pouce étendu sur le devant de Vépine antéro-supérieure jusque dans le pli de Vaine, il maîtrise ces mouvements par un simple effet de pression , et ne se fatigue en général q«* très peu. Un quatrième aide, monté sur la table ou le toi veille aux mouvements de la tête, et tient les yeux du malade

. couverts d'une compresse. On en place un cinquième à droite vis-à-vis du flanc , pour maintenir le cathéter et relever Je scrotum. Un sixième, enfin, est chargé de présenter au chirurgien tous les objets dont il $eut avoir besoin pendant le cours de l'opération.

IV. Introduction et placement du cathéter. Avant de pi*céder à la division des tissus, l'opérateur porte le cathéter

TAILLE rÉRmÉALF. 533

dans la vessie , où il ne le fixe qu'après avoir de nouveau reconnu et fait constater par quelques uns des assistants la présence du calcul. On a depuis long-temps adopté pour règle , d'en incliner la plaque du côté de l'aine droite , afin que sa convexité presse le périnée plus ou moins à gauche de la ligne médiane, et obliquement en arriére vers l'ischion ; mais il est douteux que cette règle ait une grande valeur, d'autre appui qu'une longue routine , du moins quand c'est avec le gorgeret ou le lithotome caché qu'on a l'intention d'ouvrir la prostate. Cette inclinaison , en effet , ne change pas la direction des parois de l'urètre, dans ses rapports avec l'axe dp canal. Qu'importe , après tout , qu'on ouvre celui-ci sur le côté ou sur la ligne médiane , tant qu'il ne s'agit que de sa portion membraneuse ou de frayer une voie aux autres instruments? La seule raison qu'il soit permis d'invoquer en faveur d'une semblable pratique, est la facilité plus grande peut-être qu'elle donne d'éviter le bulbe , par le refoulement à gauche de la portion urétrale que cache ce renflement , et l'absence d'obstacle qui en résulte pour la suite de l'opération. Il est donc à peu près indifférent de fixer le cathéter à gauche, comme on le fait généralement, ou sur la ligne médiane, comme le préféraient Scarpa et A. Cooper, même dans la taille latéralisée. Au lieu de le tenir soi-même de la main gauche, dans le but d'en mieux suivre les mouvements, d'en mieux varier la position selon les circonstances , comme le pratiquent divers opérateurs d'après les conseils de Pouteau , presque tous les chirurgiens de noi jours le livrent , dès que sa situation est bien arrêtée , aux soins d'un aide intelligent qui doit en bien comprendre le mécanisme et les usages.

B. Opération. I. Incision. Debout, ou, si ses rapports de stature avec la position du malade semblent l'exiger , le genou droit par terre , sans qu'il soit besoin d'un tabouret ou d'un escabeau pour le supporter , la main droite armée du bistouri dont il a fait choix , le chirurgien divise d'abord les téguments qu'il tend avec le pouce et les doigts de l'autre main, sans s'occuper du scrotum que l'aide chargé du cathéter relève mollement avec la main droite. Cette incision

doit commencer sur le côté gauche du raphé , à un pouce çnviron au-devant de l'anus, se porter obliquement en arrière, se terminer à peu près au milieu de l'espace qui sépare la tubérosité de l'ischion de l'ouverture du rectum et être longue de trois à quatre pouces. Plus près des bourses, elle expose aux infiltrations , et n'a aucun but. Sa prolongation vers le ligament sacro-sciatique est inutile. Trop courte elle générait l'extraction de la pierre , et ne Favoriserait pas assez l'écoulement des urines. Plus rapprochée de la ligne médiane , elle tomberait souvent sur le rectum , et si, comme le faisait Raoux ; on la pratiquait très près de la branche ischio-pubienne , elle ne pourrait pas conserver son parallélisme avec celle des parties profondes. Le bistouri, reporté dans l'angle supérieur de la plate , divise ensuite la couche sous-cutanée, le bord postérieur du muscle transverse, et successivement toutes les autres couches qui séparent la peau de l'urètre avec la précaution d'appuyer beaucoup plus sur I3 partie moyenne, qu'aux deux extrémités de la solution de continuité.

Plutôt que de continuer cette manœuvre jusqu'à ce qu'on tombe à nu sur l'instrument directeur, il vaut mieux alors en chercher la cannelure avec l'indicateur gauche , à travers les tissus non encore divisés, et placer le bord droit de cette rainure entre l'ongle et la pulpe du doigt, dont le bord radial se tourne en bas. Sans désemparer , le chirurgien glisse la pointe du bistouri, tenu comme une plume, sur l'ongle resté immobile, perce la paroi inférieure de l'urètre un peu en avant du sommet de la prostate , et arrive dans la rainure du cathéter. Le doigt conducteur se contourne aussitôt sur le dos du bistouri, dont il pousse la pointe du côté de la glande, dans l'étendue de trois ou quatre lignes , pendant que de l'autre main l'opérateur en relève lç manche , et continue de le presser contre la rainure où il est engagé. S'il s'en échappait , le rectum courrait risque d'être percé. Des fistules u rétrocutanées sont nées de cette manière, ainsi que j'en connais un exemple, et que Dupuytren et M. Bégin en indiquent un autre. L'indicateur reprend sa position fixe au bord du cathéter , après quoi la main droite retire le couteau en même

TAILLE PÉRINKALE. 535

temps qu'elle en abaisse le talon par un mouvement de bascule pour agrandir ainsi l'ouverture des couches les plus voisines de l'urètre.

II. Le moment d'introduire le lithotome, quel qu'il soit, est arrivé. Si c'est celui de F. Côme, l'opérateur le saisit par le manche , sans toucher à sa bascule , en glisse le bec sur l'ongle dans l'ouverture urétrale , de manière â tomber perpendiculairement sur la rainure du directeur! et lui imprime quelques mouvements de va-et-vient, pour s'assurer qu'il y est bien entré. Quand il a positivement senti le contact métallique des deux instruments, il se relève, s'il était à genoux ; dégage son indicateur de la plaie ; s'empare du cathéter; en abaisse la plaque j le fait basculer de la main gauche , pendant qu'avec la main droite il fait glisser , sur sa cannejure, le sommet du lithotome jusque dans la vessie , où la sortie d'un flot d'urine prouve bientôt qu'on est entré.

HT. L'emploi du gorgeret exige les mêmes précautions. La prudence ne permet pas de procéder avec moins de méthode quand on préfère le bistouri à languette ou boutonné, les petits couteaux à manche fixe, droits ou convexes» Si l'extrémité vésicale du cathéter ne se reportait pas vers la symphyse pubienne , pour faire place à ces instruments, ils n'en diviseraient pas moins la prostate, il est vrai, mais leur pointe ou leur tranchant atteindrait presque inévitablement le trigone vésical au point de le traverser fréquemment de part en part. En suivant sa rainure, au contraire, lors de ce mouvement d'élévation, ils le mettent eu rapport avec l'axe vertical de la poche urinaire, et pénètrent , sans danger, à telle profondeur qu'on désire, de manière à te qu'on puisse, en les ramenant, donner è l'incision toute l'étendue nécessaire.

IV. Le but du cathéter étant rempli, on le retire. La mata 'qui tient le manche du lithotome passe quelques doigts audessous de sa bascule* et l'ouvre ; l'autre le prend par le dos, au niveau de l'articulation de la gaine avec sa lame, le pouce sur le côté droit, l'indicateur demi-fléchi sur le côté gauche et le bord radial dirigé vers les pubis. Son tranchant étant

incliné dans le sens de la plaie extérieure, on de tonte antre manière, si on le préfère, les deux mains n'ont plus qu'à combiner leurs efforts pour le retirer. Le rôle de la main gauche est d'obliger sa gaine à ne point s'écarter, en sortant, du point de l'arcade pubienne contre lequel on en avait d'abord appuyé le bord concave ou dorsal. La main droite, chargée de l'entraîner au dehors, doit éviter deux écueils. En élevant trop le poignet, elle donnerait plus de profondeur à l'incision vers la base qu'à la pointe de la prostate ; un trop grand abaissement amènerait un effet contraire, et, de plus, exposerait à blesser^ le rectum. Si on ne le tenait pas appuyé contre l'arcade osseuse, il n'aurait aucun point fixe, et les dimensions de la plaie varieraient, suivant qu'on ferait porter sa lame avec plus ou moins de force par en bas : c'est un des inconvénients du gorgeret et des bistouris.

