TAILLE (VALEUR DIFFÉRENTIELLE

en a communiqué depuis un autre exempte des plus remarquables. On a dit que Dupuy tren n'avait pas eu le même bonheur ; mais si le rapport qu'on a fait de l'opération est fidèle, une mèche aurait été introduite jusqu'à l'intérieur de la cavité séreuse, au lieu d'être portée dans la vessie elle-même; d'où il suit que ce fait ne démontre pas réellement les dangers de la blessure du péritoine. Quand elle a lieu, ce serait en augmenter la gravité, je crois, que d'en recoudre les bords comme le conseille Macgill, ou bien de procéder à la suture de toute la /solution de continuité, au moins dans sa moitié supérieure, comme le^veut Douglas. Une mèche de charpie ou de linge, placée tout-à-fait en bas de la division, et pénétrant jusqu'à l'intérieur de la poche urinaire, est tout ce qui convient réellement en pareil cas. On pourrait y ajouter une bandelette de diachylum supérieurement, et le conseil de ne permettre aucun mouvement capable de pousser les viscères du côté de l'ouverture péritonéale.

S. Résumé 8ur la valeur de$ tailles chez V homme.

Une dernière question reste à examiner, c'est de savoir quelle est ici la méthode qui mérite de l'emporter sur les autres, comme méthode générale. Pour résoudre ce problème, il faut d'abord voir à quels accidents succombent les malades après l'opération de la taille, quand il s'agit d'extraire un calcql vésical chez l'homme. L'hémorrhagie en a fait périr plusieurs ; les autres sont morts par suite d'inflammations, d'abcès, de gangrène dans le tissu cellulaire du petit bassin, de péritonite. 11 eij^t qui semblent n'être conduits au tombeaux que par des affections d'organes plus ou moins éloignés, telles que maladies cérébrales ou intestinales, avec des symptômes ataxiques et adynamiques, des épanchements séreux ou purulents dans les plèvres, et surtout des foyers multiples de suppuration dans les organes parenchymateux. Outre cqs lésions, il en est d'autres qui ne constituent que des infirmités : l'incontinence d'urine, la division du rectum , les fistôles urinaires de toute espèce, par exemple; mais la péritonite, l'inflammation du tissu cellulaire du bassin (1), la phlé-

(1) Àrch.gén. de m éd., t. II» p. 387, 2e série.

bite ou Vinfection purulente , l'inflammation purulente de* uretères et des reins , la cystite , n'en sont pas moins ici les causes ordinaires de la mort.

La taille recto-vésicale expose moins qu'aucune autre» il est vrai, aux suppurations pelviennes et aux abcès métastatiques ; mais elle expose davantage aux inflammations de la vessie et des intestins. Elle donne bien plus souvent lieu aux fistules urinaires, sans permettre, comme on le croit généralement, l'extraction des gros calculs avec moins de danger que les autres.

La taille hypogastrique, rarement accompagné#d'hémorrhagie , est à l'abri des fistules , presque toujours aussi de l'inflammation de la vessie , de l'incontinence d'urine, de phlegmasie intestinale, de foyers multiples de suppuration dans les organes éloignés. Elle permet la sortie des plus grosses pierres, et n'est pas d'une exécution difficile, mais la blessure du péritoine est à elle seule fort redoutable , s'il ea résulte une inflammation de cette membrane. Il convient d'ajouter que les infiltrations , les fontes purulentes et gangreneuses du tissu cellulaire pelvien, ne sont nulle part plus à craindre, que nulle part on n'a moins de moyens de \m éviter.

La taille périnéale, qui dépasse les limites de la prostate, expose, quoiqu'à un moindre degré , aux mêmes infiltrations, à la blessure des vaisseaux du rectum dans quelques cas, aux fistules recto-vésicales, recto-urétrales ou nrétrales seulement , à l'incontinence d'urine, et aussi aux suppurations métastatiques, plus que les deux précédâtes ; ce qui ne parait tenir, d'une part, à ce qu'elle comprend plus souvent de grosses veines qui s'enflamment, et de l'autre, aux petits foyers de suppuration qui se développent dans les environs de la plaie, et dont le pus rentre d'une manière quelconque dans la circulation générale. Renfermée dans le cercle de h glande, cette taille permettant d'éviter les artères ainsi que l'intestin , doit être rarement suivie d'abcès idiopathiques ou symptomatiques , et n'a guère d'inconvénient que de ne^as ouvrir un passage assez large aux très gros calculs; mais dors la taille bilatérale ou les débridements multiples i It

manière de M. Vidal offrent une ressource suffisante; et l'incontinence d'urine ou les fistules urétrales qu'on pourrait redouter en pareil cas, ne sont pas assez fréquentes ni d'une guérison assez difficile pour qu'on doive en être effrayé ; de sorte que la cystotomie périnéale est encore celle qui offre réellement le plus d'avantages, et qui mérite, en dernière analyse, la préférence comme méthode générale.

La taille recto-vésicale ne serait admise, d'après cette pensée, que comme méthode exceptionnelle; par exemple, lorsque des tumeurs , des ulcérations , des altérations plus ou moins profondes, en un mot, du périnée, ne permettent pas de traverser cette région; ou bien encore lorsque le calcul se trouve engagé par Tune de ses extrémités dans la prostate, lorsque cette glande est malade, ulcérée, le siège d'une excavation qui rendrait son incision sur les côtés trop difficile ou trop dangereuse ; enfin , lorsque la pierre semble avoir aminci ou ulcéré la paroi recto-vésicale elle-même. Le haut appareil serait réservé pour les très gros calculs et les enfants , lorsque la vessie peut être facilement distendue , ou que l'embonpoint du sujet n'en rend pas l'exécution trop difficile. Du reste, il faut noter que si l'obésité est un obstacle à la taille hypogastrique, elle a, d'un autre côté, l'avantage d'éloigner le péritoine de l'instrument par la graisse qui s'accumule ordinairement entre cette membrane et les parois du ventre. Enfin les cas de racornissement, d'épaississement des parois de la vessie, devraient rentrer encore dans la catégorie de ceux qui appartiennent à la lithotoniie recto-vésicale, si la taille périnéale ne pouvait pas leur être appliquée.

S X. Taille chez la femme.

Beaucoup moins exposées que les hommes aux affections calculeuses, les femmes s'en débarrassent en outre beaucoup plus facilement. Chez elles, l'urètre est droit, court, large, en sorte que les petits calculs le traversent avec la plus grande aisance et grossissent rarement au sçin do la vc$$je, Cependant on les y observe , et on a reeours aux mémos pioyefy* cjqe 4aj}9 l'wuo ww pouf les gêtfulrp, l? !Hh«*

tomie chez la femme se pratique également par le haut appareil et par le bas appareil. Si la première de ces méthodes n'exige aucune remarque, par la raison qu'elle est soumise de tous points aux mêmes règles que chez l'homme, il en est autrement de la seconde, où Ton voit la taille recto- vésicale remplacée par la taille vagino-vésicale, et la taille latéralisée par l'incision de l'urètre.

