HERNIES. REMARQUES ANATOMIQUES

toile isolablc on n'a qu'une surface incapable d'aucun glissement.

Le nom de collet qu'on donne à la portion du sac qui s'arrête dans l'ouverture herniaire, serait avantageusement remplacé par celui de racine ; car le premier entraîne l'idée d'un étranglement qui est loin d'exister toujours, tandis que le second , qui équivaut au mot origine, exprimerait exactement la chose dans tous les cas. Le collet du sac donc , et j'entends du sac vrai , ordinairement plus étroit que le corps et que le fond de cette poche , se plisse assez souvent, comme une bourse froncée , dans l'anneau qui le renferme. Si la hernie est ancienne , s'ils restent long-temps en contact, on conçoit que ces plis pourront se souder et donner au collet en question une épaisseur, une force de résistance considérable.

V. La présence de •plusieurs collets dans une seule hernie, assez bien expliquée déjà par Arnaud, puis par Pelletan et Scarpa , n'a plus rien d'obscur ni de surprenant depuis les travaux de M. J. Cloquet. Qu'après avoir été long-temps réduite, une hernie reparaisse tout-à-coup, et le collet du premier sac, trop étroit pour donner passage aux viscères, sera poussé par eux en même temps qu'ils entraîneront une nouvelle portion de péritoine et la formation d'un nouveau collet. Si la même chose arrive une seconde , une troisième , une quatrième fois , on aura un sac en chapelet ou à collets multiples. Lorsque le premier adhère fortement par une partie de son corps aux tissus voisins , il est possible que l'autre se borne à le faire basculer au lieu de le faire descendre au-devant de lui. Dans ce bissac , les deux poches sont au-devant ou à côté, et non pas au dessous l'une de l'autre. La production de collets pareils est encore possible sans que la hernie ait cessé d'exister. Alors c'est une nouvelle descente qui se forme audessus de l'ancienne.

VL L'adhérence d'un cordon ou d'une masse épiploïque, au fond du sac primitif, est on ne peut plus favorable à cette formation d'un second collet. Pelletan cite un cas oii l'épiploon traversait ainsi trois rétrécissements pour aller se fixer au bas du sac inférieur. J'en ai rencontré un en tout semblable, un

autre dans lequel le sac supérieur renfermait en outre une anse intestinale, et en 1832 encore un à la Fiiié, qui différait à peine du premier. Qaant aux collets nombreux des sacs à bosselures , ils se forment d'une toute autre manière. Ce sont de simples hernies du sac à travers des éraillures du fascia propria, ou de quelque couche fibreuse qui en aurait pris la place. Au lieu de collets , le sac peut être divisé par de véritables cloisons et former un ou plusieurs kystes indépendants au-dessous de la portion qui continue de renfermer les viscères- Le malade opéré par la méthode de M. Belmas m'en a offert un bel exemple.

B. Aponévroses. Les tissus qui séparent le sac delà couche cutanée varient nécessairement en raison du siège de la hernie , et ne pourraient être utilement étudiés qu'à l'occasion de chaque hernie en particulier. Je n'ai par conséquent à m'occuper, pour le m.oment, que du tissu cellulaire commun , du fascia superficiel ou sous-cutané. Quand il n'y a ni aponévroses , ni muscles interposés , le fascia propria et le fascia superfi.ciel finissent par se confondre dans l'épaisseur de la poche herniaire; c'est-à-dire qu'on ne distingue plus de séparation entre la doublure celluleuse de la peau et celle du péritoine.

C. Ouvertures herniaires. Les ouvertures qui permettent la formation des hernies abdominales sont de plusieurs sortes. Les unes , éraillures accidentelles , comme il en survient aux individus dont le ventre a été violemment distendu par la grossesse , une ascite , une tumeur quelconque , etc., ne donnent que très rarement lieu à l'étranglement. La même remarque s'applique en grande partie à celles qui résultent de plaies pénétrantes de l'abdomen. Quelques autres ne méritent pas non plus qu'on s'y arrête longuement. Les orifices que présentent çà et là les diverses lames fibreuses des muscles obliques ou transverses pour le passage des vaisseaux de troisième ordre , sont dans ce cas , et offrent encore ceci de remarquable , que les masses , les tumeurs graisseuses , dont elles renferment le pédicule , qui grossissent sous la peau et tiennent d'autre part au péritoine , peuvent les dilater, y entraîner par degrés une portion de cette membrane en

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forme de sac, de doigt de gant où riiitesiin pourrait , h son tour , venir se loger , s'éirangler même , constituer un genre de hernie fort embarrassant pour le praticien qui n'en serait pas prévenu.