Y. Du reste , quel que soit l'instrument avec lequel on opère ce débriiement , on ne trouverait, en ménageant, comme le voulait Moreau, les couches situées immédiatement au-dessous de la prostate, que l'avantage d'éviter plus sûrement le rectum, car ce n'est pas de ce côté que se trouve l'artère transverse du périnée; mais il en résulterait une difficulté dangereuse pour le passage des urines. Gomme, d'un autre côté , l'obliquité de l'incision protège suffisamment l'intestin , il importe de ne pas suivre cette pratique. Plus l'axe de la plaie se rapproche de la perpendiculaire, c'est-àdire de l'axe du corps, plus il y a de chances contre les infiltrations et les abcès. Au total , l'incision profonde ayant pour but d'agrandir l'entrée de l'urètre, autant que possible, sans dépasser le contour de la prostate , doit porter sur le plus grand rayon de cette glande, non seulement du centre à la circonférence, mais aussi d'avant en arrière, et de façon que le cercle de sa base soit seul respecté. C'est là que se trouve le problème à résoudre dans la taille latéralisée. Or, la moindre réflexion montre que, pour y arriver, la division de l'urètre dans sa portion membraneuse n'est d'aucun avantage, et qu'il suffit d'ouvrir ce conduit tout auprès da sommet de la prostate en arrière, par conséquent de IV

TAILLE PÉRINÉÀLE. 537

ponévrose horizontale du périnée. On voit, par la même raison, qu'il est complètement inutile de prolonger l'incision des autres tissus en avant du côté des pubis, puisque son unique but est de frayer une voie suffisamment large au calcul, et que, pour les suites de l'opération ou l'écoulement des urines, c'est dans le sens postérieur qu'il importe surtout de l'agrandir.

VI. Le lithotome y devenu inutile, est remis à l'aide, et remplacé sur-le-champ par l'indicateur gauche , qu'il faut introduire de bas en haut et d'arare en avant, pour entrer dans la vessie, et qui sert à rejfhnaftre, 1° l'état intérieur de l'organe; 2° la position, quelquefois le volume,Ja forme et même le nombre des pierres qu'il renferme ; 3° les dimensions de la plaie. Des précautions doivent être prises pour qu'il ne décolle, en pénétrant, ni l'intestin ni la prostate, en se fourvoyant entre le rectum et cette glande. Avant de le retirer, on conduira sur lui le bistouri boutonné, pour agrandir l'incision , soit prostatique , soit périnéale , soit dans un sens, soit dans un autre, si on la croit trop étroite ; puis on le transforme en directeur du bouton, du gorgeret ou même des tenettes. Il vaut mieux, pour remplir cette indication, le placer dans l'angle inférieur de la plaie, l'ongle tourné en arrière, que supérieurement, et cela parce que les instruments qu'il va diriger ont plus de tendance à s'échapper entre les tissus en arrière qu'en avant. Le bouton étant plus long , moins gros que le gorgeret, parcourt mieux toute la cavité vésicale, arrive mieux jusqu'à la pierre, quel qu'en soit le siège, mais il est ensuite un peu moins commode comme conducteur des tenettes. On peut , au surplus , se passer de l'un et de l'autre dans une foule de cas, et porter immédiatement les pinces sur le doigt. Dès que leur rôle d'instrument explorateur est fini, on les ramène à la place du doigt, de manière à pouvoir déprimer ainsi l'angle postérieur de la plaie.

VIL Delà main droite, devenue libre, l'opérateur présente les tenettes en dessus, un des mors à droite, l'autre à gauche , et glissant dans le gorgeret ou embrassant la crête du bouton par leur bord entr'ouyert, les pousse , comme il avait

538 OPERATIONS SPÉCULES.

fait pour le doigt , pénètre ainsi dans la vessie , en même temps qu'il en dégage l'instrument Conducteur. Avant de songer à saisir le calcul, on cherche à le toucher de nouveau par des mouvements variés de l'instrument. Cela fait, survient enfin le dernier temps de l'opération , souvent le plus long, quelquefois le plus difficile, mais ordinairement le plus simple et le plus prompt. Le chirurgien donc ouvre la pince, en tirant fur chacun de ses anneaux avec le pouce et l'indicateur de la main correspondante. Quand ses mors sont assez écartés, il lui imprime un£>uvement brusque de quart de cercle sur son axe , de cffoite à gauche , de manière que l'une de ces cuillères devienne subitement inférieure et l'autre supérieure, que la cuillère d'en bas racle t en quelque sorte, la paroi vésicale, et puisse glisser au-dessous du calcul. Si ce premier mouvement ne réussit pas, on le renouvelle» soit dans le mémo sens, soit de gauche à droite, soit en élevant, goit en abaissant davantage le poignet.

VIII. La pierreyune fois prise, peut donner aux manches des fenettes plus d'écartement qu'on ne l'avait d'abord imaginé, ce qui dépend de ce qu'elle est trop près de l'articulation de l'instrument, de ce qu'elle n'est pas embrassée par son plus petit diamètre, ou de ce qu'on s'était trompé sur son volume. C'est un inconvénient auquel on remédie, dans les deux premiers cas, en repoussant à l'aide d'une sonde le calcul en avant, sans le lâcher entièrement, ou bien en le faisant bas- Ciller, pour qu'il se présente par sa partie la moins épaisse. Pans le troisième, il n'y a d'autre ressource que de débrider, si l'ouverture prostatique ne parait pas assez grande. En somme, il vaut mieux le laisser retomber et le reprendre, que de s'obstiner à modifier sa position entre les mors qui le retiennent ; bien entendu que s'il n'est pas très volumineux, toutes ces précautions sont ordinairement inutiles. Si là pierre était méplate et beaucoup plus longue dans un sent que dans l'autre , quoique prise par son petit diamètre , elle pourrait avoir besoin d'être relâchée, puis ressaisie, si elle arrivait en travers à la plaie. Il en serait de même d'une pierre allongée quelconque, d'un calcul cylindrique, en cornichon, etc. Ces particularités sont indiquées par la résistance

TAILLE PÉRINÉALE. 539

qui se manifeste tout-à-coup, au moment où la pince était sur le point de sortir en entier de la vessie. Même sans être ouvertes , les teneties , laissant entre leurs mors un certain intervalle qui les empêche de pincer l'organe, peuvent avoir recueilli le calcul et le contenir s'il est petit et aplati, sans que l'opérateur s'en aperçoive. On le présumera néanmoins si, après l'avoir touché, avoir essayé de le prendre, on ne le sent plus. Dans ce cas, on retire la pince pour s'assurer du fait. Du reste, il n'est pas rare de voir les petits calcula 9'échapper avec le flot de l'urine, ou s'arrêter dans le trajet de la plaie , et faire douter un moment de leur existence.

Je suppose enfin que la pierre est prise. Les tenettes étant replacées horizontalement, le chirurgien en saisit les anneaux de la main droite , et les fixe le plus près possible des mors. avec la main gauche dirigée en supination , le pouce en dessus , les doigts en dessous. H commence alors les tractions, après s'être bien convaincu que la pierre est libre et seule embrassée. Pour cela , il se borne à presser sur la pince de haut en bas avec le pouce d'une main , afin que l'instrument appuie principalement contre l'angle postérieur de la plaie, pendant que l'autre main exerce les efforts convenables. Ces efforts se font à droite, à gauche, en haut, en bas, plutôt que directement. On a soin pourtant de leur faire suivre les axes du bassin, comme pour extraire une tête d'enfant avec le forceps.

