CURE RADICALE DES HERNIES

un grand nombre d'autros , dont on ne peut parler qu'à son oicasion; tels sont, en particulier, la castration , le point doré, la suture royale.

A. Castration. Quelques partisans de l'excision, de la ligature ou du refoulement du sac , trouvant la dissection du prolongement péritonéal trop difficile, tranchèrent le nœud en comprenant le cordon tesliculaire et le sac dans le même fil. C'est de là que la castration nous est venue. Pour la pratiquer, Paul veut qu'on fasse une incision en T sur la face antérieure du scrotum. La plaie transversale sert au placement de la ligature, l'autre permet d'extirper le testicule. Il en est qui, découvrant la glande génitale par sa partie inférieure , disséquaient le cordon et le sac de bas en haut , liaient le tout près de l'anneau, puis l'excisaient au-dessous du fil. On en a vu , dans le dernier siècle , qui étranglaient séparément le cordon et le sac avant de les exciser. Quelques uns sont allés jusqu'à comprendre le cordon, le sac et le scrotum dans le même lien.

Cette opération , pratiquée avec une sorte de fureur par les anciens^ est actuellement proscrite par les lois. Pour en réprimer l'usage dans ses États, Constantin fut obligé de décréter la peine de mort contre ceux qui oseraient y recourir. Dionis parle d'un charlatan qui nourrissait son chien de testicules enlevés de cette manière. On envoya Housse aux galères pour le même fait en 1710. Ce n'est pas seulement pour guérir, mais bien encore pour prévenir la hernie, que la castration était mise en pratique. Des milliers d'enfants ont été mutilés d'après cette idée. Les femmes elles-mêmes ont eu la témérité de s'en mêler. M. A. Prosse dut subir la fustigation, en 1735, à Reims, pour de semblables méfaits. On a vu, depuis celte époque, dans le même diocèse, une malheureuse qui se vantait d'avoir opéré ainsi plus de cinq cents sujets. Quelques unes de iios provinces ont été le théâtre de pareils scandales , il n'y a que peu d'années encore. Dire comment il se fait que, de nos jours mêmes, certains êtres se décident à braver la morale et les lois en pratiquant cette opération , ne serait pas chose facile sans doute. Je ne sais trop, cependant, si la faute n'en est pas autant aux chirur-

giens qu'au public lui-même. Pour la repousser , les hommes de l'art ont présenté la castration, en pareil cas, comme excessivement dangereuse et capable de produire fréquemment la mort. Aies entendre, d'un autre côté, elle n'amènerait jamais de guérison solide , serait constamment inutile ; or il y a dans ces assertions une exagération extrême, qui dépasse le but. La lecture attentive des anciens prouve que l'immense majorité des malades qui subissent la castration, en guérissent très bien, et que nombre d'entre eux ont été par là débarrassés de leur hernie. Elle est inutile et barbare, mais il ne faut pas la déclarer inefficace. Les seuls cas qui en permettent l'application sont ceux d'un sarcocèle, d'une dégénérescence incurable du testicule coïncidant avec un bubonocèle. Quoi qu'en dise Sharp , je ne vois pas que les adhérences, soit épiploïques, soit intestinales, puissent la nécessiter , quand, lors d'une kélotomie quelconque, elles s'opposent à la réduction des viscères déplacés. Au moment de terminer une opération de hernie étranglée , il ne suffît pas que le testicule offre un peu plus ou un peu moins da volume qu'à l'ordinaire, qu'il parai se un peu' malade, il faut encore qu'il soit profondément altéré , pour qu'un chirurgien , digne de ce nom , se décide à l'enlever , et ce n'est pas sans une extrême surprise que j'ai rencontré, dans l'ouvrage le plus récent d'un de nos grands maîtres, deux exemples d'une conduite tout opposée.

B. Point doré. Un procédé, qu'on fait remonter jusqu'à Oribase , qui fut imaginé dans l'intention d'éviter la perte du testicule et de produire cependant les mêmes effets que la castration , est le point doré. Il consiste à passer un fil d'or autour du cordon et du sac, à comprimer ensuite, de manière que ce dernier soit seul étranglé , enfin à réunir la plaie sans s'occuper de la présence du corps étranger que lo malade doit garder le reste de sa vie. Usitée en Danemarck par Buchwall , par Berrault en France , cette méthode n'est pas présentée tout-à-fait de la même manière par A. Paré , qui veut un fil de plomb au lieu d'un fil d'or, et qu'on retire ce fil au bout d'un certain temps. Le ridicule d'une aussi sotte pratique ressort ^ssez de lui-même, sans qu'il soit be-

UERME ÉTRANGLÉE. 53

soin de le relever. Chacun voit au premier abord qu'un lien ainsi placé ne peut pas plus ménager le cordon que le sac , et qu'il causerait plus souvent l'atrophie du testicule que la guérison du bubonocèle.

C. Suture ro^jale. La suture, dite royale, parce que, selon J. Fabrice, elle a pour but de conserver aux rois des sujets utiles, est loin de mériter le même reproche que le point doré. Pour l'exécuter, les anciens disséquaient d'abord le sac, l'isolaient des tissus environnants, et le cousaient ensuite dans toute sa longueur sans toucher au cordon. Mais Sharp a cru la perfectionner en proposant découdre à la fois et le sac et les téguments près de l'anneau. D'une façon comme de l'autre, on voit'qu elle n'oblige point à sacrifier le testicule, et qu'elle doit offrir quelques chances de plus que le point doré. Toutefois , comme ce n'est , en définitive , que la suture appliquée aux hernies scrotales, et que les scarifications ont ici les mêmes avantages que partout ailleurs , je ne pense pas devoir m'arrêter plus longuement sur l'importance de la suture royale. Toutes les méthodes nouvelles dont j'ai parlé plus haut sont évidemment préférables, et comme elles s'appliquent surtout aux hernies inguinales, je ne vois pas qu'il soit besoin de discuter aujourd'hui la valeur delà castration, du point doré, de la suture royale.

ARTICLE III. — Hekme étranglée.

Les hernies se comphquent parfois d'accidents qui en font une des maladies les plus graves, et dont la médecine opératoire possède seule le remède. L'engouement et l'étranglement, les plus redoutables de ces accidents, méritent par cela même toute l'attention du chirurgien.

§ ï. On dit qu'une hernie est engouée, lorsque des matières destinées à s'échapper par l'anus s'accumulent, s'arrêtent dans l'anse intestinale qui la forme. L'étranglement est constitué, au contraire , par la constriction mécanique qu'exercent de dehors en dedans sur une portion du conduit alimentaire, les tissus environnants, de manière à en effacer plus ou moins complètement le calibre. On conçoit, d'après cette définition , qu'il peut, àja rigueur, y avoir en-

gouement sans étranglement, et vice versa. Néanmoins, comme l'engouement ne devient guère dangereux que par l'étranglement qui s'y ajoute bientôt, je ne vois nul inconvénient à suivre la marche adoptée par beaucoup d'auteurs, qui ne considèrent ces deux accidents que comme cause ou effet l'un de l'autre, et ne traitent en définitive que de l'étranglement.

L étranglement survient tantôt avec lenteur, tantôt toutà-coup, se présente à divers degrés, est compliqué 'ou non d'inflammation, mais n'en est pas moins touj(3urs l'étranglement. Le terme d'incarcération que Scarpa emploie pour les cas où l'intestin n'est que distendu dans la hernie, sans être matériellement lésé, ne me paraît d'aucun avantage. Peu importe les mots , au surplus , pourvu qu'on se fasse une idée nette de la chose. Une ouverture fibreuse des parois abdominales peut céder, se dilater momentanément sous l'influence d'un effort , se laisser franchir par une portion de viscères , et, en vertu de son élasticité ou de l'action musculaire , revenir ensuite sur elle-même au point d'exercer une violente constriction sur l'organe qui vient de la traverser. Alors il y a étranglement par réaction des voies herniaires. Dans d'autres cas, les parties contenues se gonflent, se distendent avec plus ou moins de promptitude, et , par ce mouvement excentrique, ne tardent pas à produire aussi l'étranglement, qui a lieu , ici, par réaction des organes incarcérés. Le premier èas , apparaissant en général subitement , quelquefois en même temps que la hernie, ou par l'addition d'une nouvelle portion de viscère dans le sac qui la renferme, étant rapidement suivi d'inflammation , a reçu le nom d'étranglement aigu ou inflammatoire. Le second ne se développant guère que par degrés , que dans les hernies qui ne sont pas habituellement réduites , ne faisant naître l'inflammation qu'au bout d'un temps assez long , constitue l'étranglement lent ou par engouement. Remarquant que les ouvertures par oii se font les hernies sont entièrement fibreuses, on a cru que l'étranglement spasmodique imaginé par Richîer et quelques autres , était impossible. Pages de Montpellier , qui , au dire de M. Delmas, continuait de l'admettre, avait essayé, pour

justifier son opinion, de transporter ce prétendu spasme dans les muscles larges du ventre ; mais envisagé sous ce point de vue, il n'a pas trouvé plus de partisans , et je l'ai moi-même combattu. Des recherches nouvelles, des notions anatomiques plus^exactes, me portent à tenir aujourd'hui un autre langage. Se continuant de près ou de loin avec des fibres charnues, les angles des espèces de boutonnières que représentent en réalité les ouvertures herniaires, font quC toute contraction musculaire peut augmenter l'étranglement des parties qui s'y engagent (1).

§ II. Siège de l'étranglement. Bien que ce soit ordinairement à leur racine que les hernies s'étranglent, cet accident s'observe aussi néanmoins dans leur corps.

A. Alors il est produit, soit par une déchirure du sac , qui a permis aux organes de faire irruption dans les tissus environnants, par une cloison incomplète, un rétrécissement quelconque ou l'orifice d'une cellule latérale de cette enveloppe , soit par une disposition anormale des viscères déplacés , ou de quelques brides , de quelques tumeurs morbides. La torsion de l'anse intestinale sur elle-même , par exemple, peut le produire. Il en est de même d'un ruban épiploïque qui passerait au-devant de l'intestin, comme pour le diviser en deux portions, avant de venir se fixer au fond de la descente ; d'une ouverture opérée par déchirure dans cette membrane au milieu du sac , et qu'une partie de l'intestin aurait traversée.

Pioulé en corde, Yépiploon peut encore se fixer d'abord d'un côté, puis sur l'autre , de manière à former une sorte de pont, et même en produire un second en allant s'attacher de nouveau sur la première paroi de la cavité herniaire. Deux de ses prolongements se rapprochent parfois après avoir contracté des adhérences latéralement, et se réunissent un peu plus bas en laissant entre elles un écarlement apte à causer aussi l'étranglement. Ce que fait l'épiploon, toutes sortes de brides peuvent également le faire. Bey en a figuré une qui, fixée par ses extrémités aux deux côtés du sac , formait dans son milieu un cercle complet qu'avait trait) Voir à ce sujet mon ./«««. chir., 3^ édit,. 1737.

56 OPÉRATIONS SPÉCIALES. jj

versé l'intestin. Une masse épiploïque dure, du volume d'un gros œuf de poule , avait produit l'étranglement chez un malade, dont j'ai pu examiner le cadavre. Une tumeur énorme du mésentère avait amené le même accident chez un homme opéré par Pelletan. L'appendice du cœcum en ferait autant, si elle se trouvait dans la hernie et adhérait par sa pointe. Il en est de même des mille altérations pathologiques capables de comprimer l'anse intestinale et d'y interrompre le cours des matières. 11 n'est pas jusqu'à Vinfîammation du sac causée par une violence externe, qui ne puisse amener l'étranglement, ainsi que le prouve l'observation d'un malade , dont on parle dans la collection des thèses de Strasbourg (1803) , et qui avait reçu une balle morte sur le scrotum.

B. A sa racine y la hernie peut être étranglée de la même manière que précédemment d'abord, et, ensuite, par l'ouverture qu'elle a nécessairement franchie. Mais celte ouverture, nous le savons maintenant, comprend plusieurs objets , la partie resserrée du prolongement péritonéal , et le cercle ou le canal iîbreux qui la renferme.

I, Au premier coup d'œil, il semble difficile que, par luimême, le collet du s«c produise l'étranglement 5 rien n'est mieux prouvé cependant. Dans les hernies anciennes, la soudure de ses plis fait que son épaisseur est déjà fort augmentée. Des lamelles ceiliileuses s'appliquent en outre successivement à sa face externe. La lymphe plastique qui s'y dépose en même temps unit le tout, et donne insensiblement à cette partie une densité très grande, une épaisseur qui peut devenir considérable, puisque Arnaud dit qu'elle était de plus d'un demi-pouce chez un do ses malades, et que M. Greefe a fait la même observation. Un aspect lardacé et même demicartilagineux, dans certains cas , s'y est aussi manifesté ; de sorte qu'arrêté en dehors par la résistance de l'anneau , c'est aux dépens de son propre calibre, par une réaction concentrique dont l'intestin reçoit toute l'influence, que cet épaississement s'effectue.

L'étranglement alors est parfois tellement indépendant de l'ouverture des parois abdominales, que celle-ci reste eu-

tièrement libre et assez large pour permettre au collet du sac un glissement facile ; si bien qu'on parviendrait sans peine à le faire rentrer dans le ventre avec les viscères, sans diminuer en rien la constriclion, si on ne l'avait incisé préalablement. Arnaud, Le Dran, etc., ont insisté les premiers sur cette disposition, que Rivière, Schenck , Liitre, Nuck, n'avaient guère fait qu'entrevoir, et dont Scarpa, après Pott, Wilmer , Hey , Sandifort , est parvenu à généraliser la connaissance. En France, Dupuytren est un de ceux qui l'ont signalée avec le plus d'insistance. M. Lawrence, qui avait d'abord refusé d'y croire, en admet lui-même l'existence dans les dernières éditions de son ouvrage; et maintenant ce mode d'étranglement n'est plus révoqué en doute par personne. 11 présente même plusieurs nuances assez distinctes; il peut être tout-à-fait annulaire, très circonscrit, par exemple, et n'occuper que l'entrée , la sortie ou la partie moyenne du collet , ou bien envahir ce prolongement en totalité , et le transformer en une sorte d'étui, de gaîae plus ou moins serrée.

IL L'ouverture aponévrotique , presque la seule partie à laquelle on attribuait autrefois l'étranglement, le produit effectivement aussi dans bon nombre de cas. Mais, depuis qu'on a reconnu la différence qui existe entre le simple awneau et le canal heTumre , une distinction est devenue indispensable à ce sujet, comme pour le collet du sac, c'est-àdire que, dansles ouvertures en forme de canal, loin d'exister toujours à l'orifice externe , comme on l'avait cru , il se développe également bien à l'orifice interne, sur un point intermédiaire , et quelquefois même sur ces diverses parties simultanément.

§ III. Signes de l'étranglement. Le plus difficile et le plus important tout à la fois dans l'étranglement, est de le distinguer nettement de toute autre maladie , de ne le confondre avec aucune autre lésion.

A. Si la tumeur est petite et n'a pas fixé l'attention du malade, un examen trop superficiel pourrait faire croire à l'existence d'une phlegmasie violente , d'un volvulus , d'un empoisonnement, etc. Ces sortes de méprises sont loin d'être

hè OPERATIONS SPÉCIALES.

rares, même sans que la hernie soit très petite. Un chirurgien des environs de Paris est appelé près d'un malade qu'il croit atteint d'une gastrite et qu'il traite en conséquence. Les accidents persistent. On fait venir un second chirurgien <5ui reconnaît une hernie étranglée. La domestique d'un dignitaire de l'État mourut d'une prétendue inflammation d'entrailles : c'était d'un étranglement herniaire, qui ne fut reconnu qu'après la mort. Un homme fort et robuste est pris de violentes coliques et de mouvements convulsifs. On croit à une gastrite. Sangsues à l'épigastre , et le reste , sont ordonnés pendant trois jours. On le transporte à la Pitié. Il avait un bubonocèle que je pus réduire sur-le-champ. Uû peu plus de savoir ou de précautions, en pareil cas, préviendrait aisément l'erreur; mais il n'en est pas toujours ainsi , «t les plus habiles y sont quelquefois pris. En 1817 , une femme , directrice d'infirmerie à l'hôpital de Tours , est atteinte, dans la nuit, de coliques, de vomissements, etc. : je l'interroge; elle n'avait jamais eu de descente. M.Bretonneàu l'explore le lendemain. Nulle trace de tumeur à l'abdomen ni aux aines. Cependant la douleur augmente sous la pression du pli de la cuisse, et c'est de là que semblent partir les coliques. On soupçonne un étranglement; mais que faire? On attend. La mort a lieu la nuit suivante. Une portion intestinale , du volume d'une noix , était étranglée dans l'anneau crural gauche , et ne faisait aucun relief à l'extérieur.

B. Péritonite. Une foule de circonstances peuvent en imposer pour une constriction de l'intestin chez les individus affectés de hernies, la péritonite, par exemple, quand elle est accompagnée de constipation et de vomissements. Sur l'avis de deux consultants, et contre son opinion, Pott se décide à opérer un jeune homme dont la hernie semblait étranglée. Point de lésion dans la tumeur. Le malade meurt, mais d'une péritonite intense. Appelé dans un autre cas , Pott ne voulut pas opérer. La mort du sujet permit de constater que la hernie n'était point étranglée , et que l'inflammation du péritoine avait causé tous les symptômes. M. Earle n'a pas été moins malheureux, en 1828. L'opération prouva

qu'une entérite lui en avait imposé, et qu'il n'y avait point d'étranglement. Observons toutefois qu'ici le mal est ordinairement annoncé par un frisson plus ou moins violent, que les douleurs sont beaucoup plus vives dans le ventre que dans la tumeur , que les vomissements sont glaireux , verdAtres , et non stercoraux , que la face tend à se gripper et non à devenir hippocratique.