Celles dont il nous reste à dire un mot se rapportent à deux ordres : ce sont de simples ouvertures , des amicaux , ou bien des trajets plus ou moins longs , plus ou moins obliques , assez généralement connus aujourd'hui sous le titre de canaux. A l'ombilic , par exemple , l'ouverture est toujours annulaire , tandis qu'au pli de l'aine elle est ordinairement canaliculée.

I. Anneaux. La première espèce ne se rencontre que sur les points du ventre où les aponévroses et les muscles ne forment pas de couches distinctes , comme à la ligne blanche , dans le flanc , le vagin , le rectum , etc. Ces parties, en effet, ne pouvant pas se dédoubler, étant seulement capables de s'entr'ouvrir pour laisser passer les viscères, font que la hernie arrive sous la peau aussitôt après les avoir traversées, et ne fianchit en réalité qu'un simple cercle pour se constituer.

II. Canaux. La seconde variété d'ouverture herniaire est plus compliquée. Son entrée et sa sortie représentent deux cercles distincts, deux anneaux séparés par une distance quelquefois assez grande. On n'en conçoit l'existence que sur les points où les diverses couches des parois abdominales restent habituellement séparahles. Des cordons vasculaires, nerveux ou de toute autre nature la remplissent dans l'état normal, îîon trajet, auquel on peut accorder des parois, tient à ce que des muscles ou d'autres tissus tiennent ses deux orifices plus ou moins écartés, et à ce que ses deux anneaux appartiennent à deux aponévroses différente.s. Si l'entrée et la sortie sont exactement vis-à-vis l'une de l'autre, le canal est droit ou perpendiculaire. Il est oblique, au contraire, quand elles existent à une distance inégale de la. ligne médiane. Ajoutons, toutefois , que, pour peu qu'elles soient anciennes, les hernies tendent à effacer l'obliqui té et la forme canaliculée des ouvertures dont il s'agit , à les transformer toutes en de simples anneaux, et cela, par un mécanisme facile à expliquer. Pressées en sens inverse par la portion d'organes sortie, et

par celle qui tend à s'échapper encore , l'aponévrose profonde et l'aponévrose superficielle font disparaître par degrés l'intervalle qui les sépare nalurellement , et finissent à la longue par se trouver en contact.

Pris dans son ensemble, un canal herniaire oblique représente assez bien la direction d'un Z allongé. Or, il est évident que , par leur propre pesanteur , les viscères qui occupent un pareil canal tendent continuellement à le redresser, à en mettre les deux ouvertures en lace l'une de l'autre , et qu'ensuite, ils peuvent , comme dans le cas précédent , les ramener à l'état d'un anneau presque perpendiculaire. Que ce soit , au surplus , un cercle ou un canal ,, l'ouverture herni lire est à peu près constamment évasée en entonnoir du côté de l'abdomen , plus chez certains sujets , moins chez d'autres. Comme , d'autre part , les vaisseaux qui avoisinent parfois le collet des hernies sont ordinaii;ement placés dans l'épaisseur du. fascia propria, c'est-à-dire entre le péritoine et l'aponévrose profonde, il en résulte qu'ils se trouvent en général repoussés à deux ou trois lignes au moins du bord fibreux qui cause l'étranglement, ou sur lequel on est obligé d'agir avec le bistouri pour opérer le débridement.

ARTICLE II. — Cure radicale des hernies.

Quelque soit le siège de la hernie, elle forme toujours une infirmité, si ce n'est une maladie, assez inquiétante pour que, de tout temps, on se soit efforcé , non seulement de la pallier, mais aussi de la guérir sans retour.

L'idée bizarre qui portait les anciens à la ranger parmi les maladies honteuses, idée encore assez répandue pour que l'habitant des campagnes résiste souvent en secret aux accidents qu'elle peut amener avant d'oser s'en plaindre au médecin, était un appât que le charlatanisme ne pouvait manquer d'exploiter. Aussi lahernie a-t-el!e trouvé du temps d'Hippocrate , de Galion et de CeJse, comme elle en trouve encore aujourd'hui, de prétendus guérisseurs, des médecins herniaires, uniquement occupés de son traitement. Il serait injuste, au reste, de blâmer, sans exception, les nombreuses tentatives qui ont été faites pour en û btenir la cure permanente, même depuis que l'art possède d'excellents moyens

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de la contenir. Les hommes de peine , les ouvriers , qui en sont le plus généralement atteints, tirent peu de profit des moyens |)aUiaiifs. Les bandajîos les {)Uis parfaits sont loin de produire chez eux le succès qu'en obtiennent les hommes de la classe élevée. La pelote abandonne presque toujours l'anneau abdominal au bout de quelques jours ou de quelques semaines, et, souvent, la totalité dubrayer n'est bientôt plus qu'une cause nouvelle de dangers.