IX Si la pince droite passait sans cesse au-dessus de la pierre sans pouvoir l'envelopper dans ses cuillères , si celte pierre lui échappait, en un mot , par suite d'une position détournée, trop abaissée , ou de son siège dans une excavation trop profonde , les tenettes courbes seraient indiquées. Introduites comme les autres , elles devraient être retournées la concavité dans le sens où se trouve le calcul pour le prendre, et ramenées dans le sens opposé pour l'extraire. Les tenettes en forceps imaginées par F. Côme , ne sont guère indispensables que pour les pierres volumineuses, exactement embrassées par la vessie, celles qu'Ammonius(l) prescrivait

(1) Dojardin, Hist. de la chirurgie, p. 340.

de rompre pour en extraire librement ensuite les morceaux. On place leurs branches Tune après l'autre , en les faisant glisser doucement entre les parois de l'organe et le corps étranger; puis on en rapproche Tentablure, absolument comme si on voulait manœuvrer avec le forceps.

X, Le calcul une fois sorti, on doit en examiner l'aspect. S'il est arrondi, de forme elliptique , ovalaire , allongé , mais dépourvu d'angles , de facettes, on est autorisé à croire qu'il n'en existe pas d'autres dans la vessie. Les calculs couverts d'aspérités donnent la même pensée. Ceux qui se présentent avec des facettes indiquent le contraire. Ce coup d'œi^ qui ne peut néanmoins faire naître que des présomptions, ne dispense point des autres recherches. On reporte donc le doigt ou le bouton , dans la cavité de l'organe , pour savoir positivement à quoi s'en tenir. Certaines vessies renferment d'ailleurs u nombre considérable de calculs. Celle d'un sujet qu'on avait taillé trois fois , en contenait encore trois cents , lorsque M. Ribes en fit l'autopsie. Les journaux ont parlé d*in malade auquel M. Roux en a extrait près d'un cent; Murât (1) en a compté six cent soixante-dix-huit chez un autre. M. Souberbielle m'en a montré soixante-six qu'il venait de retirer d'une vessie par la taille. J'en ai trouvé cent soixante chez un malade en 1836. Il importe qu'aucun de ces calculs ne reste dans la vessie , ou même dans le trajet de la plaie. Comme ils sont ordinairement petits, plusieurs d'entre eux peuvent aisément se perdre au milieu des parties.

XI. Le volume du calcul peut aussi devenir une causedembarras. Au-delà de deux pouces , dans leur petit diamètre , il est souvent impossible de les amener au dehors f même par la taille recto-vésicale. C'est dans un cas de ce genre que Dupuytren prit le parti de fendre la paroi antérieure de l'intestin, après avoir pratiqué la taille bilatérale. Divers instruments ont été proposés pour les briser alors et les réduire en éclats. Celui de F. Côme porte deux dents pyramidales, à l'intérieur de mors limés à plat. Les tenettes brise-pierre

(1) Archives g en. de méd.t t. VIII, p. 131.

TAILLE PÉR1NÉALE. 541

de B. Bell sont aussi garnies de dents , et une vis de rappel en traverse les manches. La pince imaginée par M. Sirhenry pour rompre les calculs en pénétrant par l'urètre, la pince virgule de M. Heurteloup , la pince à frottement de M. Rigaud, l'anse brisée de M. Jacobson, presque toutes les pinces à lithotritie , pourraient encore atteindre le même but. Ces derniers instruments auraient même l'avantage de permettre la perforation du calcul , si leur mécanisme ordinaire ne suffisait pas pour le rompre , et devraient , je crois, être préférés ; mais les pierres qui rendent de pareilles manœuvres indispensables sont tellement volumineuses et difficiles à embrasser , qu'on aime généralement mieux procéder de suite à la taille hypogastrique , et les extraire pardessus les pubis.*Une pierre de dix-huit onces a pu être retirée par M. Mattuizzi (1) à travers le périnée d'un malade qui est guéri. Un débridement de deux lignes , pratiqué le cinquième jour, suffit à M. Alaman (2) pour extraire un calcul du poids de six onces, qui, après avoir résisté, s'était engagé spontanément dans la plaie.

XlI.Personne ne s'effraie aujourd'hui de voir le calcul *7craser sous les mors de la tenette , quand il est très friable, au point de songer à l'emploi des pinces quadruples de Bromfield, des tenettes graduées de Lecat, du filet en crin de Hass, des pinces à développement circulaire de Home, ou des tenettes triples , à mors fenêtre du coutelier Gluly de Sheffield. Si l'accident arrn e , on trouve plus commode d'aller chercher successivement tous les fragments avec la même pince, et d'en entraîner les parcelles au moyen d'irrigations émollientes. J'ai cependant opéré avec succès un malade qui eut à souffrir beaucoup de cette circonstance. Brisée en une infinité de fragments anguleux, la pierre , qui avait d'ailleurs l'aspect d'un calcul mural , s'était collée par parcelles aux parois de la vessie, à la manière de plaques de mortier concret sur un linge mouillé, chiffonné, si bien qu'il fallut pour ainsi dire en racler l'intérieur avec la curette et le doigt pour les extraire.

(1) Bulletin de Férustac , t. X, p. 277.

(2) Bulletin de thérapeute X XIII, p. 169.

XIII. L'état de /fcritl du calcul a beaucoup plus embarrassé les opérateurs. Avant de se perdre en efforts inutiles, on tâche de reconnaître avec l'indicateur quelle est la nature des difficultés qui se présentent. Si le corps étranger ne semble adhérer que par une de ses faces , il est probable que des fongosités, des végétations, se sont introduites, développées entre ses bosselures. Dans ce cas, le procédé de Lapeyronie , employé par Maréchal » Le Dran , Boyer , et qui consiste à tirailler méthodiquement la pierre une fois qu'elle est saisie , afin d'en opérer l'arrachement , est le seul qui convienne , toutes les fois qu'on n'a pu la détacher en l'ébranlant avec le doigt, la curette ou le boulon. Si elle était enkystée et adhérente tout à la fois , l'usure du kyste avec une sonde cannelée, comme le veut Liètre , ne servirait presque à rien. On ne réussirait guère mieux en la mâchant avec les mors de la tenette, comme le conseille encore le même auteur : l'arrachement alors en est également le seul remède. Lorsqu'elle est simplement arrêtée par une bride, ou retenue dans un kyste ouvert, mais sans adhérence, l'instrument tranchant ne devra pas être toujours proscrit. Garengeot , Le Blanc , Desault y ont eu recours avec succès. Un bistouri boutonné devrait être conduit avec précaution sur le bord libre du kyste , puis enfoncé â plat entre sa face interne et le calcul, de façon qu'en ramenant son tranchant en dehors, il pût inciser la poche accidentelle , du sommet à la base, dans une étendue convenable, â peu près comme s'il s'agissait d'un débridement herniaire.

Rien n'empêcherait de renouveler celte incision sur d'autres points de la bride , si la première était insuffisante, ou s'il paraissait trop dangereux de la porter assez loin. Le kiotome tonsillaire Ou le coupe-bride dont s'est servi Desault, vaut certainement moins que le bistouri de Pou , et ne mérite pas d'être adopté. Le bistouri droit ordinaire , employé par Garengeot, offre deux inconvénients : 1° sa pointe menace sans cesse les parois de la vessie ; 2° il ne glisse , ne s'introduit pas aussi facilement que le bistouri boutonné entre le kyste et la surface de la pierre. Le chirurgien ne doit pas oublier toutefois que les brides formées par un simple resser-

TAILLE PÉMNÉALE, 5i3

rement partiel de la poche urinaire , que les sacs anormaux développés en dehors de cet organe au lieu d'éire saillants à son intérieur, ne permettraient point , ou ne permettraient qu'avec une extrême réserve ces sortes d'incisions , qui , por« tant alors sur les parois mêmes de la vessie, manqueraient rarement d'atteindre jusqu'au péritoine. Il y aurait pourtant une exception à faire en faveur des calculs fixés par une extrémité dans l'uretère. Traversant très obliquement l'épaisseur du bas-fond vésical , l'orifice de ce canal pourrait en effet être incisé séparément dans l'étendue de plusieurs lignes sans danger. Enfin , il faudrait en revenir aux ébranlements , aux tractions variées , et ne tenter les incisions qu'en désespoir de cause , si un calcul en calebasse , par exemple , était retenu par une de ses portions, soit dans l'uretère, soit dans une cavité secondaire de la vessie.

