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2 Sir

fi ! i

5 XI. Taille hypogas trique.

L'idée d'ouvrir 1* vessie par-dessus les pubis pour en exrajre les calculs n'est point exprimée forme lement dans le* auteurs anciens. En conseillait d iaci^r mptmêju&Q gfanc dU magnU^ituv} , il par^t certain qne Pbilegriuj voulait seqlewpt parler de calculs arrêtés dane V urètre* et qu'an ouvrant le dos de la verge 9 son unique but était de prévenir les fistules , beaucoup plus à craindre quand on incise la paroi inférieure du conduit excréteur de l'urine. On ne voit pas d'au autre côté quelle raison autorise M. S. Cooper à pensai que l'opération pratiquée p*r Gollot eu 1«S sa rapporte à la taille bypQ§af triflu^ plnt4t qui la néphrotomie , qu'à foui en qu'on voudra. Ces» dque incontestablement à France q» eila appartient; encore ce prattfen y fuwil entraîné pour çitm dire ipalgré lui, et prend-il soin de défendre iua autres d'imiter aa conduite. Bouseet, qui en donna uqe description soignée en 1681 , vingt ans après la publication de l'onyragp de Franco » est en conséquence le premier qui l'ait positivement recommandée , et qui ait tenté de la faire adopter eommt méthode générale. Néanmoins , la manière dont il en parle porterait à croire que d'autres médecins I avaient également indiquée de son temps. Quoi qu'il en soit, Henri III , qui avait promis de lui abandonner trois ou quatre criminels pour la tenter, étant mort, loneeet ne put parvenir « i' exécuter sor le vivant , et personne ne semble y avoir songé depui? lai jusqu'à l'époque où Meccier vint ta défendre à h. Fiat cokéde Paris dans une thèse de M. Piètre en 163fr Quelque* chirurgiens l'adoptèrent enfin, et Collât rapporte qu'en IttM Qmnet, de l'HAtel-Dieu, lavait pratiquée en présenea de Be-i lit avec un succès complet. Quelques années plus tari, Proby, ne pouvant extraire un calcul par les voies ordinaires , y eut également recours, et Groeavelt s'en dédata «*ver&n)ent le défenseur dans un ouvrage publié à Londres en 17J0- Niaamoius, eU» était eneore si peu connue « qn$ i>OMglae crut un moment l'avoir inventée en 1718. Le» succè* que* obtint ce dernier chirurgien ayant définiti*emem ouvert le* y#n* des praticiens, la taille bypogaefrique devipl WwM*

l'objet des méditations de Cheselden, Macgill, Thonill, Middleton , Bamber , Pye , en Angleterre ; Morand , qui en fit l'essai aux Invalides , le 27 mai 1727), sur on officier âgé de soixante-huit ans» la vit mettre en pratique le 10 décembre suivant par Bérier , à Saint-Germain-en-Laye> sur L. Amon, âgé de quatre ans. Elle fut aussi pratiquée par J. Robert , Serinés , Kulm , Heuermann , et surtout par Heuter, qui la fit défendre dans une thèse soutenue par Weise, à Helmstadt , le 8 décembre 1728 , et qui en emprunta des observations à Runge , à Prœbisch , en sorte qu'elle parut sur le point d'être adoptée généralement. En 1727 , Cheselden , qui l'avait fait subir à six malades , n'en avait encore perdu qu'un , et Douglas un seul aussi sur neuf opérés. De douze sujets > Thornill n'en perdit que deux , et Macgill qu'um sur quatre. Néanmoins, les nombreux travaux excités par l'apparition de F. Jacques la firent promptement tomber en désuétude, et il n'en était presque plus question lorsque F. Côme entreprit à son tour de la faire prévaloir en 1775. Depuis lors, Leblanc, Bazeilhac, s'en sont déclarés les partisans. Lassus, ainsi que Deschamps , Duptytren , Boyer, H. de Guise et plusieurs autres , l'ont aussi «use quelquefois en pratique , mais seulement à titre de méthode exceptionnelle. Malgré toutes les apologies qui en avaient été faites, malgré les succès nombreux qu'en obtenait etf France, If. Souberbielle , héritier des principes de F. Côme et de Bazeilhac, le haut appareil était tombé de nouveau en désuétude , lorsque , par suite des perfectionnements proposés par Scarpa , Dupuytren , Ev. Home , Gehler, on a tenté une troisième fois d'en démontrer les avantages , et de la substituer aux méthodes périnéales. Elle consiste dans une incision de la paroi antérieure de la vessie à travers les parois de l'abdomen.

A. Eacamn d*$ méthodes. Le haut appareil n'a point offert d'aussi Nombreuses méthodes que la taille périnéale , et les procédés qui lui appartiennent ne peuvent guère être ooostdéfés que comme des nuances les uns des autres. Afin de les analyser avec m peu d'ordre, je les rattache à trois principaux modes/ Dais ie pr&n*r> en opère sans iatreducfea

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

préalable de conducteur. C'est tout le contraire dans le deuxième. Le troisième est distinct des deux précédents , en ce qu'on pratique une ouverture accessoire au-dessous des pubis.

I. Méthode de Rousset. La première manière de pratiquer la taille hypogastrique est celle qu'indique Rousset. On commence par injecter de l'eau d'orge, de l'eau tiède, du lait, on même quelque décoction vulnéraire, da ns la vessie , pour la distendre et l'obliger à se montrer au-dessus des pubis. Afin que le liquide ne s'échappe pas contre le gré de l'opérateur, on lie la verge du malade , ou bien on la fait tenir par un aide. On incise avec un rasoir les téguments et les aponévroses sur la ligne médiane. Un bistouri légèrement concave est ensuite porté obliquement en bas et en arrière entre la symphyse et la vessie , le dos du côté des os , pour ouvrir cette poche avec beaucoup de précautions. Si ta ponction était très grande , la vessie se viderait immédiatement. Il faut seulement qu'elle le soit assez pour permettre l'introduction d'un bistouri lenticulaire , qui agrandit aussitôt la plaie de bas en haut , de manière à ne point aller cependant jusqu'au péritoine. Ensuite , la pierre est retirée avec les doigts seuls on armés de doigtiers artificiels, avec une curette on avec des tenettes.

a. Douglas a modifié le procédé de Rousset sous deux points de vue. Il veut que l'organe ne soit que modérément distendu par l'injection, afin de ne pas s'exposer à en paralyser les fibres, et parce que sa distension outrée est le plus souvent insupportable. Il remplace le rasoir par un bistouri convexe. Le bistouri droit qu'il emploie au lieu du bistouri courbe lui sert tout à la fois à faire la ponction de la vessie , et à en agrandir sur-le-champ la plaie sans avoir recours an bistouri boutonné.

b. Cheselden , qui ne veut pas non plus de distension considérable , conseille aux malades de garder le plus possible leurs urines , et de n'injecter qu'une quantité de liquide égale à celle qu'ils auraient rendue naturellement. Quand il a d&convert l'aponévrose avec un bistouri convexe , et divisé la ligne blanche avec nn bistouri droit; û préfère un bistouri

concave non boutonné pour ouvrir la vessie de haut ep bas , et non plus (Je bas en haut , comme le recommandent Roussel et Douglas. Les ciseaux courbes que Macgill conseille À la place du bistouri dans ce dernier temps de l'opération exposeraient trop à couper le péritoine pour qu'on les adopte» et sont de toute manière trop peu avantageux pour qu'une pareille modification mérite d'être analysée.

c. Morand n'a guère changé l'appareil de Rousset qu'en ce qu'il faisait coucher son malade à la renverse , la tête , Ja poitrine plus basses que le bassin , et les jambes fixées aux quenouilles du lit. Il jnsiste aussi sur le danger des iajectjotys forcée^ , et s'attache à en prpjiyer d'ailleurs ïiautilité. Le bistouri droit pour l'incision des parois abdomtrçale$, je bistouri concave pour la vessie» lui suffisent C'est £ lfli que pemble appartenir Vidée de se servir do \\ufy çateur gauche , renversé en, crochet , pouf retenir eptt* poche vers l'angle supérieur de la plaie pendant qu'on eacofaplèta la division , comme l'avait déjà fait Heis^er.