A. Examen des méthodes. Quelques chirurgiens ont prétendu que torts les procédés lithotomiques appliqués i l'homme pouvaient être mis en usage chez la femme : cette assertion est certainement une erreur. Le grand appareil, par exemple, ne sera jamais mis en pratique ici. Il en est à peu près de même de la taille bilatérale, portée du moins par la face inférieure de l'urètre. Restent donc la taille latéralisée , la taille par le petit appareil, et la taille vaginale. Des calculs de toutes les sortes ont d'ailleurs été observés dans le sexe comme chez l'homme. Une femme taillée par M. Seutin(l), et qui mourut, avait des débris de grossesse dans l'ovaire , se prolongeant dans la vessie où on avait trouvé une dent. Le calcul avait un étui pour noyau chez la fille dont parle M. Gendron (2) ; une exostose, longue de vingt lignes, au détroit supérieur, en eût imposé pour un calcul dans le cas relaté par M. Poupinel (3). L'aiguille qui servait de tige à la pierre dans le cas de M. Macario traversait la cloison urétro-vaginale au point de rendre le coït fort douloureux par les piqûres qu'en recevait le mari. Les calculs siliceux notés par M. Hill (4) , M. Ségalas, étaient évidemment venus du dehors. M. Janson, M. Castara, en ont trouvé de très friables.

I. Procédés anciens. Méthode latéralisée, ou mieux taille latérale.Les Grecs, les Arabes, las chirurgiens du moyen-âge pratiquaient la taille latérale ou latéralisée chez la femme comme chez l'homme. Avant la connaissance du cathéter , ils se bornaient à faire descendre le calcul dans le col de la vessie, et à l'y fixer au moyen de deux doigts portés dans le

(1) Encgclogr., 1839, p. 157.

(2) BulUt. de la Fac. de méd.t 6e année, p. 132. . (3) lbid.t 6e année, p. 65, 148.

(4) Gaz. méd.t 1834, p. 135.

vagin , ou dans le rectum si c'était une vierge, et recourbé» en crochet. On coupait ensuite, de la peau vers la vessie, tous les tissus sur la pierre, dans une direction oblique, de haut en bas et de dedans en dehors. F. Jacques n'a modifié ce procédé qu'en se servant d'un cathéter pour tendre les parties, ce qui lui permettait de ne pas aller à la recherche de la pierre avec les doigts par le vagin ou par le rectum. Les essais faits par ce moine en présence de Maréchal et de Iféry, ayant démontré, comme une connaissance exacte de la disposition anatomique des parties devait le faire présumer, que le vagin était presque constamment blessé , et que le rectum pouvait être lui-même atteint, on Ta promptement abandonnée; de telle sorte qu'aujourd'hui personne ne la recommande ni ne la pratique.

IL Méthode de Celse. Celse s'exprime d'une manière 9J obscure, ou avec si peu de détails, sur la taille des femmes, qu'il est bien difficile de savoir au juste ce qu'il veut dire par ces mots s Mulieri verô inter urinœ iter et os pubis incidendum est , sic ut utroque loco plaga transversa sit. Quelques personnes, M. Desruelles entre autres, ont pensé que, dq temps de cet auteur, on faisait une incision transversale 01 en demi-lune, entre le méat urinaire et les racines du clitoris, et qu'on allait par là découvrir la pierre, comme pu I4 découvre chez l'homme entre l'anus et la racine des bourae$P Mais, ainsi que Va fait remarquer M. Coster, il n'est pas impossible que Celse ait eu en vue l'incision de l'urètre luimême, au lieu de celle que je viens d'indiquer. La méthode qui consiste à pénétrer par le vestibule est d'ailleurs teJleT ment défectueuse sous tous les rapports , que ce n'était p^s la peine d'en contester l'invention à M. Lisfranc. Défendu* par M. Méresse, en 1823, à Montpellier, longuement exposée dans les Archives pour l'année 1824, elle se pratique de la manière suivante : un cathéter est d'abord placé dans If vessie, de façon que sa cannelure oij sa convexité soit tournée en haut et en avant, au lieu d'appuyer en bas et en arrière , comme chez l'homme. Placé en face du périnée , le chirurgie» fait une incision eh demi-lune entre le clitoris et l'orifice externe de l'urètre; divise successivement, et couche par couche,

tous les tissus qui séparent le vestibule de l'intérieur du bassin- arrive sur la face antérieure de la vessie, à l'union de l'urètre avec le col de cet organe ; rencontre le cathéter; incise sur sa cannelure ; prolonge l'incision par en haut , en tournant de ce côté le tranchant du bistouri , et par en bas, de manière à diviser longitudinalement la partie postérieure de l'urètre ; ou bien il incise en travers le réservoir de l'urine, dans l'étendue d'un pouce ou de quinze lignes. De quelque manière qu'on s'y prenne, le calcul sera toujours obligé, dans cette taille, de passer par le point le plus étroit du contour pelvien. La vessie , ouverte longitudinalement, ne permettra guère d'en extraire des pierres un peu volumineuses. Si on la divisait en travers, Vécartement inévitable des lèvres de la plaie, dans une région entourée d'une si grande quantité de tissu cellulaire, ne manquerait probablement pas de donner lieu aux infiltrations, aux abcès si redoutables dont H a été question en parlant de la taille hypogastrique.

III. Taille vésico-vaginale.Vidèe d'extraire les calculs vésicaux à travers le vagin remonte au moins jusqu'à Rousset, puisque cet auteur dit en avoir retiré onze par cette voie chez une femme dont la vessie proéminait à la vulve. F. de Hilden (1) suivit l'exemple de Rousset dans un cas où la cloison vésico-vaginale avait été en partie perforée par la pierre , puis chez une autre calculeuse dont la poche urinaire avait été rompue lors d'un accouchement. Ruyscfc pratiqua aussi cette opération, et retira quarante-deux calculs chez la même femme, mais dans un cas où il y avait renversement du vagin. Tolet agit de la même manière dans des circonstances à peu près semblables. En 1740, Gooch rencontra une malade dont l'inflammation avait ulcéré la paroi vésico-vaginale qu'il incisa pour extraire un calcul du poids de trois ou quatre onces. M. Faure fit parvenir en 1810, à te Faculté de Paris , un morceau de bois qu'il avait retiré, par l'incision du vagin , de la vessie d'une jeune fille. M. Clémot pratiqua pour la première fois, en 1814, chez une personne êgée de vingt-urç an?, la taille vaginale, et la renouvela bienfôt après çfce* une autre jnalade, Depuis ^ il y a eu rçpoyrj

(| j £optf Çwp de ytd„ p. {30.