XIV. Les corps étrangers qu'on introduit à dessein dans l'urètre, tels que sondes, bougies, etc., s'échappent quelquefois, soi tpar fragments, soit entiers dans la vessie. L'extraction alors doit en être faite aussitôt que possible. En ayant fixé la base contre l'arcade des pubis par la compression du périnée, M. Ferrier (1) put retirer un fragment de sonde avec un tirefond ; M. Tyrell en atteignit une dans la vessie et finit par l'extraire avec la pince de Weiss (2). Dans un cas pareil, H. Haime (3) réussit^également sans opération sanglante. Duse, M. Ségalas, en ont retiré avec le litholabe à deux branches. Mais il arrive assez souvent qu'on soit alors obligé de recourir à la taille. Opéré de la sorte pour une sonde échappée de l'avant-veille dans la vessie, un malade de M. Roux (4) succomba le septième jour. Ceux de MM. Viguerie (5), Moulinié(6), se sont au contraire parfaitement rétablis. Dupuytren aurait pratiqué cinq fois, et Béclard (7) une

(1) Répert. (Canal, et de phys., t. IV.

(2) Encyclogr. des se. m éd., 1836, p. 241.

(3) Précis méd. f Indre-et-Loire, 1820, 1" tri mettre.

(4) Dubourg, Journal hebdom., t. IV, p. 11. — Amiral, Thèse, Do 293. Paris, 1837.

(5) Journal hebdômad., 1834, 1. 1, p. 183. (6; Bull. méd. de Bordeaux, 1833, p. 41. (7) Bull, de therap., t. I, 1S32.

fois la taille pour ce genre d'accidents. Toujours est-il qu'une foule de praticiens avec Lesage, M. Duval (1), etc., ont fait mention de sondes brisées dans l'urètre ou échappées dans la vessie.

En supposant donc que le corps étranger ne pût point être saisi dans l'urètre à l'aide des moyens indiqués au paragraphe des calculs, ni dans la vessie avec les pinces déjà mentionnées, il faudrait en venir à la cystotomie. Ici la taille périnéale la plus simple est évidemment suffisante, puisqu'il est inutile d'inciser largement les parties. Le doigt, un crochet mousse, une pince à polype ou urétrale, une pince àilithotritie sert ensuite à enlever la sonde ou le bout de sonde. *

XV. Taille en deux temps. Les difficultés de saisir ou d'extraire la pierre, la crainte de fatiguer trop les malades par de longues recherches, ont fait naître l'idée de pratiquer la taille en deux temps, c'est -à-dire de s'en tenir d'abord à l'ouverture du réservoir de l'urine, et de remettre à une autre époque l'extraction du calcul. Les Arabes avaient déjà émis la même pensée, car Albucasis dit que s'il survient une hémorrhagie, le chirurgien doit panser la plaie avec du vitriol, et attendre. Franco, qui Va reproduite , attendait trois ou cinq jours ; Maret de Dijon est le premier néanmoins qui ait cherché à la généraliser. Elle a été soutenue aussi par Camper , par T. Haaf, qui n'allait chercher la pierre qu'au bout de huit jours, et plus récemment par Guérin^de Bordeaux. Nul doute qu'en l'adoptant, on n'ait à espérer de voir le corps étranger s'échapper de luimême par la plaie, tomber dans l'appareil, se rapprocher au moins de la voie qu'on lui a tracée, et n'être plus aussi difficile à atteindre. Mais en face de ces avantages, on a Finquiétude du malade, l'irritation que la présence du calcul continue de causer, les douleurs vives que produisent nécessairement les tenettes en traversant une plaie; deux opérations pour une, en un mot. Aussi les praticiens modernes ont -ils renoncé à cette modification de la taille, et ne

(1) Bull, de la Fac. de méd.t t. VI, p. 420.

TAILLE PÉBIKÉALE. 545

se résignent-ils que par impossibilité de faire autrement, à laisser la pierre dans la vessie dès que la division des parties molles est opérée. Quant à inciser en travers, comme le veulent Paul, Avicenne (1), ou à droite plutôt qu'à gauche, comme le prescrit Tarin (2) dans la taille latéralisée, ce sont des préceptes qui se perdent aujourd'hui dans les méthodes connues.

XVI . Injections. Dans la crainte qu'il ne soit resté des grayiers dans la poche urinaire, la plupart des opérateurs ont l'habitude de la nettoyer à grand lavage au moyen d'injections d'eau tiède ou de décoctions émollientes. Faites avec méthode, ces injections ne peuvent jamais nuire. Gomme elles ont l'avantage d'entraîner les caillots de sang , les flocons de mucus , aussi bien que les fragments de calculs qui échappent souvent à l'exploration la plus attentive, on ne voit pas ce qui pourrait en dispenser. Pour les effectuer il faut avoir une large seringue , une seringue i lavement qui puisse contenir un litre de liquide. Sans cela, le flot de l'injection n'aurait pas assez de force pour expulser les matières qu'on veut enlever. Afin de ne pas blesser l'organe , on peut employer un siphon terminé en tète d'arrosoir, soit en étain, soit en gomme élastique. Avec un peu d'adresse cependant, et chez les sujets dociles, le siphon simple n'expose à aucun risque. Après la première injection, on en fait ordinairement une seconde, et mémo une troisième, pour être plus sûr de détacher toutes les substances hétérogènes. On nettoie aussitôt le malade avec une éponge et de l'eau tiède; puis on le débarrasse des liens ou autres entraves que l'opération avait, rendues nécessaires. On le place ensuite sur le dos dans son lit1, la tête, la poitrine modérément élevées, les membres inférieurs rapprochés l'un de l'autre, demi -fléchis, et soutenus par un drap roulé en cylindre ou un traversin passé sous les jarrets. Il est inutile de lui lier les jambes ou les cuisses pour les empêcher de s'écarter, comme on le faisait encore dans le dernier siècle. Le décubitus dorsal lui-même n'a pas besoin d'être

(1) Thèses de Haller, t. II, trad. franc. (3) Ibid.

conservé d'une manière permanente. Il faut que le wjet puisse s'incliner de côté et d'autre, qu'il ne s'astreigne à h première position qu'autant qu'elle n'entraîne pas trop 4e fatigue.

XVll.Canule dans la plaie. Depuis long-temps on ne pUce phis d'Algalie dans l'urètre pour rétablir le oours des ariaee. Il en est à peu près de même de la canule, que nombre d'opérateurs croyaient devoir laisser à demeure dans là pUw pendant un certain nombre de jours après l'opération, et qui était destinée à prévenir les infiltrations» en coadasâtit nu dehors tous les liquides épanchés» Cette canule, blâmée par Schmucker (1), que quelques praticiens, H. J.Cloqtetea particulier, mettent encore en usage, irrite la division, le toi de la vessie, et jusqu'à l'intérieur même de cet organe. C* un corps étranger qui gêne les efforts médicateurs de FergàniBinë , qui embarrasse plus ou moins les malades, qv à lui seul peut faire naître les accidents qu'on redoute, le l'ai vu employer chez un vieillard âgé de quatre -râpquatre ahs qui fut bientôt pris de symptômes adynsi* ques» et qui Mourut au bout de Once jours. Toute l'étend* de la plaie était couverte d'une concrétion grisâtre. Baf* éttriè infiltré dans les environs* et les traces de phlegw* purulente avaient nléme gagné l'intérieur du bassin. Sjamais on sentait le besoin de s'opposer au rapprocheatstfo lèvres de ta plaie, il vaudrait mieux y placer une iritike de linge effilé , oti une simple tente de charpie, qa un <* ouïe;

§ Y IL Accidents de la lithotomie pèrinéale.