d. D'autres, Le Dran en particulier» R^qiàreot qi}*a» tyf 4'inciser la vessie de haut en bas il vaudrai!- mjeu* la flirâar en travers , ef qu'en, agissant ainsi le péritoine courrait m*t de risqpes. Winçlow prétendit qu'on éviterait les Mty&ligBiqft obligeant le malade à boire abondamment d'une tisaaa àjh layaqte pendant quelques semaines avant de le soumettre i lopéf atiprç ? pt fit entendre k Morand que U position adgpié* par ce dernier était peu convenable. A l'entendre, ftitaaf de 1 Hôtel-Dieu, jurait eu le prpjet de revenir à l'incision d» bas eq b^ift , et you}aitf coi^me La Peyroni* , qn'qp pfc «•• rpneer 4'tfn seul trait le bistouri jusque (Jans la fesaie, d* maniée à djvispr toyte l'épaisseur des tjsçw en le relira^ Le Cal suivit ce conseil sur les deux maladpf qu'il opirç pac le haut appareil. Son bistouri cystitome porté par ponctipe, le dos en bas» lui servit à diviser la vessie par ep haut, pais à, la soutenir momentanément suspendue au moyen data saillie tfe $on bord convexe, subi te pool r^Qu/wi daas et 8en^ JufflH> PP q^ le cbifurgien l'eût remplacé par 1* feront suspep^euc.

£. riew pej décriera testes, |* procédé de fteo*at ada

TAILLE HYP0QAST11QUS. 571

nowrew été soumis à quelques modifications. 11. Pcçidtnt dit s être bien trouvé de n'introduire aucqn liquide <}an* la vessie , de découvrir cette poche un peu sur le côté , comme l'avaient déjà conseillé Piètre , Soliogen , etc. , de porter l'indicateur gauche jusqu'à la face postérieure du pubis, pofir refouler le péritoine de* bas en haut , et tendre cette membrane en même temps que la vessie ; d'enfoncer dès lors le bistouri dans la eavité de l'organe de haut en bas , d'y glisser aussitôt 1$ doigt à la manière de ^lorand, et de continqer l'incision dan* le même sens , sans désemparer, jusqu'auprès <}u col vésical. M. Baudens (1) pense en outre qu'on devrait ipeisec latéralement le muscle droit , ainsi que les }èvres de la plaie delà vessie, comme Afacgill et Le Dran l' avaient déjà fai}Qg prescrit y lorsque l'extractipn du calcul présente quelques difficultés.

f. M. Tanchou a cru rendre ce procédé plus fypile en im%gisant une espèce de troia-q-jaru qplan, de gaine cannplén sur un de ses bqrds , articulée à quelque distance de son extrémité, et qu'une tjge tranchante transforme en bistouri. lj' opération se pratique de la manière suivante. L'opérateur ioejae ftp 1$ ligne médiaqe jusquau-devaqt 4» pÊF»|QW * avec ufl bistouri convexe. A l'aide de l'indicateur gajiche, pocf£ daps le fond de la plaie , il reconnaît la fluctuation 4& la v&nm modérément 4isieq4aû par une injection d'eau ti£d*^ofoqceak>r$ eoutpsU'tuBeill de fraiU en bas et d'avant ep ftrsjèrp; en retire ia tige tranchante par |e moyen d'un rassort; sa gaine se coufbo aussitôt à angle droit, et forme \ty crochet auspenseqf qjû ** développe à l'intérieur , et sur 1% bord inférieur (Jnquel on conduit un bistouri bQU(qnné pour agr^pdir la plaieu

g . Enfin, ty. Yuwiprz (1) $ cru introduire danq la pr^tjqqe une modification avantagée , en proposant una opgraitQn préalable y qui consiste à inciser la paroi hypogasiriqpe , pgw pprter (entre elle et le devant de la vessie une plpque destinée à pppiprimer, de derrière en devant, le gérUpine cpntte la %$ ifUeçpa deç muscles droits peqdM)* qwklB**

(2) Ballet, de la toc. dénudai., ifurtrjuifl \^,

572 OPÉRATIONS SPÉCIÀLBS.

jours. Les adhérences , suite de cette compression , permettront, dit-il , d'ouvrir la vessie sans la moindre crainte de pénétrer dans la cavité abdominale. Une idée qui se rapproche de celle de M. Verniére m'a été communiquée par M. A. Vidal. Ce chirurgien propose de pratiquer l'opération en deux temps , qu'il effectue à plusieurs jour* d'intervalle. Le premier, constitué par l'incision des tissus qui séparent la ' de l'extérieur, a pour but de rendre les couches cellules imperméables en les enflammant. Le deuxième comprend l'ouverture de la vessie, qui, selon l'auteur, cesse aiari d'exposer aux infiltrations urineuses.

h. Valeur. De toutes ces modifications, il n'en est vraiment aucune qui soit digne d'une préférence absolue. Celle de Morand, pour ce qui concerne l'opération proprement dite, est, il me semble, la plus sage. Faire retenir aux malades leurs urines pour distendre la vessie , est une chose plus facile à conseiller qu'à exécuter. Il suffit, pour s'en convaincre, de se rappeler combien les calculeux sont souvent pressés de les rendre. Les injections ne seraient réellement pas supportées, si on s'obstinait à les pousser au point de rendre k vessie saillante au-dessus de la symphyse; mais, dans leptai grand nombre des cas , on n'éprouve aucune difficulté i la distendre modérément par l'introduction d'un liquide émoilient, ce qui suffit pour rendre sa présence derrière les pubis facile à reconnaître au moyen du doigt introduit par la plaie de la ligne blanche. Quant à la nature du liquide à injecter, le lait, que Middleton semble préférer» et dont Rousset lui-même parle déjà , convient évidemment moi* par suite de sa tendance à se décomposer , que de l'eau de guimauve, de l'eau d'orge, ou mieux que tout cela, une certaine quantité d'eau tiède. L'air, dont on attribue l'idée i Solingius (1) , quoique Rousset l'annonce en disant que , de son temps, on conseillait de remplir la vessie de vent, n'aurait aucun avantage sur un liquide quelconque, et mérite le peu de cas qui en a été fait. Quant au précepte de Bamber , qui veut que l'injection ne soit faite qu'après l'ouverture <fc la ligne blanche, et de celui de Middleton qui pense qu'on <b- (l) Thbafr Boiter, trtd. franc., t. II.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 573

vrait au moins la porter alors un peu pins loin qu'avant de commencer l'opération, il en a depuis long-temps été fait justice.

L'incision de bas en haut , avec un bistouri droit , comme dans le procédé de Douglas , ou avec le bistouri boutonné de Rousset , permettrait , à la rigueur , de prendre un point d'appui contre le pubis , et d'agir avec sûreté ; mais il est incontestable que de cette manière on s'expose trop à perforer le péritoine, à ouvrir le ventre , comme dit Cheselden. En adoptant l'incision de haut en bas, il est à peu près indifférent de la continuer avec des ciseaux , un bistouri boutonné , droit ou courbe , ou avec le bistouri droit ordinaire, pour peu qu'on ait de sûreté dans la main. La division transversale de la vessie aurait l'inconvénient, ainsi que le remarque Winslow , d'offrir une plaie perpendiculaire à la direction de l'incision extérieure, et qui, en se retirant derrière les os , exposerait singulièrement aux infiltrations urineu8es.Il est, au surplus, bien clair que l'incision latérale des muscles droits pratiquée par Pye, une autre fois par Dupuytren, et que Gehler a voulu ériger en règle de nos jours, ne convientquedansdescas exceptionnels, lorsqu'il se manifeste des contractions spasmodiques assez violentes pour empêcher l'introduction des doigts ou des tenettes dans la vessie à travers la plaie, ainsi que je l'ai remarqué sur un malade opéré par M. Roux à la Charité en 1827. Le procédé de H. Baudens aurait l'inconvénient grave , en décollant le péritoine, de causer trop de déchirures dans le tissu cellulaire. H n'y a pas de doute que dans les cas où la vessie se cache tout-à-fait au fond du bassin, l'absence de toute injection ne dût rendre l'opération assez difficile. L'énoncé de l'idée de M. Vernière suffit, je crois, pour permettre à chacun de l'apprécier à sa juste valeur. Celle de M. Vidal est plus simple et plus rationnelle.Quant à la combinaison de M. Tanchou, on ne peut en contester la sagesse ; seulement comme elle exige un instrument particulier qui n'a d'autre avantage que de mettre à même de porter dans la vessie un crochet, en même temps qu'on y pénètre par la ponction , et que la

ponction de cette poche à l'aide d'un bistouri permet à peu

574 OPÉRÀTIOHS SPECIALES.

près toujours d'y introduire immédiatement le doigt cm « suspenseur quelconque, je présume que les pr alinéas en négligeront l'usage. Quelques auteurs anciens en avaient cependant déjà senti le besoin, car Hebter veut qu'on Eâsse là ponction de là vessie avec un trois-^uaru cannelé qni puisse servir de conducteur au bistouri.

