CURE RADICALE DES HERNIES

outre que cette manière de faire ne réussit pas toujours, elle a encore un double inconvénient : l'épiploon tendu comme une toile ou en forme de bride depuis la région ombilicale jusqu'au canal inguinal, prédispose aux coliques, aux tiraillements de l'estomac, et de plus à de véritables étranglements internes ; en second lieu , elle ne paraît guère applicable que dans les cas de hernie étranglée. J'ajouterai néanmoins qu'après l'opération de toute hernie entéro-épiploïque étranglée, qu'on le veuille ou qu'on ne le veuille pas, l'épiploon se fixe derrière le canal ou dans l'intérieur du canal, de manière à représenter la bride dont je parlais tout à l'heure. C'est donc un procédé d'obturation en quelque sorte naturel , et qu'il est bon d'aider dans les cas indiqués tout à l'heure.

2. Bouchon avec le testicule ou le sac. Moïnichen et Scultet parlent d'un procédé qui consistait à boucher l'anneau en y refoulant le testicule ; mais il est inutile de s'arrêter à une pareille idée. J.-L. Petit, ou plutôt Garengeot, qui disséquait le sac, le pelotonnait et le repoussait ensuite dans le canal à la manière d'un bouchon, comme le conseille encore M. Steffen (1), serait arrivé au même but avec moins de danger.

3. Bouchon de téguments disséqués. Une dame , opérée d'une hernie étranglée avec succès , très attristée de voir sa maladie reparaître au bout de quelques mois , voulut en être débarrassée à tout prix : c'était une hernie crurale. Après avoir mis l'anneau à découvert, M. Jameson tailla, aux dépens des téguments voisins , un lambeau en forme de lancette , long de deux pouces , large de dix lignes, et ayant sa racine du côté de la première plaie, le disséqua soigneusement pour le renverser et en introduire la portion flottante dans l'ouverture herniaire , le fixa dans ce lieu en réunissant la solution de continuité qu'il venait d'opérer par le moyen de quelques points de suture, et maintint le tout à l'aide d'un bandage approprie. La malade guérit complètement, et tout porte à croire que le bouchon , engagé dans le canal crural , s'y est greffé.

Au premier abord , on ne voit rien que d'ingénieux dans (1) Froriep, lN'olizen,';etc., b. 41, n°3.

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cette méthode , et la raison en comprend tous les éléments. Si, d'une part, elle est plus compliquée , plus douloureuse et pour le moins aussi dangereuse que l'incision et les scarifications , de l'autre , elle semble de nature à donner des résultats beaucoup plus certains , puisqu'à son aide on est sûr de fermer le passage des viscères. Toutefois, pour en apprécier la valeur en connaissance de cause , il faudrait des faits , et la science n'en possède encore qu'un seul. J'ajouterai même que ce fait n'a pas toute l'authenticité désirable , qu'on a peine à comprendre que , par respect pour les désirs de sa malade, M. Jameson ait pu consentir à n'avoir qu'une femme de chambre pour aide et pour témoin d'une semblable opération. Tant de mystère serait de nature , en effet , à faire naître des doutes dans l'esprit du lecteur le moins soupçonneux.

4. Bouchon avec la peau invaginée. L'myaQinaiion des iégùments, comme le fait M. Gerdy, ou avec la modification de M. Leroy, ou celle de M. Signorini (1), semble, au premier coup d'oeil, être douée d'une plus grande efficacité. Je l'ai pratiquée une fois sans succès. M, Gerdy paraît avoir opéré ainsi une trentaine de malades; mais, bien que plusieurs d'entre eux aient semblé guéris, je crois qu'il est prudent d'attendre avant d'adopter cette méthode exclusivement. En effet, le bouchon que l'on fixe ainsi dans le canal inguinal , ne doit y contracter que des adhérences assez faibles , et tout porte malheureusement à croire qu'un peu plus tôt ou un peu plus tard , les viscères le refouleront au dehors pour reparaître à l'anneau sous forme de hernie. Toujours est-il qu'un jeune homme et deux autres malades qu'on avait crus guéris d'abord, et que j'ai vus depuis, en sont exactement aujourd'hui au même point qu'avant l'opération. J'ajouterai que , sans être absolument dangereuse; que, sans exposer sérieusement, comme on l'a cru, à blesser l'artère épigastrique, elle peut cependant amener une inflammation phlegmoneuse grave de la région iliaque, et même une péritonite mortelle.