une troisième fois. Un peu plus tard, M. Flaubert mit en usage le même procédé pour extraire une épingle et une aiguille qui étaient devenues le noyau d'un calcul chez un enfant de onze ans. En 1816, il opéra une femme âgée de trente-trois ans qui portait une pierre du volume d'une noix; ensuite une femme de quarante ans dont la pierre avait à peu près les dimensions d'une bille de billard. Le 10 décembre 1818, il en opéra une quatrième âgée de vingt-un ans, et fit l'extraction d'un calcul gros comme une forte noix. H. Philippe , de Reims , a extrait par là , chez une femme enceinte, un calcul de neuf onces qu'il m'a envoyé. Il est resté une fistule. Une grosse pierre ayant un morceau de bois long de trois pouces trois lignes pour noyau , a été extraite de la même façon, par M. Castara(l), de la vessie d'une fille âgée de quarante-cinq ans qui est guérie. Celle que M. Macario (2) a opérée , et qui avait un calcul développé sur une aiguille dans l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, est également guérie. M. Rigal (3) opéra aussi par le vagin, en 1814, une femme âgée de quarante ans, et dont le calcul pesait deux onces et demie. Déjà le même praticien avait pratiqué cette opération , plusieurs années auparavant , chez un£ femme âgée de trente-huit ans qui portait depuis huit ans un calcul considérable. Un nouvel exemple en a été publié par M. Lavielle (4), et M. Rigal fils en a fait connaître un autre. En sorte que maintenant la science possède environ vingt-cinq exemples de tailles vagino-vésicales, sans parler de ceux que Gooch attribue à divers praticiens de son pays, mais sur les* quels il ne donne aucun détail.

B. Manuel opératoire. Plusieurs des chirurgiens qui ont pratiqué cette opération se taisent sur le procédé adopté pat eux. F. de Hilden, qui, le premier, l'a formellement proposée , veut qu'une curette de petit calibre soit portée dans la vessie à travers l'urètre , qu'elle embrasse le calcul dans W concavité, et le déprime en le ramenant près du col vési-

(I) Communiqué par l'auteur, $6 novembre 1838.

{%) BuiUlin de Féruuac, t. II, p. Î6î,

M) Coze, JçumU mv, cfo* wiw, pirf^sept, f$J0,

cal ; enfin , que le chirurgien incise sur la saillie qui en résulte dans le vagin , et fasse ensuite l'extraction de la pierre par cette voie. Le procédé de Méry , qui consiste à remplacer la curette de Fabrice par le cathéter ordinaire , de manière à diviser la cloison vésico-vaginale sur la cannelure de cet instrument, a dû faire rejeter à jamais la méthode du praticien suisse. C'est en effet ce procédé modifié qu'ont cm devoir suivre les chirurgiens modernes, les uns en y ajoutant un gorgeret pour déprimer la paroi postérieure du vagin par son extrémité externe, pendant que l'autre arc-boute contre le cathéter au-devant du col utérin ; d'autres, comme M. Flaubert par exemple, en se bornant à porter le bistouri à plat sur l'indicateur droit , pour en tourner ensuite le tranchant en haut , et couper la cloison d'avant en arrière , ou d'arrière en avant, jusqu'à une plus ou moins grande distance du méat urinaire.

I. Position de la malade. En faisant placer la femme comme pour la taille ordinaire , il est possible , sans aucun doute , d'atteindre le but. Cependant il me parait évident que fi elle était sur le ventre , les cuisses et les jambes fléchies , il serait plus facile encore de pratiquer les incisions convenables. Les instruments dont on a besoin se réduisent à un cathéter, un gorgeret de Marchettis , un bistouri droit et des tenettes. Le cathéter est d'abord placé, la plaque relevée du côté des pubis , afin de déprimer le bas-fond de la vessie sur h ligne médiane. Un aide est chargé de le maintenir dans cette position. Le gorgeret , porté jusqu'au fond du vagin, est donné à un second aide, qui en abaisse le mioche en ayant soin qu'il serve de point d'appui au cathéter par son autre extrémité , que sa gouttière regarde en haut et ea avant si la femme est placée sur le dos ; en bas et en arrière , au contraire, si elle est sur le ventre. Le chirurgien écarta les grandes lèvres avec le pouce et les premiers doigts de 11 main gauche ; saisit le bistouri comme une plume ; en porte la pointe derrière l'urètre, e'e*t-à-dire à un pouce au moins de profondeur dans le vagin; l'enfonce dans la cannelure da cathéter, puis le fait glisser sur cet instrument dans l'étendue de huit à dix lignes, bou plus s'il est nécessaire, et termine •

en l'abaissant un peu pour le faire tomber dans la gouttière du gorgeret. On pourrait également le tenir en seconde position , c'est-à-dire le manche dans le creux de la main , et le tranchant tourné vers la vessie , de manière à en porter la pointe aussi profondément qu'on le désire, à diviser la cloison d'arrière en avant, toujours sur la crénelure du cathéter.

Ces deux méthodes diffèrent si peu , quant au résultat définitif, et même à la facilité des manœuvres , qu'il faut s'en remettre au goût de l'opérateur pour la préférence qu'elles peuvent mériter lune sur l'autre. Nul doute encore que le chirurgien puisse tenir lui-même le cathéter de la main gauche, pendant qu'il incise de la main droite, comme l'a fait M. Flaubert; ou bien, comme le recommande M. Clémot, s'emparer, au contraire , du gorgeret, afin de n'être pas gêné par l'aide lors de la division de la cloison. On pourrait aussi à la rigueur se dispenser du gorgeret en imitant la conduite du chirurgien de Rouen ; porter le bistouri voilé par la face palmaire de l'indicateur dans l'intérieur du vagin, afin de pratiquer l'ouverture de la vessie sans avoir besoin d'autrt gride que de ceux qui doivent contenir la malade ; mais on ne peut nier que, libre de ses deux mains , l'opérateur soit plus à l'aise pour pratiquer l'incisiop principale, et que le gorgeret n'ait l'avantage de tendre , de découvrir les parties qui doivent être divisées ; seulement il serait bon que cet instrument eût un manche coudé à angle , et que sa gouttière se terminât sans cul-de-sac.

II.L'ipcision commencée à quelqueslignes enarrière duméat urinaire , de manière à comprendre une plus ou moins grande étendue de la paroi inférieure de l'urètre, comme dans le procédé suivi par M. Flaubert, aurait l'inconvénient d'abord de ne favoriser en rien la sortie du calcul , ensuite de rendre la cicatrisation de la plaie plus longue et plus difficile. Il est donc mieux d'imiter MM. Clémot, Rigal, etc.; de ne la commencer qu'à la pointe du trigone vésical si on incise d'avant en arrière , ou de l'y terminer dans le cas où on aimerait mieux inciser de derrière en devant. Le vagin ayant une longueur de trois à quatre pouces, il reste encore, on se

comportant ainsi , une étendue de plus d'un pouce qu'où peut diviser sans danger. Du reste , comme les tissus jouis* sent d'une assez grande extensibilité , il est inutile de donner à l'ouverture plus de dimension que ne semble en exiger le volume présumé du calcul. M. Faure l'oculiste (i), qui donne le conseil de traverser très obliquement la cloison Tésico-vaginale d'avant en arrière , dit avoir guéri ainsi sans fistule une jeune fille en 1808.