II. Méthode de Franco. Diortis et Tollel pensent que k chirurgien pourrait se borner à suivre la conduite de Frêne»» c'est-à-dire à porter deux doigts dans le rectum pour scnn» lever le (calcul vers l'hypogastre, afin d'inciser snr taî un peu à c&tê de là ligne blanche. Ils trouvent cette méthode facile , simple, plus sftre que cette dont parié Remet. Si là pierre offrait assez peu de volume, la symphyfce aaseîpee de hauteur, l'ensemble des parties asse* peu d'épetoent pour permettre aux doigts de ramener ainsi le corps êtrnagtt jusqu'au-dessus des pubis, ce procédé aurait effectivement des avantages, et mériterait dêtre adopté. Proby en II usage , et c'est à son aidé que Lassus , H. de Guise et quelques autres sont parvenus à retirer de la vessie des ealeab qu'il leur avait été impossible d'extraire par le périnée. An surplus, il n'est*utre que le petit appareil des anciens tri» porté à la taille hypogastrique, avec cette différence qu'andessus des pubis il y aurait moins d'inconvénient à Inciser sur la prêtre que s'il s'agissait de l'extraire par le détroit ihférieur. Quant au manuel opératoire , il est tout-&~ftft fit*-» tile de le donner avec détail. Franco dit Simplement que son malade fut opéré <r sur le pénil , un peu à côté et sur b pierre, pendant qu'il levoit icelle avec ses doigts qui éiofeet au fondement, et d'autre côté en la tenant subjette am les mains d'un serviteur, qui comprimoît le petit ventre. » Il est bon de rémarquer en passant que Franco n'avait point vfr cisé au préalable le périnée sur l'enfant de deux ans dont il parle, comme on le répète dans une foule d'ouvrages, et que c'est uniquement après avoir vu que tous ses efforts étaient inutiles pour abaisser la pierre, qu'il prit le parti de « copptir lé dit enfant par dessus l'os pubis. »

Ht. Méthode de F. Côme. La taille hypogastrique Semble avoir suivi presque toutes les phase* de la taillé péfrfc

TAILLE HYP0GASTR1QCE. 573

jiêale, dans ses perfectionnements successifs. Si pendant îohg-tèmJ3S on s'est borné à faire descendre la piètre vers le col de la vessie pour inciser sur elle les parties , il en a été de même pour le haut appareil. Ici on a bientôt adopté là précaution qui consiste à distendre l'organe au nioyen d'injections. Dans le dernier siècle, Bamber, Cheselden et Foubert pensèrent à en Faire autant pour éviter remploi du ca- Ihétet conducteur. Enfin, si on a cru ce dernier instrument indispensable dans tous les procédés du bas appareil , une fou le d'an leurs en ont aussi conseillé l'emploi dans la méthode feus-pdbienne. Rousset l'indiqué sans en être partisan. Il patattque,de son temps, c'était unesonde creuse etcréneléequi pouvait servir à la fois d*atgalie pour Faire les injections, si on les jugeait convenables, et dé « cathéter pour diriger l'incision il tamontire des Sfarianistes ; * c'est-à-dire, Sans doute qu'on en tournait la cannelure ou la convexité en avant, ce qui ne devait pas être facile. Plus tard, la sonde fut recoin*» mandée par Piètre, par Heister, etc. : les uns pour distendre et relever là vessie , tandis que plusieurs en avaient fait creuser la concavité d'une rainure propre à diriger la pointe du bistouri.

Mais l'instrument qui a le plus fixé l'attention sous ce rapport, est celui qu'imagina F. Côrfie, et kjili donna une ai grande prédilection à ce religieux pour le haut appareil, que de 1758 à 1779 11 l'avait mis cent fois en pratique, Cet instrument est tfonnu sous le nom de èoùde à dard. On l'introduit de telle sorte que son bec puisse glfsser àê bas en haut derrière la symphyse , et parvenir au-dessus des pubis en passant contre la région antérieure de la vessie. Les parois du ventre étant incisées , on en fait proémitier môdérérhent le bec dans la plaie, en appuyartt un peu sur son pavillon comme pour le repousser en arrière et l'abaisser. Le chirurgien le saisit, à travers la paroi tésicafo, par le cfré de sa portion saillante, au nioyen du pouce et de l'indicateur gauche, ou*bicn il applique au-devant une sorte de caflfole évadée on entonnoir. Poussé de bas en haut, le dard perfore la vessie en s échappant de la sonde pour se montrer au dehors. Soit que l'extrémité de ce dard puisse

être dévissée, pour permettre de ne laisser que sa tige dans la plaie, soit qu'il ne forme qu'une seule pièce , le bistouri est conduit dans la rainure de sa concavité, puis porté de haut çn bas et d'avant en arrière, pour inciser la paroi vésicale dans l'étendue convenable. II ne reste plus qu'à le retirer dans sa gaine, dont le bec saillant n'avait point abandonné la vessie, et qu'on enlève elle-même immédiatement Les autres temps de l'opération sont les mêmes que dans le procédé de Morand.

a. On voit que la sonde à dard dispense complètement de* injections , qu'elle tend convenablement les parties, que sa verge cannelée est un excellent conducteur, lorsqu'il s*agh d'agrandir l'ouverture de la poche urinaire avec le bistouri Dans le but d'en rendre l'usage encore plus efficace, Scarpa, M. Belmas y ont apporté quelques modifications. Ainsi , on lui a plusieurs fois reproché de s'échapper en entier à travers la piqûre du dard, de permettre à la vessie de se rétracter avant qu'il ne fût possible de l'ouvrir avec le bistouri. Le chirurgien de Pavie remédie à cet inconvénient de la manière suivante. Son algalie n'est crénelée que jnsqo'i quelques lignes de l'extrémité qui en forme le bec reaflé en olive. Cette crénelure est d'ailleurs très large et fortement excavée, afin de laisser sur chaque côté du stylet un sillon assez profond pour qu'on puisse y faire glisser la pointe d'un bistouri. La tige perforante destinée à la parcourir s'en écarte par degrés , en sort à deux ou trois lignes en avant de la tête, qui, de cette façon, est retenue dans la poche urinaire, et ne peut s'en échapper pour suivre le stylet. Scarpa prétend , en outre , que l'ongle en distinguera toujours les bords à travers les parois de la vessie, et que le bistouri y sera conduit sans crainte, en passant à côlé da dard. La sonde de M. Belmas est du restj tellement compliquée, qu'on ne l'adoptera certainement point dans ce qu'elle a de fondamental. D'autres instruments conducteurs ont encore été proposés à diverse§ époques. Gleland , par exemple, imagina, dans le dernier siècle, une soqje qui, introduite dans la vessie, se bifurque comme une pince, et permet ainsi de tendre plus ou moins les pa&is de l'organe.