C. Sac enflammé. Un cas non moins difficile est le suivant : le sac d'une hernie irréductible, ou l'intestin qui la forme, peut s'enflammer; de là tous les signes de l'étranglement aigu. Les hernies dépourvues d'adhérences sont exposées au même accident. Quelquefois cependant l'anneau reste libre et ne comprime en aucune manière les organes qui le traversent. Pour soupçonner cet état, il faudrait que la douleur eût commencé parle corps ou la base, et non par la racine de la tumeur ; que la peau elle-même eût pris part à rinfianimation dès le principe, et qu'il fût possible de sentir avec le doigt la laxité des ouvertures herniaires. Il en est effectivement ainsi quelquefois. Mais quand la hernie est peu -volumineuse, comment profiter de semblables circonstances? Heureusement qu'alors, comme dans l'étranglement réel, l'opération est le meilleur remède à mettre en usage. Les viscères ont été réduits. La tumeur reparaît. Des symptômes d'étranglement se maniPestent. L'opération est pratiquée, et le chirurgien ne trouve qu'une poche pleine de liquide, soit purulent, soit floconneux, soit séreux ou sanieux. Cette poche est le sac enflammé, et dont l'inflammation a fermé l'orifice. Des exemples nombreux en on tété rapportés par Dupuytren, MM. Dupnrcque, Sanson, Janson. M. Key y a été trompé aussi, et l'erreur ne pourrait être évitée qu'en ce qu'il est presque toujours possible d'obtenir quelques selles, ou que les vomissements stercoraux n'ont pas lieu comme dans la hernie véritable.

I). Certaines tumeurs hydatoïdes doivent être rangées sur la même ligne, ainsi que le démontre un fait publié par M. Pigeotte de Troyes, et ceux qu'ont indiqués Desault, Dupuytren, M. Roux. Une simple tumeur lymphatique abcédée, un abcès froid , un abcès ordinaire , rentrent également

dans cette catégorie. M. Baud croit opérer une hernie étranglée : ce n'est qu'une tumeur lymphatique dont il lie le pédicule. Les accidents s'aggravent ; le malade succombe ; et l'on constate que le fil appliqué sur le prolongement de la glande morbide embrassait en même temps une portion de l'intestin. Les tumeurs purement graisseuses exposent aux mêmes méprises, et les ont causées plus d'une fois. Dans la supposition d'un étranglement , Scarpa découvre la prétendue hernie et ne rencontre qu'une masse adipeuse pédiculée qu'il excise. Après avoir couru de graves dangers, la femme finit par se rétablir, M. Gruveilhier cite un fait où l'opérateur, moins heureux, perdit son malade.

Une femme est prise de coliques , de vomissements, de constipation, etc. Elle porte une tumeur ancienne à l'ombilic. Appelé près d'elle, j'observe tous les symptômes d'un étranglement herniaire avec menace de péritonite. Avant d'en venir à l'opération, je pense devoir prescrire un bain, des sangsues, des cataplasmes sur le ventre, et des lavements de diverses sortes. On oublia de la faire passer dans mon service d'une salle de médecine où elle était à la Pitié, et la mort arriva le troisième jour. Il existait une péritonite intense ayant son point de départ dans une lésion ancienne des organes sexuels , et la prétendue hernie n'était autre qu'une tumeur graisseuse pédiculée.

Un peloton épiploïque peut se transformer en hydatide , en tumeur dure et immobile, s'enfiam.mer, s'abcéder, et n'être pas moins embarrassant , surtout s'il existe simultanément une anse intestinale dans la hernie. Un moissonneur ressent lout-à-coup des coliques , des envies de vomir, et s'aperçoit en même temps qu'une tumeur grosse comme le poing lui est descendue dans le scrotum. Il est admis à la Pitié le septième jour, La hernie est formée de deux portions ; l'une supérieure , molle, peu sensible, que je parviens à réduire; l'autre très dure et plus grosse, qu'il est impossible de faire rentrer. Sans être très alarmants d'abord, les symptômes continuent pendant trois semaines , et s'aggravent de telle sorte que le malade était au bord de la tombe, lorsqu'une fonte purulente de sa tumeur est venue mettre un

terme à ses souffrancos en lui redonnant la santé. On voit dans la clinique de Pelletan une observation à peu près semblable. L'épiploon peut encore tromper d'une autre manière. In malade affecté de hernie abdominale succombe avec des symptômes d'étranglement. La nécropsie montre que l'épiploon, à peine malade au dehors, est vivement enflammé à l'intérieur du ventre, où il forme une sorte de cône creux dont la base embrasse une perforation de l'estomac. . § IV. Indications de Vétranqlement. On a dû voir par ce qui précède que la hernie étranglée est une maladie grave, et que, sans les secours de l'art, elle serait presque constamment mortelle. Dès qu'on l'a reconnue, il importe, en conséquence, d'y mettre un terme, d'y porter remède. Obtenir sa réduction ou faire cesser l'étranglement, tel est le but à atteindre. Dire avec Richter et Gallisen qu'il faut d'abord combattre la tendance inflammatoire, la douleur, etc., pour diminuer la constriction des parties , serait prendre l'effet pour la cause et s'attaquer aux conséquences au lieu de détruire le principe. Pour y arriver, l'opération n'est pas le seul moyen que le chirurgien ait à mettre en usage : ce n'est que sa dernière ressource. Avantd'en venir là, le taxis, la saignée, les bains, les clystères, les opiacés, divers topiques, etc., peuvent, doivent être'tentés.

A. Taxis. La première idée qui se présente en face d'un malade pris de hernie étranglée, est de chercher à la repousser dans l'abdomen, et c'est en effet par là qu'on débute ordinairement.

L Pour pratiquer le taxis, on fait coucher la personne de manière que ses muscles puissent être facilement mis dans le relâchement, à commencer, ainsi que La Sourdière l'a démontré, par les muscles sterne-mastoïdiens. Le chirur- 'gien, placé à droite, embrasse la tumeur d'une main, l'attire un peu à lui, comme pour la dégager de l'anneau, la saisit par son collet avec les deux ou trois premiers doigts de l'autre main, la repousse ensuite par petites portions, en commençant par celles qui se sont échappées les dernières et en leur faisant suivre l'axe de l'ouverture herniaire. A mesure qu'il en rentre une portion, les doigts de la seconde

ëÉ OPÉRATIONS SPÉCIALES.

main la fixent et l'empêchent de ressortir, pendant que la main droite s'apprête à en faire pénétrer une seconde portion , et ainsi de suite jusqu'à qu'il n'en reste plus qu'une masse assez petite pour rentrer en bloc sous l'influence d'une pression convenablement exercée. Lorsque la réduction s'opère franchement, poussée par l'extrémité des cinq doigts de la première main, cette dernière portion traverse l'anneau sans s'y arrêter et laisse entendre aussitôt un bruit caractéristique , dit de gargouillement , bruit qui tient à ce que les liquides , auparavant emprisonnés dans l'anse intestinale déplacée, l'abandonnent brusquement pour rétablir l'équilibre dans tout le canal.

ÎI. iJépiplocéle, qu'on distingue, du reste, à sa forme inégale, grumeleuse, à sa consistance molle > pâteuse, ne produit point de gargouillement , et ne cède pas non plus avec autant de facilité que l'entérocèle. Le taxis, d'ailleurs, doit être exécuté d'après les mêmes règles dans les deux cas, si ce n'est que, dans le second , la pression peut être portée beaucoup plus loin que dans le premier sans inconvénients. Quand , après quelques efforts , on voit une portion de la hernie disparaître tout à-coup et avec bruit, tandis que le reste se tient fixe dans le sac, on peut en conclure qu'il y avait entéro-épiplocèle , et que c'est l'intestin qui a repris sa place. Il convient, toutefois, de ne pas oublier que l'entérocèle étranglée par engouement peut aisément en imposer pour une épiplocèle, et que sa réduction n'est pas toujours accompagnée du bruit de gargouillement.

lïL Si la tumeur est petite, les doigts de la main gauche se bornent à en soutenir la circonférence, pendant que ceux de la main droite la pressent dans toutes les directions. Quand même elle serait d'un certain volume, on pourrait encore essayer de la faire rentrer en bloc, si l'étranglement était peu prononcé et qu'elle se fût opérée à travers un simple anneau. On peut aussi, quand elle est très grosse, l'embrasser à plaines mains et la comprimer par toute sa surface à la fois, comme pour vider" une vessie pleine de liquide. Les gaz, les matières demi-fluides ainsi refoulés rentrent' parfois dans le ventre, au point de faire cesser l'étranglement ou de

HERMK ÉTRANGLÉE. 63

faciliter sinpulièremeni la réduction consécutive des viscères. C'est un procédé qui m'a réussi un grand nombre de fois.

IV. Après avoir inutilcmont tenté d'une manière, on s'y prend de l'autre, et le taxis est, après tout, une opération que l'habitude, les connaissances anatomiques et les ressources intellectuelles de chacun apprennent à pratiquer bien mieux que les détails donnés par les meilleurs écrits. En résumé , mettre les parois du ventre dans le relâchement; soutenir le collet de la tumeur avec une main pendant qu'on la repousse avec l'autre , et cela pour qu'elle ne puisse pas se replier sur les bords de l'anneau au lieu de le traverser; la dégager un peu, l'allonger, la pétrir en quelque soi te, afin de disséminer les matières qu'elle contient sur une aussi grande étendue que possible; l'embrasser à pleines mains ou du bout des doigts , selon son volume ; la faire saisir même par les mains d'un aide quand elle est très grosse, pendant que le chirurgien en soutient la racine; lui faire parcourir en sens inverse le chemin qui lui a permis de sortir; suspendre les efforts, y revenir à propos, en -varier la direction et l'énergie, sans les porter jamais assez loin, cependant, pour les rendre dangereux: telles sont les seules règles que l'opérateur ait besoin de se rappeler quand il exerce le taxis.

V. Taxis prolongé . J'ajouterai que, dans les hernies voluminenses, épiploïques surtout, ou engouées, il est souvent utile de continuer le taxis au moyen d'une compression méthodique, jusqu'à ce que lechirurgien y revienneavecia main, quand il n'a pas réussi d'abord complètement. C'est ce genre de taxis prolongé que M. Amussat et d'autres ont vanté , outre mesure , -sous le titre de taxis forcé depuis que je l'ai conseillé en 1832. En 1825, un homme âgé de 47 ans, affecté d'une entéro-épiplocèle énorme, fut admis dans les salles de l'hôpital de Perfectionnement. Des tentatives de réduction , plusieurs fois répétées le soir de son entrée et le lendemain matin , n'eurent aucun succès ; mais comme il n'y avait point de signe d'intlammation et que les accidents marchaient avec lenteur, on crut pouvoir attendre. Le second

Qfi. - OPÉRATIONS SPÉCIALES.

jour, on essaya de nouveau l'aclion dslamaîn, et l'intestin rentra en partie. Pour l'empêcher de ressortir, j'engageai toute la tumeur dans un suspensoir garni de compresses. Je parvins à exercer ainsi sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié pendant la nuit , si bien que le taxis en triompha ensuite sans difficulté. Le fer à repasser, le morceau de plomb , la vessie remplie de mercure , appliqués comme des poids sur les hernies, et dont Wiîmer, ainsi que quelques autres chirurgiens anglais disent avoir eu tant à se louer, la grande ventouse de M. Kœhler , ne sont au fond que des moyens compressifs qu'un bandage approprié remplacera toujours avantageusement.

VI. Taxis forcé. Si le taxis a l'avantage de rendre souvent inutile une opération grave et douloureuse, il est loin d'être lui-même entièrement dépourvu de dangers. Les viscères, dont la circulation se fait mal, irrités par la constriction, déjà plus ou moins enflammés, ne peu vent que s'enSammer plus fortement encore sous l'influence de pareilles pressions. Chacun sait que si on ne procédait pas avec tous les ménagements possibles , il serait facile de les contondre , d'en amener la mortification ou de les déchirer et de faire courir les plus grands risques aux malades. Aussi a~t-on remarqué dès longtemps que l'opération réussissait d'autant moins bien que les tentatives de réduction avaient été plus nombreuses. Il y a des gens , dit Petit , qui se vantent de réduire toutes les hernies; ils compriment, meurtrissent, enflamment l'intestin, et j'ai toujours fait avec répugnance l'opération aux malades soumis à de pareilles épreuves. Pott ne veut pas qu'on attende plus de deux heures. Depuis qu'il [agit avec cette promptitude, presque tous ses malades guérissent. Auparavant il en perdait la moitié. Desault tient à peu près le même langage. Des expériences comparatives faites à l'Hôtel-Dieu , lui avaient prouvé, comme à Saviard (1), que la proportion des succès après la kélotomie était considérablement plus élevée chez les sujets opérés sans avoir été fatigués par le taxis que chez les autres. A l'hôpital d'Orléans, où l'opération était pratiquée dès le principe, Le-

(1) lYouv. obi.chii-.,ç. 105.

HERNIE KTRANGLIÎE. G5

blanc n'avaît que de rares insuccès , tandis qu'à Paris , où l'on ne décidait que très tard , la plupart des malades succombaient. C'est au point que Richier est tenté de proscrire le taxis. 11 assure n'avoir vu que rarement une hernie vraiment élranglce , réduite par ce moyen , et prétond que celles qui lui ont cédé seraient rentrées d'elles-mêmes quelques heures plus tard.

Ces craintes, un peu exaf^érées, ne sont d'ailleurs fondées que pour l'entérocèle et l'étranglement inflammatoire. Il faudrait des essais bien maladroitement prolongés pour causer la suppuration de l'épiploon , signalée par Arnaud , la gangrène immédiate de l'entérocèle étranglée par engouement, etc.; mais on conçoit très bien que dans l'étranglement aigu, le taxis puisse, s'il ne réussit pas, devenir dangereux et rendre l'opération infiniment plus redoutable que si on ne l'eût que faiblement exercé. Cependant, en y renonçant trop vite , on s'expose à pratiquer sans nécessité une opération majeure. Maintes fois, en le renouvelant deux , trois , quatre et six fois , on est arrivé à faire rentrer une hernie douloureuse qui avait résisté jusque là. Dans d'autres cas , des tentatives non moins nombreuses , quoique sans succès , n'ont point empêché la herniotomie , pratiquée au bout de deux et de trois jours , de réussir complètement. Enfin , on a vu si fréquemment la hernie étranglée , heureusement réduite par tel chirurgien , après avoir été vainement repoussée par tel autre , qu'il est difficile de ne pas hésiter lorsqu'il s'agit d'abandonner le taxis. Un portier d'à côté de chez moi avait une ancienne hernie , étranglée depuis le matin seulement à la suite d'un effort et malgré son bandage. Trois fois on avait échoué dans le jour, en voulant la faire rentrer. Je le vis le soir, à huit heures. Ses souffrances, l'agitaiion étaient extrêmes. Oa ne pouvait le toucher sans lui faire jeter les hauts cris. Toutes les douleurs partaient de la tumeur qu'il semblait impossible de soumettre à la moindre pression. Je n'osai pas néanmoins me décider à l'opéraiioa avant d'avoir pratiqué de nouveau le taxis. Je n'obtins rien d'abord, mais un mouvement brusque et involontaire du malade , pendant que j'exerçais un dernier effort, IV. ô

fit enfin rentrer tout l'intestin. Les accidents cessèrent à l'instant même , et le lendemain cet homme put reprendre ses occupations habituelles.

Au mois de mars 1825 , M. Demay me pria de voir avec lui une femme attaquée d'une mérocèle étranglée depuis trente -six heures. La tumeur, du volume d'un petit œuf, était dure , douloureuse , évidemment formée par l'intestin. Après l'avoir soumise au taxis, je crus qu'elle avait un peu diminué, et ne voulus pas opérer. J'y retournai le lendemain et en tentai la réduction sans plus de succès que la veille. Cependant comme je la trouvai de nouveau moins grosse à la fin , je résistai , et l'opération fut remise une seconde fois. Vingt-quatre heures après , à ma troisième visite, nous étions tout disposés à ne plus attendre, à lever sur-le-champ l'étranglement ; mais lorsque je ne l'espérais plus, cette hernie disparut sous mes doigts , et deux jours après la malade était en pleine santé.

Quoique ces faits tendent à prouver qu'en général il ne faut pas prendre trop à la lettre les conseils de Pott ou de Richter , et mettre de côté le taxis dès le premier coup , je ne voudrais pourtant pas non plus qu'ils donnassent trop d'audace aux jeunes praticiens. Il n'est que trop commun , même de nos jours , de voir que Petit pourrait encore s'écrier, comme de son temps : « Que de fois on a vu des malades périr le jour même où la réduction a été faite 1 Aux uns on a trouvé le boyau gangrené ; aux autres , il était crevé , et les matières fécales répandues dans le ventre. «Cet accident est arrivé, au mois d'avril 1831, dans l'un de nos grands hôpitaux, le jour même où le chirurgien avait insisté sur les dangers du taxis forcé. Je sais , en outre , que ce malheur a eu lieu peu de temps après dans le même établissement. L'intestin avait été déchiré dans les deux cas, et il en est arrivé de semblables dans les hôpitaux de Londres , un en particulier dans le service de M. Galloway. Celui dont parle Lassus n'a rien de surprenant, puisque le jeune homme avait eu la singulière idée de se servir d'un bâton et d'en appliquer un bout sur la tumeur pour la faire rentrer pendant que l'autre était appuyé contre un mur. Depuis lors, j'en ai re-

cueilli un plus grand nonibro. Celte malheureuse pratique, ayant trouvé de nouveaux défenseurs dans MM. Herpin (1), Diez, et dans un chiiurgien de Paris qui croyait l'avoir imaginée , et qui n'a pas craint de la vanter en pleine Académie, a bientôt fait de nombreuses viciimes.Un homme de la ville est pris d'un bubonocèle étranglé; le chirurgien pratique et prolonge démesurément le taxis ; la hernie rentre : on croit le malade guéri, mais il meurt le surlendemain. De complète, la hernie était devenue simplement incomplète, sans cesser d'être étranglée. Un autre est ainsi traité pendant trois jours ; on le conduit à l'hôpital , et à l'ouverture du sac on trouve l'intestin éraillé. Sept malades, entrés en 1836, 1837 et 1838, dans mon service , y sont arrivés après quatre , six , huit , onze jours de tentatives pareilles, et avec l'intestin gangrené ou rompu. L'idée du taxis forcé a d'autant plus besoin d'être flétrie, qu'elle plait infiniment à une foule de praticiens. Craignant d'effrayer les malades en proposant une opération grave, ayant peu l'habitude de l'opération elle-même, justifiés par de semblables conseils, ils se livrent à toutes sortes de manœuvres, et causent ainsi des malheurs qui se sont multipliés d'une manière effrayante à Paris depuis 183i. On est d'ailleurs parti d'un faux principe dans celte question. L'opération de la hernie étranglée n'est guère dangereuse, quand elle est bien faite, que s'il existe déjà une péritonite ou quelques lésions sérieuses des organes déplacés. Autrement, c'est une des opérations qui réussissent le mieux , qui occasionnent le moins d'accidents. J'ajoute qu'en la pratiquant, on a la chance, si on suit les préceptes que j'ai indiqués en parlant du traitement radical des hernies, d'en débarrasser pour toujours les malades ; puis, il saute aux yeux que des hernies franchement étranglées peuvent être complètement irréductibles dès le principe, que bon nombre d'entre elles ne peuvent pas supporter le taxis sans le plus grand danger. Le taxis ne peut que nuire , par exemple , toutes les fois que l'obstacle au cours des matières a son siège dans le scrotum, et lorsque l'intestin est dans un état d'inflamma'.ion telle , qu'il soit sur le point de se perforer ou de se gangre-

(1> Journal hebdomad., 1835, t. HI, p. 216.

r>8 OPÉRATIONS SPÉCIALlîS/

ner. Si l'étranglement a lieu au collet du sac ou à l'anneau postérieur , s'il est produit par quelques brides , le taxis repousse la tumeur entre les deux anneaux dans l'épaisseur des parois du ventre , entre le péritoine et le fascia transversalis; il fait disparaître la heinie de l'extérieur, mais l'étranglement n'en persiste pas moins, et les malades succombent sans qu'il soit possible de leur porter aucun secours efficace.