Oh voit que la taille périnéalè doit être tmë opération fo* lourfchse et grave. On cite cependant l'exemple d'mdrrtft» qui ife la Sbttt pratiquée eux-mêmes. Le serrurier dotttpâ* TulpiUfc (2), le médecin CleVel [S)\ seraient dans &s cas. h tirai petit tittne pas Vraisemblable! Peut-être âaa*f *& s&iM! là de ualculs, qui, sortis de la vessie, étaient 1 proêrtliHfer &U périnée.

Biblioih. chir. du JVord, 1. 1, p. 39.

Bonet, Corps de méd.t t. Ht, t. It, t>. 42. (3) Bulletin de Férutsac, t. III, p. 69.

TAILLE PÉBlKtfAUS* 547

À* Le preiuér accident qu'on ail à redouter dans la taille latéralisée, dans la taille périnéale en général, est Yhémorrhagie, qui peut se manifester dans trois circonstances différentes : au moment même de la division des tissus, dans le courant des vingt-quatre heures qui suireat l'opération, ou seulement au bout de quelques jours.

Dans le premier cas, elle dépend d'une lésion de l'artère supetâtiêlle, de l'artère transverse du périnée, de Tarière hémorroidale , ou du tronc de la honteuse, du plexus veineux prostatique, ou de quelque artère anomale , comme celle qui traversait la prostate chez le sujet dont parle Sha* (1), je suppose. EUe vient des branches superficielles, si le sang s'échappe de l'angle supérieur de la plaie eu de la couche tous-cutanée ; de la transverse, au contraire ai le doigt porté à Une certaine profondeur, l'arrête en pressant sur la lèvre externe de la plaie, vis-à-vis du bulbe et de la portion membraneuse. L'hémorroîdale en sera la cause, si l'écoulement vient par l'angle inférieur de la solution de continuité. Dans le cas où la honteuse elle-même au* rai tété blessée, c'est également en arrière et en dehors, mais à due grande profondeur, qu'on trouverait la source de l'hénorrhagie* Celle qui se rattache à une division veineus^au qui est causée par la section d'une artère placée autour de la prostate, ayant son siège plus profondément qu'aucune autre, se distinguerait des précédentes à la couleur du sang dans le premier cas, et, dans le second, à ce que la pression exercée par le doigt sur tous les points de la plaie pénnéale serait «suffisante pour la suspendre même momentanément. Tant que la perte de sang ne se fait point par jet, qu'elle n'est pas assez considérable pour affaiblir beaucoup le malade, on ne doit y mettre aucun obstacle. C'est une saignée Bouveat salutaire, capable de prévenir plusieurs accidents graves. Si elle menace de devenir abondante, de persister, si l'individu est affaibli ou très Agé, il contient, au Contraire, d'y remédier au plus tôt. Le moyen le plus etteace, et ea même temps le (dus simple, est la ligature,

(1) Bulletin de F4m$$ac, t. VII, p. 2SS.

quand on peut rappliquer. Lorsque l'artère divisée se voit i l'intérieur de la plaie, on la saisit avec une pince à dissection, ou, si elle n'est pas assez isolée, avec le tenacnlam, et Ton passe immédiatement un fil autour.

Si on avait affaire à l'artère honteuse, et que l'extrémité et fût trop difficile à sabir, on devrait, je crois , imiter Phyâk, qui la blessa dans sa première opération de taille, paner entre elle et la branche ischio-pubienne un fil double à l'aide d'une aiguille courbe à manche de J.-L. Petit. Cette aigriDe serait enfoncée par l'intérieur de la plaie , passerait sir le côté externe de l'artère en arrière de sa division afin de rentier dans la solution de continuité , où le fil serait dégagé den pointe pour permettre de la retirer, et noué ensuite médbtement sur les tissus. Je ne pense pas qu'en pareil cas, 01 puisse jamais songer à passer un lien par le trou obturateur pour embrasser la branche ischio-pubienne enmémeteap que l'artère, comme le veut M. Caignon (1), ni à porter me ligature sur le vaisseau à son passage entre les ligaM* sciatiques, comme le conseille M. Travers. D'ailleurs, a» blessure est tellement rare , tellement difficile , à moi»* s'écarter de toutes les règles de la saine chirurgie , qwh* mjfpns d'en conjurer les dangers ne peuvent pas avoir m grande valeur. 11 est probable, en outre, quo plus <fi* fois on s'en est laissé imposer à son égard par une bénw rhagie de branches anormales, de rameaux secondaire! an peu plus développés que de coutume.

En supposant que l'artère fût assex facile à saisir et i isoler, mais trop élevée pour qu'on pût aisément l'entoirer d'un fil , on ne devrait pas hésiter à la tordre au moyen de la pince qui l'aurait embrassée.

Enfin , si ni la torsion ni la ligature ne sont applicable » et qu'il faille à tout prix mettre un terme à rhémorrbagie,î est plusieurs autres moyens à tenter. La cannule pleù** garnie de manière à remplir , à presser toute retendue de h plaie, comme on le faisait encore il n'y a pas plus d's» demi-siècle , avait l'inconvénient de comprimer plus fa*6"

(I) Archiv. gin. de méd., t. IX, p. 137.

TAILLE PÉBIlrëALE. 549

ment du côté de la"peau que vers la prostate , de forcer fréquemment les fluides à s'épancher dans la vessie. Comme M. Richerand (1), Boyer parait s'être servi plusieurs fois avec avantage d'un bourdonnet de charpie porté jusque dans la poche ur in aire, et fixé par une ligature dont les deux chefs sont ensuite noués à l'extérieur sur un autre bourdonnet qui s'enfonce aussi profondément que possible du côté de l'urètre; mais le petit appareil de Dupuytren mérite évidemment ici la préférence sur tous les autres. Il se compose d'une canule ouverte à son sommet et sur les côtés , autour de laquelle on attache une pièce de linge fin , en forme de chemise. On l'introduit jusqu'au-delà du col , puis on glisse entre elle et le linge, au moyen d'une pince à pansement, de la charpie souple, jusqu'à ce que la plaie en soit complètement remplie, de manière à en comprimer convenablement toute la circonférence, un peu plus fortement vers le fond qu'en s'approchant de la peau. Le tout étant fixé par un bandage en T , ne met aucun obstacle à l'écoulement des urines, et permet d'ailleurs d'augmenter ou de diminuer la compression dans tel ou tel sens , si on le juge convenable. Lorsqu'un, deux ou trois jours se sont écoulés, le chirurgien retire peu à peu les boulettes de charpie , et bientôt après le reste de l'appareil.

Si l'hémorrhagie ne se montre qu'après les premières heures , elle est rarement assez inquiétante pour nécessiter des recherches instrumentales. Ce n'est point parce que le contact de l'air avait momentanément crispé les vaisseaux, ni par suite d'un spasme imaginaire de ces cadaux, que le sang, qui trouve moyen de se faire jour à cette époque , n'avait pas paru au moment de l'opération , mais bien parce que la circulation générale , ordinairement fort lente quand le malade est sur le lit de douleur, éprouve bientôt une réaction vive , un redoublement de force dans ses puissances impulsives ; d'où il suit qu'alors le mal devient asseâ sofcveàt son propre remède , et que ces sortes d'hémorrhagies se suspendent sous l'influence d'applications froides ou de moyens révulsifs qui

( I ) Mém. de la soc. méd. rf émulât., t. IV, p. 375.