§ f. Topiques , compression , position. \J emplaslrum contra rupturam des anciens, le cérat de brique de J, Fabrice , les sachets au vinaigre de Verduc, le bois de santal , la tormeniille, la térébenthine, les topiques deBabynet, de mademoiselle Devaux; le fameux remède du prieur de Cabrière, remède qui consistait en un emplâtre astringfnt, appliqué sur la hernie, et de l'acide murialique donné à l'intérieur; le cataplasme de limaille de fer, pcddant qu'on fait prendre de l'aimanta riniérieur, conseillé par A. Paré, après Guy de Ghauiiac; la décoction de chiendent et de garou usitée par Arnaud; le carbonate d'ammoniaque, dont parle M. Belmas , et mille autres moyens du même genre , ne trouvent plus guère de défenseurs aujourd'hui que parmi les médicastres et les commères.

§ IL II n'en est pas tout-à-fait de même de la compression, successivement vantée par Celse, Théodore, Aétius, G. de Salicet, Norsia, Blegny, ïrecourt, J.-L. Petit, Juville, etc. Maintenue avec persévérance, appliquée convenablement, elle a fréquemment amené la guérison définitive , sans qu'il soit besoin pour cela de l'élever au point da déterminer la gangrène comme on l'a conseillé en Allemagne. M.Fournier, M.Beaurnont et M. Duplat ont essayé de la réhabiliter dans l'opinion des praticiens, en soutenant que, combinée avec les astringents, elle peut guérir presque toutes les hernies.

§111. M. Ravin donne aussi comme certain que les topiques astringents et la compression peuvent guérir radicalement les hernies à tout âge. Seulement, ces moyens ne sont pour lui que secondaires, le fond de sa mélhode élaint la position . horizontale du malade pendant des mois entiers. Les obser-

vations de Rivière, de F. deHilden, de Reneaume, d'Arnaud, de Iley, ia thèse de Rieck, montrent tout le parti qu'on pourrait tirer du traitement proposé par M. Ravin, traitement qui était, dit-on, généralement usité en Danemarck, du temps de Winslow; mais, outre l'incertitude du succès, quel malade consentirait à rester au lit six mois ou un an, pour une tumeur qu'il est si facile de contenir à l'aide d'un simple bandage? L'examen de ces diverses ressources , au surplus , appartenant à la pathologie proprement dite, je ne puis les mentionner ici qu'en passant , sans avoir la prétention d'en fixer la valeur ou les inconvénients. On s'en est du reste beaucoup occupé depuis que, dans la première édition de ce Traité, je les ai rappelées à l'attention des chirurgiens.

§ IV. Opérations diverses. Los principales opérations qui ont été mises en pratique dans le but d'obtenir la cure radicale des hernies, sont la cautérisation, la ligature, la suture, l'incision, l'excision, les scarifications, la dilatation, la fermeture de l'anneau.

A. Cautérisation. S'il suffisait, pour faire proscrire une opération, d'en signaler les dangers, d'en démontrer l'inutihté , la cautérisation , si fréquemment employée du temps d'Albucasis, de Roger et de G. de Chauliac, n'eût pas été préconisée par tant de praticiens , à diverses époques. Mais, en niant les succès qu'elle a réellement procurés, en ne tenant aucun compte de ce qu'elle peut offrir d'avantageux, ses antagonistes ont plus d'une fois donné gain de cause à ceux qui tentaient d'en répandre la pratique. Avicenne parle de chirurgiens, qui, découvrant la hernie, en soulevaient l'enveloppe interne sans l'ouvrir, et cautérisaient profondément l'anneau avec un fer rouge. D'autres , Franco , par exemple , ouvraient le sac , et se bornaient à en toucher le collet avec un bouton de feu. Nombre de caustiques chim quos ont été employés au même usage. L'huile que mentionne G. Fabrice, l'acide sulfurique du charlatan Littleton, et qu'un autre charlatan trouva moyen de répandre à Paris du temps d'Arnaud, le muriate d'antimoine, la potasse , l'essence d'euphorbe , de renoncules , etc. , ont été tour à tour essayés. C'est avec l'huile de vitriol que Maget,