V. Ainsi ce n'est pas de réduire à tout prix qu'il s'agit , mais seulement de savoir user convenablement du taxis. Les hernies petites, récentes , douloureuses , le supportent difficilement, parce que l'ouverture qui leur a livré passage est ordinairement étroite et fort serrée; parce que, d'un autre côté, l'intestin ainsi bridé, s'enflamme, s'altère ou se gangrène avec la plus grande rapidité. Il en est à peu près de même des hernies qui reparaissent et s'étranglent tout-àcoup après avoir été long-temps maintenues par un bandage. Le taxis est d'autant plus dangereux, que le sujet est plus jeune , plus robuste, plus irritable. Dans l'étranglement chronique , il serait imprudent d'opérer avant d'y être revenu à plusieurs reprises, et même avec une certaine force. La plupart des vieilles hernies sont dans ce cas. La présence de i'épiploon, d'une couche de graisse quelconqne, d'une portion du gros intestin dans le sac, en dim.inue les dangers, parce que ces divers objets résistent mieux à la pression que l'intestin grêle.

Du reste, ce n'est pas le temps écoulé depuis l'apparition des premiers accidents, mais bien l'état des parties, qui doit en diriger l'emploi. Chez quelques sujets, la gangrène ou l'ulcération survient presque aussitôt que l'étranglement. M. Larrey dit l'avoir rencontrée au bout de deux heures , Richter au bout de huit, M. Lawrence au bout de douze ; tandis que dans d'autres cas , en apparence semblables, et que j'ai observés , elîe ne s'était point encore manifestée le cinquième ou le sixième jour. J'opérai, en 1824 , à l'hospice de Perfectionnement, la femme Molière, affectée d'un étranglement aigu depuis quatre jours. L'intestin, quoique livide, n'était pas mortifié, et la guérison eut promptement lieu. Quelques mois après, une autre malade se fit transporter dans le même établisse-

IIEKNIE ÉTRANGLÉE. 6Î>

ment, pour y être opérée d'un accident semblable. Les symptômes, qui ne dataient que de vingt-deux heures , s'étiiient montrés avec moins d'intensité que chez la première. La hernie était également crurale. Cependant l'anse de l'intestin était perforée, et, malgré le débridement, la mort arriva dans la nuit. A l'ouverture du corps , on \ it que les maiièrcs alimentaires s'étaient épanchées dans le ventre , et que la gangrène avait envahi une grande partie du tube digestif.

Tant que la peau n'est encore ni très sensible, ni positivement enflammée , que la pression de la tumeur n'augmente pas trop les souffrances , et qu'il n'y a pas de signes évidents d'une véritable péritonite, rien n'oblige à s'en abstenir, à moins qu'il n'ait déjà été mis à l'ép-f-euve par des personnes expérimentées. Dans le cas contraire, il serait mieux d'y renoncer , à moins qu'aucune tentative n'eût encore été faite. Il y a tout à craindre alors , en supposant même qu'on réussisse, de faire rentrer dans le ventre un intestin à demi mortifié, s'il n'est perforé, et les matières noirâtres, putrides, plus ou moins acres , qui l'entourent ordinairement dans le sac. Quand il est fortement enflammé , toutes choses égales d'ailleurs, l'opération est ce qu'il y a de plus sûr à proposer aux malades. A peine plus dangereuse en ce moment que le taxis, elle a sur lui l'avantage de lever aussitôt les obstacles , et de ne pas aggraver l'état des viscères contenus dans la tumeur. Plus tard, il n'en serait plus de même. Les organes , conlus , meurtris , déchirés , gangrenés , ne permettraient plus les mêmes espérances , et l'opération ne ferait que hâter la transmission du mal à l'intérieur et la terminaison fatale.

VL Position. Au lieu de placer le malade comme il a été dit plus haut, quelques chirurgiens, Winslow entre autres , avaient l'habitude, dans le dernier siècle, de le faire mettre à genoux , la tête basse , appuyé sur les coudes , pendant qu'on pratiquait le taxis. Quelques âmes crédules ou bigotes étaient même parties de là pour engager les individus ainsi prosternés à faire de ferventes prières, prétendant que si, dans cette posture , leur hernie rentre , c'est à l'intervention^ divine qu'il faut en rendre grâce. Une pratique beau-

coup plus ancienne, encore usitée par Louis, Hey, M. Ribes, etc., consiste à saisir le sujet affecté de hernie , comme pour le pendre par les jarrets sur les épaules d'un aide , qui le secoue mollement, pendant que sa tète et son dos restent appuyés sur le lit ou qu'une autre personne exerce le taxis. Il est possible qu'une pareille ressource ne soit pas d'une grande valeur, mais elle ne paraît pas mériter l'oubli dans lequel elle est tombée, ni le ridicule dont on a voulu la couvrir de nos jours.

M. Lawrence se trompe évidemment, quand il dit que les viscères abdominaux sont trop exactement soutenus de toutes parts, pour que la simple position du malade les entraîne dans un sens plutôt que dans l'autre. On peut à chaque instant acquérir la preuve du contraire, en remarquant sur soi-même que les intestins flottent toujours vers le point déclive du ventre, vers l'hypogastre dans la position verticale, du côté de l'un ou de l'autre flanc, par exemple, quand on est couché à droite ou à gauche. Je conçois donc qu'en soulevant un malade par les jarrets , on ait quelque chance de voir les organes déplacés abandonner la hernie pour se porter vers le diaphragme, qui est ainsi devenu la paroi inférieure de l'abdomen. Il y aurait du danger à le faire, par la même raison, si l'intestin ou le péritoine était déjà enflammé, ou si, pour quelque motif que ce soit, on devait redouter toute espèce de tiraillement du côté de l'abdomen ou de la hernie.

Dans le but de transformer cette suecussion en méthode , et de la généraliser, Linacier, de Chinon , imagina en 1819 une sorte de lit à bascule ou de tombereau , garni de coussins, sur lequel il fixait le malade de manière à pouvoir le secouer plus ou moins vivement, en lâchant et relevant tour à tour la tête de son appareil. Tout ingénieux qu'il paraisse, ce lit n'a point été adopté, et ne devait pas l'être. D'abord , il a l'inconvénient de ne pas se trouver partout, de n'être pas indispensable ; ensuite , les malades y sont allongés , étendus ; tandis qu'en les suspendant par les jarrets, on peut lés tenir fléchis et fortement courbés sur leur plan antérieur. Si on voulait tenter la suecussion, cette dernière manière

HERNIE ÉTILVNGLÉE. 71

de l'opérer devrait donc être préférée comme plus simple , moins dangereuse et aussi efficace que toutes les machines possibles. Je n'ai pas besoin do dire que le taxis doit êire renouvelé avec soin , pendant que l'aide ou les aides tiennent le malade soulevé ou suspendu, qu'il serait bon aussi de tirer la paroi du ventre du côié opposé à la hernie, et que les secousses imprimées au bassin ne soiu pas de rigueur.

M. Kramcr (l„ qui tient le malade debout et lui soutient les lombes d'une main, pendant que de l'autre il repousse la hernie, échouerait, je crois, très souvent. Quant à glisser le pouce au-dessous du cordon pour dilater l'anneau, comme le veut Thomson, cela ne peut convenir qu'aux hernies inguinales.

a. Bains. Pour peu que la hernie résiste, le taxis ne doit pas être employé seul. Le bain est un accessoire qu'on ne néglige presque jamais alors. Il calme ou diminue la douleur, le spasme, la rigidité des tissus, le mouvement fluxionnaire et l'inflammation elle-même, si déjà elle existe. On le donne à la température de vingt-huit ou trente degrés, R., un peu chaud enfin. Le sujet y reste une et jusqu'à deux heures. Desault voulait qu'un drap , tendu par les quatre coins , fit du corps de la baignoire une sorte de lit où le malade put être couché, modérément fléchi , et soumis à de nouvelles tentatives de réduction. Quelques praticiens y reviennent une et même plusieurs fois dans la journée, c'est-à-dire tant que l'opération n'est pas décidée. Toutefois, si des moyens plus puissants ont été employés, il serait inutile d'y recourir et de perdre un temps précieux en essais insuffisants. Quoique le bain chaud convienne à presque tous les genres d'étranglement, c'est à l'étranglement aigu, inflammatoire, intestinal, aux sujets jeunes, robustes, qu'il doit être surtout appliqué. Comme il n'a pas, à la différence du taxis, le désavantage, en cas d'insuccès, d'augmenter les dangers; comme, en supposant même que l'opération devienne indispensable, il ne peut qu'en favoriser la réussite, je ne vois aucune raison d'en négliger l'emploi, excepté dans les cas où il n'est plus permis de temporiser.

(1) Kle'men's repen., juin 1835, p. 25.

72 OPÉRATIOÎJS SPÉCIALES.

b. Saigner.. L'accord qui règne entre les chirurgiens eu égard à l'utilité des bains chauds dans les cas d'étranglement herniaire, n'est plus aussi complet quand il s'agit de la saignée. Vantée à outrance par Dionis , par presque toute l'académie de chirurgie, par Pott plus que par personne encore, recommandée par les auteurs les plus distingués de notre époque, elle a été pour ainsi dire proscrite , en pareil cas , par Wilmer, Alanson, Sir A. Cooper. Hey reconnaît aussi qu'elle est le plus souvent inutile, et qu'il importe d'en restreindre l'emploi. En produisant une détente générale, ce moyen est cependant de nature à faciliter la rentrée des organes déplacés, à diminuer la résistance des muscles, l'engorgement des tissus, la congestion locale, le volume des parties étranglées par conséquent , et par-dessus tout la fluxion inflammatoire. Portée jusqu'à la syncope, la saignée active le mouvement péristaltique des intestins , à tel point que souvent ils rentrent complètement d'eux-mêmes sous son influence. Aussi serait-il bon, quand on veut atteindre ce but, d'ouvrir largement la veine , de tenir le malade dans une position verticale pendant qu'on le saigne. Du reste, pour s'entendre sur l'importance de la saignée, il faut spécifier les cas qui la réclament. L'engouement, l'épiplocèle et toutes les espèces d'étranglement chez les vieillards en seraient plutôt aggravés que diminués. Les sujets délicats, les hernies anciennes, ne la supportent pas toujours non plus sans inconvénients , à moins qu'elle ne soit formellement indiquée par quelques symptômes inflammatoires bien tranchés. Chez les personnes robustes , jeunes, dans l'étranglement intestinal, aigu, récent, elle est, au contraire, d'une utilité incontestable , ne doit que rarement être oubliée, ne fût-ce que pour éteindre ou ralentir le mouvement phlegmasique qui tend à envahir l'abdomen. On aurait tort, néanmoins, de lui accorder, dans aucun cas, une valeur exagérée, comme le faisait Pott. Il serait peu rationnel de compter encore sur son efficacité après y être revenu deux ou trois fois, même chez les malades qui en indiquent le mieux la pratique. C'est un accessoire qui , comme le bain , suffit rarement à lui seul, et ne mérite tant de confiance, en définitive,

que parce qu'il sert en même temps de précaution contre les accidents à venir.

c. Purgadfs. Dans le siècle dernier, un chirurgien d'Arles, Legrand , proposa l'usage du sol d'Epsom , en le donnant comme une sorte de panacée dans l'étranglement des hernies. A l'entendre , ce médicament agace, titille l'intestin, parvient fréquemment à le faire rentrer dans le ventre, puis à le débarrasser des matières qui ont pu s'y accumuler. Des purgatifs plus violents, des émétiques à dose nauséabonde, l'ipécacuanha , par exemple, ont également été conseillés. Richter, Heberden, qui les ont mis en pratique, prétendent en avoir obtenu des avantages réels. En France, ils n'ont jamais joui d'une grande vogue, et les idées médicales qu'on a cherché à répandre depuis 1815 n'étaient pas propres à les mettre en faveur parmi nous, bien que leur action irritante soit infiniment moins dangereuse que beaucoup de personnes se l'étaient imaginé. Je les emploierais volontiers , lorsqu'il n'y a qu'épiplocèle, hernie graisseuse, que le cours des matières n'est pas mécaniquement interrompu dans le tube digestif enfin, et même dans l'entérocèle qui n'est étranglée que par engouement ou ne menace point de s'enflammer. Sollicitant la sécrétion ou l'exhalation d'une plus grande quantité de liquides, un mouvement vermiculaire plus prononcé dans toute la portion supérieure du canal pouvant ainsi produire le rétablissement des selles , ou le ramollissement des matières engouées, on conçoit qu'alors ils aient eu quelques succès , et que maintenant ils conservent encore des partisans, ainsi que M. Gaussail (1) en a donné la preuve. Une femme, âgée de trente-deux ans, en était au quatrième jour d'une hernie crurale étranglée. Tout avait été essayé, bains, saignée, taxis, lavements de toutes sortes. Le ventre était ballonné, douloureux. Les vomissements , la constipation, le pouls, l'aspect des traits , ne laissaient aucun doute sur les dangers auxquels cette femme allait succomber si l'opération n'était pas pratiquée sans retard. La malade refusa nettement de s'y soumettre. N'ayant

(1) Joumai hubdom., t, IV, p. 93,

plus rien à en espérer, je lui accordai tout ce qu'elle voulut. A son instante prière , du lait et un purgatif lui furent administrés. Elle prit donc deux onces d'huile de ricin dans la journée. Les accidents continuèrent jusqu'à cinq heures du soir, mais ils se calmèrent un peu plus tard, et, le lendemain matin, lors de ma visite, les élèves qui l'avaient observée, et moi, nous fûmes on ne peut plus étonnés de la voir hors de tout danger. Son rétablissement a été complet. J'ai recueilli depuis cinq observations analogues, et je crois que c'est une ressource à essayer plus souvent qu'on ne le fait. La potion que je préfère est ainsi composée : huile de ricin l ij, infusion légère de menthe 5 iv, sirop de limons § j. Une cuillerée tous les quarts d'heure.

d. Opiacés. Les antispasmodiques, Y opium et autres substances susceptibles de modifier l'économie en général , soit seules, soit associées aux purgatifs, comme Richter, Héberden, etc., en avaient l'habitude, méritent à peine d'être rappelés à l'attention du lecteur. Le seul avantage qu'ils puissent promettre serait de calmer momentanément , de pallier les coliques, les nausées, les angoisses, quelques uns des symptômes produits par l'étranglement enfin ; mais mettre un terme à l'étranglement lui-même est hors de leur nature. Je ne vois pas ce que la belladone, donnée à forte dose , comme le veut M. Chevallier, pourrait faire de plus que l'opium. L'essence de térébenthine, que MM. Swal et Mac-Williams font prendre deux onces chaque fois , et de manière que le malade puisse en avaler jusqu'à huit onces en vingt-quatre heures , ne sera probablement jamais essayée en France , et ne mérite par cela même qu'une simple mention en passant, malgré les succès qu'on lui attribue en Amérique.

e. Lavements. En même temps que l'un ou l'ensemble des moyens précédents sont mis en usage, on sollicite habituellement le gros intestin. Ayant pour but principal de déterminer la sortie des matières placées au-dessous de l'étranglement, ou tout au plus de produire un mouvement antipéristaltique dans tout le tube digestif, quelques personnes s'en tiennent aux lavements simples, laxatifs ou purgatifs

ordinaires. Rivière , dont M. Wood (1) a renouvelé l'idée , pensait qu'en insufflant de l'air par l'anus avec un soufflet, on ramènerait les organes déplacés dans l'abdomen. Hufeland, IM.Van-Loth (2), prétendent avoir guéri plusieurs malades en injectant de la jusquiame ou de la belladone par cette voie, comme le conseille aussi M. Pauquy. L'eau de Saturne, vantée en i835 par M. Neuner, et qui, injectée à la dose de six onces, a produit trois succès éclatants dans la pratique de M. Rennerlh (3), ne peut guère invoquer en sa faveur jusqu'ici que de simples assertions.