550 OPÉ1ATIOMI SPÉCIALES.

tendent à diriger le* fluides dans ma «titre geai. Atari* commencerait, en pareil cas, par appliquer del'eAi froideur l'hypogastre , le haut des cuissss et la périnée , par en injecter même dans la plaie. S'il y avait de la fièvre et de la (h* reté dans le pouls , une pelite saignée du bras serait extournent indiquée. Dans le cas contraire , des manalaTM sinapisés, des ventouses sèches, scarifiées, entre les épaules, des cataplasmes de moutarde aux mêmes régions , demie* être essayés avant d'en venir à la recherche des vaisasau lésés et au tamponnement, à moins querhémorrhagieiieftt d'une extrême abondance. Quand elle ne se déclare qa'aprfe les premiers jours , il est à peu près certain qu'elle as dépend pas d'une simple ouverture d'artère , qu'elle se fait parpoe exhalation soit de la plaie > soit de la cavité vésicale. Il bw drait , pour admettre le contraire , supposer une escarre qa se serait détachée après coup des parois vasculaires ; oa bi*» oomme on le voit en effet quelquefois , un affaiblisse** général, une dissolution prononcée des fluides, qui avait déterminé la fonte des caillots sanguins et de toutes les digues qui s'opposaient à la sortie du liquide réparâtes*. * voit par là que ce doit être la plus dangereuse. Do restot elle ne comporte pas d'autres traitements que la précédée Un malade soumis à la taille périnéale par Dussauasoj (i) fat pris une heure après d'une hémorrhagie considérable ptf l'intérieur de la vessie. Un [accident semblable est lien a bout de plusieurs jours chei un opéré de Guérin (*). A*~ tant ave« force le doigt par la plaie, on trouva la veide 1*"" de caillots. Des injections , des frictions mirent fia i T*1*1* lation sanguine , et les deux malades guérirent.

B. Spasme de h vessie. Un accident à peine iodiqwéj0^ qiilci , Je spasme de la vessie , porté au point de rend** h* traction des calculs difficile, parait avoir été rencea**80* vent chez les enfants, surtout par M. Riberi (3), quito^" bat au moyen d'eau tiède poussée largement par la P^ avec une grosse seringue.

(1) Société de santé de Lyon, 1798, p. 145.

(3) Journ. du conn. m4d.-chir.t 1838, p. 164.

C. Blessures 4» V intestin. Si , comme je l'ai vu une fois, le rectum^t blessé dans le premier temps de l'opération , on d'une manière quelconque, avant que le bistouri ait entamé le col de la vessie , la plaie se trouve au-dessous de la prostate. Comme c'est en retirant le Uthotome que cet accident arrive le plus généralement, la perforation a lien mr un point plus élevé» au-dessus des sphincters , quand même on emploierait la plaque imaginée par M. Gaignon (1) pqur refouler la prostate. Tirer sur la verge pendant qu'on incite la prostate , comme le veyt M. Huguier (2), ne vaudrait guère mieux. Assez souvent , on ne s'en aperçoit pas d'abord. Il peut même arriver que la perforation n'ait pas été complète, mais que la paroi du rectum , déjà très amincie par 1' jnstru~ ment tranchant, se contondo* se mortifie pendant l'extrac-* tion de la pierre, et que la chute de l'escarre soit seule chargée de compléter le malheur* C'e«t ainsi que les choses paraissenbs'étre passées chez un malade que j'ai vu à l'Jiô-i pital Saint-Louis en 1822. Dans le premier cas, c'est-àdire lorsqu'on reconnaît sur-le-champ , soit par les gai , soit par le passage des matières fécales ou des urines , que le rectum est blessé, si la division est assez étendue pour qu'oa ait lieu de craindre qu'elle se transforme en fistule , le moyen le plus sûr de prévenir cette terminaison , consiste à fendre complètement la fin du périnée et de l'intestin jusqu'à l'anus. La contraction des sphincters ne mettant aucun obstacle au libre passage des matières, la plaie se cicatrise dès lorsengéaéral avee la même rapidité que si rien de particulier n'avait eu lieu. Dans le second» c'est-à-dire, quand quelques jours se sont écoulés , qu'il y ait eu ou non perte de substance , la fistule recto-vésicale existe déjà , et comme il n'est pas sans exemple d'en avoir vu disparaître spontanément f on doit attendre le terme ordinaire de la guérison > et la traiter ensuite comme une fistule qui serait le résultat d'une toute autre cause*

D. Les fistules urétrcUes proprement dites , assez rares aujourd'hui, se remarquent pourtant encprç quelquefois

(1) Arch. gén. de méd.t t. IX.

(2) Thèse. Paris, 1S34.

mais*, soit qu'elles communiquent directement au dehors, soit qu'elles n'y arrivent que par l'intermède de l'anus, leur traitement étant le même que celui des fistules urinaires ei général , sera exposé dans un autre article.

£. La paralysie de vessie , la rétention d'urine , que Closent parfois des caillots , le boursouflement de la plaie , l'inflammation du col vésical ou de la prostate , les syncopes, les convulsions , l'incontinence d'urine , les inflammation de tout genre , qui peuvent se manifester pendant ou peu de temps après l'opération de la taille , n'exigent pas d'antres soins que ceux qui sont généralement connus et indiqués i l'occasion de ces maladies. La plaie met plus ou moins de temps à se fermer. Les urines la traversent ordinairement en entier pendant deux , trois , quatre ou cinq jours; puis le malade éprouve de temps en temps le besoin de les rendre. Enfin il en passe quelques gouttes par l'urètre. Elles s'y engagent peu à peu en plus grande proportion , et finissent, du quinzième au trentième jour , par y passer en totalité. Dès lors, l'ouverture périnéale est complètement cicatrisée. Toutefois , il n'est pas rare de les voir suivre une antre marche dans leur sortie. Chez certains individus , elles continuent de s'échapper pendant deux , trois et même quatre, cinq et six mois , de manière que la plaie peut réellement être considérée comme une fistule. Chez d'autres , au contraire, l'ouverture périnéale se ferme immédiatement on dans l'espace de huit à douze jours. Un malade guérit ainsi en vingt jours , quoique M. Laugier lui eût retiré un calcul de plus de dix- huit lignes de diamètre par la taille bilatérale. Physick, Dorsey, Copland, en Amérique, enontolh serve chacun un exemple. Béclard en a signalé plusieurs à lt suite de la taille bi-latérale. Il y a même peu d'opérateurs répandus qui n'en aient observé un certain nombre ; dm0 personne n'en avait fait connaître une aussi grande proportion que M. Clôt (1) , soit après la taille latéralisée, soit par la taille médiane de Vacca, dont il cite onze observations.

(1) Gas. méd., 1830, p. 176.

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 553

§ VIII. Taille recto-vésicalc.

Le soin que se sont donné de tout temps les opérateurs pour éviter la blessure de l'intestin en pratiquant la lithotomie , prouve à lui seul combien on était éloigné de vouloir ériger en précepte cette ouverture. Aussi n'est-ce que dans ces dernières années qu'une pareille idée s'est offerte à l'esprit des praticiens , et M. Sanson , qui , le premier, osa l'émettre en 1816(1), trouva-t-il dans cet ancien préjugé un des plus grands obstacles à l'adoption de sa manière de voir. Toutefois on a reconnu depuis que l'extraction des calculs urinaires par le rectum n'était pas une chose tout-à-fait nouvelle. Au dire de M. Clôt (2) , ce serait une méthode traditionnelle en Egypte. Végétius , vétérinaire , cité par Haller, avait dit dans un ouvrage publié à Bàle un siècle auparavant : Jubet per t>tdnus recti intestini et vesicœ aculeo lapidem ejicere. Une observation de frère Côme, concernant un malade dont la fistule recto- vésicale' était entretenue parla présence d'un calcul, et qui guérit après l'extraction de ce corps par l'intestin, aurait pu servir aussi de fondement à la théorie de M. Sanson. L'éclat de bois extrait de la vessie, en agrandissant la fistule du rectum , par Camper, était une nouvelle preuve dont on aurait pu s'autoriser. D'ailleurs , il est bien connu que les fistules recto-vésicales ont été plusieurs fois guéries à l'Hôtel- Dieu par Desault en incisant le sphincter de manière à en former une plaie qui s'étendît jusqu'au périnée. Quoi qu'il en soit, personne, parmi nous,* n'avait érigé en principe d'aller à travers le rectum chercher les calculs vésicaux, et M. Sanson doit réellement être considéré comme l'inventeur de la taille rtcto-vésicale. Sa méthode , qui n'a jamais trouvé beaucoup de partisans en France , en Allemagne , ni en Angleterre , fut presque aussitôt adoptée en Italie par un certain nombre de chirurgiens distingués, entre autres par Vacca, MM. Barbantini, Farnèse, Giorgi, Guidetti, Giuseppe, Landsi, etc. Les avantages qui lui furent attribués sont d'être facile, peu douloureuse, d'ouvrir la vessie dans le

(1) Des moyens de parvenir à la vessie par le rectum. Paris, 1821, in-8°. (?) Gaz. méd.y 18*0, p. 167.