H. Méthode de M. Belnias. En 1829, M. Belmas est arrivé à la création d'une méthode qui lui sembla à la fois plus facile, plus sûre et moins dangereuse que toutes les autres.

(() Gaz.méd., 1827, p. 236.

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1. Premier procède . 11 veut qu'on porte et qu'on fixe une petite poche de baudruche à la partie supérieure du sac herniaire. La matière plastique, qui no tarde pas à s'épancher , pénètre les parois de ce corps étranger , et se combine en quelque sorte avec lui. Le tout s'organise , contracte des adhérences avec l'anneau ou le collet du sac, se transforme par degrés en noyau solide, et finit par opposer aux viscères une barrière presque insurmontable. De nombreuses expériences sur des chiens viennent à l'appui des assertions de M. Belmas. Restait à en faire l'application à l'homme, ce qui eut lieu pour la première fois, sur le sieur Plessys, âgé de cinquante-quatre ans, qui portait une entéro-épiplocèle inguinale très volumineuse , depuis environ trentequ itre ans. L'opération eut un succès parfait. L'auteur fit part de son procédé à Dupuytren,en le priant de l'essayer sur uu garçon âgé de quatorze ans , qui était alors à l'Hôtel-Dieu pour une hernie congénitale compliquée d'hydrocèle. Divers incidents rendirent l'opération longue et fatigante. Des symptômes alarmants en furent la suite , et donnèrent beaucoup d'inquiétude pendant une dizaine de jours. Cependant la santé s'est graduellement rétablie , et vers la fin du deuxième mois la hernie ainsi que l'hydrocèle se sont trouvées radicalement guéries. Une troisième tentative, faite par M. Belmas, aidé de M. Ji'quemin, aux Madclonneltes, sur une fille publique affectée de syphilis et de hernie ombilicale, n'a pas été assez régulière , pour qu'il soit permis d'en tirer une conclusion rigoureuse. Une guérison solide et permanente a néanmoins été la suite de cet essai d'ailleurs si incomplet. Chez un quatrième sujet, âgé de cinquante-sept ans , porteur d'un hydro-sarcocèle , M. Belmas a voulu voir si sa méthode réussirait au moins à fermer l'anneau et à guérir l'hydrocèle. La baudruche s'est solidifiée vers le som.met de la tunique vaginale qui s'est enflammée , elle , et qu'il a fallu vider de la matière séro purulente dont l'inflammation l'avait remplie.

Enfin , une cinquième tentative a été faite par moi , aidé de M. Belmas, à la Pitié, au mois de novembre 1830, sur un homme d'environ soixante ans, portant deux hernies inguinales depuis longues années, qui , lors de son entrée à l'hô-

pital , avait offert quelques symptômes d'étranglement, et qui a succombé aux suites d'un érysipèle gangreneux.

Le premier de ces faits semble confirmer toutes les espérances de M. Belmas. Le quatrième, ce!ui de l'hydro-sarcocèle , n'a, je crois , qu'une très faible valeur, eu égard à la question principale , et mérite à peine qu'on en tienne compte. Celui de la fille publique ne prouve rien par lui-même , ni pour, ni contre la méthode. L'enfant opéré par Dupuytren paraît avoir été pris d'une inflammation des voies gastro-intestinales , et nullement de péritonite. Dans le cas que j'ai observé , des symptômes fort étranges se sont manifestés , et la mort n'a eu pour cause matérielle éloignée que la phlegmasie gangreneuse du scrotum.