INIais, sous ce rapport, le tabac est la substance qu'on a le plus employée. On le donne en fumée , comme le recommande Schseffer (4), à l'aide d'un appareil que chacun peut inventer et construire, ou bien, ce qui est à la fois plus commode et plus sûr, en infusion comme tout autre clystère. Dans ce dernier cas, un gros de tabac pour une pinte d'eau est la dose convenue ; dose qu'il pourrait être dangereux de dépasser, puisque M. A. Cooper l'a vue causer une sorte d'empoisonnement, qui eut véritablement lieu dans un autre cas où on l'avait portée à deux gros , et puisque le même accident est arrivé depuis dans les salles de M. Marjolin. Sans croire , avec Heister, que ce soit un remède immanquable, ou bien avec Pott, qu'il n'y ait plus rien à espérer quand on l'a vainement essayé ; sans lui accorder même autant de confiance que Hey, Lawrence, Rose, et la plupart des chirurgiens anglais , on ne peut pas refuser au lavement de tabac d'avoir plus d'une fois fait disparaître l'étranglement, et rendu l'opération inutile. Tout était prêt pour l'opération. Cependant, avant d'opérer, M. Richerand eut besoin d'envoyer chercher quelque objet hors de Ihôpital. Pendant cet intervalle, un lavement de tabac fut donné, et lorsqu'on vint à découvrir la hernie, chacun reconnut, à sa grande surprise, qu'elle était com.plétement rentrée. Les accidents cessèrent aussitôt, et le jeune homme sortit dès le

(1) Encyclogr. des se. méd., 183G, p. 64.

(2) Gaz. méd., 1830, p. 11.

(3) Haxlhausen, L'Expérience, t. I, p. 635.

(4) Acad. de Berlin, l. \Ii, append., p. 141.

lendemain , pour reprendre ses travaux accoutumés. Il est vrai que j'ai vu employer ensuite ce lavement dans le même hôpital, et que je l'ai employé moi-même depuis dans vingtcinq cas au moins, sans aucun avantage.

Voppresno virium, les coliques profondes , les sueurs froides, la tendance aux mouvements convulsifs, qu'il produit ordinairement, mettent en évidence l'énergie de son action. Comme il détermine en même temps de violentes contractions vermiculaires dans toute la longueur du tube digestif, rien n'est plus facile que de comprendre les effeis qu'on lui attribue dans l'étranglement des hernies. Par cela même qu'il est puissant et d'une utilité incontestable, le tabac peut être quelquefois dangereux. Quand la constriction est très prononcée, la hernie récente , purement intestinale, compliquée d'inflammations , l'étranglement aigu, la prudence s'oppose à ce qu'on en fasse usage. Il convient très bien , au contraire , dans toutes les espèces d'engouement, d'étranglement du gros intestin, de l'épiploon, toutes les fois enfin que les accidents inflammatoires sont peu développés, et qu'on ne craint pas d'exercer d'assez forts tiraillements sur les Organes déplacés. Après l'avoir essayé à la dose d'un gros, en pareilles circonstances, on peut, on doit même, s'il n'a rien produit de manifeste, y revenir une ou plusieurs fois, et le porter alors à deux gros au moins, pourvu qu'il n'y ait point de narcotisme ni d'autres accidents généraux à redouter.

Une mélhode nouvelle semble même vouloir ressortir de l'administration des lavements pour remédier à la hernie étranglée. Introduisant un tube de gomme élastique à quinze ou vingt pouces de profondeur dans le gros intestin pour en retirer les gaz ou y pousser des liquides, M. O'Berne (1) prétend avoir réussi onze fois sur seize, et M. Grant-Wilson (2) n'a pas été moins heureux en injectant ainsi une solution de sel de cuisine. Je conçois que , dans les hernies du gros intestin, ce genre de secours puisse être de quelque utilité, mais j'avoue n'en point comprendre l'efficacité dans les au-

(1) Dublin med. and surg. journ., sept. 1838. Arch., 1838, t. III, p. 329.

(2) Gaz. mèd., 1839, p. lOS.

HERMF i'tRANGM'E. fl

1res. J'ajouterai que les faits invoqués en sa faveur ne m'ont point paru concluants.

f. Topiques. Les cataplasmes, conseillés et mis en usage par nombre de praticiens, ne peuvent réellement servir que dans un petit nombre de cas. Si la tumeur n'est ni chaude, ni tendue, ni douloureuse, ni véritablement enflammée, leur utilité est plus que douteuse, à moins qu'ils n'agissent par leur poids; et si l'état contraire se rencontre, il n'est pas permis d'attendre assez long-temps pour que leurs propriétés émollientes produisent quelque effet; seulement, comme ils n'empêchent pas de recourir en même temps aux bains, à la saignée, aux lavements de tabac, je ne vois que peu d'inconvénients à en couvrir la hernie dans l'étranglement aigu, tant que l'opération n'est pas urgente, i g. L'expérience ne dit rien en faveur des sangsues, que plusieurs personnes appliquent aussi sur la tumeur ou à sa circonférence , elles seraient nuisibles dans les hernies dépourvues d'inflammation. Dans l'étranglement inflammatoire lui-même , elles ne peuvent tout au plus agir que contre un effet, et c'est la cause qu'il faut détruire. Les ecchymoses qui en résultent ont , en outre , l'inconvénient d'augmenter l'épaisseur des enveloppes herniaires, de les déformer, de les endolorir, de rendre ainsi l'opération plus difficile. Si elles pouvaient jamais être utiles, ce serait tout au plus dans l'étranglement d'une épiplocèle enflammée, de quelque tumeur graisseuse ou autre, indépendante de l'intestin.

h. Réfrigérants. Les compresses imbibées d'eau froide, d'eau àla glace , de solution chlorurée , d'oxicrat ;\es frictions avec Yéther acétique , tous les moyens enfin qui, appliqués sur la tumeur, doivent en soutirer une grande proportion de calorique, peuvent favoriser la réduction des hernies : 1° comme répercussifs , en diminuant l'afflux des hquides; 2° en réduisant les fluides gazeux de l'anse intestinale étranglée; 3" en sollicitant l'action péristaltique du tube digestif. On voit ainsi dans quels cas ils peuvent convenir, et ce qu'il est raisonnablement permis d'en espérer. Une manière plus puissante de les employer, est celle que suivent certaines commères de campagne, et que raconte J.-L. Petit. Appelé

près d'un jeune homme,cet auteur, accompagné de quelques confrères, était prêt à commencer la herniotomie , lorsque la grand'mère du malade, entrant dans la chambre , voulut en chasser tout le monde, et dit qu'elle allait, elle, guérir sur le coup son enfant. Après l'avoir fait étendre nu parterre, sur un drap, elle courut au puits en tirer un seau d'eau, qu'elle jeta brusquement sur la hernie. Le fait est, dit J.-L. Petit, qui demanda la permission de rester témoin de cette expérience, que les intestins rentrèrent presque aussitôt, et que le jeune homme se trouva guéri sans opération.

Chacun comprend l'action de pareils moyens, et qu'on devrait y recourir avec une certaine confiance, si, quand ils ne réussissent pas , ils n'étaient do nature à favoriser le développement dos nombreuses phlegmasies qui suivent parfois la herniotomie. Pour que la gangrène par congélation , notée par M. A. Cooper, fût à craindre, il faudrait cependant que la glace, la neige ou tout autre réfiigérant, même le plus actif , fût employé avec bien peu de précaution , et je doute qu'un pareil accident soit réellement à redouter.

i. Dans ces derniers temps , on a beaucoup parlé de la jusquiame, delà belladone pour la réduction des hernies. M. Speziani en fait une pommade dont il enduit la tumeur; MM. Meale, Vignes (1)',, Joffre , Carré, Morand, Porta (2), Sorbet (3) , Neuber (k) , Chanel (5), Perone (6:, Kœhler (7) , Fuzet (8] , Bouchet (9) , Pages, Faye, Magliari, se sont conduits de la même manière avec succès; M, Saint-Amand n'a pas été moins heureux en l'employant en cataplasmes; M. Riberi en couvre une bougie, qu'il porte dans l'urètre, et prétend également en avoir obtenu des succès. Il y a d'ailleurs long-temps que Guérin de Bordeaux se sert de

(1) Thèse n" 208. Paris, 1837.

(2) BriLish and foreign rev., n° -3, p. 269.

(3) Bull, de ihérapeuu, t. V, p. 96.

(4) Journ. des conn. méd.-chir., t. II, p. 86.

(5) Journal des conn. méd., t. I, p. 94.

(6) Ibid., t. I,p.60.

(7) Gaz. méd., 1830, p. 14.

(8) Revue méd., 1831, t. IV, p. 211.

(9) Jmrnal de méd. de la Loire Inférieure, etc., t. IX, p. 61.

bougies opiacées, introduites dans l'urètre, pour remédier à l'c'ranglement herniaire. Dire qu'il faille accorder une grande confiance à de tels moyens, je ne l'oserais; mais comme ils sont d'un essai facile autant que dépourvu de dangers, je ne vois pas pourquoi on n'y aurait pas recours, lorsque rien n'oblige à pratiquer sur lechamp l'opération. Je m'en suis servi six fois. La tumeur, graissée, matin et soir, de pommade de belladone, était ensuite recouverte de cataplasmes simples. Deux fois j'ai fait porter de la même pommade dans l'anus sur une forte mèche, et je dois avouer que divers malades ont paru s'en bien trouver. Quant à expliquer leur mode d'action , il faut, je crois , attendre qu'un plus grand nombre de faits viennent déposer en leur faveur, avant d'y songer.

j. Acupuncture. Je ne parle point ici des cataplasmes astringents, de la boue de remouleur , etc. , des balaustcs , de 'a décoction de feuilles de noyer , dont Belloste dit avoir tant à se louer , attendu qu'on y a généralement renoncé depuis long-temps; mais je ne puis me dispenser de dire un mot de l'acupuncture et de l'électropuncture. Dès le temps de Paré, on se permettait quelquefois de traverser une ou plusieurs fois la hernie avec une longue aiguille, un petit trois quarts, dans le but de donner issue aux gaz contenus dans l'intestin étranglé. Pott avoue qu'une telle pratique est absurde et ne mérite pas d'être réfutée. La plupart des modernes sont du même avis. Elle a néanmoins été mise en usage en ma présence sur un malade que j'opérai presque immédiatement après. Je tiens d'un jeune candidat en médecine, que son père l'a maintes fois tentée avec succès. Je crois qu'elle doit être repoussée; on ne peut raisonnablement l'appliquer qu'à l'entérocèle distendue par des fluides aériformes, et de deux choses l'une : ou bien la petite plaie se referme en même temps qu'on retire l'aiguille , et alors c'est comme si on n'avait rien fait, ou bien celte plaie reste béante, et, dans ce cas, il est à craindre que l'intestin rentré dans le ventre ne laisse échapper quelques parcelles des liquides qu'il contient habituellement. Ce dernier accident est au surplus fort difficile, car toute perforation traumatique du tube digestif, qui

ÛO OPERATIONS SPÉCIALES.

n'a pas un diamètre de plus d'une ligne ou deux, né manque presque jamais d'être aussitôt oblitérée, soit par le rapprochement de ses bords, soit par le boursouflement de sa membrane muqueuse.

k. L'électropuncture , dont M. Leroy a fait des essais sur les chiens, n'a pas encore été, que je sache, appliquée à l'homme. Elle consiste à placer, au moyen d'une tige acérée, l'extrémité d'un cercle électrique ou galvanique dans la tumeur, tandis que l'autre extrémité du même cercle est placée sur la langue ou l'anus, selon que la hernie paraît être formée par l'intestin grêle pu par le gros intestin. La théorie indique que les courants ou la décharge d'une pile un peu forte, ainsi dirigés, sont de nature à faire naître dans les viscères déplacés assez de mouvements ou de secousses , pour que leur rentrée dans le ventre en soit quelquefois la suite. Après tout, la ressource est facile à tenter, d'autant mieux qu'au lieu de l'électropuncture, on pourrait s'en tenir à l'application d'un simple cercle électrique dépourvu d'aiguilles.

1. Résumé. Voyons actuellement le praticien , armé de ces divers moyens, en présence d'individus affectés de hernie étranglée. Est-ce une entérocèle ancienne, mais devenue tout-à-coup irréductible? Si des tentatives ont déjà été faites , avant de les renouveler , il fera placer le malade dans un bain , commencera même par lui pratiquer une forte saignée du bras , s'il est robuste et menacé d'accidents inflammatoires. Si le taxis ne réussit pas ensuite , on videra le gros intestin, àl'aide de lavements laxatifs; un purgatif pourra être donné. Le procédé de M. O'Beirne viendra ensuite. L'infusion de tabac aura son tour, deux ou trois heures après. On en reviendra à la saignée , si l'état des forces le permet , au bain, au taxis, au taxis prolongé même dont M. Nivet (1) a retiré, comme moi, de véritables succès dans le cas d'engouement ; puis arriveront les cataplasmes ou les frictions de belladone, les bougies à la méthode de M. Riberi ou de M. Guérin. Si tout cela reste insuffisant et que rien ne presse, on essaiera les embrocations , les topiques froids, la com-

(1) Gaz.méd., 1838, p. 481.

pression , et enfin l'électricité. Dans les cas d'étranglement aigu , de hernie récente , le taxis , la saignée , les bains , les lavements , les applications froides ou narcotiques devront se succéder rapidement. S'il y a déjà de l'inflammation dans la tumeur, les lavements de tabac par l'appareil de M. Vulpès (1) ou tout autre , l'électricité, la compression , ne sont plus applicables. Il ne faut également pratiquer le taxis qu'avec les plus grands ménagements. Si la douleur et les autres signes inflammatoires ne laissaient plus de doute sur l'état des parties, la saignée, les bains, n'auraient plus d'indication qu'à titre de préparatifs; il faudrait bannir tous les topiques , et pratiquer au plus tôt l'opération. Les sangsues en grand nombre, les cataplasmes émollients, oe conviendraient que si les symptômes semblaient dépendre d'une tumeur étrangère à l'intestin. Lorsque la hernie est formée par le gros intestin, ou que la marche des accidents offre quelque lenteur, on commence par le taxis ou les bains, puis on a recours aux lavements de tabac , aux topiques belladones, opiacés, aux réfrigérants, à l'électricité même ; mais la saignée doit , peut au moins être négligée le plus souvent. On se conduit de la même manière quand il n'y a qu'engouement, et c'est alors que, dans l'intervalle des essais de taxis, la compression, au moyen d'un bandage approprié, peut être de quelque secours, de même que contre l'épiplocèle libre d'adhérences et d'inflammation. Enfin, après avoir tout tenté , et modifié les tentatives selon la nature des accidents, soit que des adhérences la retiennent, soit que l'anneau lui oppose une résistance invincible, il faut ne plus songer à réduire une telle hernie. S'il en est encore temps, la kélotomie , dont les chances de succès sont d'ailleurs d'autant plus grandes, ou le danger d'autant moindre, qu'on y a recours plus tôt, ne doit plus être différée. Comme les soins que réclame le malade après la réduction sont d'abord les mêmes qu'après l'opération, il n'en sera point question pour le moment.

(I) Apparech. ptr introd. nelVint. ret. il Jumo di tabacco, etc. Napoli,

ARTICLE IV. — Herniotomik ou kélotomie (opération de la hernie étranglée).

§ P^ Entérocèle. L'opération de la hernie étranglée n'est connue que depuis Roussel. Maupasius semble être le premier qui en ait fait sentir les avantages. Aymar et Formi (1) y ont cependant eu recours avec succès dans le xvi^ et le xvii« siècle. Jusque là , on ne pratiquait la kélotomie que dans le but de guérir radicalement les descentes. Elle se compose de plusieurs temps ; incision des téguments, division des tissus placés entre l'enveloppe cutanée et la couche péritonéale, ouverture du sac, examen , appréciation des parties étranglées, destruction de l'étranglement, réduction des viscères déplacés , telles sont les phases que le chirurgien se propose de parcourir après avoir disposé son appareil , le malade et les aides.

A. Appareil. Un linge criblé, enduit de cérat et suffisamment large, des boulettes, des plumasseaux de charpie , des bandelettes emplastiques , des compresses longuettes ou carrées , une longue bande ou bien un bandage approprié , un bistouri droit, un bistouri convexe , un bistouri concave de Pott, un bistouri droit boutonné, de bonnes pinces à disséquer, des ciseaux droits, une sonde cannelée sans cul-de-sac, quelques fils à ligature et des aiguilles à suture , sont , en y ajoutant les accessoires que réclame toute grande opération, les divers objets nécessaires qu'on place en ordre sur un large plat ou sur une tablette.

B. Position du malade et des aides. La table garnie de matelas , ou le lit sur lequel on opère le malade , n'exige rien de particulier, si ce n'est d'être convenablement protégé par des alèzes. Personne aujourd'hui n'imite Louis , ne s'assied sur un escabeau entre les jambes du sujet soutenu sur le bord de son lit. On se tient debout , à genoux ou assis, et

droite. Le malade, couché horizontalement, et plus près de ce côté que de l'autre , y reste dans un état de relâchement complet. Un aide surveille les mouvements de sa tête et de ses bras ; un autre en fait autant pour les membres infé-

(1) Bonet, Corps de méd., t. IV, p. Ï08, obs. 101, et p. 194.

rieurs ; un troisième se tient en face de l'opérateur, pour tendre la peau, éponger la plaie , etc.; le quatrième reste libre , et se charge de donner les instruments.

C. Incision des téguments. Les parties ont dû être préalablement rasées, nettoyées, essuyées. Si la peau est tendue , épaisse, adhérente, le chirurgien, armé du bistouri convexe, la divise, comme pour une incision simple, de dehors en dedans , en ayant soin de ne pas aller d abord très profondément. Dans le cas contraire , il en fait un repli, dont il donne une extrémité à l'aide, et qu'il divise aussitôt, soiï par ponction de dedans en dehors, soit, ce qui est mieux, de son bord vers sa base. Ce pli a l'avantage de moins exposer à trancher malgré soi les viscères ; mais l'incision , moins régulière alors , ne peut jamais être prolongée assez loin d'un seul trait si la hernie est volumineuse ; de sorte que, toutes choses égales, l'incision simple est généralement préférable quand on est sûr de sa main.