III. Extraction de la pierre. L'incision étant faite , on retire le cathéter. Si le calcul ne se présente pas de lui-même dans la plaie ; s'il ne tombe pas spontanément daos le vagin , comme la chose est arrivée quelquefois , l'opérateur va de suite en reconnaître le siège et la disposition au moyen de l'indicateur gauche; puis il procède à son extraction à l'aide de tenettes appropriées, en se soumettant aux règles établi» précédemment. Lorsque la pierre est volumineuse , ou qu'on opère chez une jeunp fille, cette extraction peut offrir qudque difficulté à cause de l'étroitesse du vagin. M. Flaubert fut obligé , dans un cas de ce genre , de briser le corps étranger, et de l'enlever par morceaux. Cependant, comme le canal à traverser est extrêmement dilatable , on conçoit a peine qu'il puisse être un obstacle insurmontable à la terminaison de la cystotomie.

IV. Une fois la pierre enlevée, on reporte la femme au fit, et on la soumet aux soins que nécessitent les suites ordma/res de la taille. Ces suites , dans la méthode vagino-vésicale,**1 ordinairement très simples ; jusqu'ici on n'a cité aucun as de mort déterminée par elles. Le plus souvent il en résulte a peine de la fièvre. Aucune artère volumineuse ne peut être ouverte. Le péritoine est trop loin pour courir le moindre risque, et le tissu cellulaire de la cloison trop dense pour qu'il puisse survenir une infiltration urineuse. Mais la plaie m * cicatrice pas toujours au gré de la malade et de l'opérateur- Sa position seule avait déjà fait présumer qu'elle se transforma rail fréquemment en fistule, et l'exprience a malheureusement confirmé ce soupçon ; sans compter que quelques unes des malades opéras oV abord pourraient bien pu être re»té*? »WW*'

TAILLE CUEZ LA FEMME. 60.i

Quoique les observateurs n'en fassent pas mention. Il est du moins certain que sur trois cas M.Clémot en a remarqué une; que trois des malades traitées par M. Flaubert en sont affectées; que celles dont M. Rigal fils (1) et M. Philippe ont communiqué l'observation n'ont pas été plus heureuses ; d'où il suit que cet accident se rencontre au moins une fois sur quatre. M. Coste pense qu'on le préviendrait en réunissant la plaie au moyen de la suture , immédiatement après l'extraction du calcul ; mais alors la cystotomie vaginale deviendrait une opération extrêmement longue ; encore est-il permis de douter, d'après les essais du même genre dans des cas de fistules vésico-vaginales ordinaires, que, malgré la tentative heureuse de M. Coley (2), sous ce dernier point de vue on en obtînt le succès sur lequel M.Coste paraît compter. C. Méthodes urétralcs. Depuis long-temps la lithotomie périnéale de la femme se fait presque uniquement en incisant l'urètre; toutefois ce canal est tellement dilatable, que dès long-temps on a songé à en extraire les* calculs, sans aucune espèce d'incision. Bartholin parle d'une malade qui en expulsa un du diamètre de plus de deux pouces; Borelli en cite, un autre qui était aussi gros que le doigt ; Middleton rapporte que, dans un accès de toux, une femme en rendit un qui pesait quatre onces. Heister a rassemblé des exemples du même genre , dans lesquels on voit que des calculs gros comme une noix, comme un œuf de poule même, ont été chassés par cette voie ; F. Collot en cite un du volume d'un œuf d'oie, qui avait occasionné une ischurie pendant huit jours avant de sortir; Molyneux (3) dit en avoir vu un autre qui pesait deux onces et demie ; celui dont parle Yelloly pesait plus de trois onces. On trouve dans Planque (4) des exemples de calculs plus volumineux encore expulsés de la même façon. Kerkringius , Morand , Grunewald , et les recueils scientifiques , soit anciens , soit modernes , en contiennent qui ne sont pas moins extraordinaires. Celui qu'a montré

(I ) Rev. méd.y 1831, t. I, p. 489.

(î) L'Expérience, t. III, 1839.

(3) Trtnsact. phiU chir., vol. IV, p. 227.

(4) BibL de méd., t. IX, p. 467, in-K

M. Ségalas (1) n'avait pas ihoins d'un pouce dans son petit diamètre, et M. Simon (2) en a cité un de deux pouces un quart de long sur un pouce de large. Une femme obserrée par &t . Harris (3) rendit un calcul long de deux pouces et demi , large d'un pouce , et du poids de 651 grains. Bien que certains de ces calculs aient pu sortir de la matrice et du vagin, au lieu d'avoir été formés dans la vessie , il est pourtant inconstestable que plusieurs d' entre eux sont réellement rems par l'urètre , et que dans certains cas cette énorme dilatation n'a point été suivie d'incontinence d'urine.

I. La méthode par dilatation , qui est née de ces observations, s'effectue de deux manières principales : dans l'une, on procède rapidement à l'aide d'instruments métalliques; dans l'autre , ce n'est au contraire qu'avec une extrême lenteur, et par le moyen de substances perméables retenues momentanément dans le canal. Tolet est l'auteur de la première méthode , et Douglas celui de la seconde.

a. Dilatation subite. Le procédé de Tolet consiste i introduire les instruments dilatateurs du grand appareil jusque dans la vessie, à en écarter doucement les branches, jusqu'à ce qu'il soit possible de passer les doigts et les tenettes entre elles pour atteindre le calcul. Depuis, on a remplacé les dilatateurs anciens par le procédé suivant. Une sonde cannelée sert de conducteur à un gorgeret étroit dans sa portion antérieure , s'élargissant assez rapidement vers le manche. A l'aide du gorgeret, l'indicateur ou le petit doigt de Tune des mains agrandit ensuite l'urètre d'avant en arrière pour frayer une voie aux tenettes ; mais de quelque manière qu'on opère cette dilatation, elle est douloureuse, au point qw plusieurs femmes sont dans l'impossibilité de la supporter; elle est d'ailleurs fréquemment suivie d'incontinence d'urine , d'éraillement de l'urètre , etc.

b. Dilatation lente. Douglas crut remédier aux inconvénients de la dilatation brusque proposée par Tolet , en Topé* rant à l'aide d'une tente d'épongé ou d'une racine de gootiane desséchée. C'est encore ainsi que se comportent i#

(1, Rev. mid.. 1836, t. II, p. 279.

(2) Ibid., 1826, 1. 1, p. iZZ.Joiwnêl.de Grœfe ei JVollhcr, t. VI, P> '"•

(3) Gai.ro*/., 1838, p.744,

praticiens qui croient pouvoir se dispenser d'inciser l'urètre. Le petit cylindre d'appendice coecale , introduit vide jusque Clans la vessie, rempli d'eau et ramené ensuite de derrière en devant, comme le veut Bromfield, le dilatateur du même geore, imaginé par M. Arnolt , le petit spéculum de Weis (1), ne valent pas mieux , et l'éponge a même cet avantage de permettre de placer dans son centre une algalie qui offre à V urine le moyen de s'écouler, si on devait la laisser longtemps en place.