Kulm, L'Héritier, etc., n'ont rien produit de mieux, et l'appareil, fort(îompliqué, que M. Rouget voulait faire prévaloir il y a quelques années, appareil qui avait pour but depermettre la perforation instantanée de toute l'épaisseur des parois du ventre et de la vessie d'un même trait, ne mérite pas non plus d'être rappelé. Voulant perfectionner la taille hypogastrique, M. Leroy d'Étiolles (l)a imaginé des aponévrotomes(2),des cysiotomes suspense ur s (3), des crochets dilatateurs (b), etc., dont la pratique ne me semble pas non plus devoir retirer an grand profit. La seule question serait de savoir si l'instrument conducteur aura pour unique but de tendre l'organe et d'en empêcher l'affaissement, ou bien s'il doit en même temps perforer ce réservoir de dedans en dehors , pour fournir un guide plus certain au bistouri destiné à compléter l'incision. Dans le premier cas une algalie ordinaire remplirait suffisamment les vues du chirurgien ; dans le second, la sonde à dard, soit simple, soit telle que Ta modifiée Scarpa, ne laisse véritablement rien à désirer.

b. BotUonnière. L'emploi des conducteurs n'est pas le seul changement qu'on ait fait subir à la taille hypogastrique. Divers chirurgiens ont proposé d'y ajouter une ouverture <mdessaus de$ pubis. Cette ouverture, déjà pratiquée par le chirurgien hollandais Sennes, qui fut même, à cet effet, poursuivi par les tribunaux et dénigré par l'envie, a été tantôt réduite à une simple ponction, tantôt assimilée en quelque sorte à la taille latéralisée. Sennes veut qu'on s'en serve pour conduire le cathéter suspenseur. P^lluci faisait une ponction avec le trois-quarts dans le même point, et laissait une canule à demeure dans la plaie. Deschamps entend, lui, que la ponction soit faite par le rectum, et qu'elle puisse livrer passage à l'instrument garni de sa flèche. C'est, du reste, à F. Côme que l'incision supplémentaire doit principalement la vogue dont elle a joui. Ce lithotomiste, qui commençait par elle son opération, incisait la portion membraneuse et en partie la por- «

(1) CffMotomie épipubienne. Paris, 1837.

(ï) Oper. cit., fig. 1, 2, 3, 4, 5; pag. 9, 10, 11. (3) Ibid., pag. 1% 19; fig. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15. • (4) VWc/., pag. **, tt; fig. 14, 15,

iv. 87

S7d OPÉRATIONS SPÉCIALES.

tion prostatique de l'urètre sur un cathéter cannelé, puis se servait de la plaie pour faire pénétrer la sonde à dard dans la vessie. Après l'opération, une canule grosse et courte, placée à demeure dans la solution de continuité, devait, en donnant issue aux urines , les empêcher de se porter ver» l'hypogastre. Les raisons et les succès de F. Corne abusèrent un moment sur la valeur d'une pareille incision ; mais quelques personnes ne tardèrent pas à se demander si le haut appareil pouvait réellement y trouver des avantages, s'il n'en résultait pas, au contraire, une complication dangereuse. D fut facile de reconnaître : 1° que la plaie du périnée n'empêche point les urines de s'engager dans la plaie de l'hypogastre ; 2<> qu'elle n'est pas indispensable à l'introduction de la sonde à dard , et 3o qu'elle doit ajouter presque tous ks dangers de la taille inférieure à ceux du haut appareil. Ausn Scarpa, en 1808, Dupuytren, en 1812, cherchèrent-Os A repousser la modification de F. Corne, à démontrer que l*hstrument imaginé par ce praticien pouvait tout aussi bien manœuvrer, étant porté dans la vessie par l'urètre qu'à travers le périnée. Cependant on continuait encore la routine df religieux feuillant , lorsque Home , abandonnant cette voie , pratiqua deux fois, en 1819 et en 1820, la taille hypogastrique d'après les principes émis dans la dissertation de Dupuytren. Quelques années après , M. Souberbielle renonça lui-même au précepte de son aïeul , précepte qu'A n'a pins suivi depuis 1825; en sorte que c'est aujourd'hui une question définitivement jugée , et sur laquelle il est inutile de s'appesantir.

B. Manuel opératoire. Malgré leur différence, les procédés qui viennent d'être passés en revue offrent des règles qai leur sont communes. Ces règles se rapportent, soit à la position du malade, soit à l'incision des tissu», soit aux moyen de conduire les urineà et de panser la plaie après l'opération.

I. La position du malade doit être telle qu'on la recommande pour l'opération de la hernfe, avec cette particularité seulement, qu'il convient de soulever un peu le bassin. Si les jambes étaient pendantes hors de la tatye ou du Ut, elles augmenteraient la tension des muscles abdominaux et expo-

TAILLE 1BCT0-VAGINALB. 579

seraient ainsi à plusieurs inconvénients. En les pliant comme pour la taille périnéale, on gênerait la plupart des mouvements do chirurgien. À la rigueur, l'opération pourrait être faite sur le lit ordinaire ; mais une table étroite, d'une hauteur appropriée, rend la position de tout le monde infiniment plus commode.

II. Injection delà vessie. Lorsqu'on adopte la distension de la vessie par le moyen des liquides, il faut débuter par introduire une algalie ordinaire à travers F urètre. Le siphon d'une seringue remplie d'eau tiède est ensuite fixé au pavillon de la sonde. L'injection s'exécute avec lenteur, de manière à en faire pénétrer dans le réservoir de l'urine autant que le malade en pourra supporter sans éprouver de douleur. Personne n'imaginerait aujourd'hui d'employer une uretère de bœuf, une trachée de dindon, ou une sonde eff cuir, comme le conseillent Douglas et Cheselden, Middleton et SoKngen, pour faire communiquer la sonde avec la seringue, et prévenir par là toute espèce d'ébranlement. Aussitôt qne l'injection est terminée, un aide est chargé de comprimer l'urètre, dans le but d'empêcher le liquide de s'échapper avant qu'il en soit temps. Il est vrai que beaucoup de malades n'ont pas besoin de cette précaution; mais comme il n'en est pas de même chez quelques autres, la prudence ne permet point de l'omettre. Quant au compresseur de Nuek, de Winslow, etc., les doigts en tiennent parfaitement

III. Incision des parties extérieures. Placé à droite plutôt qu'entre les jambes da malade, comme le recommande M. Belmas, le chirurgien procède à l'ouverture de la paroi hypogastrique. Ce serait une puérilité que de discuter les avantages de telle ou telle forme de bistouri pour ce temps de l'opération. Lé rasoir, le bistouri convexe, le bistouri droit, un petit couteau ordinaire, peu importe, pourvu qu'if soit bien tranchant. On le tient en première position, c'està-dire comme un couteau de table, et après avoir tendu les parties avec la main gauche, on divise de haut en bas, dans l'étendre de trois ou quatre pouces, les téguments d'abord, la couche celluio-graisseuse ensuite, afin d'arriver

580 OPÉRATIONS SPÉCIÀLBS.

ainsi jusque l'aponévrose. Il vaut mieux, quoi qu'en ait dit Zang, que cette incision ait plutôt un peu trop de longueur que moins, et il y a de l'avantage à la prolonger sur le devant de la symphyse jusqu'à un demi-pouce au-dessous dn bord supérieur des putys, malgré l'avis contraire de Winslow. L'incision de l'aponévrose n'est pas exécutée de la même manière par tous les chirurgiens. S'il en est qui la pratiquent avec l'instrument dont ils se sont servis jusque là, d'autres, et Scarpa est de ce nombre, veulent qu'après l'avoir incisée tout à fait en bas, on glisse au-dessous une sonde cannelée qui puisse se porter entre le péritoine et la paroi abdominale de bas en haut, afin de conduire sur elle un bistouri dans le même sens, pour inciser toute l'épaisseur du fascia.

F. Côme emploie à cet usage un instrument terminé par «ne pointe triangulaire d'un côté, par un manche taillé à pans de l'autre, qui renferme une lame tranchante portant une plaque à son extrémité libre, et qui s'ouvre, du talon vers la pointe, en sens inverse par conséquent du lithotome caché. Ce trois-quarts est enfoncé d'avant en arrière et de haut m bas, jusqu'à ce qu'il arrive entre la symphyse et le devant de la vessie. De la main droite le chirurgien en fixe la tige contre les os ; en saisit la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; écarte cette plaque du manche de bas en haut, et divise dans le même sens la ligne blanche ainsi que toute l'épaisseur des autres tissus qui se rencontrent sous le passage de son tranchant. Le trois-quarts étant retiré, F. Côme porte à sa place un bistouri terminé par une olive, tranchant sur la concavité et fixe sur le manche ; incise de bas en haut avec ce second instrument tenu de la main droite, protégé ou soutenu par les premiers doigts de la main gauche, toutes les lames qui pourraient avoir échappé d'abord, et prend soin d'en faire glisser le bouton entre la vessie, entre le péritoine même et la face profonde des aponévroses.