La plaie doit avoir la direction du plus grand diamètre et une étendue proportionnée au volume de la tumeur. On ne lui donne la forme d'un T ou d'une croix que dans quelques cas particuliers : Je préfère Vincision en croissant. Lorsqu'elle n'est pas d'abord assez longue, au lieu de glisser successivement sous chacun de ses angles une sonde cannelée pour l'agrandir d'un coup de ciseaux ou bien avec le bistouri droit , l'opérateur en pince une des lèvres et recommande à l'aide de pincer l'autre , de manière que l'indicateur appuie sur la plaie et le pouce sur la peau pour le bout inférieur , le pouce dans la plaie et l'indicateur sur les téguments au contraire pour le bout supérieur ; écartant un peu en les renversant en dehors, les bords de la division ainsi saisie, il l'agrandit ensuite avec le bistouri convexe autant qu'il le croit nécessaire. Par l'autre méthode, on produit beaucoup plus de douleur; la peau glisse sur la sonde, se plisse, ne se laisse que difficilement inciser. Les vaisseaux qu'on ouvre pendant cette première incision sont rarement assez volumineux pour qu'il soit indispensable d'en faire sur-le-champ laUgature. Il suffit ordinairement de les froisser un peu ou de faire appliquer momentanément le doigt d'un aide sur

leur orifice , pour qu'ils cessent de donner : la torsion en est d'ailleurs fort simple.

D. Incision des tissus intermédiaires. La division des lames qui viennent après la peau mérite la plus grande attention, et ne doit être faite qu'avec lenteur. En effet, elles ne sont pas assez distinctes les unes des autres , ni assez constamment dans les mêmes rapports d' épaisseur, pour qu'on ne craigne pas de blesser des parties qu'il importe de ménager, pour qu'on puisse se dispenser d'aller avec une réserve extrême, en tâtonnant même, jusqu'à ce qu'on arrive au sac Le plus sûr est de les saisir à mesure qu'elles se présentent sur un point saillant de la tumeur avec la pince , d'en soulever un petit lambeau qu'on excise en dédolant avec le bistouri, et de renouveler cette manœuvre tant que le sac n'est point encore à découvert. La sonde portée haut et bas par cette sorte d'ouverture , et glissée jusqu'aux extrémités de la plaie , permet très bien ensuite au bistouri droit , aux ciseaux même^ de les inciser avec sûreté. Personne actuellement n'oserait les déchirer avec la sonde pointue de Le Dran , ou le déchaussoir dont quelques personnes se servaient dans le dernier siècle.

C'est aux approches du sac que les difficultés commencent. Chez certains sujets ou dans certaines hernies , il n'est séparé de la peau que par une lame excessivement mince ; chez d'autres il se trouve à plusieurs lignes , quelquefois même à plusieurs pouces de profondeur. Pour y arriver , on est parfois obligé de traverser différentes couches lardacées , des ganghons lymphatiques abcédés , des foyers purulents circonscrits ou diffus: enfin il peut être immédiatement entouré d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité noirâtre , comme M. Travers et M. Richerand en citent chacun un exemple , bien propre à faire croire qu'on est dans son intérieur , ou de diiférentes sortes de plaques adipeuses qui en imposeraient facilement pour l'épiploon.

E. Plaques adipeuses interposées. Cette dernière anomalie, dont les auteurs classiques ont omis de signaler l'importance, ne laisse pas que d'être fréquente. Saviard (1) en rapporte

(J) Saviard, IVoiiv. obi. chirurg,, p. 105.

une observation, et Scarpa (i) une autre. Elle s'est aussi rencontrée chez un malade opéré par M. Lisfranc (2). J'en possède maintenant plus de quinze exemples auxquels on pourrait ajouter ceux de MM. Ileller (3) , A. Andral (4). S'il est vrai que l'erreur soit le plus souvent facile à éviter, on ne peut nier cependant qu'il ne faille quelquefois y apporter beaucoup d'attention. Lorsque la couche graisseuse enveloppe le sac à la manière d'une toile, ou qu'elle est ellemême entourée d'une membrane humide, dépourvue d'adhérences , une telle disposition peut évidemment embarrasser les plus habiles. M. Roux manqua d'y être pris en ma présence , à l'hôpital de Perfectionnement. Après avoir divisé les téguments et plusieurs lames cellulo-graisseuses, il tomba sur une toile brunâtre, fort distincte des autres, l'ouvrit avec précaution ; la trouvant lisse et onctueuse à son intérieur , il crut être arrivé dans le sac. Au-dessous se voyait une masse jaunâtre, poreuse, très souple; mais point d'intestin. Craignant que cette masse ne fut une anse intestinale coiffée par l'épiploon, M. Roux prit le parti de la diviser feuillet par feuillet comme il l'avait fait pour les autres couches. Au lieu de l'intestin, ce fut le véritable sac qui se présenta bientôt ; après quoi la hernie n'offrit plus rien de remarquable; Boyer lui-même s'y est trompé.

La production anormale n'entoure pas toujours la totalité du sac. En 1829, un malade, placé par inadvertance dans les salles de médecine de Saint - Antoine , fut descendu le lendemain dans mon service. L'étranglement datait de plusieurs jours. La membrane que je pris pour le sac étant ouverte , nous eûmes sous les yeux une masse composée de deux parties, l'une globuleuse, noire, lisse, du volume d'un petit œuf, située en arrière et en dedans ; l'autre , plus grosse, moins noire, bosselée, emboîtant la moitié antérieure et externe de la première. L'idée d'une entéro-épiplocèle me vint aussitôt. Mais en voulant isoler la

(1) Traité des hernies, etc., p. 68.

(2) Arch. gén. de méd., t. XIII, p. 453.

(3) Journal des conn. méd., t. II, p. 346.

(4) Thèse n» 293. Paris, 18.37.

portion graisseuse pour procéder à la réduction , je m'aperçus que l'intestin n'était pas à nu, et qu'une lame demitransparente le séparait encore des autres tissus : c'était le sac réel , dont le collet donnait attache par sa face externe au pédicule assez large d'une véritable hernie graisseuse que j'excisai.

Une blanchisseuse, près de laquelle M. Forget me fit mander, nous offrit une disposition non moins singulière. J'avais également ouvert une membrane qui pouvait en imposer pour le sac. La tumeur qu'elle contenait était trilobée, et ses trois lobes, d'inégal volume, étaient d'un brun foncé. Nous reconnûmes promptement que les viscères avaient encore une enveloppe qu'il fallait diviser. La bosselure interne appartenait seule à l'intestin ; elle avait un sac particulier ; les deux autres avaient aussi une enveloppe distincte, étaient pédiculées , de nature adipeuse , et fixées sur la face externe du péritoine herniaire. Je les excisai après avoir réduit l'anse intestinale, et la malade a très bien guéri. J'opérai à la Pitié , en octobre 1831 , une vieille femme qui m'offrit une disposition exactement semblable à celle de la première observation. J'ai retrouvé la même chose depuis à la Charité sur des hommes et des femmes, à divers degrés. Ces végétations graisseuses peuvent revêtir mille autres formes encore. Tartra tombe sur une tumeur dure , allongée, qu'il ne peut réduire, qu'il prend pour l'intestin dégénéré , qu'il excise dans le but d'établir un anus contre nature. Le malade meurt, et l'intestin n'avait pas été touché ! Il n'y avait pas même d'entérocèle. C'était une hernie graisseuse qu'on avait enlevée !

F. Un %.^e, résultat d'un ancien sac herniaire ou de toute autre nature, vide comme celui qui existait chez le malade opéré à la Pitié par la méthode de M. Belmas, ou rempli de liquide comme maints auteurs l'ont observé, exposerait à des méprises d'un autre genre , et que tout le monde conçoit ; méprises d'autant plus faciles que le sac lui-même peut, après s'être enflammé , puis transformé en abcès, faire naître la plupart des symptômes de l'étranglement, ainsi qu'il a été dit plus haut.

G. Etat du sac. Toutefois, connaissant la possibilité do tant d'erreurs, le chirurgien exercé parviendra presque toujours à s'y soustraire. Le sac n'est point ouvert tant qu'on a sous les yeux une surface lomenteuse, inégale, un mélange de plaques ou de pelotons adipeux, vasculeux, celluleux, lamelleux, que le collet de la tumeur n'est pas libre, ne permet pas d'en parcourir la circonférence, soit avec l'ongle, soit avec le bec d'une sonde jusque dans l'anneau. Les kystes, les abcès, etc., se distingueront à leur défaut de communication avec l'abdomen. Il en est de même de toutes les productions morbides placées en dehors du péritoine. En supposant d'ailleurs qu'une couche graisseuse pût en imposer pour l'épiploon, quel danger y aurait -il à la déchirer afin de voir ce qui se trouve au-dessous? A moins de difficultés particulières , on doit , du reste, se borner à décou«vrir le sac dans la direction de la plaie des téguments. En cherchant à le séparer des tissus environnants , le chirurgien allonge l'opération , augmente la somme des douleurs , et rend la mortification de ce prolongement du péritoine presque inévitable, s'il n'en pratique pas immédiatement l'excision.

H. Dans les hernies les plus simples , l'ouverture du sac est facile, sans danger pour tout homme doué de connaissances anatomiques exactes et d'un peu d'habileté. L'intestin offre constamment quelque inégalité , n'est jamais aussi exactement globuleux que son enveloppe périlonéale, qui en est d'ailleurs ordinairement séparée par une couche plus ou moins épaisse de sérosité , de matière liquide. C'est alors qu'on pourrait en quelque sorte, comme n'a pas craint de l'affirmer Louis, trancher d'un trait la peau et les principales couches qui la séparent du sac , puis pénétrer d'un second coup, sans plus de tâtonnement, dans celte dernière enveloppe. Dans les cas un peu compliqués, une telle conduite approcherait de la témérité, mériterait véritablement le blâme dont elle a été l'objet. Lorsqu'il n'y a dans le sac qu'une certaine quantité de liquide, comme dans les cas qui ont fixé l'attention de M. Tessier (1), elle n'em- (1) Archiv. gén. de méd., 2« 8ér., t. lY, p. 497.

pêche pas de reconnaître la présence de l'intestin dans son intérieur. Ce qui peut induire en erreur, c'est l'absence ou l'excès de fluide dans cette poche. On sent combien il serait facile , dans la première hypothèse , d'aller jusqu'aux viscères, et de les diviser sans s'apercevoir qu'on a dépassé le sac. La difficulté serait encore plus grande, bien entendu , si ces diverses parties étaient unies par des adhérences. Dans le second cas, il n'y a de danger que parce qu'on peut le confondre avec une large portion d'intestin distendu par des gaz ou quelque matière liquide , en supposant qu'ici le sac n'ait point encore pu être distingué.

I. Hydropisie du sac. La présence d'une grande quantité de liquide dans le sac s'est trop fréquemment rencontrée, pour que je ne m'y arrête pas un instant. Une observation de Saviard en fait mention. Méry en a trouvé plus d'une pinte chez une femme. MM. Liégard , Roux , en ont également observé chacun un exemple. Schmucker et Siebold disent avoir été sur le point de s'y laisser prendre et de croire être tombés sur une hydrocèle.Monro affirme en avoir trouvé plus de six livres, et Scarpa plus de trois, dans un seul sac. Pott a plusieurs fois pratiqué la ponction pour une complication pareille, que M. Lawrence paraît avoir aussi rencontrée. Enfin, M.A.-E. Maréchal en a rassemblé plusieurs exemples recueillis par lui à la Charité. Pour qu'elle arrive, deux conditions sont nécessaires : il faut que le collet du sac soit d'abord fermé par l'étranglement ou de toute autre manière ; ensuite que le prolongement péritonéal devienne le siège d'une exhalation contre nature. Les autres affections qui pourraient, jusqu'à un certain point, la simuler, sont la hernie de vessie , une hydrocèle qui aurait un ancien sac herniaire fermé pour siège, comme l'ont vu Bertrand!, Pelletan(l), ou bien de larges kystes hydatiques, développés dans l'épiploon étranglé, comme celui dont parle Lamorier.

J'en ai moi-même observé un exemple extraordinaire ; un vieillard, assez robuste fut apporté dans mon service à Saint-Antoine , au mois d'octobre 1828 , pour y être traité d'une hernie énorme, accompagnée, depuis cinq jours, de

(1) Clin, chir., t, III, p. 25, 111.

constipation, de vomissements et autres symptômes d'étranglement. Cette hernie, qui occupait le scrotum, avait le double du volume d'une tête d'adulte, était lourde, tendue, brunâtre, légèrement douloureuse, couverte de veines fortement gorgées de sang , et n'offrait aucune bosselure à sa surface. La fluctuation y était obscure , tant ses parois conservaient d'épaisseur, et la lumière dune bougie n'en indiquait que vaguement la nature. Le malade nous dit l'avoir portée pendant quinze ans , sans qu'elle eût dépassé le volume du poing , et que plusieurs fois il était parvenu à la faire rentrer. Je n'hésitai pas à l'ouvrir, en procédant avec les mêmes précautions que pour une hernie ordinaire, c'està-dire en divisant , feuillet par feuillet , et sur un point seulement, ses enveloppes. Dès qu'elle fut percée, il s'en échappa, par jet et avec force, un liquide clair comme de l'urine. J'agrandis aussitôt l'ouverture, et j'en tirai plus de trois litres de sérosité légèrement trouble. Sa partie supérieure contenait en outre une entéro-épiplocèle, grosse comme le poing, qui était étranglée, et offrait plusieurs plaques gangreneuses. Plusieurs faits analogues se sont présentés depuis à la Charité. Opérant une hernie crurale chez une femme, M. Macilwain (1) trouve un grand kyste plein de sérum ; un collet permet d'arriver sur une bosselure intestinale ; on débride, et la malade guérit.Y avait-il là autre chose qu'une hydrocèle du sac? (.Voir l'article Hydrocèle.)

En se rappelant les signes naturels de l'hydrocèle simple et de la cystocèle, on n'éprouvera que peu de difficultés de ce côté. La méprise , au reste , ne serait pas bien grave. Il faut seulement savoir qu'une semblable complication rend les efforts du taxis à peu près inutiles, attendu que le liquide les absorbe avant qu'ils arrivent à l'intestin , et que d'un autre côté ce liquide doit favoriser l'étranglement par sa réaction sur les viscères. C'est donc avec l'intestin qu'il importe , comme toujours , de ne pas confondre le sac ainsi rempli de liquide. Pour qu'il fût impossible d'y parvenir, il faudrait admettre une adhérence intime entre ces deux parti) Encyclogr. des sciences médicales, 1838, p. 94. ~ The Lancet, 21 juillet 1838.

lies, une sorte de confusion du péritoine viscéral et du péritoine pariétal de la tumeur, ce qui , excepté dans les hernies très anciennes ou les hernies cœcales, est extrêmement rare.

J. Distinguer l'intestin. A moins qu'il n'y ait pas de sac, quand même des adhérences existeraient, on ne voit pas qu'il puisse jamais être absolument impossible de reconnaître l'intestin , si on y apporte le soin convenable. Le sac , dans son état naturel, n'est qu'une simple lamelle, et ne peut être entouré que de lamelles. Quelle qu'en soit l'épaisseur, qu'elle dépende du tissu cellulaire , qui en double l'extérieur, ou de couches accidentelles déposées à sa face interne, il se présentera toujours sous forme de lames concentriques inéfialement superposées ; tandis que la rencontre d'une tunique charnue à double plan de fibres , au-dessous d'une toile séreuse complètement adhérente , ne permettra point de méconnaître l'intestin ni de pénétrer jusque dans l'intérieur de cet organe , si on tient à l'éviter. Une note du traducteur de Scarpa, dans laquelle il est dit qu'un chirurgien a divisé l'intestin, parce que les adhérences qui l'unissaient au sac n'avaient pas permis de distinguer ces deux parties, l'accident arrivé en 1831 dans l'un des grands hôpitaux de la capitale , au chirurgien qui en dirigeait le service , et qui tomba aussi dans le canal intestinal en opérant une hernie, ainsi que beaucoup d'autres méprises du même genre, semblent s'élever, il est vrai, contre l'opinion que je viens d'émettre ; mais , en y regardant de près, en faisant abstraction des hommes, et avec l'envie de connaître l'exacte vérité , on ne tarde pas à voir que l'erreur, dans ces différents faits, n'était point inévitable , et qu'il faut bien plus en accuser l'inattention des opérateurs que la nature des choses. Le praticien dont parle M. Olivier, par exemple, dit qu'avant d'arriver au sac , il eut à traverser un kyste rempli de sérosité brunâtre. Or, il me paraît évident que ce prétendu kyste était le sac luimême, qu'on a méconnu. Dès lors, il est tout simple qu'on ait ouvert l'intestin en ne croyant inciser que l'enveloppe herniaire.

K. Quoi qu'il en soit, on peut procéder de deux manières à Vouverture du sac. La première , celle qui est généralement suivie , consiste à le saisir sur le point qui semble le plus libre , avec la pince ordinaire , pour en soulever un lambeau, qu'on excise en portant horizontalement le bistouri audessous du bec de l'instrument. Le liquide, s'il en contient, sort aussitôt par cette ouverture ; sinon c'est l'intestin qui s'y engage immédiatement , et qu'on en distingue à sa plus grande souplesse, à son aspect plus moelleux et à ses autres caractères naturels. Une sonde portée par ce permis sert ensuite à l'agrandir autant qu'on le désire, en protégeant les viscères contre l'action du bistouri boutonné ou des ciseaux mousses, qui doivent alors être employés. L'autre méthode est en apparence plus dangereuse , et par cela même généralement blâmée par les auteurs. Cependant , je l'ai constamment trouvée plus simple que la précédente , et je n'hésiterais pas à la donner comme préférable, s'il était permis de compter assez sur la main de toutes les personnes qui opèrent des hernies étranglées. Pendant que la main gauche tend suffisamment le sac ou la tumeur, la main droite , armée d'un bistouri droit, tenu comme une plume , traîne doucement et à petits coups la pointe de l'instrument sur les parties saillantes, les divise feuillet par feuillet, permet ainsi de distinguer toutes les lames qui se présentent, de s'arrêter quand on veut, de pénétrer tout aussi sûrement que par le procédé ordinaire. Il est de règle d'ouvrir le sac jusqu'au bas de la tumeur, afin que sa partie inférieure ne serve pas de réceptacle au pus ou autres liquides qui pourraient s'accumuler au fond de la plaie. Beaucoup de chirurgiens conseillent d'en faire autant par en haut ; mais d'autres veulent qu'on n'incise dans ce dernier sens que jusqu'à une certaine distance de l'anneau. Par là ils prétendent exposer moins le malade à la péritonite , ou le chirurgien à se fourvoyer en débridant; il devient presque impossible de porter le bistouri entre le collet de la tunique séreuse et l'ouverture aponévrotique , comme la chose est, dit-on, arrivée quelquefois.