2. Deuxième procédé. Poursuivant son ancienne idée , . M. Belmas croit enfin être parvenu à un succès complet. Son nouveau procédé consiste à déposer dans le sac, le plus près possible de l'anneau, de petits rubans de gélatine ou de baudruche. Pour cela , il traverse toute l'épaisseur du scrotum avec une sorte de canule -aiguille. Lorsque la partie renflée de cet instrument paraît être dans la cavité herniaire, on la dé-, isse pour en isoler les deux moitiés dans le sac, où la canule permet alors de porter de petits rubans de matière animale. Une inflammation adhésive survient; les parois du sac s'agglutinent, et l'oblitération du sac doit en être l'efTet. Bien que M. Belmas m'ait dit avoir déjà réussi par ce procédé, je suis cependant disposé à croire que le plus souvent il permettra à la hernie de se reproduire, et qu'il offre moins de garantie encore que celui de M. Gerdy.

I. Un chirurgien distingué de Lyon , M. Bonnet , a mis en pratique une méthode plus simple , ou au moins d'une application plus facile. On se borne à traverser toute l'épaisseur du scrotum , y compris le sac et près de l'anneau, avec -plusieurs épingles, en ayant soin d'éviter le cordon testiculaire. Ces épingles, recourbées ou raccourcies du côté de leur extrémité libre par de petites masses de liège , ont pour but de mettre les parois du sac en contact, et d'en produire l'adhésion. Quatre malades auraient déjà été guéris de celte façon, et M. Mayor, de Lausanne, qui se contente d'un petit

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selon en place d'épinp,le , pense que c'est une méthode merveilleuse el d'un succès presque immanquable.

Autant (jue je puis en juger à priori, ce procède', qui n'est en réalité qu'une nuance de la ligature, tant préconisée autrefois , ou de l'incision simple, ne restera point dans la pratique. Ce n'est pas qu'il expose beaucoup , comme quelques personnes semblent le craindre , à la blessure du cordon lesticulaire, mais bien parce qu'il ne doit produire qu'une agglutination incomplète du sac , et qu'il laisse libre toute la longueur du canal inguinal.

J. Voulant éviter le cordon avec certitude et produire une oblitération plus étendue, M. Malgaigne conseille d'enfoncer quelques aiguilles sur le trajet du canal, et d'en venir à la compression au moyen d'un bon bandage, dès que le collet du sac est légèrement enflammé.

K. Méthode de l'auleur. Tourmenté, comme tous les praticiens, du besoin de guérir rad caiement la hernie inguinale , d'ailleurs convaincu depuis long-temps , ainsi que je l'ai dit adleurs, qu'on avait eu tort d'abandonner sans distinction tous les essais qui tendaient à ce but, j'ai cherché aussi à l'atteindre par une méthode particulière. Le procédé que j'ai imaginé est le même que celui qu'on emploie pour la cure radicale de l'hydrocèle. Je m'y suis décidé, après avoir acquis la preuve que les injections irritantes de la tunique yaginale sont infiniment moins dangereuses qu'on ne le croit généralem.ent , quand elles arrivent dans le péritoine. Les injections tentées autrefois, et encore de nos jours , pour guérir radicalement l'ascite , m'avaient déjà enhardi. Du vin ayant pénétré dans le ventre par une hydrocèle congénitale , sans qu'il en fût résulté d'accidents sérieux , m'avait ensuite montré que le traitement de 1 hydrocèle des enfants ne doit pas être beaucoup plus dangereux que celui de l'hydrocèle des adultes. Passant de ces présomptions à la pratique réglée, je n'ai point hésité à injecter les liquides irritants dans l'hydrocèle congénitale ; et j'ai bientôt acquis la conviction qu'avec la précaution de comprimer le canal inguinal pendant l'opération (voy. Hydrocèle], il n'y avait aucun danger à se comporter ainsi : de