Au premier coup d'oeil, la manière de F. Côme parait plus dangereuse qu'aucune autre. On est effrayé en voyant le fil de son trois-quarts bistouri agir de bas en haut et d'avant en arrière. Toutefois, comme il tranche en pressant plutôt qu'en sciant ; comme au plus haut degré d'ouverture posai-

ble sa lame représente une ligne fortement oblique des téguments vers la vessie, il est rare que le péritoine soit véritablement lésé. Le seul reproche raisonnable qu'on puisse lui adresser est qu'il n'est point indispensable , que toute personne habituée à la pratique des grandes opérations manœuvrerait tout aussi sûrement avec un bistouri ordinaire* Sous ce point de vue, le perfectionnement que lui a fait su- Jbir M. Belmas, et qui consiste à le rendre concave sur le <dos , convexe sur le tranchant , ne me paraît pas d'une grande valeur. Quant au bistouri boutonné de F. Côme , je l'ai remplacé mille fois peut-être, en faisant manœuvrer les élèves sur le cadavre, par le bistouri boutonné ordinaire, et je n'ai jamais senti le besoin d'en employer un particulier.

Presque tous les chirurgiens d'aujourd'hui veulent qu'on incise directement sur la ligne blanche; néanmoins, revenant aux conseils de quelques auteurs, M. Baudens s'est efforcé] de prouver qu'il vaut mieux agir en dehors de cette ligne fibreuse, prétendant que si la plaie se trouve entre elle et le bord interne du muscle droit, on éprouve moins de difficultés à l'agrandir, à en écarter les lèvres pour découvrir le devant de la vessie. C'est encore là un de ces conseils qu'on peut suivre ou négliger sans inconvénient. L'important est de pénétrer entre les deux muscles , et non à travers leurs fibres. Que la ligne blanche, après cela, reste intacte sur l'un des côtés , ou qu'elle soit réellement partagée en deux portions égales, c'est un point dont il faut peu s'inquiéter. J'ajouterai que , si on ne doit pas pénétrer au travers des fibres charnues, c'est moins dans la crainte de les inciser, que par suite de l'épaisseur plus grande qu'on aurait à franchir avant d'arriver au tissu cellulaire sous-péritonéal, qu'en raison de ce que la membrane séreuse se trouve plus immédiatement appliquée à la paroi profonde de l'hypogastti en dehors que sur le centre même de la ligne médiane.

Le bistouri droit ordinaire , tenu comme un couteau on comme une plume, vaut tout autant qu'un autre pour inciser de haut en bas et successivement, la peau, la couche graisseuse et l'aponévrose. Arrivé à cet aponévrose, le chirurgien

doit agir avec lenteur et la diviser couche par couche , ea ayant soin d'appuyer beaucoup plus en approchant des pubis, que dans la moitié supérieure de la plaie. Gomme ob tombe inévitablement dans le triangle pubio-vésical» sur là ligne médiane, et qu'avec un peu d'attention il est toujours possible de reconnaître qu'on y est parvenu , le péritoine ne court réellement aucun risque pendant cette partie de l'opération. En supposant que des adhérences plus intimes par ea haut empêchassent d'ouvrir assez profondément l'aponévrose de ce côté , le bistouri boutonné devrait alors être substitué aa bistouri droit. On en porterait l'extrémité jusque dans le •triangle sus-indiqué , immédiatement au-dessus de la symphyse, contre laquelle l'opérateur pourrait, pour plus de se* reté, en tenir le dos appuyé avec la main droite, pendant que l'indicateur et le pouce de la main gauche en saisiraient la lame par ses côtés, pour l'entraîner de bas en haut et obliger son bouton à glisser sur la face antérieure de la vessie ou de la portion inférieure du péritoine lui-même, entre ces parties et la face profonde de la ligne blanche, dans l'étendue d'ef» viron deux pouces.

Il est vrai que l'ouverture de la vessie se fait avec rooiai de danger en bas qu'en haut; mais dans le premier cas, 1 faut diriger le tranchant du bistouri du côté de l'ombilic, ce qui expose considérablement à toucher le péritoine; tandis que dans le second , si cette membrane n'a pas été atteinte de prime abord, on est presque sûr de l'éviter ensuite. 11 est inutile de chercher l'origine de l'ouraque , oa le milieu qui sépare ce cordon des pubis, comme Middleton et quelques autres en ont eu l'idée. L'important est de tomber sur la paroi antérieure de l'organe, sur un point qui ne soit pas recouvert par le péritoine, et voilà tout. Cette ponction se fait aveé un bistouri droit conduit sur F ongle de l'indu*» tlur gauche et incliné de haut en bas, tout aussi bien qu'avec le petit couteau concave de Gheselden ou de Rousset. Ea retirant l'instrument, on doit avoir soin d'agrandir rapidement la plaie, afin de permettre de porter immédiatement on sospenseur dans la vessie. L'indicateur, retourné en haut à la manière d'un crochet, en tient d'abord lieu* Si, après cals,

TAILLB RECTO «VAGINALE. 583

les parois du ventre étaient trop épaisses, et qu'il parût difficile d'arriver à la poche urinaire, on pourrait suivre le conseil de Zang, et en faire écarter les lèvres avec deux petits crochets mousses. Le doigt suspenseur sert de nouveau i diriger le bistouri dont on use pour agrandir la plaie vésicale et la prolonger du côté du col , dans l'étendue d*un pouce ou plus, selon le volume présumé du calcul. Dans les cas ordinaires» le même bistouri, c'est-à-dire le bistouri droit, suffit encore à cet usage , et vaut mieux même que le bistouri boutonné, en ce que sa pointe divise plus complètement les tissus quand on le retire. Si pourtant l'embonpoint du sujet en rendait l'emploi difficile , le bistouri concave de Pott le remplacerait avantageusement, et rendrait tout*à-fait inutile le bistouri concave imaginé par les anciens.

Quant aux ciseaux courbes sur le bord, je ne vois aucune circonstance qui puisse en exiger la préférence. Si le doigt parait occuper trop d'espace lors de l'introduction des tenettes ou de l'extraction du calcul , si on craint qu'il puisse être blessé pendant ces dernières manœuvres , comme Deschamps en constate un exemple, que ce soit celui de l'opérateur, ou celui d'un aide , il convient de le remplaceuoar un instrument ad hoc. Le crochet mousse de F. Côme Mviejit parfaitement alors. Cependant l'espèce de gorgeret à manche, recourbé presque à angle droit près de son extrémité , tel que l'a fiait fabriquer M. Belmas, vaudrait évidemment mieux. En effet , ce suspenseur , dont la gouttière doit regarder en bas, tiendrait les lèvres de la plaie écartées et formerait un excellent conducteur , sans fatiguer d'ailleurs eh aucune manière l'ouverture artificielle ni la face interne de la vessie. Il ne reste plus, dès lors, qu'à retirer le calcul.