Si des noms comme ceux de J.-L. Petit et A. Cooper ne

s'en étaient constitués les défenseurs , une pareille minutie opératoire ne mériterait pas d'être signalée. Est-ce bien sérieusement, en effet, qu'on a pu discuter la question de savoir s'il convient ou non de prolonger de quelques lignes de plus ou de moins l'incision du sac dans un sens ou dans l'autre ? On ne fera point entendre à ceux qui ont pratiqué l'opération de la hernie étranglée, que le débridement puisse être rendu ni plus ni moins facile, la péritonite ni plus ni moins à craindre par l'une que par l'autre de ces manières de faire. Que la racine des parties à réduire soit bien découverte , voilà ce qu'il faut rechercher. Du reste, il importe peu que l'incision du prolongement péritonéal s'étende jusque dans l'anneau , ou qu'elle s'arrête à quelques lignes en-deçà.

L. Expaniiion , adhérence des viscères. Libres de tout obstacle, aussitôt que le sac est largement ouvert, les viscères acquièrent souvent tout-à-coup un volume beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait pensé d'abord ; au point même de faire croire qu'il vient de s'en échapper une nouvelle quantité par l'ouverture herniaire. Quand la hernie est volumineuse , l'inflammation en a souvent collé les divers replis entre eux ou avec le sac. De légères tractions , les doigts glissés entre les parties suffisent pour les séparer en pareil cas. Si des adhérences anciennes empêchaient de les isoler complètement , un bistouri , des ciseaux en feraient aussitôt justice. Les adhérences générales, assez intimes pour qu'il ne soit plus permis de reconnaître aucune ligne de démarcation entre le sac et la hernie , doivent seules être respectées. En cherchant à les détruire , il serait difficile de ne pas faire quelques échappées du côté de l'intestin ; ou bien , si , pour obvier à ce danger, on portait l'instrument plus en dehors , les viscères resteraient chargés d'une couche trop épaisse de tissus étrangers pour que leur réduction ne fût pas à craindre. S'ils étaient étranglés par une déchirure du sac , ou , dans le sac même , par une rupture , une bride de l'épiploon , un ruban accidentel , ou de toute autre manière , on commencerait également par les délivrer, afin de pouvoir les dérouler, et de voir s'ils ne sont le siège d'aucune

dégénérescence , ni ulcérés , ni gangrenés , en un mol , s'ils sont dans un état parfaitement sain.

M. Attirer l'intestin. Après les avoir ainsi déployés, étalés, on devrait songer à replacer les intestins dans le ventre, si la constriction de l'anneau n'y mettait obstacle. La chose est en effet possible dans un certain nombre de cas ; d'abord, quand l'ouverture abdominale n'est pas le siège de l'étranglement ; ensuite lorsque le cours des matières n'a été interrompu que par une inflexion trop brusque des organes sur l'orifice herniaire ; puis, lorsque les substances accumulées dans l'anse intestinale sont assez fluides pour qu'en les pressant avec méthode il soit possible de les faire rentrer derrière l'anneau. Avant de le tenter, néanmoins, quel que soit l'état des parties , on prescrit , même après avoir détruit l'étranglement , d'attirer au dehors toute la portion comprise dans le trajet aponévrotique. Sans cette précaution, on courrait risque , dit-on , de reporter dans le ventre un point rétréci, ulcéré de l'intestin. Il en résulte d'ailleurs, à ce que l'on croit, un autre avantage , c'est que l'anse étant plus longue, les matières qu'elle contenait se répartissent sur une plus grande surface, la distendent moins, diminuent le volume de chacun de ses anneaux, rendent ainsi sa réduction plus facile. J'ai maintenant abandonné cette pratique. En la suivant on peut compléter une déchirure , une ulcération de l'intestin , dont la réduction est d'ailleurs rendue ainsi plus difficile. Si on la néglige, on favorise évidemment, au lieu de rendre moins probable , la guérison des lésions qui pourraient exister derrière l'anneau.

N. La coarctation de l'intestin dans l'anneau est un fait admis par tous les auteurs , et que l'observation de Ritch a dès long-temps mis hors de doute. Chez un malade opéré par ce chirurgien, les accidents continuèrent après la réduction, et l'ouverture du cadavre en donna la raison ; la partie du tube digestif qui avait été étranglée se trouva tellement rétrécie , qu'on y eût à peine fait passer une plume ordinaire. De nouveaux exemples de resserrement de l'intestin, persistant dans le ventre , ont été relatés depuis ; j'en ai observé moi-même quelques uns, mais il me semble qu'on s'est mépris sur leur

nature. Ils n'ont rien d'organique, de permanent. On les dissipe en quelques secondes avec les doigts , quand on les a sous la main ; un purgatif en triomphe généralement après l'opération , et il y aurait de la barbarie à tendre l'organe au-dessous, comme on l'a proposé, pour mettre à même de les distendre de l'intérieur à l'extérieur avant de réduire.

0. Une lésion plus fréquente , et dont on n'a pas assez parlé , est Vulcération de V intestin sur sa face externe. La solution de continuité se présente alors sous la forme d'une rainure large d'une à deux lignes , occupe tantôt un , tantôt plusieurs points , tantôt même toute l'étendue de la circonférence intestinale, et correspond au cercle fibreux qui a causé le désordre. On dirait une plaie produite par une ficelle fortement serrée. Tant que la tunique péritonéale est seule malade , que la membrane charnue n'est pas entièrement traversée , ou que la couche muqueuse conserve son épaisseur, on peut remettre le tout dans l'abdomen sans danger ; mais alors les plus grands ménagements seraient nécessaires, car ces diverses tuniques étant en même temps ramollies, la moindre traction en terminerait sur-le-champ la rupture, ainsi que je l'ai vu sur une femme opérée sous les yeux de M. Roux, et qui mourut le lendemain. M. Lavkrrence et M. Roux, qui l'ont signalée avec plus d'insistance que Boyer à l'attention des praticiens, auraient pu ajouter que cette rainure va quelquefois jusqu'à perforer en entier le tube intesttinal , et à produire un épanchement mortel dont on chercherait mal à propos l'origine dans une ulcération gangreneuse. Une femme , âgée de cinquante-cinq ans , fut amenée en 1824 à l'hôpital de Perfectionnement. Je l'opérai sur-le-champ d'un étranglement herniaire qui datait de quarante heures. Après avoir débridé , je réduisis l'intestin, à l'exception de sa partie la plus saillante, qui était gangrenée, et dont j'arrêtai l'ouverture dans l'anneau. La malade succomba le surlendemain. Le contour organique qui avait supporté la constriction offrait l'ulcération sus-indiquée , et il existait près de son bord mésentérique une perforation par où. les matières s'étaient épanchées dans le péritoine.

P. Lever V étranglement. L'étranglement par le collet du

sac n'a lieu que dans les hernies anciennes , dans celles qui sont sorties et ont éié réduites un grand nombre de fois. Dans les autres, en effet, on ne conroit pas que ce cercle puisse être épaissi, rétréci, endurci au point d'interrompre le cours des matières intestinales. On le reconnaît, quand il existe, à la mobilité du prolongement péritonéal qui se laisse repousser en entraînant l'intestin vers le ventre , à la liberté de l'anneau , malgré la consiriction des viscères, à lu facilité de porter le doigt en tout ou en partie entre le cercle fibreux et la racine du sac. Si l'étranglement est formé par l'orifice externe du canal herniaire, l'ongle porté sur ce point en donnera aussitôt l'assurance. Quand il a lieu plus profondément , au contraire , l'ouverture en question n'est ni tendue, ni complètement remplie. Dans ce cas, on saura que ce n'est pas l'entrée de la cavité séreuse qui le cause, mais bien celle du canal aponévrotique, si la réduction incomplète de l'intestin ne s'accompagne d'aucun glissement du sac.

I. Dilatation. Deux méthodes différentes ont été proposées pour lever l'étranglement, ]ai dilatation elYiîicision. Déjà vantée par Thevenin, puis par Arnaud, la dilatation a surtout été recommandée par Leblanc. Des instruments divers ont été imaginés pour la pratiquer. Le gorgeret double dont les deux branches s'ouvrent et se ferment à la manière d'une pince à pansement, remplirait certainement mieux le but que tous les crochets, tous les dilatateurs possibles, si la méthode elle-même méritait d'être conservée; mais le seul avantage qu'elle présente, celui de mettre à l'abri de toute lésion des vaisseaux, est de trop peu de valeur en comparaison de ses inconvénients, pour qu'on l'adopte jamais généralement. L'impossibilité d'en faire l'application lorsque l'étranglement est porté très loin, son insuffisance dans la plupart des cas, la contusion des viscères qui en résulte le plus souvent, l'agrandissement de l'anneau au lieu d'un resserrement définitif qui en serait presque nécessairement la suite, justifient suffisamment, il me semble, l'oubli dans lequel elle est tombée, et je doute que M. Truestedt qui, effrayé par la crainte d'ouvrir les artères en débridant, l'a

proposée de nouveau , trouve beaucoup d'imitateurs parmi ses contemporains.

II. Vincision ou le débridement consiste à diviser sur un ou plusieurs points le bord libre du cercle constricteur. C'est la partie délicate , dangereuse de l'opération. Elle expose à blesser les organes contenus dans l'anneau , et surtout les vaisseaux du contour de la hernie. Aussi une foule de procédés divers ont-ils été conseillés pour l'exécuter.

a. Les ciseaux courbes sur le bord, employés autrefois, sont proscrits aujourd'hui et doivent l'être. Il en est de même du bistouri de Bienaise , instrument qui semble avoir donné l'idée du lithotôme de F. Côme. Le bistouri concave de Pott tient actuellement lieu de tous les autres bistouris herniaires. M. A. Cooper l'a modifié de telle sorte que son tranchant n'ait pas plus de six à huit lignes d'étendue, et s'arrête à deux ou trois lignes de son extrémité boutonnée. Rendu convexe sur un instrument droit, le tranchant de M. A. Cooper semble encore plus commode à M.^Tesse de Douai (1). Ainsi construit, il expose moins à léser les parties qui, pendant le débridement, viendraient se placer au-devant de son talon. Ce faible avantage doit être accepté , mais il faut se garder d'en exagérer la valeur. Je ferai même remarquer que, dans certains cas, lorsque l'ouverture abdominale a des bords fort épais , lorsque des mouvements de va-et-vient ou de scie deviennent nécessaires, il est moins commode que le bistouri de Pott proprement dit. La plaque ovale que M . Chaumas a fait placer sur son bord convexe, afin de protéger les intestins, est trop gênante et trop peu nécessaire, pour être mentionnée plus longuement. Le but de Dupuytren, qui en a transporté le tranchant sur la convexité , but que ne paraissent pas avoir exactement saisi la plupart de ceux qui en ont parlé depuis, était de rendre le bistouri courbe plus propre à diviser les tissus d'avant en arrière , et du centre vers la circonférence de l'anneau. Dès lors, il ne convient plus qu'à quelques cas, et nous verrons bientôt que , dans ces cas-là même, le simple bistouri droit ou le bistouri convexe ordinaire, peut le remplacer avantageusement. Le bistouri boutonné, aiguisé d la (1) Communiqué par l'auteur.

lime, inventé par J.-L. Petit, et dont le tranchant, trop grossier pour diviser les vaisseaux, serait assez fin pour roni[)ro la continuité d'un cercle aponévrotique , ne vaut rien , malgré tous les éloges qu'on lui a donnés. Quant au bistouri boutonné ordinaire , il est souvent moins commode que le bistouri courbe, en ce qu'on est quelquefois obligé de suivre un trajet plus ou moins tortueux pour atteindre et détruire la constriction.

b. La sonde ailée de Méry, que l'invention de M. Chaumas devait rendre inutile, et qui était destinée à remplir la même indication, ne se trouve plus que dans les arsenaux de chirurgie ; en sorte que le bistouri de Pott est véritablement le seul instrument particulier qu'on ait conservé pour le débridement des hernies étranglées. Lorsqu'il n'y a point de vaisseaux à blesser, le bistouri concave , ou même le bistouri boutonné simple , si on agit sur un anneau et non dans un canal , suffit et peut être préféré. L'ongle de l'indicateur gauche est d'abord conduit entre l'intestin et le cercle à diviser ; sa pulpe sert ensuite de guide à l'instrument dont on fait pénétrer la pointe jusque dans le ventre , avant d'en retourner le tranchant vers le bord résistant. Un aide s'empare alors des viscèreS;, et les écarte du point qui va être incisé ; un autre aide se comporte de la même manière, eu égard aux lèvres de la plaie. Le chirurgien, combinant les mouvements de sa main droite qui lient le manche du bistouri, avec ceux du doigt index gauche qui en soutient le dos, presse ensuite et en sciant sur l'anneau jusqu'à ce que celui-ci cède et soit décidément tranché; ce qu'annonce un bruit semblable au cri de l'étain qu'on brise, ou du parchemin qu'on déploie. Toutefois , comme ce bruit vient du tissu fibreux qui se laisse déchirer, il serait inutile de l'attendre lorsque le débridement ne doit porter que sur le collet du sac.

c. En supposant qu'on voulût se servir de la sonde, ce serait comme succédanée du doigt indicateur j on ferait glisser sur elle le bistouri qu'elle devrait soutenir pendant le débridement. En pareil cas, il est bon qu'elle ait un culde-sac et de la courber de telle sorte que la concavité de

son bec put assez bien s'appliquer sur la face interne de la paroi abdominale pour qu'aucune portion de viscères ne vienne se placer entre elle et courir le risque d'être divisée en même temps que l'ouverture herniaire. C'est alors que 1 a spatule cannelée de M.Vidal remplacerait avantageusement lasonde ordinaire. S'il fallait absolumentse contenter d'unbislouri droitou sans bouton, toutesces précautions auraient leur valeur sans doute ; mais avec le bistouri de Pott ou un bistouri boutonné quelconque, quelle peut en être l'importance? ne sont-elles pas plus embarrassantes que véritablement utiles ?

d. Procédé de Bell. Un bistouri convexe ou à pointe large, comme sont la plupart des bistouris anglais , appuyé par son dos sur la pulpe de l'indicateur gauche, est porté par Bell audevant de l'anneau et le divise à petits coups , fibrilles par fibrilles , de bas en haut ou du centre vers la circonférence, et de la face cutanée vers la face péritonéale , en ayant soin que le bord de l'ongle dépasse toujours un peu la pointe de l'instrument. On lève ainsi l'étranglement avant d'arriver au fascia propria qui renferme les canaux artériels , et rien ne s'oppose à ce que l'on donne à l'incision toute l'étendue convenable. Ce procédé , dont j'avais essayé de faire ressortir les avantages en 1825, et que M. Colson, puis M. Dellouey, ont reproduit depuis comme leur appartenant , ne convient d'abord que pour l'étranglement étranger au collet du sac, et celui qui aurait son siège à l'orifice antérieur d'un canal herniaire ; ensuite il serait impossible ou dangereux d'y avoir recours , lorsque le cercle à diviser est profondément situé ou mal déterminé. Du reste , si on voulait le tenter, le bistouri le plus simple , convexe ou à pointe effilée , remplirait aussi bien le but que le bistouri de Bell.

Le danger de blesser les vaisseaux est beaucoup moindre, au surplus , qu'on ne se l'imagine généralement. Enveloppés dans la couche celluleuse qui double le péritoine et le sépare d\i fascia transversalis, ils sont constamment rejetés à deux lignes au moins en dehors , sur la face postérieure de l'anneau, et cela par la raison que l'entrée de toute hernie est évasée en entonnoir, qu'en s'y introduisant, les viscères eux-

mêmes en ont plus ou moins écarté les vaisseaux. D'un autre côté, ils sont assez souples, habituellementassez mobiles, pour fuir devant le bistouri plutôt que de se laisser couper par son tranchant, s'il venait à les toucher. Lorsque l'étranglement occupe un canal , on ne voit point la nécessité de faire pénétrer la pointe de l'instrument jusque dans le ventre , ni, par conséquent , où est le danger de blesser les canaux sanguins.

e. Débridement multiple. A la rigueur, il est d'ailleurs un moyen de braver tout inconvénient de ce genre avec une certitude presque complète , quand on est forcé de traverser en entier le trajet de la hernie. Ce moyen consiste à pratiquer deux, trois, quatre, cinq ou même dix incisions, au lieu d'une^ sur le bord qui étrangle les viscères. En les multipliant ainsi, on peut ne donner à chacune d'elles qu'une ligne ou une ligne et demie de profondeur ; l'agrandissement de l'ouverture n'en sera pas moins considérable , et les vaisseaux ne courront absolument aucun risque. L'idée de ce procédé, qu'avec M. Vidal j'appellerai débridement multiple, et qu'on trouve déjà indiqué dans Scarpa, et même dans Junker , a depuis long-temps reçu son application dans l'hystérotomie vaginale. M. Manche de Lyon Ta émise dès l'année 1826. Il paraît que Dupuytren l'adoptait aussi dans quelques cas. Mais c'est à M. Vidal qu'on doit de l'avoir érigée en règle en 1827 et en 1831. M. Dellouey a proposé de la combiner avec la méthode de Bell. Pour ma part, je l'ai mise souvent en pratique, et tout me porte à croire qu'elle mérite sérieusement l'attention du médecin opérateur. M. Belhomme (1), M. Viguerie (2), M. Coudray (3), en ont également signalé les avantages.

f. Quelle étendue faut-il donner au débridement? A entendre certains auteurs , une incision de plus de deux ou trois hgnes,en agrandissant trop largement l'anneau, rendrait la récidive presque assurée, quand même il n'y aurait pas de blessure de vaisseaux à craindre. Nul doute qu'il ne

(1) Archiv. cjén. de méd., janvier 1S31, p. 114.