On aurait tort après tout de croire que ce genre de dilatation soit beaucoup moins douloureux que l'autre , et qu'il mette mieux à l'abri de l'incontinence d'urine, des divers accidents reprochés au premier. Il est certain que l'incision pure et simple, telle qu'on la pratique aujourd'hui, n'entraîne pas plus de dangers , qu'elle cause moins de souffrances , qu'elle permet de débarrasser plus promptement les malades; en sorte que la dilatation, soit lente, soit brusque, ne convient véritablement qu'aux calculs dont le plus grand cliamètre ne dépasse point cinq ou six lignes.

II. Urétrotomie. L'incision urétrale peut , à la rigueur, être pratiquée sur tous les points des deux tiers supérieurs de la circonférence du canal.

a. Fleurant a proposé de le diviser des deux côtés en même temps, avec un double lithotome, introduit fermé et retiré ouvert, pour commencer l'incision au col de la vessie et la terminer au méat urinaire. Louis, qui adopte le même principe , veut qu'on incise d'avant en arrière. Pour cela, il avait imaginé une gatne aplatie, ouverte latéralement , et dans laquelle il enfonçait, de l'extérieur à l'intérieur, une lame à double tranchant. Leblanc , auquel il avait communiqué son projet , lui répondit qu'un instrument tranchant d'un seul c^té, ou une gatne ouverte seulement dans le même sens, devait suffire. Mais les procédés fondés sur de tels instruments sont aujourd'hui complètement tombés dans l'oubli , et la taille urétrale n'a plus besoin pour être exécutée que d'un bistouri droit et d'une sonde cannelée , ou du lithotome de F. Côme; à moins qu'on ne voulût renouveler la propo-

(1) Bulletin de Férussac, 1. 1, p. 82.

Sûion de Fleurant, et, dans ce cas, le lithotome double de Dupuytren pourrait trouver une nouvelle application.

b. Le procédé le plus ancien, et qui a été le plus long-temps suivi , est celui qui consiste à porter une sonde cannelée jusque dans la vessie pour servir de conducteur à un long bistouri droit, avec lequel on divise obliquement, de haut en bas et de droite à gauche , toute retendue de l'urètre. Mais cette méthode, que M. Klein (1) appelle cy8tenchénotomiefqat F. Côme et Dupuytren ont encore rendue plus simple en se servant du lithotome caché , à la place du bistouri et de la sonde, que Kern (2) pratiquait avec un cathéter d'homme dont il tournait la cannelure à gauche et en bas, était souvent suivie de la blessure du vagin , permettait , en outre , de diviser les vaisseaux superficiels du périnée , ainsi que l'artère honteuse elle-même , si l'incision était portée un peu trop loin. Opérant d'ailleurs avec la sonde cannelée et le bistouri , MM. Sckeiring et Schrœger (3) , qui incisent en travers , n'ontrien imaginé là d'utile.

c. Procédé de Collot. Aussi a-t-on généralement abandoué ce mode opératoire depuis qu'on a pris le parti d'inciser l'urètre directement en haut. L'origine de ce dernier procédé, qu'on attribue à A. Dubois, remonte jusqu' au xvie siècleaa moins. C'est à Collot que Paré en fait honneur, après avoir donné la figure d'une sonde cannelée : <r Autres praticiens, dit- il, opèrent en autre façon, comme j'ay veu plusienrsto faire à maistre Laurent Collot; c'est que nullement ne mettent les doigts dedans le siège ny dedans le col de la matrice, mais se contentent de mettre les conducteurs dans le conduit de l'urine, puis après, font une petite incision tout au-des***, ** en ligne droite de l'orifice du col de la vessie, et non à ctô, commeon fait aux hommes.» Aujourd'hui, telle que Ta rappelée Dubois , on exécute cette opération , comme la pfr&édente, au moyen de la sonde et du bistouri, ou bien avec le lithotome caché. Dans le premier cas , on introdoit u*6 grosse sonde, terminée en cul-de-sac, la rainure tonraéee*

(1) Rusl'* kandb. der chir.t vol. II, p. 177. •

(2) /Wd., vol. II, p. 183.

(3) faut't h and. der chir., vol. II, p. 181.

haut. Le chirurgien la tient par sa plaque de la main gauche, et déprime à son aide le devant du vagin avec une cer : laine force. De la main droite, il conduit sur elle un bistouri étroit, bien tranchant, avec lequel il incise la paroi supérieure de l'urètre dans toute son étendue, et les tissus environnants jusqu'au ligament sous-pubien.

On obtient ainsi une ouverture de six à huit lignes, qui en acquiert parfois huit à dix au moment des tractions exercées sur la pierre. Cependant, il serait dangereux de vouloir extraire par là un calcul de plus d'un pouce ou quinze lignes de dimension. J'ai vu M. Bougon en enlever un de ce volume chez une jeune femme qui s'est parfaitement rétablie, et M. Thomas de Tours n'a pas été moins heureux dans un cas pareil. Celui dont parle M. Castara (1) était aussi gros qu'un œuf , mais il s'est écrasé sous la simple pression des tenettes. Il importe, quand on retire les tenettes, d'appuyer avec force contre le plan inférieur du canal, et d'en relever assez les manches pour qu'elles agissent dans l'axe du détroit inférieur. Autrement le xalcul et l'instrument arcbouteraient contre la symphyse, et le chirurgien se créerait ainsi de véritables difficultés en même temps qu'il exposerait la femme à des contusions dangereuses. Un bon opérateur fut arrêté long-temps par cet obstacle dans l'un des hôpitaux de Paris, en 1824, et cependant le calcul, dont l'extraction devint extrêmement facile par le changement de direction des tenettes , n'avait que le volume d'un œuf de perdrix 1 Bans certains cas aussi, le calcul est si facile à extraire que de simples pinces à pansements suffisent. M. Gaspard (2), dépourvu d'aide et d'instruments spéciaux, au fond d'une campagne, réussit de la sorte, après avoir incisé l'urètre au moyen du bistouri conduit sur la sonde cannelée.

B. Appréciation. On voit, d'après ce résumé, qu'aucune taille périnéale ne permet l'extraction des grosses pierres chez la femme. L'incision latérale ou latéralisée elle-même ne pourrait pas être d'un grand secours sous ce rapport. L'incision supérieure ayant son siège dans le sommet de

(I) Lettre du 19 mari 1839.

(S) Bull. mid. de Bordeaux, 1833, p. 17t.

