CHAPITRE I-. — Hernies en général

ARTICLE !«'. — Remarques anatomiques.

Une hernie, quelle qu'elle soit, offre deux choses à considérer, ses enveloppes et les viscères qui la forment.

§ I. Viscères. Il n'est aucun organe dans le ventre qui ne puisse, à la rigueur, former hernie. Tous, néanmoins, ne sont pas également favorables à l'étranglement. Ainsi , la vessie, les ovaires, la matrice, la rate, le foie, ont été vus ensemble ou séparément dans une tumeur herniaire. Or , on comprend à peine que ces divers organes soient de nature à subir l'étranglement. L'intestin doit au contraire, dès que

(1) Archiv. gén. de méd., 2- scr., t. "SI, p. 430.

(2) Journal des progrès, t. XII, p. 254.

(3) Bidleiin de Férissac, t. VI, p. 157.

(4) Archiv. gén. de méd., 2' série, t. VI, p. 4-30,

(5) Gaz. méd., 1S32, p. 130.

son calibre s'efface , dans un point quelconque , faire naître de nombreux symptômes fâcheux. La constriction de l'épiploon n'explique pas aussi bien, il est vrai, ces sortes de phénomènes; mais, soit que cela dépende de tiraillements exercés sur l'estomac et le gros intestin, ou bien d'une réaction sympathique transmise par les filets du nerf trisplauchnique , 1 expérience a prouvé qu'ils peuvent se manifester alors , et qu'il faut les admettre.

§ n. Enveloppes. Les enveloppes de toute hernie comprennent , comme éléments essentiels , les téguments , le sac et les couches intermédiaires. La peau n'offre rien de notable, excepté sous le rapport de ses variétés d'épaisseur , de densité et d'adhérences. Il en est tout autrement du sac.

A. Sac. On donne le nom de sac à la portion de péritoine entraînée par les viscères hors du ventre , et qui forme l'enveloppe la plus immédiate des hernies. Les anciens n'ont eu que des idées confuses à ce sujet. Ils s'étaient imaginé que les descentes ou hargnes (hernies), qu'ils appelaient aussi, pour cette raison , ruptures ou rompures , se faisaient à travers une déchirure du péritoine. Du temps de Dionis on n'en était plus là , il est vrai , et déjà le sac herniaire était admis dans la majeure partie des cas ; mais ce n'est qu'à partir de Mauchart , Arnaud , du milieu du dernier siècle, de l'Académie de chirurgie enfin, qu'on l'a regardé comme partie intégrante de toute espèce de hernies , au point qu'aujourd'hui on n'en reconnaît l'absence nulle part.

I. Je me trompe, les modernes conviennent que les hernies, suite de plaies pénétrantes de l'abdomen, de l'opération césarienne , de la ligature des artères iliaques , de la gastrotomie , en sont ordinairement dépourvues. Lorsque la vessie se déplace par sa face antérieure , ou le cœcum par sa face adhérente , il n'y a point non plus de sac herniaire. C'est un fait que M. Golson , de Beauvais , a démontré en opposition à Scarpa, qui s'est longuement étendu pour prouver le contraire. Remarquons toutefois que sous ce dernier point de vue il y a plutôt dispute de mots que dissentiment réel d'opinions. En soutenant que les hernies cœcales et vésicales ont un sac, Scarpa veut seulement dire, en effet, qu'une por-

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lion plus ou moins éiendue de l'oipane déplace est libre dans la tumeur, et que là se trouve un prolongement du péritoine comme dans les hernies ordinaires. Or, M. Colson ne pense point à nier cette dispositiim; il prétend seulement que, la iiernie étant aàhcrente par la plus grande partie de sa surface , on ne peut [)as donner le nom de sac à la portion du péritoine qui en enveloppe le reste. Quelques personnes croient, d'un autre côté , que les hernies, suite de lésions traumaliques à l'abdomen , ont un sac comme les autres , à moins qu'elles ne s'effectuent avant la cicatrisation complète de la blessure du péritoine. C'est une question, au reste, qui ne semble pas avoir été envisagée sous son véritable point de vue.