là à l'idée de la cure radicale des hernies inguinales, il n'y avait pas loin. J'avais d'ailleurs remarqué qu'une hernie coexistant avec une hyùrocèie congénitale ne s'était point reproduite après l'opération de cette dernière. Je conçus donc le projet de tenter ainsi la cure radicale de la hernie , au commencement de 1835 , surtout quand il me fut démontré par de nombreux exemples que la teinture d'iode avait de véritables avantages sur le vin quand il s'agit d'amener l'inflammation adhésive des membranes séreuses. J'attendais depuis plusieurs mois déjà l'occasion de mettre à l'épreuve celte nouvelle méthode, lorsque je m'y trouvai en quelque sorte forcé au mois de février 1837. Alors,, en effet, j'eus en même temps à l'hôpital de la Charité deux hommes qui furent pris d'une hydrocèle aiguë du sac, peu de jours après la rentrée dans le ventre de l'intestin préalablement contenu dans une hernie entéro-épiploïque. Je fis la ponction du kyste; j'en tirai 8 onces de sérosité dans un cas , et 6 onces dans l'autre; j'injectai à la place un mélange de 6 gros de teinture d'iode et de 3 onces d'eau ; nul accident n'est survenu ; le sac s'est oblitéré , et la dernière fois que j'ai revu les malades , trois mois après l'opération , il n'y avait encore nulle apparence de récidive.

Me croyant autorisé par ces essais à attaquer directement la hernie inguinale réductible, j'ai soumis un malade à l'injection iodée au commencement de juillet 1837. J'ai fait une incision d'environ un pouce aux tuniques du scrotum, jusqu'à la surface externe du sac. Celui-ci étant ouvert par la pointe du bistouri, j'y ai introduitla canule du trois-quarts conduite sur un stylet boutonné. Fixant ensuite l'ouverture du sac sur la canule, avec des pinces, j'ai chargé un aide d'injecter le mélange précédemment indiqué, pendantqu'une autre personne, comprimant le canal inguinal , mettait la teinture d'iode dans l'impossibilité de pénétrer jusque dans le péritoine. Après avoir promené l'injection sur tous les points du sac , je l'ai laissé ressortir par la canule, qui, étant retirée ellemême, m'a permis de réunir la plaie à l'aide de trois points de suture entortillée. Jusqu'à présent, les phénomènes de réaction se sont exactement comportés comme dans l'hydro-.

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cèle. Sans oser porter encore un jugement sur la valeur de ce mode de traitement , je crois cependant pouvoir dire qu'd piiori , il offre au moins autant de chances de succès qu'aucun de ceux qui ont été vantés jusqu'ici. Comme ce n'est en réalité qu'un essai , je me garderai bien d'en discuter plus au long la valeur pour le moment ; si j'en ai dit un mot dans cet article, c'est plutôt pour prendre date, que dans le but de montrer au juste ce que je puis en penser , ou le parti qu'on en pourrait tirer.

^ V. Appréciation. Après avoir cru long-temps à l'efficacité des mille moyens successivement vantés pour la produire, on a fini par soutenir que la cure radicale des hernies est à peu près impossible. Les ouvertures par où s'échappent les viscères, entouiées d'os ou de rubans fibreux, n'ont, dit-on, aucune tendance par elles-mêmes à se refermer, et l'esprit ne voit pas d'abord comment les opérations proposées en détermineraient l'oblitération. Tout le m mde convient, ajoutet-on, que l'opération de la hernie étranglée ne soustrait point les malades à la nécessité de porter un bandage. Reste à savoir si, sous ce double point de vue , on ne s'en est pas laissé imposer par quelques préventions. S'il est vrai que la herniotomie ne mette pas toujours à l'abri du retour de la maladie, on ne peut nier cependant que cela arrive quelquefois , assez souvent même. J'en pourrais citer plusieurs exemples ; celui , entre autres , d'un jeune étudiant en médecine que j'opérai en 1827; un second plus remarquable, en ce qu'il concerne un homme d'une trentaine d'années , affecté d'une hernie congénitale, et que j'opérai en lS-2k, à l'hospice de Perfectionnement ; un troisième , celui d'un adulte portant une entéro-épiplocèle depuis plusieurs années, et que M. Payen opéra , en ma présence , vers le commencement de 1831; enfin, quatre ou cinq autres que j'ai opérés depuis.