010 OPÉRATIONS SPÉCULES.

l'arcade, ne donne nécessairement lien qu'à une ouvertne 1res bornée* L'incision bilatérale offrirait plus d'avantage; jnais l'expérience n'a point encore prouve qu'elle puisse être mise en pratique avec de véritables chances de succès , et le raisonnement porte à craindre que l'urètre ainsi séparé es deux moitiés ne permît des infiltrations urineuses redoutables ou ne donnât lieu à une incontinence incurable. Néanmoins, je pensé, comme Dupuytren, qu'il serait boa de revoir cette question , de la décider par l'autorité des faits. Si maintenant nous considérons que dans le sexe féminin, la lithotomie est le plus souvent rendue nécessaire par de volumineux calculs, nous nous trouvons aussitôt réduits à choisir entre la taille vaginale et la taille hypogastrique. Les fistules qui suivent trop fréquemment la première , forment une infirmité si dégoûtante , si fréquemment incurable, qu'on se décidera rarement à la pratiquer au être bien sûr qu'il n'est pas possible de réussir autrement. Or, la seconde étant , toutes choses égales (Tailleurs, plus facile à cause de la hauteur moins grande des Subis et dû relief plus considérable de la vessie au-dessw u détroit, ayant de tous temps paru moins dangereuse qw «chez l'homme , devra, je crois , être préférée dans tous te pas où la poche ûrinaire conserve une certaine dilatabilité; d'autant mieux que les calculs impossibles à extraire parte incisions de l'urètre exigeraient dans la cloison vésico-ftgipale une ouverture trop grande pour qu'il n'y eût pas * craindre de produire une fistule. En résumé, la dilautioo me parait convenir aux petits calculs, l'incision supérieure â ceux qui ne dépassent pas le volume d'un petit œuf, etTtacision oblique devoir être tentée si la pierre n'est qu'un p* plus grosse, ou si le vagin n'est pas assez dilaté pour <ptA Jésion soit presque inévitable ; tandis que la taille vagio*" ne conviendrait qu'aux calculs gros comme un œuf de po* ou , tout au plus, dé dinde, en supposant qu'on ne fowf à aucun prix recourir à la taille hypogaslrique , U #ole pourtant qu'on puisse réellement adopter, lorsque la p**1* est encore plus volumineuse.

LlTHOTRITtÉ* 611

ARTICLE IV. — LiTHOTimi.

Malgré les perfectionnements [qu'elle a subis, la taille est encore assez dangereuse pour qu'on fasse sahs cesse des ePorts tendant à là rendre inutile, à lui substituer tiné opéraion moins cruelle. Beaucoup de personnes pensent que ce >ut sï désirable a été atteint par la chirurgie moderne; qu'à 'aide de la liihotritie, on pourra se dispenser à Tavenir dé )ratiquerlalithotomie, du moins datas l'immense majorité dë4 tas. Nous verrons plus tard jusqu'à quel point de' semblables espérances peuvent être fondées. - "' ' - î

La lithôtritie ou broiement de la pierre consiste dans le norceïlement des calculs, et leur extraction par les voies îatiireïles, à l'âîde d'instruments particuliers. Elle comprend, lans son acception la plus large, V extraction pure et simple, ' écrasement, \* pulvérisation, le broiement, la perforation; a trituration des pierres dans l'intérieur même de la poche irinaire bu de Turètre. Les noms de lithoprinie, de litholyalisie, de littiotripsie, de lithocênose, qu'on a voulu substituer à celui de lithôtritie, n'étant pas plus qrie lui k l'abri le reprochés, rie méritétit pa4 là préférence invoquée par :eux qui les ont proposée. ' ">'''<••

L'idée d'extraire les calculs, soit entiers, soit après les avoir broyés/ sans inciser les organes, est loin d'être nou* relie. On s'en est de tout temps occupé, du moins pour ceux qui s'arrêtent dans f urètre. Il arrive d'aiHeurs quelquefois que la pierre se morcelle d'elle-même au sein de la vessie. LJn malade dont parle M. J. Harding (1), et qui mourut âgé de quatre-vingt-un ans, sans avoir subi d'opération, offrit cinquante fragments de calculs qui résultaient du morcelle^ ment spontané d'une pierre vésicale. Un'fait presqu'eu tout semblable a été' observé , publié par M. Ségalas. J'ai vu quelque chose d'analogue, eh 1836, à l'hôpital de la Charité. Àlbucasis fait déjà mehtion d'un instrument qui permettait d'aller chercher lès calculs au fond de l'urètre; la pince à gatne , garnie de trois ou quatre branchée,1 décrite, figurée dans la bibliothèque de Manget, sous le nom d'Asta, parais-

(I) Gau méd., 182$, p. 777.

sait à F* de Hilden être propre au même usage. Un tube à trois branches élastiques était employé de la même manière par Sanctorius. Franco avait imaginé dans ce but un quadruple vésical, et Paré une sorte de tarière ou de tire-fond qu'il conduisait sur le calcul à travers une canule. F. de Hîl den se servait d'une pince à trois branches qui , après avoir embrassé la pierre, était de nature à l'écraser. Toutefois,! il a paru facile à presque tous les auteurs de saisir les petits calculs, de les perforer, de les broyer dans l'urètre, il n'est pas aussi bien démontré que leurs instruments aient été réellement portés plus loin pour remplir la même indication. Cependant , un auteur arabe, qui n'est évidemment autre qu'Albucasis , dit dans un livre où on lui donne le nom d'Alsaharavius , ou d'Açaravius (1) , qu'il faut t introduire doucement jusque dans la vessie un instrone* subtil, appelé maschabarebilia, pour saisir la pierre, l'écraser si elle est molle, et l'extraire. » Alexandre Benoît dit de son côté qu'on peut écraser le calcul avec des instrumetf métalliques , sans faire de plaie aux organes; il parait enfc que Sanctorius (2) , Franco et F. de Hilden sont allés ao» chercher de petits calculs jusque dans la poche urinait; mais le peu de données fournies par ces auteurs sont trop vagues pour être d'un grand poids dans la question. ?* dirai autant d'Aretino (3), qui, dans sa chirurgie postbn&e, parle d'une pince à trois branches propre à retirer lef graviers de l'urètre et de la vessie.

Dans le dernier siècle, Hoin raconta l'histoire (Ton 00100 de Citeaux qui, à l'aide d'une sonde flexible et d'une ôge d'acier terminée en biseau , était parvenu i se briser «0e pierre en frappant dessus à petits coups de maillet 0000e sur un ciseau de statuaire. Les journaux de Calcula, p°* Marcel (4), ont fait connaître un essai plus concluant, cm du major Martin, qui parvint sur lui-même à réduire 0* pierre en poudre , au moyen d'une lime qu'il introduit

(1) liber theor., née non pract., I51S. (î) Hallcr, BM. chir., 1. 1, p. J13.

(3) Strangalamenh uter. post.t etc., 1S35.

(4) On calculons desordert, etc., p. 20.