55* opfomow s?écuh$s.

point le plus large du détroit pelvien , de n'exposer à la blessure d'aucune artère, de permettre l'extraction des plus volumineux calcule. Mais la crainte de voir la commfH nication do rectum avec la vessie persister après la guérison a suffi chez nous pour balancer tant d'avantages probables. Le fait est que, mémo aujourd'hui, cette espèce de taille n'a guère été pratiquée dans notre pays que par MM. Saosw, Dupuytren, Pexerat, Castara, Willaume, Cazeqave, Dumont , Taxil , Gastel (1) et quelques autres , c'est-à-dire m trentaine de fois.

A. Mantul opératoire. Dès le principe, M. Sansoo reconnut que la taille recto-vésicale pourrait êtrp pratiquée par deux procédés distincts ; l'un, dans lequel la prostate, I l'urètre et l'extrémité inférieure du rectum sont seuls divisées; l'autre qui attaque en même temps le bas-fond ou plulft Je trigone vésical et l'intestin, de manière à ménager les deux tiers antérieurs de la glande. En Italie, Vaca et M. Barbastini adoptèrent surtout le premier, au point qu'ils se l'approprièrent en quelque sorte. Geri, Guidetti, etc., l'en tawsf au contraire au second, sur lequel M. Sanson avait lefta insisté. La manière d'exécuter l'un et l'autre diffèn * reste assez peu.

I. Premier procédé. Le cathéter, tenu par un aide, doit presser exactement sur la ligne médiane, de manière à déprimer la paroi antérieure du rectum. Le chirurgie» P^ te doigt indicateur gauche iun pouce de profondeur dansas*! en tourne l'ongle en arrière et la pulpe en avant) gli** * plat, sur ce doigt, un bistouri aigu, en enfonce la pointe jwque dans la cannelure dis cathéter, après en avoir retour» le tranchant en haut ; élève alors le poignet de la waia droite, et coupe d'arrière en avant, c'est-àniire de l'intestin **• l'urètre, le triangle recto- urétral; cherche ensuite è recetnaître au fond de cette plaie la prostate , place le doigt» dont le bord cubital doit regarder la symphyse pub»»*» * l'ongle l'ischion gauche, eur la rainure du cathéter, à tr**8? la portion membraneuse de l'urètre. Le mépae biftoan, tenu comme une plume, est alors enfoncé dans la rainu*

(1) Acad. royale de m éd., 2S dov. 1824.,-r Jrçh. f«f* #1^ •,*

TAUX! IICTO-ViSNUL*. 656

de l'instrumeut conducteur, puis glissé le long de cette caqueta™, jusque dans la vessie. On la retire ensuite en abaissant un peu la main pour diviser d'avant en arrière la pre* que totalité de la prostate et les autres parties molles qui auraient pu échapper lors de la première incision*

Dans ce procédé on divise le sphincter externe» l'entrecroisement des muscles traverses et du bulbo-caverueux» la point d'union des diverses lames fibreuses du périnée» la prostate du sommet à la base, et le devant du rectum audessous du trigone vésical. L'un des canaux éjaculateurp est également compris dans l'incision, car le hasard seul pourrait conduire le bistouri asses exactement sur la ligne médiane pour lui permettre de tomber juste entre les deui. Si, comme la chose est assez facile» l'incision se déviait trop sur le côté, elle arriverait bientôt sur un point éloigné de ce canal, pourrait même tomber sur la terminaison du conduit déférent, et enfin sur l'extrémité inférieure de la vésicule «éminale correspondante. Du reste, aucune artère importante ne se présente, pas même les branches anormales indiquées à l'occasion de la taille périnéale.

Au lieu du manuel opératoire de M. Sanson, Vaoca veut que l'indicateur droit soit tellement appliqué sur l'une des Aces du bistouri, dont la même main renferme le manche, qu'en appuyant up peu avec sa pulpe , il couvre toute la points de l'instrument ; qu'on porte ainsi le tout jusqu'à la profondeur iqdiquée ; qu'arrivé là , le tranchant du bistouri soit tourné en avant, pour que le doigt se place en arrière surj son dos, et que la section des tissus soit opérée d'un seul trait, comme il aété dit tout à l'heure ; l'indicateur gauche resté libre, cherche aussitôt la cannelure du cathéter, afin que le bistouri, dont le tranchant doit alors regarder en bas, puisse être dirigé sur la portion membraneuse de l'urètre et iuciser d'avant en arrière, c'est-à-dire dans le sens opposé à la direction qu'il avait suivie jusque là, le corps prostatique et le bourrelet de l'orifice vésical.

II. 8econd procédé, La première incision , commencée un peu plus haut, ne se termine pas aussi près du bulbe orétral dftns le second que dans le premier procédé. Ce n'est plus

la pointe , mais bien la base de la prostate que Findicatev gauche, reporté dans la plaie, cherche à reconnaître, et c'est an niveau du bord postérieur, ou , tout au plus , des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de cette glande, que le bistouri doit être enfoncé pour s'engager dans la rainure di conducteur; on le pousse ensuite jusqu'à la vessie, afin d'en ouvrir la paroi inférieure dans l'étendue d'environ un poooe en le retirant d'arrière en avant, et un peu de haut eo bas.

La solution de continuité porte , quand on suit cette méthode, sur les mêmes parties que dans la précédente, ptrar ce qui concerne la première incision. Le second temps de l'opération ménage au contraire la portion de l'urètre et de la prostate où viennent se rendre et que traversent les canaux de la semence, attaque à la place le trigone vésical, en se rapprochant plus ou moins de l'excavation recto-vésicale. Si l'incision n'était pas faite exactement sur la lig** médiane,elle pourrait atteindre les tubes éjaculateurs, les vésicules séminales, les conduits déférents, et même l'uretère. On prévoit aussi que le péritoine court d'assez grands niques, et qu'on ne l'éviterait pas lorsqu'il descend un peu pto bas que de coutume. Il faut remarquer, au reste, qu'avec 1* direction imprimée au bistouri pendant qu'on le retire de b vessie, la plaie doit porter beaucoup plus sur le réservoir de l'urine que sur l'intestin , se prolonger bien plus htot, par conséquent, à la face interne du premier que du secoad de ces organes ; de façon que la membrane muqueuse, q» v& grande partie de la membrane charnue même du rectum, descend, en forme de soupape ou de valvule , à plasieur» lignes au-dessous de la plaie vésicale.