L'opération de la hernie laisse une plaie qui suppure presque nécessairement, et dont toute l'étendue doit se couvrir de bourgeons celluleux jusque dans l'anneau. De là un tissu nouveau , base de la cicatrice , qui , par sa grande élasticité et les adhérences qu'il contracte avec les couches environ-

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nantes , est certainement de nature à fermer solidement ie trajet herniaire. Pour comprendre toute l'action des cicatrices dans ce cas, il suffit de penser aux déplacements causés par celles que produisent ordinairement les brûlures un peu profondes , la variole, etc. Mais pour arriver à ce résultat, il faut que la plaie ait suppuré , que toute la surface du sac et l'intérieur même de son collet aient eu le temps de se transformer en bourgeons cellulo-vasculaires.

Si l'art a la puissance de guérir radicalement certaines hernies , le moyen d'y parvenir est donc d'obturer leur passage en y faisant naître une cicatrice inodulaire. La cautérisation est évidemment de nature à la produire , par exemple , quand elle porte sur toute l'épaisseur des tuniques scrotales et arrive jusqu'à la face interne du collet du sac. La ligature médiate ou immédiate offre moins de certitude, parce qu'elle n'agit que de dehors en dedans , et que , sous son influence, l'intérieur de l'anneau peut rester libre de tout travail morbide. La perte de substance , amenée par l'excision , est une garantie de succès qu'on ne peut pas méconnaître. La simple incision elle-même réussirait fréquemment aussi sans doute, si on consentait à ne fermer la plaie que par seconde intention. Les scarifications doivent l'emporter encore sur tous ces procédés ; d'abord , en ce qu'elles n'exposent point à blesser le cordon comme la cautérisation , ni les vaisseaux comme l'excision ; ensuite, parce qu'elles entraînent à leur suite une cicatrice beaucoup plus solide que l'incision proprement diie, qu'elles rendent d'ailleurs à peine plus difficile et plus compliquée. Quant à la méthode de M. Jameson , si de nouveaux faits venaient à confirmer ce qu'en dit son inventeur, je la croirais préférable à beaucoup d'autres. Le bouchon tégumentaire qu'on place dans l'anneau remplacerait à merveille la plus forte masse inodulaire, tout en permettant de réunir immédiatement la plaie. Celle de M. Gerdy, de M. Leroy, de M. Belmas agirait probablement aussi de la même manière. Après l'opération d' une hernie étranglée, le refoulement du sac, un bouchon d'épiploon ou les scarifications sont, je crois, formellement indiquées, et procureront, j'en suis certain, desguérisons radicales , si on y associe plus tard une compression

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bien h'ae sur tout le trnjet du canal ou de l'anneau. Hors de l'étranglement, les procédés de JMM. Gerdy, Bonnet, Mayor , etc. , devraient être préférés aux méthodes anciennes , à cause de leur plus grande innocuité. Malheureusement ils ne réussiront guère que par exception , si on los applique isolément et dans toute leur pureté native. Pour moi, le but serait d'irriter, d'enflammer modérément le sac jusqu'à la fosse iliaque, puis d'en maintenir les parois en coniact pendant quelques semaines. Comme moyen, j'emploiorais , selon les circonstances , les procédés Belmas , (lerdy , Bonnet , Leroy , Malgaigne ou le mien ; l'irritation étant produite et la douleur calmée , j'établirais sur tout le trajet du canal, ou sur les ouvertures herniaires, une compression exacte avec les bandages de M. Fournier. Continuée, surveillée pendant un mois ou deux, cette compression , qui n'empêcherait point les malades de se lever, de se livrer à une partie de leurs occupations, suffirait au moins huit fois sur dix, si la suite ne dément pas ce que j'en ai déjà vu.