IV. Emploi du conducteur. Lorsqu'on use d'un conducteur, il est mieux de le placer avant d'ouvrir l'hypogastre qu'a-* près; d'abord, parce que son bec peut, dans quelques cas, servir de guide au-dessus des pubis ; ensuite, parce que soft introduction après coup tourmenterait davantage le malade. Je suppose que c'est la sonde à dard qui va être employée* Le chirurgien l'introduit comme une sonde ordinaire, en feit glisser la concavité derrière la symphyse» et en conduit ainsi

58i OPÉRATIONS SPÉCIALES.

l'extrémité jusques au-dessus du détroit supérieur, vis-à-vis de la ligne blanche. Un aide est chargé de la maintenir dans cette position pendant que l'opérateur procède à la division des téguments et de l'aponévrose. Une fois la vessie mise à découvert, celui-ci reprend la sonde à dard, la retire un peu pour en ramener le bec de bas en haut , en frottant doucement contre les pubis et de manière que le péritoine ne puisse pas venir former un pli au-devant du point de la paroi vésicale que ce bec va faire proéminer à travers la plaie. L'indicateur gauche porté au fond de la division apprécie ces mouvements, et indique à quel degré d'élévation, de proéminence, l'instrument est arrivé. Après l'avoir convenablement placé, ou l'abandonne denouveau à l'aide. Le chirurgien, qui en pince aussitôt l'extrémité saillante par les côtés , recommande ensuite à l'aide de pousser le dard, qu'il fait sortir de la longueur d'un ou plusieurs pouces et dont il dévisse alors la pointe s'il craint d'être embarrassé par elle. Sans déplacer sa main gauche , il prend de la droite un bistouri , qui doit être convexe selon Scarpa, concave au contraire d'après M. Belmas, mais qui peut être droit ou ordinaire et offrir Jet méme^vantages ; en porte la pointe , en le tenant comme une pMme, sur la cannelure du dard; pénètre dans la vessie, la divise sur la ligne médiane de haut en bas et d'avant en arrière, jusqu'auprès de son col ou de la prostate; fait retirer le dard dans sa gafne, et introduit sur-le-champ l'indicateur gauche dans la poche urinaire. L'aide enlève la sonde. Si le chirurgien croit avoir besoin d'un suspenseur artificiel, il s'occupe à l'instant de placer celui dont il a fait choix ; prend le crochet ou le gorgeret à bec avec la main droite, en supposant qu'il le préfère ; le présente à la plaie vésicale dans le sens le plus convenable; le relève quand il est entré dans ce réservoir ; le glisse à la place du doigt indicateur qu'il ramène dans l'angle inférieur de la plaie, et l'abandonne aussitôt à un aide.

Libre alors de ses deux mains, il explore sans crainte l'intérieur de la vessie, et apprécie le volume ainsi que la position du calcul dont l'extraction reste seule à faire pour terminer l'opération. Cette extraction, que l'indicateur re-

courbé en crochet, ou l'indicateur et le pouce, ou l'indicateur aidé d'une curette, peuvent souvent opérer, exige dans d'autres cas le secours des tenettes , qui sont généralement plus faciles à manier ici que dans la lithotomie sous-pubienne. Les précautions à suivre dans leur emploi sont d'ailleurs exactement les mêmes. Seulement il faut prendre plus de précautions encore que jamais pour éviter de séparer la vessie des pubis et de la paroi abdominale, pour ne produire aucun déchirement du tissu cellulaire lâche placé entre ces diverses parties. Voulant éviter toute fausse route, Dzondi (1) entraînait par la plaie au moyen du cathéter de la vessie, une plaque concave qui lui servait à retirer la pierre.

Ne pouvant extraire le calcul par l'incision du périnée, M. Krimer (2) pratiqua la taille hypogastrique pour retirer une pierre du poids de vingt-trois onces, et guérit le malade. Des calculs de neuf onces et demie , de vingt-cinq onces et demie, de trois livres et trois onces, auraient été extraits par là (3). Noël en a retiré un de plus de quatre pouces de diamètre que M. Loze m'a montré. Après avoir retiré trois calculs par le périnée, M. Mandt (4) fut obligé de fendre Thypogastre pour en repousser un quatrième. Dans le cas de M. Léonardon, la pierre, qui remplissait complètement la vessie, laissa une croûte qu'il fallut racler et enlever avec une cuillère. M. Voisin (5), qui avait incisé les tissus presque entravers, ne put enlever que le corps de la pierre, dont la tète resta étranglée dans la région prostatique de l'urètre. Ayant incisé tous les tissus de la région hypogastrique et la vessie avec un simple bistouri, M. Voisin (6) vit la pierre sortir en quelque sorte d'elle-même, et le malade se rétablir promptement dans un autre cas. Comme les plus gros calculs peuvent être extraits par Thypogastre, et que dans cette région une petite plaie ne serait guère moins dangereuse

(1) BuUelin de Férussac, t. XXII, p. 424.

(5) Journal de Grœfe et fVallher, vol. X, p. 578.

(3) Pechtin, Verduc, Thèses de Haller, t. II, trad. franc.

(4) KleinerCs repertor., janvier 2836, p. 51.

(5) Gai. méd., 1836, p. 373.

(6) Gaz. méd., 1838, p. 90.

qu'une grande, on ne comprend pas que M. Dudon ait proposé une ponction avec une énorme canule pour aller dissoudre la pierre sur place , ni que la ponction avec dilatation et lithotritie par la plaie de l'hypogastre , que vanta M. Franc (1), puisse offrir le moindre avantage sur la taille pure et simple. /

V. Pansement. A la différence des autres espèces de taille, la cystotomie sus-pubienne a beaucoup occupé l'attention des opérateurs sous le rapport du pansement qui lui convient.

a. La suture de la plaie fut proposée dès le temps de Roussel, et depuis elle a plusieurs fois été pratiquée. On espérait, à son aide , empêcher les urines de passer par l'hypogastre et de s'infiltrer hors de la vessie. Plus souvent prescrite que mise en usage, cette suture est loin d'avoir été entendue de la même manière par les divers auteurs qui ont osé la conseiller. Solingen, un de ses plus chauds partisans, ne s'exprime pas d'une manière assez claire pour qu'on sache positivement s'il se bornait à coudre la peau , ou bien sll embrassait en même temps toute l'épaisseur des lèvres de la plaie. D'autres se sont exprimés plus catégoriquement à ce sujet. Douglas, par exemple, croit que la suture des téguments serait suffisante. Rossi prétend, au contraire, qu'il faut surtout chercher à coudre la paroi vésicale elle-même, et Gehler soutient, lui, qu'on doit embrasser le tout dans le même fil. Monrô (2), qui prescrit d'opérer le malade sous l'eau pour éviter l'action de l'air sur la vessie, recommande aussi la suture dans le même but. Les observations relatées jusqu'ici , soit en faveur, soit contre la suture, ne prouvent presque rien. Heister dit, il est vrai, que Prœbisch, qui l'avait pratiquée sur un malade , vit bientôt se déclarer des symptômes si alarmants , qu'il fut obligé d'en couper les points et de retirer les fils. Mais comment avait-elle été faite? quels tissus avait-elle traversés? jusqu'à quel point la coaptation était-elle parfaite? Onl'ignore totalement

(1) JYouv. méthode, etc., 1836.

(2) J. Bell, TraUé dm plaies, trad. d'Estor, p. 38*.

TAILLE KECTO-VÀGINÀLE. 587

r En 1825, M. Pinel Grandchamp (i) s'est livré à quelques recherches sur ce point. Après avoir ouvert la vessie chez un certain nombre de chiens , il en a fait la suture, et chez ces animaux , l'opération a, dit-on, assez bien réussi. Depuis lors, M. Cazenave (2), M. Âmussat, se sont prononcés en sa faveur et ont raconté quelques cas de succès. Toutefois, c'est un moyen contre lequel on peut élever des objections nombreuses, puissantes. D'abord, il n'est pas probable que dorénavant personne revienne à la suture unique des téguments, ni à celle de l'aponévrose ou des muscles. Ce serait effectivement fermer le passage aux urines, sans les empêcher de sortir de la vessie ; ce serait forcer ee fluide à s'épancher dans le tissu cellulaire du bassin. Quant à la suture de la plaie vésicale, il s'en faut qu'elle soit toujours facile. Si la poche urinaire restait distendue jusqu'à la fin, si la division de sa paroi antérieure ne descendait point au-dessous du bord supérieur de la symphyse, si Thypogastre était toujours mince, il serait, je crois, permis d'en espérer un véritable succès. Mais pour peu que l'incision ait été prolongée du côté de la prostate, comment être sûr de ne laisser aucun vide entre ses lèvres à sa partie la plus abaissée? Ensuite n'est-il pas à craindre que les points de sutura eux-mêmes, en s'agrandissant, ne créent autant de passages à l'urine? Ne faut-il pas tenir compte aussi de la douleur que leur présence occasionne, et de la longueur qui en résulte pour l'opération? Elle n'aurait donc quelques avantages que dans les cas où il serait réellement possible de réunir avec la plus entière exactitude toute l'étendue de la division vésicale; encore faudrait-il que la suture du. pelletier, la seule qui puisse être proposée ^vec quelque apparence de raison, fût exécutable sans causer trop de déchirements, trop de tiraillements dans le tissu cellulaire environnant. Je pense en définitive, qu'après la taille hypogastrique, la suture doit être rejetée, sous quelque forme qu'on la présente.