II. Lorsqu'une 2)?ai3 pénétrante se ferme et se guérit, il en résulte ordinairement une cicatrice moins épaisse , moins résistante que les parois naturelles de l'abdomen. Cela s'explique , non parce que les deux lèvres du péritoine ne se sont pas réunies , mais bien parce qu'au lieu de muscles et d'aponévroses , il n'y a dans cet endroit qu'un tissu fibrocelluleux de nouvelle formation. Si donc une hernie vient à se former par là, soit qu'elle entraîne la cicatrice au-devant d'elle, soit qu'elle se borne à la déplacer pour passer en dehors, on ne voit pas qu'elle puisse manquer d'être entourée de tous côtés par le péritoine , d'avoir un véritable sac. i\ïais cette cicatrice peut , en quelque sorte , rester indépendante de la couche séreuse abdominale , comme il est possible que le péritoine soit tellement adhérent aux bords de l'ouverture qui va livrer passage aux viscères , que la hernie n'en reçoive point de sac.

III. Ce qui a lieu dans ce cas s'observe également àV ombilic. Je me suis effectivement assuré par la dissection qu'en général les exomphales n'ont point de tunique interne qui puisse être séparée des autres enveloppes. La couche lisse qu'on a pris pour telle est unie d'une manière intime avec les tissus extérieurs , s'est développée par dilatation, et non point par déplacement , par entraînement du péritoine. Ces remarques me portent à admettre, 1° un sac vrai ou par transport du péritoiae ; 2° ua sac faux^ par simple diden-

30 Opérations spéciales.

sion de cette membrane ou de toute autre forme du tissu cellulaire ; 3" un sac incomplet pour les hernies vésicales , cœcales , etc. ; c'est-à-dire que la poche herniaire est tapissée en entier d'une véritable membrane séreuse dans l'immense majorité des cas , en partie seulement dans quelques autres , et que, pour un très petit nombre , c'est une simple surface au lieu d'une membrane, qu'on voit à son intérieur.

VI. La forme elle volume du sac varient presque à l'infini. Hémisphérique . globuleux, pyriforme , à bosselures , conique, cylindrique, enbissac,à double, triple, quadruple collet, etc., il peut dépasser à peine le volume d'une noisette ou bien égaler celui d'une tête d'adulte. Sa face interne, lisse, humide, ne diffère point de celles des membranes séreuses en général. Sa face externe exige un peu plus d'attention. Dans le sac vrai , elle est doublée d'une couche celluleuse, qui ne laisse pas de jouer un rôle important dans l'histoire des hernies. Portion du fascia superficialis interne ou fascia propre du péritoine , cette couche existe partout, mais avec une laxité, une épaisseur, des adhérences extrêmement diverses sur les différents points de la cavité abdominale. C'est elle que parcourent les vaisseaux généralement attribués au péritoine, qui, par son endurcissement, son épaississement graduel, produit ce qu'on appelle l'épaississement du |ac , qui , après avoir subi une transformation filamenteuse ou à demi-fibreuse, donne naissance, en se laissant érailler, à l'aspect bosselé, aux inégalités de la surface externe de certaines hernies, qui peut être aussi le siège d'inflammations, de suppurations, d'altérations morbides de tout genre. C'est d'elle enfin que partent la plupart des vaisseaux qui viennent se terminer au-dessous delà peau après avoir traversé les muscles et les aponévroses, que naissent ces petites masses adipeuses qui , franchissant peu à peu les orifices vasculaires des couches fibreuses ou charnues des parois de l'abdomen , finissent , dans certains cas , parfaire saillie sous les téguments, par en imposer pour des hernies proprement dites. Autour du sac faux, cette couche , intimement confondue avec les lamelles environnantes, le distingue du précédent, fait qu'au lieu d'une