Quelques chirurgiens d'Italie ont cru perfectionner la tan» de M. Sanson en plaçant un instrument dilateur à l'intérieur du rectum. C'est dans cette intention que M. Geri, par exemple, avait imaginé un large gorgeret. De prime abord ra» telle modification parait offrir l'avantage de diminuer la mobilité des tissus, contre laquelle M. Pézerat eut tant de peu*6 à lutter, dans la taille recto-vésicale qu'il a pratiquée, e* d'en rendre l'incision véritablement plus facile. Cependant Vacca s'est fortement élevé contre elle. On ne «r* f*

TAILLE RECTO- VKSICALE. 557

en effet à voir, en y réfléchissant, quelle doit augmenter les difficultés du manuel opératoire, au lieu de les diminuer* D'ailleurs ce n'est pas sous le point de vue de son exécution que la lithotomie par le rectum peut être attaquée. Toutes les améliorations proposées sous ce rapport, ne sont réellement pas de nature à mériter une grande attention.

B. Si on veut actuellement apprécier la valeur de la taille recto-vésicale, on y parviendra , il me semble , sans difficulté. Son premier avantage, le plus incontestable de tous, est de mettre à l'abri de l'hémorrhagie; le second est d'offrir une extrême simplicité. Toutefois, on aurait tort de s'abuser sur ce point. La division de la membrane muqueuse de l'anus, des parois de l'intestin, et même de la portion postérieure du périnée, présente chez certains sujets toutes les difficultés signalées par M. Pézerat, quelques précautions qu'on prenne pour tendre les (issus. On peut objecter à ceux qui lui accordent de livrer une issue tellement facile aux urines qu'on ne doit point en craindre l'infiltration, que la cloison recto-vésicale, tiraillée par les instruments ou par la pierre pendant l'opération, est de nature à se décoller quelquefois , et qu'alors on ne voit pas ce qui rendrait impossible la filtration de quelques gouttes d'urine dans le tissu cellulaire environnant. Il y a plus, c'est que cet .épanchement se trouvant au-dessus de l'aponévrose pelvienne , se propagerait bien vite au tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin. L'avantage de permettre une large incision, ou l'extraction d'énormes calculs , est également sujet à contestation. C'est un tort grave, à mon avis, de rapporter en pareil cas les difficultés au degré d'écartément des os. Je ne conçois pas plus que Scarpa, comment dans une taille quelconque, le détroit inférieur, régulièrement conformé, pourrait empêcher l'extraction d'une pierre» C'est toujours de l'ouverture faite à la vessie que naissent les embarras. Quand cette ouverture porte uniquement sur le bas-fond, il n'est pas permis de lui donner plus de douze à quinze lignes, puisqu'il n'y a que cette distance entre la prostate et le cul-de-sac du péritoine. Dès lors, où est l'avantage, puisque dans la taille bilatérale, par exemple, on

peut obtenir une ouverture de quinze à vingt ligues! 8i oa se borne à l'incision de la prostate, avec l'espérance de tfa pas dépasser les limites, la division n'acquiert que hait i doufce lignes, en supposant même qu'elle arrive à «on m* tréme degré. Si on lui donne plus d'étendue, le bord de la glande est nécessairement franchi, puisque dans ce sens, efli n'a qu'un rayon de six ou sept lignes. Si on réunissait les deux procédés, l'ouverture pourrait s'étendre jusqu'à u pouce et demi ou deux pouces ; mais jusqu'ici personne ne l'a proposé. D'ailleurs la taille bilatérale est encore de natareà fournir une division aussi étendue. EnfUi, ai on n'adopta plus la régie qui prescrit de se renfermer dans le cercle de la prostate , il est évident qu'on pourrait , par la méthode bilatérale, inciser le col de ta vessie de chaque oèté, aa point de produire une plaie de deux pouces ou de deux pouces el demi de large ; ce qui ne serait possible dans la taille recto» vésicale, qu'en «'exposant volontairement au risqua de He* eer le péritoine.

D semble qu'en parlant de cette taille on ait voulu coriptor pour quelque chose la division du périnée et de la porta toembraneuse de l'urètre. La même faute , au turplas, » retrouve dans presque toutes les discussions relatives aff autres espèces de cystotomie. Cependant il ètt aisé de * convaincre que , pour le passage de la pierre, il n'y a q* l'agrandissement de l'ouverture postérieure de ce canal 4*f puisse entrer en ligne de compte. Ainsi, agrftndissei-le directement en arrière, et vous n'obtiendras jamais «pw ouverture de sept à huit lignes sans dépasser la prostate» soit que l'incision extérieure se borne au périnée, soitqe'w" comprenne en même temps l'extrémité dto rectum. Bu pwlengeant cette incision d'un pouce ou d'un pouce etdewip'81 loin, vous traverserez toute l'étendue du trigone , et lie donnerez à la plaie qu'une longueur d'environ deux pouces» tout en vous exposant ft blesser le péritoine. La douWe ift* cision oblique, au contraire , permet d'aller jusqu'à tingt* quelques lignes sans empiéter sur le sommet de la vessie , et si vous ne craigne* pas de déborder la prostate, vbus p**£ rei évidemment Augmenter encore les dittieasion* de ta F&

TAILLK ftl!CT0*V<4lCALK. 569

beaucoup plus que par la méthode postérieure. Quaftt à la lésion des artères > il s'agit de savoir si elle peut contre-bitlancer le danger des fistules rëcto-vésicales.

Avec la taille transversale , il est à peu près certain qde ïhémorrhagie n'aura pas lieu une fois sur cent. La taille xecto-vésicale est suivie de fistule urinaire au moins une fois sur quatre ou cinq» L'hémorrhagie est loin d'être toujours mortelle. La fistule est une infirmité dégoûtante, le plus sou** vent incurable. La taille recto-vésicale a fourni jusqu'à pré* sent une proportion de morts presque aussi grande que les tailles périnéales. Elle a l'inconvénient spécial de blesser inévitablement un des canaux éjaculateurs. L'expérience a prouvé qu'elle est fréquemment cause de gonflement des testicules et d'affections graves de ces organes. Chez un des malades de M. Géri (1) , le repli du péritoine avait été ouvert. Sur six malades , M. Janson (2) en a perdu deux : l'intestin était vivement enflammé. Le passage des matières stercorales dans la vessie est signalé par plusieurs auteurs comme cause fréquente de l'inflammation de cette poche. Scarpa dit qu'elle s'était gangrenée chez deux sujets observés par lui. Les vésicules séminales ont aussi été ouvertes. Des foyers purulents dans l'intérieur du bassin ont été rencontrés un grand nombre de fois. Enfin, sur environ cent opérations de ce genre qui paraissent avoir été pratiquées aujourd'hui par MM. Sanson , Dupuytren, Camoin , Pézerat , Willaume , Cazenave (3), Dumont , Castara , Urbain , Janson, Taxil , Barbantini , Vacca, Géri , Orlandi , Gallon , Mansfiedi , Guidetti, Farnèse, Giorgi , Giuseppe , Cittadini , Mori , Lancisi , Castaldi , Cavarra , Regnoli , Bandiera (4) , Heihg (5) , Fasoti (6) , Meli , Clôt (7),

(J) Archiv. gin. de méd., t. XII, p. 236.

(3) Mém. de la soc. méd. de Gand, 1335, p. 93.

(3) Bull. méd. de Bordeaux, 1833, p. 121.

(4) Bulletin de Férus sac, t. II, p. 156.

(5) Ibid., 1. 1, p. 346.

(6) Ibid., t. I, p. 362.

(7) Compte-rendu de Vicole de médecine àTAbou-ZabeL Paris, 1832, in-So.

Wenzel (1) , Dawson (2) , Lallemand (3) , on compte une vingtaine de morts , autant de fistules , et plusieurs accidente qui ont mis la vie de quelques autres malades en danger. Le tableau suivant (4) complétera d'ailleurs ces indication.

(1) Bulletin de Férussac, t. VI, p. 280.

(2) S. Cooper, Dict.t p. xv, 7« édit.

(3) Lafosse, Éphém. méd. de Montp., dèc. 1828.

(4) Extrait du Journal der chir. von Grœfe und WaUh*%oxtoB bU, seite 540, par M. A. Bel in.

TAILLE KECTO-VÉSICALE

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