b. L'indication qu'on se proposait de remplir à l'aide de la

(1) Archiv. gin. de méd., t. IX, p. 615. (!) Bull, méd, de Bordeaux, 1833, p. 82.

sature est cependant une des plus importantes; aussi n'a-t-oa jamais cessé de s* en occuper. Après s'y être pris de bien des manières, on a cru qu'une canule laissée à demeure dans h plaie pourrait conduire les urines sûrement au dehors. Solingen est un des premiers auxquels cette idée se soit présentée. Il n'est pas même bien certain que la sonde de cuir dont il parle ne fût pas introduite par l'urètre plutôt que par l'hypogastre ; mais un chirurgien allemand, Heuermann, ne laisse aucun doute à ce sujet, car Spreogel dit en propre* termes, qu'il vantait beaucoup l'utilité de la canule enfoncée dans l'incision après l'opération. Une opération pratiquée dans le mois de décembre 1818 et publiée en 1819 à Dublin par M. Kyrby, prouve que ce chirurgien avait quelque confiance dans la pratique d' Heuermann. On voit, en effet, qu'après avoir terminé le haut appareil , il laissa, comme M. Cazenave (1) dit l'avoir fait aussi le 17 août 1827, un tube dans la plaie. En France, M. Amussat, qui croyait en aroir eu le premier la pensée, s'est prononcé très fortement es sa faveur. Les espérances qu'en avaient conçues quelque* personnes ne se sont malheureusement pas réalisées. M. Kirby s'aperçut au bout de quatre jours que l'urine passait entre sa canule et les lèvres de la plaie. Quelque» opérations pratiquées par M. Amussat lui-même ontprooré que la chose lui était également arrivée. On a cité le M d'un malade observé à l'hôpital Saint-Louis, et cbezleqoel le tuyau conducteur n'empêcha point la formation d'abcès urineux, si même il n'en fut la cause. C'est une loi de l'organisme, qu'un corps étranger renfermé, exactement près» au milieu d'une plaie, ne tarde pas à s'y trouver au large» à permettre au fluide de glisser sur sa face externe. En conséquence , la canule n'empêcherait point l'infiltration unneuse ; et comme sa présence ne peut être sans inconvénient! elle mérite véritablement l'oubli où elle était tombée.

c. Les chirurgiens ont tant de peine à ne plus écouter cette pensée, qu'ils ont cherché une autre voie encore qui pût per" mettre d'entratner les urines à l'extérieur, à mesure qu,eDes sortent des uretères.

(i) Bull. méd. de Bordeaux , 1833, p. 92.

TAILLE BECTO-VAGINALE. 589

C'est ainsi que M. Ségalas a proposé de renfermer une mèche de coton dans une sonde de gomme élastique , de déposer une extrémité de cette mèche à l'intérieur de la vessie, et de laisser pendre l'autre au dehors, pour s'en servir à la manière d'un filtre, oubliant sans doute que l'efficacité de ce moyen étant admise, il eût dû produire exactement le même effet en le plaçant par la plaie de l'hypogastre. M. Souberbielle a recommandé l'usage d'un siphon aspirateur, composé d'une grosse sonde flexible placée dans l'urètre, et d'une longue tige en gomme élastique, qui plonge dans un vase placé au-dessous du plan sur lequel repose le malade. C'est pour remplir la môme indication que M. Heurteloup a imaginé son tube urétro-cystique , tube qui réunit en quelque sorte le moyen de M. Souberbielle et celui de M. Àmussat, puisqu'il se compose d'une tige creuse qui sort par la plaie, et d'une autre tige semblable qui remplit l'urètre, de manière à ce que l'urine doive s'engager par les ouvertures latérales qu'elle rencontre près du col vésical , et s'échapper nécessairement par un bout ou par l'autre. Mais l'expérience ne s'est encore prononcée en faveur d'aucune de ces ressources; et quand on songe à la fatigue qui en résulte pour l'urètre , pour la vessie , pour la plaie ; quand on remarque que dans la position horizontale où se place le sujet après l'opération , le niveau de l'ouverture artificielle est quelquefois moins élevé que celui de l'urètre vis-à-vis du ligament suspenseur de la verge, il est bien difficile de croire aux avantages que s'en promettent les inventeurs.

d. Une chose à laquelle on ne paraît pas avoir assez fait attention, est la cause de cette tendance presque insurmontable qu'ont les urines à se porter au-dessus des pubis. Il semble, au premier coup d'œil, que dans ce mouvement elles montent contre leur propre poids. En y regardant de près , on s'aperçoit bientôt qu'il n'en est rien. Il est rare , en effet , que dans la taille hypogastrique l'incision de la vessie ne descende pas jusques auprès de la prostate, au moins jusqu'au milieu de la hauteur de la symphyse pubienne. Cela posé, il est -aisé de se convaincre qu'en se dégageant de dessous l'arcade , l'urètre s'élève pour le moins à ufce aussi grande

590 OPÉRATIONS SPÉCULES.

hauteur, même quand l'homme se tient dans une position presque verticale, et que dans la position horizontale les urines ont certainement plus de chemin à faire pour arriver là , qia pour gagner l'angle inférieur de la plaie. C'est donc peine perdue que d'essayer l'emploi de pareils moyens.

e. La majorité des praticiens s'en est tenue à l'usage de mèches, soit en linge, soit en coton, dont on introduit use extrémité dans la vessie pour qu'elle remplisse l'usage d'un filtre. Les tentes de charpie, les racines sèches de plantes. seraient plus nuisibles qu'utiles. Il n'est pas même certain que la simple mèche effilée de F. Côme ait réellement quelques avantages; il faudrait au moins ne pas l'enduire d'huile, m d'aucune espèce de graisse , si on voulait y avoir recours. Comme le sang, les matières purulentes dont elles s'imbibent promptement, en détruisent presque aussitôt la perméabilité, il n'y a au total presque aucun bien à en espérer. Le seul besoin réel qu'éprouve l'opérateur, est d'empêcher que les parties, en se rapprochant trop tôt du côté de la peau, ae mettent quelque obstacle au cours des fluides qui viennent dn côté de la vessie. Pendant les premières vingt-quatre heure*, si on ne laissait rien entre les lèvres de la plaie , peut-être aurait on, sous ce rapport, quelques dangers à redouter ; mis plus tard, lorsque le travail morbifique s'est développé, h perméabilité des tissus est tellement amoindrie qu'on peut s'en rapporter à l'organisme pour ce qui est de la cicatrisation et de la sortie des urines.

f. la position du malade après la taille par le haut appn» reil n'a pas besoin de rester aussi long-temps la même qoe dans la taille périnéale. Il peut se tourner d'un côté et d» l'autre , s'asseoir même , et personne aujourd'hui ne lui conseillerait de rester continuellement sur le ventre, comme quelqu'un l'imagina dans le dernier siècle. J'ajouterai que le temps des premiers symptômes passé, qu'au bout de cinq, six ou huit jours, quand il n'est point survenu d'accidents, qu'il n'y a point de fièvre, l'opéré peut se lever, et bientôt après marcher sans inconvénient, avec avantage au contraire, puisque ta position verticale ou assise favorise incontestablement le passage des urines par les voies naturelles.