(2) Vignes. Tliè.se n° 208. Paris, 1837.

(3) BuUeiin de llià-apeul., t. XII, p. 161.

faille se contenter d'une petite incision lorsque la constriclion est légère , et que la réduction n'en réclame pas davantage. Au contraire, pour peu que le besoin d'un déhridement plus large se fasse sentir , la pratique de Sharp , de Hey, de Dupuytren, les observations de M. Sanson (1), prouvent comme les miennes qu'il n'y a pas de raison de s'en abstenir. L'incision de deux lignes répétée sur plusieurs points, le débridement multiple, ne laissent, sous ce rapport, aucune excuse à ceux que le voisinage de vaisseaux importants pourrait effrayer. Quant au relâchement de l'ouverture herniaire , on ne voit pas qu'il puisse être bien redoutable, à moins de supposer une de ces longues balafres qui ne peuvent être indispensables que dans quelques cas rares d'étranglement profond. Si la plaie suppure, comme elle le fait à peu près toujours , le tissu inodulaire qui se forme audevant ou même au centre de l'anneau de manière à constituer la cicatrice , offre souvent aux viscères une résistance plus forte que ne l'eussent fait les tissus naturels. Sous ce point de vue , le débridement multiple devrait encore obtenir la préférence , du reste , parce que plus les scarifications de l'anneau seront nombreuses , plus la cicatrice présentera de solidité , plus il y aura de chances de voir se développer le tissu élastique en question,

g. Sans ouvrir le sac. Quelques auteurs ont aussi pensé qu'il serait avantageux et possible de débrider sans ouvrir le sac; qu'on aurait ainsi une opération peu dangereuse, en ce qu'elle n'expose point à la péritonite si fréquente après l'opération ordinaire ; les viscères seraient à l'abri, par là, de toutes blessures ; l'ouverture du sac, ordinairement accompagnée de si nombreux tâtonnements , étant supprimée , la kélotomie se pratique avec assurance , promptitude, et peu de douleur. Par lui-même, le débridement n'a d'ailleurs rien de plus difficile alors que dans le procédé ordinaire. On porte le bistouri entre l'anneau fibreux et le collet du sac, au lieu de le glisser entre le sac et les viscères ; on isole la racine de la hernie avec un peu plus de soin , afin de mieux reconnaître la face externe du prolongement séreux , à sa

(1) Journal hebdomad., t. V, p. 465 ; t. VI, p. 81.

sortie de rouverture abdominale, et voilà tout. J.-L. Petit,

qui s'est constitué lo défenseur de ce mode opératoire , que Franco,Rousset, Paré et quelques autres, avaient déjà signalé à l'attention des praticiens, lui attribue, comme l'ont fait depuisGarengeot, Ravaton, tant d'avantages, qu'on ne devrait plus en suivre d'autre aujourd'hui , s'ils étaient réels et non détruits ou contre-balancés par des inconvénients plus nombreux encore. La cure radicale qu'on prétend obtenir en agissant ainsi, est certainement moins probable que par l'ouverture du sac. Si l'on réduit la hernie sans diviser son enveloppe péritonéale , il est à craindre que les parties contenues dans le sac soient le siège d'altérations qu'il importe de ne pas méconnaître. A quels accidents ne s'exposerait-on pas, si l'intestin était gangrené, ulcéré, rétréci, roulé sur lui-même , étranglé par une bride , passé au travers d'une déchirure de l'épiploon, ou si plusieurs de ses parties restaient collées entre elles? Un malade opéré dans de telles circonstances , par ^I. Cooper (1) , s'est rapidement éteint. Dans le cas d'adhérence, la réduction serait impossible , et ce genre de débridement serait insuffisant toutes les fois que la constriction est produite par le collet du sac. Ajoutons que la sérosité qui peut se trouver dans la hernie , comme il a été dit plus haut, ne serait point repoussée dans le ventre sans faire naître quelques craintes. Toutefois, cette méthode , qui, à la rigueur , pourrait être mise en pratique avec succès dans les hernies récentes et peu volumineuses, ne mérite pas l'oubli où elle est tombée. Les quelques succès invoqués en sa faveur par M. Gendron (2], Beauchêne, M. Key (3) et d'autres praticiens modernes qui se sont imaginé l'avoir inventée , montrent assez qu'on devrait l'essayer encore. Ayant découvert le sac , débridé l'anneau, si l'on parvient à réduire la hernie , l'opération se réduit manifestement à une sorte de taxis: et personne n'oserait soutenir que, toute chose étant égale d'ailleurs , les suites du taxis soient aussi redoutables que celles de l'opé-

(1) Gaz. méd., 1837, p. 50.

(2) Bull, de la Fac.de méd., t. VI, p. 13^.

(3) yirch. (jtn. de mùL, ?• série, t. IV, p. -ig".

ration ordinaire de la hernie étranglée. Ce que j'ai dit pour et contre le taxis, en général, s'applique donc au débridement sans ouvrir le sac.

H. Procédé de Franco. Une autre sorte de débridement , qui semble remonter jusqu'à Franco , est celui que conseille Pigray. Il consiste à faire une incision aux parois du ventre un peu au-dessus de l'étranglement , de manière à pouvoir , en portant les doigts par la plaie , retirer l'intestin et le ramener dans l'abdomen. Rousset , qui écrivait un peu avant Pigray, dit qu'une pareille conduite avait souvent été suivie par Duval et son fils , ainsi que par Maupas. Heister, qui la rapporte à Cheselden , s'est évidemment trompé à ce sujet. L'essai du chirurgien anglais ne semble être que celui d'un débridement ordinaire , mais par une très large incision. Il suffit , je crois , de signaler l'opération dont il s'agit pour en faire ressortir les dangers et l'absurdité.

Si, après avoir incisé l'ouverture antérieure du canal herniaire, la réduction offrait de la difficulté, il faudrait, à l'aide du doigt , explorer la profondeur de ce conduit et voir s'il n'existe pas un second étranglement du côté du ventre. Si , dans ce cas, la constriction dépendait du sac, on pourrait, en le tirant par les deux lèvres de sa division extérieure, l'attirer dans la plaie et le diviser sans danger avec des ciseaux mousses ou un bistouri, dans toute l'étendue nécessaire. Lorsque cet étranglement postérieur est, au contraire, causé par un cercle fibreux, l'attraction du collet du sac serait insuffisante ; il faut y porter le bistouri courbe , dirigé par le doigt ou par la sonde, et se conduire comme pour l'étranglement externe.

m. Réduction. L'obstacle qui s'opposait à la rentrée des organes déplacés étant détruit, il n'y a plus à s'occuper que de la réduction proprement dite.

a. Après avoir disséminé d'une manière égale les matières dans l'anse qu'on a sous les yeux, on la saisit avec le pouce et les deux premiers doigts , près de l'anneau ; la main droite embrasse la portion sortie la dernière, la repousse en la faisant passer entre les doigts de la main gauche qui l'empêche de ressortir, pendant qu'on en saisit une nou-

velle portion destinée à cire réduite de la même manière, et ainsi de suite jusqu'à ce que le tout soit retombé dans lo \enlre. L'indicateur est alors porté dans le canal, afin de s'assurer que l'intestin a bien repris sa place naturelle, qu'il ne s'est point dévié à travers l'épaisseur des parois abdomi^ nales , que le sac ne l'a point suivi , qu'il est réellement libre de toute bride, de toute adhérence capable d'en gêner encore les fonctions.

b. Lorsqu'il reste un étranglement à la partie postérieure du sac, et que celui-ci n'a contracté que de faibles liens avec les parties qui l'entourent, si la hernie n'est pas très volumineuse, elle peut rentrer en masse, en poussant devant elle le cercle qui l'étranglait. Le Dranest un des premiers qui aient signalé ce fait, que beaucoup de chirurgiens ont indiqué depuis. Les intestins glissent alors entre le péritoine et les parois du ventre, s'y arrêtent parfois et s'y fixent. Laconstriction n'ayant point été détruite , il se fait à la fin une déchirure , puis un épanchement dans l'abdomen. Arnault, de La Faye, Leblanc, Bell, Sabatier, ont observé des cas de ce genre, et Dupuytren paraît aussi en avoir rencontré plusieurs. Ce n'est pas toujours par suite de la résistance du collet du sac que la hernie rentre ainsi, sans cesser d'être étranglée.

c. Si l'étranglement existe à l'ouverture interne du canal et qu'il n'ait pas été détruit, les intestins peuvent également s'engager entrele fascia transversalis et les muscles, décoller ces parties et y rester tout aussi bien qu'entre l'aponévrose et le péritoine. Un adulte, âgé de vingt-huit ans, et que j'opérai d'une entérocèle, nous offrit cette particularité, en 1823, à l'hôpital de Perfectionnement. Après avoir débridé l'ouverture externe du canal, j'omis d'explorer l'anneau postérieur, et passai de suite à la réduction. Comme je n'avais point entendu de gargouillement, comme la paroi du ventre restait saillante, je voulus porter mon doigt jusqu'à l'intérieur du péritoine, et je reconnus alors que la réduction était incomplète. Les intestins furent ramenés à l'extérieur. L'indicateur gauche, conduit au fond de la plaie, me donna bientôt la certitude d'un second étranglement, et que cet étranglement était produit par l'entrée du canal fibreux. J'en opérai

loi OPÉRATIONS SPÉCIALES.

le débridement , et la réduction ne présenta plus ensuite aucune difficulté. Il faut donc distinguer la rentrée des intestins entre le péritoine et l'aponévrose, de celle qui a lieu entre l'aponévrose et les muscles ou entre les différentes couches musculaires de l'abdomen, et ne pas confondre l'obstacle qui dépend du collet du sac avec celui qui tient au resserrement de l'anneau postérieur du canal herniaire.

Lorsqu'un accident pareil est arrivé, la première chose à faire serait de reproduire la hernie. On y parvient en engageant le malade à tousser, à faire quelques efforts, et même à se lever. Assez souvent aussi les viscères rassortent d'euxmêmes. Si on peut les atteindre avec le doigt, il est encore plus sûr néanmoins de les pincer, de les attirer à soi , en y mettant toutes les précautions convenables. Si la difficulté vient du collet du sac, des tractions exercées sur la portion de cette enveloppe qui est restée dans la plaie seraient fréquemment un excellent moyen, ainsi que l'a d'ailleurs prouvé depuis long-temps Dupuytrén. Cependant aucune de ces ressources n'en garantit constamment le succès. Chopart, Lobstein, d'autres praticiens exercés , ont vu succomber leur malade , faute d'avoir pu faire renaître ainsi la hernie.

d. II est encore une circonstance qui s'oppose parfois à ce que les organes soient reportés immédiatement dans le ventre; c'est le cas d'une hernie ancienne et volumineuse. Etant parvenu à réduire une tumeur de ce genre avec beaucoup de difficultés et de fatigues, J.-L. Petit vit les accidents continuer, ne cesser qu'au moment où on permit aux viscères de ressortir. Il explique le fait en disant que la cavité abdominale s'était accoutumée à l'absence des organes, et rétrécie au point de ne plus vouloir les admettre; de telle sorte qu'ils y avaient, dit-ii, -perdu droit de domicile. Quand on songe à l'extensibilité des parois du ventre, que, dans la même journée, elles permettent à l'estomac et au reste des entrailles d'acquérir le double ou le triple des dimensions qu'elles avaient un instant auparavant, il est difficile de croire que leur résistance seule soit de nature à rendre la réduction d'une hernie quelconque impossible ou dangereuse. N'est-il

pas plus probable que dans les environs du collet d'une hernie ancienne et volumineuse , des adhérences se sont établies entre les organes , de manière à en rendre le replacement difficile, ou bien que ces viscères, depuis long-temps sortis, font naître des accidents , parce qu'après la réduction ils restent pressés , agglomérés, réunis en masse, et ne se déploient pas librement derrière l'anneau? Cette réflexion, qui m'est venue depuis long-temps à l'esprit, et que Petit le fils (1) n'avait point oubliée, mérite, je crois, qu'on en tienne compte. Du reste, elle ne doit pas porter à nier absolument l'explication de J.-L. Petit, qui est véritablement applicable aux sujets jeunes, vigoureux , dont les parois abdominales sont douées d'une grande élasticité, d'une certaine épaisseur, ceux qui ont un grand embonpoint, et dont les épiploons sont chargés de graisse.

Au total , il vaut mieux laisser les intestins dans le sac , après avoir largement débridé , que de les contondre ou de les meurtrir en s'obstinant à vouloir les réduire. L'expérience a prouvé qu'ainsi conservés au-dehors , ils finissent par rentrer insensiblement, sinon en totalité du moins en très grande partie. La position horizontale , le régime débilitant auquel on soumet le malade, déterminent peu à peu dans le ventre une sorte de vide qui favorise singulièrement alors l'effet qu'on veut produire.

e. Du reste il est une foule à' altérations dont la rentrée dans le ventre serait incontestablement le meilleur remède. Ainsi Xidcération concentrique ne devra point arrêter si elle se borne à la membrane externe , ou même à la membrane charnue, si, en un mot, elle ne va pas jusqu'à perforer complètement l'intestin. Une coarc^atiow de l'organe déplacé n'est pas non plus toujours une contre-indication. Si, récente et médiocre , elle laisse au conduit alimentaire au moins la moitié de ses dimensions naturelles , il est à espérer qu'elle finira par disparaître dans l'abdomen. La giangrène est l'accident qui s'oppose le plus formellement à toute tentative de réduction ; mais il faut, par la même raison, ne pas s'en laisser imposer par de fausses apparences. Pour peu que l'étrangle-

(1) Mém. de VAcad. de dm., t. II, p. 70, 1819.

ment soit aigu , qu'il y ait eu d'inflammation, que les accidents aient duré, l'intestin contenu dans une hernie est ordinairement d'un rouge foncé. Fréquemment on le trouve brun , noirâtre, violacé ; son péritoine peut se séparer par petits lambeaux, avoir perdu son aspect lisse, humide, être rugueux, sans qu'il y ait gangrène. L'odeur fétide de matières fécales , que quelques personnes ont donnée comme caractéristique , pourrait également tromper. Il en est de même de la teinte ardoisée, grise, cendrée. Si ses tuniques ne sont pas affaissées , flasques et comme plissées sur elles-mêmes , s'il résiste aux tractions qu'on exerce sur lui, s'il est resté dense et rénitent , si l'épaisseur de ses parois semble être augmentée au lieu d'avoir diminué, s'il conserve quelque chaleur, et que cette chaleur soit égale sur tous les points quand il est resté quelque temps à l'air, s'il n'est le siège d'aucune perforation, il n'y a point de gangrène.

Lorsque des adhérences intimes , impossibles à détruire , se rencontrent, il n'en faut pas moins opérer le débridement comme dans les cas ordinaires ; seulement il convient de le pratiquer largement, afin de faire ensuite rentrer la portion libre des viscères. Le reste est abandonaé dans le sac , qu'on couvre de compresses imbibées de liqueurs émollientes , comme dans le cas de hernie volumineuse irréductible. Débarrassés de leur constriciion , les organes , graduellement tirés par ceux dont ils sont la continuation , parviennent souvent aussi à rentrer peu à peu d'euxmêmes, ou du moins à ne plus former dans l'anneau qu'une légère tumeur, à maintenir plus tard au moyen d'une pelote concave.

§IL Èpiplocèle. L'épiplocèleexistantseule, s'étrangle assez rarement au point d'exiger le débridement; mais il est très ordinaire de rencontrer dans le même sac une anse d'intestin et une portion plus ou n[ioins considérable d'épiplpon. Dans ce cas , il convient , avant de débrider, de voir si l'ouverture n'a pas contracté d'union avec le collef du sac ou autour ^e l'intestin. ]1 convient aijssi de porter |e débnfîetî ment sur un point q^e q'occupe pas l'épiploon, afin de ne

pas s' exposer à diviser un des vaisseaux quelquefois assez volumineux qui parcourent celle toile. Quoiqu'il se présente habituellement le premier à l'ouverture du sac, ce n'en est pas moins par l'inlcslin qu'il faut commencer la réduction , une fois rétran{;lement détruit. Celle de l'épiploon est toujours plus difficile. Il a presque constamment subi quelque altération. Si ce ne sont que des brides ou des filaments qui le fixent dans le sac , rien o'est facile comme de les détruire. Dès que ses adhérences sont intimes et lamelleuses , il devient à peu près indispensable d'enlever la partie. S'il est resté long-temps déplacé , il se charge de graisse , se transforme en masse adipeuse ; ou bien il se plisse sur luimême, donne naissance à des pelotons, des cylindres , des tumeurs dures , rénitentes , qu'on a comparées à des squirrhes. On en rencontre , au surplus , de formes infiniment variées, et il serait tout aussi impossible qu'inutile de les indiquer toutes. Si dépareilles masses étaient réduites avec les viscères, en admettant qu'on pût y parvenir, il en est quelques unes dont on pourrait espérer la résolution ; mais cela n'arriverait que rarement, et pour peu qu'elles aient de volume, leur présence dans l'abdomen exposerait à trop de dangers pour qu'on ose les faire rentrer.

I. Leur excision est d'ailleurs dépourvue de danger, lorsqu'elles sont pédiculées, comme il arrive souvent, et qu'il n'esî pas indispensable dç tailler dans ]a portion saine de l'épiploon. M. Payen et moi nous avons opéré une entéroépiplocèle, où plusieurs de ces productions s'étaient développée^. L'une, longue de quatre pouces , épaisse de quinze à dix-huit lignes , tenait au fond du sac par un ruban épiploïque encore reconnaissable , et se continuait, du côté du ventre, avec la même membrane , par une lamelle étroite et si peu vasculaire que la section en fut faite sans donner lieu au moindre écoulement de sang. Upe autre, moins longue , ipais plus fortement renflée dans son milieu , et qui avait aussi une racine plus large , fut enlevée de la même manière et S£|qs plus d'inconvénien|;s. D'ailleijrs , si leur racine paraissait renfermer des vaisseaux d'vin pertaii^ c^li-

bre, rien n'empêcherait de les étrangler à l'aide d'un double fil, avant d'en pratiquer l'ablation.