LITHOTRITIB. 613

dans la vessie à travers une sonde courbe ; ce qui ne Ta pas empêché, dit- on, de mourir de la pierre en 1800. Comme à M. Civiale , il m'a été impossible de trouver l'ouvrage du D. Marco, publié à Venise en 1799, et intitulé : Nouvelle manière de diviser la pierre dans la vessie, etc. Si la pince de Haies, dite de Hunter, permit à Desault d'amener au de* hors de très petits calculs vésicaux , si M. À. Cooper, qui l'a modifiée, en a extrait de celte manière près de quatre-vingts du réservoir de l'urine, chez un ramoneur , rien de tout cela néanmoins ne constituait une méthode ; briser les calculs en les percutant avec une sonde comme l'indique Thomassin, ou avec un cathéter comme Rodriguez, n'offrait rien non plus de bien concluant; malgré les travaux beaucoup plus précis de M. Gruthuisen, M. Eldgerton qui, voulant auss briser la pierre à l'intérieur de la vessie, s'en tint encore à une sonde courbe, dans laquelle il introduisait une râpe, pour user le calcul par un mouvement de va-et-vient. Toutefois , bien qu'inappliqué, inapplicable peut-être, le projet de M. Gruthuisen était allé plus loin qu'aucun autre. Ce chirurgien a figuré de nombreux instruments, a fiait des expériences multipliées, et démontré qu'on peut introduire par l'urètre des canules droites, de quatre, cinq et six lignes de diamètre. Quoique son but principal fàt de dissoudre les ' concrétions vésicales au moyen de la pile galvanique, il n'en a pas moins imaginé un appareil pour les rompre ; appareil qui se compose d'une canule droite, d'une anse de laiton qui se déploie à son extrémité vésicale, et d'un perforateur qui peut en sortir et y rentrer à volonté. Néanmoins, les essais de M. Gruthuisen étaient tombés dans l'oubli, comme les autres , lorsque plusieurs de nos compatriotes, conduits par le même besoin, s'attachèrent à créer définitivement la ïithotritie.

M. Civiale , qui dès l'année 1818 cherchait un moyen de dissoudre les pierres dans la vessie, avait eu déjà l'idée de quelques instruments pour les saisir et les briser, soutient que ceux qu'il emploie maintenant ont été inventés par lai. M. Leroy prétend , au contraire , que M. Civiale n'avait alors imaginé que des instruments inapplicables, et que la

pince à trois branches élastiques» pince qui n'est qu'ans modification de la pince de Sanctorius on du tire-balle d'Alphonse Feri, lui était inconnue. Je me souviens, jen effet, que M. Leroy m'a fait voir cette pince» telles qu'on ff'ea pert encore, avant de la présenter à F Académie, en avril 1823; que celle qui se trouve dans le premier ouvrage de AI. Civiale, publié dans le courant de la même année, en est fort différent^, et se rapproche beaucoup plus du quadruple vésical de Frapeo. Ou reste, il est difficile de prendre up. parti sur ce point ^Percy, s'est prononcé, dans son rapport à l'académie des ; sciences, tout-à-fait en faveur de M. Çiviale, en 1824 ; tandis que, ea 18$5, 1828 et 1831, le qiéqe corps savant a récompensé M. Leroy pour avoir inventé les . principaux instruments, entre autres, la pince ,à t^ois branches- L'exposé de? différents procédés actuellement pus ea uqage, et des diverses pièces dont on s'est servi jusqu'à présent, nous obligera. d>iUeurs à rpyeojr sur ce* que^igD% ty n^iu mettra mieux à même de porter sur elles un jugement équitable.

: § 1< Examen des niètfiodei.

; • • i -i . ^ • •' f- i. .r> . i - }ji

La litbotritie comprend da^ méthode? p^x distinctes qqiytf A l'appareil ipstrumental qui )a concerna ; d^pa T.ffKt or se,s$rt d'iqstrompnts drpits; dapsjautre, au contraire, on emploie des instruments courbes.

A. kéthoàt Hctiligne.

. Une des difficultés qui oty Je plus lope-temps arrêté les praticiens, était de pénétrer dpns h .vessie s^yec de§ tiges droites, t$Uen#pt que lp lubotrUie n'a réellement été crée* qu'à dater du moment où les praticiens ont reconnu la possibilité dn.eatfeétArisme rççtilignp. , t a , ■ . , ■

La sonde droite étant ainsj devenu^ uo instrume^ capital, on ne (frupas être étonné de l'importance attachée par quelques, penpnpps 4 sou invention, tyaip ftur ce point , gomme dans^prqpque.toutep l^sques^ona fie haute cbirjirgfy, Oa : n'est arrivé que- par d^gré A la. réalisation, $u faù , et la découverte réelle se trouve séparée de la démonstration par une distance assez considérable.

L1TH0TRITIB. 615

S*il n'est pas prouvé qu'Albucasis, Sanctorius, ni aucun autre auteur ancien, aient eu l'idée çl'instrumepts droits pour pénétrer dans la vessie ; s'il est çerrajs de douter que Jeej tiges droites trouvées dans les fpuilles d'Hercyjanuip , par E. Clarck, ou dans l'officine d'un chirurgiçg dé Portiei, aienj jamais servi au cathétérjstne ; ^'U est i^xaçt 4e djrp qug Hameau ait proposé des sondes tout-à-fait ^rpijes,, il ^t dif moins incontestable que Liçutaud ena^ormell^ent ^pr^ la pensée, et que sa prpposition est loin d'être rpsjée da^ l'oubli. On la trouve , en effet , repro4uite dans l^s Eléaiçn^ de chirurgie, publiés par Portai en J5[68jf pujs^ps Ip Dictionnaire de chirurgie rédigé par Louis. En 1795, vfl chirurgien de Rome, Santarelli, revenait $w; cette,que$tjoQ^ essaya de prouver que l'urètre n'offre aucunq çourbvfrç d^qp *a région prostatique, et qu'en, abais3an,t le pénis , il es^ffcaie de faire disparaître celle qui se remarque spuaja &yqbphyse. Lassus tenait le même langage danses cours, £ X%* cole de médecine, et M, Montagut, ^ ppsitivempnt a^a,nq^ en 1810, que le cath^érisme rectiligne esf rçne op^ratipn aussi facile qu'avantageuse dans bon nom^rQ.cJe pas. Un autre médecin français , M. Fournter.^e I, empdçs vqfli s'pftcnpait de moyens litl^ontripteurs dès l'a.n^ 181$, enqplpyajt la sonde «droite. Des certificat? ^utbçntiquep , r^^em^l^s f^jr lui, ,$e laissent guère de doute à cç sujet. Le ,tfa.v^ flu^é çn 1813 par M. Grutliuisen est enfia^enu.^n.r^yiélerla.pl^s forte preuve ; de sorte que , ne tlnbfm npl ppmpte4e? a^r aertions de plusieurs chirurgiens militaire^ MM^J^^y^t Bibes entre autres , qui disent avoir souvent qaiq çiiiPfflGP la sonde drpiteau milieu de? camps , il serait çncpf#jmpQ|-* sible de rattacher en entier à notre éppqjie l'inifentift^dji eathétérisme avec des instruments dépourvus de cqurburg, invention qu'est venu réclamer à son toux Jfi. Moulin, en 182?. Toutefois , l'habitude , les prévention^, levaient eippqr^, d'autant mieux que, comme moypc^ de penser dans la ve^fje et de donner îsaqe aux urines , la ftonde-, droite est inévitablement n^in*comm#4£ q#e la eqode ço^çbevll fallait q^e oeette sorte 49 eathétérisme se présentât sous un çpfce pqipt de vue pour prendre rang dans la pratique. De 1815 à 1823,