G. Accidents. — L L'hêmorrhagie contre laquelle on a pris tant de précautions dans la taille périnéale, et dont la taille Lypogastrique semblerait devoir mettre à l'abri, a cependant été observée plusieurs fois à la suite de cette dernière. Pye en a fait connaître un exemple remarquable; on en voit un autre dans les observations de Thornill, rapporté par Middleton; puis un troisième dans l'ouvrage de M. Belmas; et j'ai su que l'un des malades opérés par H. Souberbielle avait failli en être victime. M. Cazenave (1) a même été obligé de pratiquer la taille hypogastrique pour retirer de la vessie des caillou de sang qu'y avait amenés une simple ponction. H. Tonnelle m'a dit ( mars 1839 ) que chez un de ses malades, mort delà sorte, on n'a pu constater la lésion d'au* cun vaisseau, et que le sang sortait évidemment par exhala* tion de l'intérieur de la vessie. Jusqu'à présent les chirurgiens ne sont point parvenus à spécifier le vaisseau qui donne lieu à cet écoulement sanguin. Les uns ont cru qu'il dépendait de veines ou d'artères sous-cutanées plus développées que de coutume; d'autres ont supposé des anomalies artérielles dans l'épaisseur de la ligne blanche , ou dans le fascia propria. On a pensé aussi aux exhalations sanguines de la surface interne de la vessie. Mais il n'y a guère au fond de tout cela que des suppositions plus ou moins probables. L'anatomie au surplus donnerait peut-être l'explication d'un tel accident , si la pratique s'était plus occupée d'en préciser le siège. Il se pourrait, par exemple, que les artères qui remontent naturellement sur les côtés de la vessie et se croisent au-dessus de son col, formassent une anse assez volumineuse pour en rendre compte ; il serait également-possible que, venant directement de l'hypoga**trique, et que, passant sur les côtés ou au-dessus de là prostate comme dans les cas indiqués par Burns , If. Senn , Shaw, etc., les artères dorsales de la verge fussent divisées, si l'incision avait été prolongée très bas. Quoi qu'il en soit, cet accident est rare , et Fart possède plusieurs moyens d'en triompher.

SHi arrive pendant Y opération même, toutes les parties

(I) Bull. méi. * B*r4$*n*t 18», p. 82.

divisées étant à portée de la vue , il devra être possible de découvrir l'artère ouverte , de la saisir avec des pinces suffisamment longues , et de la tordre ou de la lier. Dans le cas contraire , c'est-à-dire lorsque l'hémorrhagie n'arrive qu après le pansement , on peut commencer par tenir l'appareil imbibé d'eau froide pendant plusieurs heures si la perte du sang ne menace pas d'épuiser le malade ; autrement, il faudrait découvrir la plaie et chercher le vaisseau. En supposant qu'on ne pût l'atteindre ou en distinguer le siège , des tampons imbibés d'eau de Rabel , ou d'une matière hémostatique de toute autre nature , seraient enfoncés jusque dans le réservoir de l'urine. On pourrait aussi porter dans cet organe un bourdonnet volumineux fixé par un long fil double, propre à recevoir entre ses deux chefs un second tampon sur lequel on les fixerait au-devant de la plaie, de manière k comprimer suffisamment les tissus de derrière en devant. On devrait aussi enlever préalablement tous les caillots contenus dans la vessie, et même laver cette poche à grandes eaux par le moyen des injections.

II. Middleton prétend que la prostate peut être blessée quand on incise trop profondément, ce qui est vrai; et de plus que cette blessure donne souvent lieu à un ulcère dangereux, ce qui me paraît tout-à-fait dépourvu de fondement. Il parle encore d'atteintes portées à la symphyse pubienne et d'accidents qui pourraient en résulter ; mais aujourd'hui personne ne s'occupe de ces lésions, qui, en effet, méritent à peine qu'on les signale.

III. Abcès, Un des accidents qu'on ait le plus à redouter, est la formation d'abcès au pourtour de la vessie. Douglas, Cheselden , et presquto tous les auteurs qui depuis se sont occupés de la taille hypogastrique, les ont mentionnés. 11 et est de deux ordres qu'on doit s'attacher à ne pas confondre. Les uns qui dépendent de l'infiltration d'une quantité plus ou moins grande d'urine entre la Vessie et les tissus environnants; les autres, qui sont le résultat pur et simple de l'inflammation du tissu cellulaire pelvien.

On comprend que si l'opération a été accompagnée de nombreux déchirements, de décollements étendus, l'urine

TAILLE ftECTO-VÀGltfÀfcfi. SOS

s'épanchera facilement dans le lissu cellulaire au lieu de s'échapper jusqu'à l'extérieur, et chacun sait combien les inflammations causées par l'urine sont dangereuses. Quand il n'y a point eu de décollement, on observe rarement de ces infiltrations. En effet, au bout de quelques heures, les lèvres de la plaie ont considérablement perdu de leur porosité, et le fluide les traverse sans retomber dans leurs mailles par l'action de la pesanteur ou de la capillarité, comme on pourrait le craindre. Le passage, l'infiltration de l'urine hors de la plaie, a lieu ou n'a pas lieu selon qu'en se rétractant la vessie remet ou ne remet pas en contact les lèvres de la division. Cette condition me paraît renfermer tout le secret des dangers et des succès de la taille hypogastrique. A moins que la réaction soit très vive • que les parties deviennent fort rouges, et qu'il n'y ait une fièvre intense avec un pouls large et fort, les évacuations sanguines, soit par les sangsues, soit par la lancette, sont rarement d'un grand secours en pareil cas. L'urine pénétrant par transsudation dans le tissu lamelleux , est un fluide mortifère. Si quelque chose peut en borner les ravages, ce n'est guère que les incisions profondes pratiquées en grand nombre, le plus tôt possible, sur toutes les parties infiltrées, et même dans les environs. Malheureusement, le siège du mal n'est pas toujours à la portée de ce moyen. Toutefois, on le fera pénétrer partout où on le pourra sans trop de danger. Les plaies sont ensuite pansées , du moins jusqu'à ce que l'inflammation éliminatoire soit développée, avec de l'eau-de-vie camphrée, la décoction de kina, ou quelque solution chlorurée.

Les abcès ordinaires sans infiltration urineuse sont plus rares et tiennent presque toujours à la manière dont l'opération a été pratiquée. Lorsque la vessie a été ouverte par le dard ou par le bistouri , l'indicateur, porté dans le fond de la plaie, la repousse si facilement en arrière, au lieu d'entrer dans sa cavité , qu'il lui est arrivé souvent de la décoller en entier de derrière les pubis, et de former là une large poche qui devient presque nécessairement l'occasion d'une violente phlegqpasie et d'une suppuration abondante. Nul doute que cela n'ait eu lieu dans la plupart des cas où les opérateurs iv. 38

$94 OPÉRATIONS SPÉCULES.

ont prétendu que la vessie se trouvait divisée en deux cavités, Tune antérieure où Ton ne trouvait rien , Vautre postérieure qui renfermait le calcul. Ici , les antiphlogistiques m conviennent que si le sujet est assez fort pour les supporter, que si l'épanchement d* urine ne vient pas compliquer une affection déjà si grave. Du reste, il faut livrer issue aux fluides le plus largement possible , et ne pas craindre de multiplier les incisions, ni d'en étendre la longueur dans différentes directions.

IV. Lésion du péritoine. La blessure dont on a le plus parlé dans la taille hypogastrique est, sans contredit, celle du péritoine. Presque tous les auteurs l'ont regardée comme étant des plus redoutables, quelques uns même comme devant être constamment mortelle. Sans vouloir en nier la gravité , je crois cependant qu'on en a singulièrement exagéré les dangers. Ce n'est certainement pas par elle-même qu'elle peut être beaucoup à craindre ; c'est bien plutôt en permettant à l'urine de tomber dans le ventre. Or, l'opération n'est pas plus tôt terminée, que la vessie s'abaisse, se rétracte, s'agglomère derrière la symphyse. La plaie de ses parois cesse dès lors de se trouver en rapport avec celle de l'enveloppe séreuse. En conséquence, l'urine ne peut réellement pas s'échapper par là, et arriver dans la cavité abdominale. Ce qui le prouve mieux que des raisons , au surplus , c'est que le péritoine a été souvent blessé sans qu'il en soit résulté le moindre accident grave, et que chez les sujets qui ont succombé avec cette blessure, on a trouvé des causes de mort qui en étaient tout-à-fait indépendantes. Un des malades opérés par Douglas eut le péritoine ouvert, et ne s'en rétablit pas moins bien. Un de ceux de Thornill fut tout aussi heureux. On dit mépne que chez un autre, qui guérit encore, les intestins s'étaient échappés par la plaie, et qu'il fallut en effectuer la réduction. Cet accident est arrivé à F. Côme, à M. Souberbielle , «an* que ces chirurgiens semblent beaucoup le redouter. Une femme opérée à Tours, en 1828, par M Crozat, eut également le péritoine ouvert assez largement, elle s'est néanmoins parfaitement rétablie. M. Léonarjjoo(i)

(1) Obier*, à FAçad^ 2? rotrt 18*7.