Maintenant , comme résultat possible , je ne crois pas que cette cure puisse être dorénavant contestée. Il s'agit seulemont de voir à quel prix on est obligé de l'acheter. Par ellemême, l'opération n'est, en réalité, ni difficile ni très délicate. La lésion du testicule , du cordon , des vaisseaux , les divers accidents locaux qu'elle peut amener, ne sont pas inévitables. Les symptômes généraux , la péritonite , qui en ont plus d'une fois été la suite, en forment donc les principaux dangers; m.ais les quelques faits rapportés par J.-L. Petit. Richter, Âbernethy, etc., suffisent-ils pour décider à jamais une question pareille? L' enlèvement dune loupe, l'opération del'hydrocèle congénitale, ont aussi causé la mort; personne n'en a conclu cependant quil faille proscrire ces opérations, quoiqu'on les applique à des maladies moins graves que la hernie. En admettant qu'on veuille la mettre en usage, il ne faudrait pas croire toutefois que la cure radicale de la hernie soit applicable à tous les cas indistinctement. C'est dans le jeune âge qu'elle présente le moins de dangers et le plus de chances de succès. Les deux extrêmes de la vie lui

sont le moins favorables , à cause de l'indocilité des enfants et de la rigidité des tissus chez les vieillards. Les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles, compliquées d'adhérences étendues , la repoussent généralement. On y aurait recours avec avantage néanmoins , si l'entérocèle ou l'épiplocèle ne tenait au fond du sac que par une bride susceptible d'être facilement divisée par l'instrument tranchant. Elle est clairement indiquée , par exemple, lorsque , dans une hernie congénitale , quelques adhérences filamenteuses exposent le testicule à des tiraillements douloureux , à se trouver entraîné vers l'anneau toutes les fois que les viscères rentrent ou qu'on cherche à les réduire. Les risques que courut Zimmermann, après une opération semblable , furent probablement dus aux difficultés éprouvées par le chirurgien, bien plus qu'à l'opération proprement dite, et ne témoignent réellement pas contre elle. Enfin , la herniotomie ne réussirait jamais mieux que chez les adultes ouïes adolescents , dans les entérocèles libres d'adhérences, peu volumineuses, et dont l'origine n'est pas très ancienne. Dès que l'opération est décidée , il faut traiter et placer le malade , comme s'il s'agissait de lever un étranglement , quelle que soit , au reste , la méthode qu'on ait adoptée.

Au demeurant, la cure radicale des hernies serait une conquête trop importante de la chirurgie, une ressource qui intéresse à un trop haut point l'humanité, pour qu'il ne soit plus permis d'en perfectionner, d'en modifier les méthodes, pour qu'il n'y ait pas lieu de se livrer à de nouveaux efforts dans le but de l'obtenir. Quant à moi , je ne puis m' accoutumer à l'idée que , avec l'esprit expérimentateur de notre siècle , on ne parvienne pas à quelque chose de véritablement efficace en ce genre. Je me hâte d'ajouter néanmoins qu'il y aurait imprudence à se prononcer aujourd'hui , et qu'il importe de suspendre tout jugement définitif jusqu'à ce que de nouveaux faits aient décidé en dernier ressort sur la valeur des meilleures méthodes. j

§ IV. Cure radicale des hernies inguinales. Outre lesi méthodes précédentes , >;qui lui sont applicables comme à, toute espèce de hernie, la hernie inguinale en a fait imaginer