615 OPÉHATIONS SPÉCIALES.

le besoin de détruire les calculs sans opération sanglante se faisant sentir plus vivement que jamais, plusieurs chirurgiens cherchèrent en même temps par des voies semblables ou par des moyens différents à y parvenir. Sur ces entrefaites, la possibilité de traverser l'urètre avec des canules sans courbure fut de nouveau proclamée.' Bien que, pour la faire admettre , il s'appuyât principalement sur une erreur anatotarique, M. Amussat parvint enfin à éveiller l'attention des chirurgiens sur ce sujet Pendant qu'il s'efforçait en Tain de démontrer combien on s'était abusé sur la direction du canal excréteur de l'urine , MM. Leroy et Civiale s'emparèrent da fait pratique , qui devint aussitôt pour eux d'une grande importance. Jusque là , en effet, il ne paraît pas qu'ils eussent songé à la sonde droite pour aller briser les calculs; et les instruments de M. Leroy , en particulier, étaient encore courbes. Les assertions de Lieutaud, de Santarelti, * M. Montagut , ainsi que le travail de M. Gruthuisen, qui ewsènt été pour eux d'un si grand secours , leur étaient évttlemment échappées. On peut donc dire en toute assurance 'que c'est de cette époque seulement que date la litbotririe. Depuis lors, le broiement de la pierre a été pratiqué par,de» "procédés assez divers pour exiger qu'on en fasse une rerw 'succincte. Dans l'un, celui qui aété mis le premier à répreow «ur'le vivant i Paris, on se borne à percer le calcul dans plusieurs sens , à le réduire ensuite en morceaux pour ks "perforer ou les broyer l'un après l'autre , et les extraire P* fragments quand la vessie ne parvient pas à les chasser eHefnéme aVec l'urine. Dans un autre , on ne s'en tient pas à de simples perforations. Le chirurgien cherche au moyen o^n- Struments particuliers à creuser le calcul du centre à la cir- ; conférence, à le transformer en une sorte de coque o/ob « BH^e ensuite , qu'on réduit en parcelles , comme précédem- 'mfeïU. Dans un troisième, l'instrument agit sur la pierre de •lafcirconfêrencie au centre, et tend à la pulvériser au moyen d'un véritable broiement concentrique. Une quatrième manière de faire efst celle qui s'attache à gruger, à écraser les ^terres sans les perforer préalablement , soit du centre à ta 'circonférence, soit d'avant} en arrière. Un autre procédé a

LITHOTRITIE. 617

pour but d'écraser, de casser la pierre. On a proposé aussi de la faire éclater par le centre.

I. La perforation , adoptée dès le principe par M. Civiale , est la méthode que ce lithotriteur vantait encore en 1838. Les instruments qu'elle réclame sont : 1° une large canule de deux à quatre lignes de diamètre, de neuf à douze pouces de long, et qui sert en quelque sorte de chemise aux autres instruments; 2° une pince ou litholabe, destinée à saisir et maintenir le calcul; 3° un foret, soit cylindrique et à triple ou quadruple pointe, soit à tète et en forme de trépan, 4° des objets accessoires, tels que manivelle, anneaux, chevalets, tour en l'air, étaux, etc., qui servent à soutenir les pièces principales au dehors et à les faire manœuvrer dans l'intérieur de la vessie.

a. La chemise ou canule externe une fois introduite dans l'urètre y reste et sert à le protéger. Gomme elle doit se mouler sur ce canal , on doit en augmenter ou en diminuer les dimensions selon l'âge et les dispositions particulières du sujet. Il faut qu'à une aussi petite épaisseur que possible ses parois joignent une grande résistance , du moins à l'extrémité vésicale. Son extrémité externe est généralement garnie d'une botte en cuir ou en liège , et taillée à quatre pans dans l'étendue d'un pouce ou deux, afin de pouvoir être saisie par le tour en l'air ou l'étau.

b. Le litholabe çst une des pièces qui ont le plus varié. H est inutile de parler, sous ce rapport , du premier instrument de M. Civiale, analogue au quadruple vésical de Franco, ni de celui que M. Leroy fit connaître en 1822, et qui se composait de quatre ressorts de montre, susceptibles de former, en se déployant , une double anse croisée dans la vessie , attendu que ces instruments n'ont été adoptés par personne , pas même par leurs inventeurs , et que celui de M. Luckens ,

. mécanicien de Philadelphie , formé sur le même principe , ne va^t pas mieux. M. Colombe en propose un qui se compose de deux canules concentriques , terminées chacune par deux branches élastiques, unies à leur extrémité , et qui peuvent se croiser à angle droit autour de la pierre quand nn Ta saisie. Evidemment construit d'après la même idée que le

litholable de M. Leroy ou celui de M. Lucien*, cetinstnraett aura le même sort que les précédents.

c. C'est à la pince $roûrement dite qu'ort sfên est géBértlement tenu jusqu'ici. Simple modification dfrliitaiiete trlid» de Sanctorius ou de F. de Hilden, du tire-balle <TÀ. Fenl ou d'André de La Croix ; cette t>ince est aussi belle qui à* plus excité de réclamations. Trois branchés élastiques, recourbées en crochet et à recouvrement, pour qu'il soft p<& éible de tes fermer, de les réduire au volume de kitijp principale en les ramenant dans leur gaine, «> tarai» l'extrémité vésicale, t^ndlsquel' autre porte une botte enewr; mais sans vis de pressioh,comme celle de la canule première»

d. Le litholabe, tel que je viens de l'indiquer , tf a pas *w du goût de tous les lithotritistes. Plusieurs d'entre eux <*} surtout essayé d'en multiplier les brandies. tyie\(p& m» lui en ont donné quatre. M. Amusât *n a proposé «4 Meirieu (i) l'avait divise en douze. M. Tanchou (2) en fetf dix. Celui de M. Récaihier se compose de deux canules (pi* ont cinq chacune, éfqui, en tournant l'ttne sur l'autre, & ment bientôt une pince à cinq bu à dix branches. Céâdîrersw modifications ont été imaginées dans le bût comwmiflè^ tenir plus facilement le calcul une fois ftu'oti l'a sa&i, * * n'en pas laisser tomber les principaux fragment ^^

e. Le lithomyleur de Meiïieû , perfectionné suçêwsfrementparMM, Récamier !jt Tanchou i se Htàtingue encore des autres en ce que l'extrémité libre de toutes ses bratok» est percée d'un œil pour le passage il' un cordonnet d«# très solide , destiné à les rapprocher , â en prévenir I «* * tement à la manière d'un cordon de boUrse , et qui passe entre le* deux canules dans une raihuire partîcbltferè JKW* rendre au dehors. De plus , celui de il. jfcèçamierpetrtir la rotation des deux canules , offrir sur Ftih de ses côtés u large ouverture au calcul , et se refermer ensuite atttotff ce corps étranger. Dans l'appareil rie Meirieu et de »•* chou , la môme précaution se retrouve , mais sous urte,? j forme, c'est-àrdirb qu'une (ios branches de la pïoee, testée

(1) Bulletin de Férussoc, t. Vil, p. 360; I. XU, p, ÏW, ($) IM.9 1. XIX, p. 72.