En supposant que l'épiploon eût conservé son état naturel, on devrait le réduire. Pour cela, on le repousse par degrés en commençant comme pour l'intestin , par la portion sortie la dernière , après l'avoir parfaitement débarrassé de toute adhérence , de toute espèce de plissement. Quand il est irréductible, quelques personnes prétendent, comme M.Vidal(l) le veut encore, qu'on doit l'abandonner dans la plaie, qu'il rentrera peu à peu , et qu'une pelote concave soutiendra par la suite ce qui peut en rester au dehors. Se comportant ainsi, M. Simonin (2) a vu son malade guérir après quelques accidents. Plus expéditive , plus satisfaisante au premier abord, l'excision n'a cependant été adoptée que par un petit nombre de praticiens. Il y a trois manières de la pratiquer : 1° couper entre le mort et le vif, dans le cas de gangrène; 2° couper dans le vif, qu'il y ait gangrène on non, ne point faire de ligature et réduire; 3° couper dans le vif et lier séparément tous les vaisseaux à mesure qu'ails se présentent.

La première méthode est mauvaise, en ce que, pour peu qu'il reste de tissus mortifiés, leur réduction dans l'abdomen ne pourrait manquer d'être dangereuse, et que, si le bistouri portait sur des parties encore vivantes , on s'exposerait à faire naître une hémorrhagie. La seconde a été défendue par Caqué de Reims, qui invoque neuf cas de succès en sa faveur. Gomme cet auteur, j'ai la conviction que la ligature des vaisseaux épiploïques n'est pas toujours indispensable,et que souvent ils cesseraient d'eux-mêmes de donner au bout d'un certain temps. Néanmoins, je n'oserais pas proposer sa conduite comme exemple. Je m'y suis conformé une fois chez une malade de M. Florence. Jusque là, l'opération n'avait rien offert de particulier. Il fallut enlever une partie de l'épiploon. Les vaisseaux fournirent d'abord à peine. Je réduisis. Dans la soirée , il sortit du sang par la plaie en certaine quantité. Des syncopes , des lipothymies, accompagnées de sueurs froides, survinrent, et, quoique les vomissements eussent cessé,

(1) Presse V2éd., t. I, p. 216.

(2) Décade dur., 1838, p. 45.

que les matières eussent repris leur cours , la femme mourut dix heures après avoir été opérée. Cela suffit pour qu'à l'avenir je ne me hasarde plus à en courir le danger. La troisième est celle que suit Boyer. Pour l'exécuter , le chirurgien commence par étaler, par déplisser l'épiploon, afin do n'avoir qu'une wem/^rant' à diviser ; coupe ensuite avec des ciseaux ou le bistouri ce qu'il veut enlever ; saisit, aussitôt qu'ils sont ouverts, avec une pince, chaque vaisseau qui se présente, et en pratique sur-le-champ la hgature. Cela fait, il ne reste plus qu'à repousser les parties conservées derrière l'anneau , et à rassembler les fils sur un des côtés de la plaie. Les inconvénients de ce procédé sont d'exiger du temps , une recherche minutieuse des canaux vasculaires, et d'exposer à en oublier quelques uns , qui , par la suite, pourraient inspirer des craintes: il conviendrait de lui faire subir une modification importante. Les fils, en effet, ne permettraient pas d'abandonner l'épiploon derrière l'ouverture herniaire , et forceraient à l'arrêter dans l'anneau. La torsion des artères, facile à pratiquer en pareil cas, les remplacerait avantageusement , et devrait leur être substituée. Deux fois je l'ai mise en usage, et je pense que sans elle mon opération eût été moins simple.

IL La ligature , long-temps usitée , déjà mentionnée par Gahen, a, dans le dernier siècle, été l'objet de nombreuses attaques. J.-L. Petit, entre autres, l'accuse de dangers effrayants. Un malade qu'il y avait soumis fut promptement pris de coliques, de douleurs violentes dans l'abdomen, de symptômes nerveux , qu'on ne savait à quoi rapporter. Le chirurgien défit l'appareil pour voir si l'intestin n'était pas ressorti. Ne trouvant rien de ce côté , il enleva le lien , et tous les accidents se dissipèrent comme par enchantement. On a conclu de ce fait et de quelques autres, que la constriction de l'épiploon était presque aussi redoutable que celle de l'intestin. La théorie, toujours empressée de venir au secours des suppositions que fait naître la pratique, a semblé rendre compte du phénomène , en faisant remarquer que le nerf grand sympathique distribue un certain nombre de filets à toute l'étendue de la toile épiploïque. Pipelet s'est borné

à dire que les dangers tenaient à ce que la constriction roule en corde une toile qui doit rester étalée , et l'opinion de J.-L. Petit est ainsi passée en axiome. Cependant, comme la ligature est infiniment plus facile, et qu'elle met plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie que toutes les autres méthodes , quelques praticiens n'ont pas voulu y renoncer entièrement. Hey, par exemple, et Scarpa, prétendent en avoir fait disparaître les inconvénients , sans en détruire les avantages, à l'aide d'une modification fort simple : le premier applique le lien comme le faisaient les anciens , mais il veut qu'on ne le serre que par degrés , de manière à ne produire la mortification de l'organe qu'au bout de plusieurs jours ; le second laisse le tampon épiploïque en place , jusqu'à ce qu'il se couvre de bourgeons celluleux, et l'étrangle ensuite à la manière de Hey.

IIL L'auteur. Les observations rapportées par ces auteurs en faveur de leur pratique ne laissent aucune incertitude sur son innocuité , et nul doute qu'elle ne dût être adoptée de préférence, si la ligature en masse était autant à craindre que l'imagine Petit. Heureusement il n'en est pas ainsi. Quinze fois déjà, j'ai eu l'occasion de lier l'épiploon , et la plupart des malades sont guéris sans accident. Lorsque la tumeur à enlever ne dépasse pas le volume du doigt , il m'a semblé qu'on pouvait l'embrasser sans crainte avec un fort ruban, l'étrangler complètement à quelque distance de l'anneau. J'en divise , au contraire , la racine en autant de portions qu'on le désire , quand elle est plus grosse , afin de passer un fil sur chacune d'elles et de pouvoir les lier ainsi séparément. Deux me suffirent chez une femme que j'opérai, en 1829 , à Saint-Antoine. Il en fut de même chez un homme opéré par M. Payen. Il m'en a fallu sept chez une dame que j'ai opérée avec M. Gresely. On excise ensuite tout ce qui dépasse les fils , qu'on rassemble sur un ou plusieurs points de la circonférence de l'anneau , et l'opération est alors terminée. M. Goyrand(l), qui a suivi cette méthode , n'a eu non plus qu'à s'en louer.

En résumé , si l'épiploon est gangrené , et qu'on veuille

(1) Presse méd.,t. I, p. 215.

en reporter la partie saine dans le ventre , le mieux est de couper dans le vif et d'en tordre les vaisseaux. Si le chirurgien juge à propos, au contraire , de ne pas le repousser audelà du cercle horniaire , il peut s'en tenir à la séparation des parties complètement mortifiées, sans faire de ligature ni de torsion. Lorsqu'il est simplement irréductible, sans avoir cessé de vivre, et qu'on est obligé d'en pratiquer l'excision , puis d'en arrêter les restes dans l'anneau , une ligature qui le comprend en totalité , ou plusieurs fils qui en embrassent chacun une portion distincte , forment le procédé tout à la fois le plus simple et le plus prudent qu'on puisse suivre.

IV. Quelques praticiens ont pensé qu'après avoir fait rentrer la totalité des viscères, le sac, resté dans la plaie, méritait à son tour de fixer l'attention. Ceux qui, comme Ga rengeot, voulaient qu'on débridât sans l'ouvrir, avaient imaginé de l'isoler en entier, de l'agglomérer dans l'intérieur de l'anneau où il devait être fixé par une pelote de linge ou de charpie. Il en est d'autres qui ont donné l'avis d'appliquer un fil sur son collet, de l'étrangler, et d'en pratiquer ensuite l'excision. Dans les cas mêmes où il a dû être fendu sur toute sa longueur, on a cru aussi pouvoir le réduire et s'en servir pour obturer le passage de la hernie. Louis s'est élevé fortement contre toutes ces tentatives , soutenant que la réduction du sac est impossible, que les adhérences de sa face externe ne permettent pas le glissement qui serait alors nécessaire. Sur ce point, Louis s'en est assurément laissé imposer. Il est extrêmement probable qu'ainsi repoussé, ouvert ou non, le sac fermerait assez sofidement l'anneau pour mettre quelquefois obstacle au retour de la maladie. Son excision et sa ligature n'auraient pas les mêmes avantages,tout en exposant aux mêmes inconvénients. S'il faut, en effet, pour obtenir sa séparation, recourir à l'instrument tranchant, on court évidemment risque, dans certains cas du moins , de blesser des vaisseaux ou d'autres organes qu'il importe de respecter. Je conseillerais donc la réduction du sac, toutes les fois qu'on le rencontre presque libre , ou que ses adhérenees sont du moins assez faibles

pour être détruites sans le secours du bistouri ou de tout

autre instrument tranchant.

On a pensé en outre qu'une fois ouvert, si on ne voulait ou ne pouvait pas en tenter la réduction , il serait utile d'en réséquer les lambeaux. A cela , je ne vois rien à objecter, si ce n'est qu'un pareil procédé n'est point applicable aux hernies entourées d'artères volumineuses , d'organes de quelque importance. Néanmoins, si les bords du sac étaient assez bien isolés pour qu'on pût avoir la certitude de les exciser sans blesser aucune partie essentielle, je ne verrais que des avantages à le faire. De cette manière, la plaie est plus nette , la suppuration moins abondante , les suites de l'opération deviennent nécessairement un peu plus simples.

Pansement. Le pansement , après l'opération de la hernie, se réduit à peu de chose. Un linge, criblé et enduit de cérat, est placé sur toute la surface saignante. Des boulettes de charpie sont immédiatement appliquées pardessus. Quelques plumasseaux viennent ensuite, puis des compresses, et enfin un bandage approprié à l'espèce de hernie qu'on vient d'opérer. Au lieu de linge troué, quelques personnes emploient un linge fin sans autre préparation. Plus large que la plaie , il sert en quelque sorte de chemise à la charpie, et remplit d'ailleurs les mêmes usages que s'il était criblé ; mais, comme il n'offre pas d'issue aux matières, je ne vois aucune raison de le préférer. D'autres se bornent à remplir toute la division de charpie , sans interposition de linge , et à la couvrir de plumasseaux , de compresses, du bandage contentif , comme précédemment. Le principal inconvénient de cette pratique est de rendre plus difficile l'enlèvement des pièces profondes de l'appareil, lors des premiers pansements.

I. Réunion immédiate. Franco, qui paraît avoir essayé, le premier, de faire passer en règle la nécessité d'ouvrir la hernie et de débrider dans l'étranglement, conseille de rapprocher ensuite les bords de la plaie et d'employer la suture pour les maintenir en contact. La plupart des chirurgiens du même temps semblent s'être conformés à l'avis de Franco. Il n'est pas jusqu'à Rousset, Paré, Pigray, Thévenin, qui

OPKRATION 1)K LA lll'.HNIE ÉTRANGLrK. 113

ne l'aii'iit adouti'. On l'avait né};li{îé cependant, lorsque, vers le milieu du dernier siècle, !\lertrud essaya une seconde foie de le faire prévaloir, en soutenant que la plaie d'une pareille opération est dans les nicnios conditions qu'une plaie simple. Malgré les raisons de Iloin et Leblanc, qui invoquèrent d'assez nombreux faits à l'appui, il a fini par tomber en désuétude, comme dans le siècle qui l'avait vu naître. La réunion immédiate paraît cependant avoir encore été tentée par quelques praticiens modernes. M. Serre prouve sans réplique qu'il est en effet possible de guérir en peu de jours , à l'aide de la suture, la plaie qui résulte d'une opération de hernie étranglée. M. H. Bérardm'adit aussi l'avoir essayée à l'hûpital Saint-Antoine, et que son malade s'est trouvé guéri au bout de six jours. Là-dessus , il ne s'agit, je crois , que de s'entendre. Si on ne veut parler que de la possibilité du fait, nul doute que le praticien de Montpellier n'ait entièrement raison; mais c'est l'utilité d'une pareille conduite qu'il importe d'examiner.

n. Réunion secondaire. Lorsque la hernie est peu volumineuse, récente, que ses enveloppes conservent une certaine épaisseur, presque tous leurs attributs naturels, que le sac ne se roule ni ne laisse de franges, de lambeaux dont on puisse redouter la mortification au fond de la plaie, la réunion immédiate aura certainement lieu dans bon nombre de cas. Lorsque la tumeur offre un plus grand volume, que ses enveloppes amincies, sont le siège d'altérations diverses, que le sac est large, tend à se rouler sur lui-même après la réduction des viscères, les chances de succès ne sont plus aussi nombreuses. Alors il est à craindre qu'une suppuration s'établisse au fond des parties, les décolle pour fuser dans divers sens , donne lieu à des clapiers et, par suite , à des accidents graves. C'est ce que j'ai vu dans les cas où il m'a paru prudent de tenter la réunion immédiate. La hernie pourtant n'était pas très grosse. Les lèvres de la plaie, exactement affrontées, furent soutenues vers leur racine par une compression exacte et méthodique. Le cinquième jour on put croire que l'agglutinaiioii en était opérée. Dès le lende^ main nous fûmes détrompés : du gonflement, de la rougeur, IV. 8

dé la douleur, de la chaleur, se ^manifestèrent au-dessous d'un des côtés de la division ; l'inflammation augmenta' fut accompagnée de fièvre, de symptômes généraux qui ne se calmèrent qu'après l'ouverture d'un abcès assez vaste développé sourdement versj'angle inférieur du sac. D'ailleurs, cette réunion immédiate me paraît aller contre l'une des intentions du chirurgien, qui doit être de favoriser autant que possible, la guérison radicale de la hernie. Sans mettre les tissus divisés dans un contact parfait, ii est facile de les rapprocher un peu, de diminuer plus ou moins l'étendue des surfaces saignantes, et, tout en favorisant la suppuration, d'obtenir la guérison dans l'espace de vingt à trente jours, l'n malade ainsi traité, vit sa plaie complètement fermée le vingt-quatrième jour. Une femme que j'opérai avec M. Forget (1) était entièrement rétablie au bou d'un mois. Après une opération pareille , une guérison piust rapide serait-elle d'une aussi grande importance que quelques personnes semblent se l'être imaginé? En définitive, c'estjdonc, à part quelques exceptions, la réunion médiate qui offre le plus d'avantages , et qui mérite ici la préférence. m. Le malade une fois pansé , on lui recommande de n © faire aucun effort, aucun mouvement qui puisse réagir sur les organes abdominaux , ou, s'il est forcé de tousser, de contracter ses muscles pour un motif quelconque , d'appliquer sa main sur le devant de l'appareil, afin de le soutenir. Sans ces précautions, l'intestin pourrait s'échapper de nouveau et ramener les accidents. Lassus rapporte l'observation d'un homme qui, dans cet état, eut l'imprudence de sauter de son lit et de faire quelques pas. Les intestins sortirent en grande quantité, et on eut beaucoup de peine à en opérer la réduction. Il ne ne faudrait pas cependant se laisser trop effrayer par de semblables craintes. Une fois rentré dans le ventre, l'intestin n'en ressort pas facilement. Un léger accès de toux, les efforts modérés auxquels se livre le malade en se tournant dans le lit, ne suffiraient pas pour ramener la hernie. Si, par sufe du débridement, l'orifice de la paroi abdo,

(1) Lanc, franc., X, II, p. 364,

OPÉRATION DE LA IIEBNiE ÉTRANGLÉE. 115

minale se uouvo un peu plus (jrand que de coutume, la sensibilité déjà développée dans ces [tariies, celle quel" inllanimalion y lail bientôt naîiie, lorme une sorte de barrière que les viscères Irauchissent rarement. Il semble qu'un instinct les empêche do presser de cccùié, et, quand même il n'y songerait pas, le malade est pour ainsi dire forcé, toutes les fois qu'il se livre à quelque elïort, d'en empêcher la propagation vers ia plaie. Ces remarques me paraissent utiles, en ce que si, par prudence, on doit prescrirele calme et l'immobilité à l'individu qu'on vient d'opérer, il y aurait aussi de l'inconvénient à ce qu'il n'osât se mouvoir ni dans un sens ni dans l'autre, à regarder comme dangereux le plus léger mouvement; elles feront comprendre en outre que le bandage n'a pas besoin de comprimer le devant de la plaie, et qu'un appareil conientif, méthodiquement appliqué, remplit parfaitement le but qu'on se propose.

D. Suites. A moins d'accidents particuliers, la plaie ne doit être pansée que le troisième ou le quatrième jour. C'est alors seulement que la suppuration commence à s'établir. Le.pansement se renouvelle ensuite chaque matin, et n'a rien de spécial. Si des lambeaux du sac, de l'épiploon, ou de toute autre lamelle, se mortifient, on les excise aussitôt. Des lotions émoliientes ou chlorurées, la décoction de quinquina même, quand la suppuration devient fétide, grisâtre, ou que les chairs restent blafardes, l'emploi du nitrate d'argent, si les bourgeons celluleux se développent avec trop d'activité, pourront devenir nécessaires; mais ces divers moyens sont appelés là par des indications qui ne diffèrent en aucune manière de celles qui les réclament dans les autres espèces de plaies. Lorsque tout se passe bien, les symptômes de l'étranglement cessent presque immédiatement. Des évacuations alvines se manifestent en abondance au bout de quelques heures, et soulagent d'autant le malade. Le pouls reprend de la force, acquiert parfois même assez de fréquence pour caractériser un état fébrile, et ce n'est qu'au bout de quatre ou cinq jours, que cette légère réaction cesse. Souvent, les fonctions ne se rétabUssent ni aussi promptement, ni aussi complètement. L'inflammation du péritoine peut s'étendre

au lieu de se calmer. Le mouvement péristallique ayant éîê troublé, éprouve parfois de la peine à reprendre sonrhythme habituel, et les matières ne sont pas dès lors poussées avec assez de force de haut en bas, pour arriver sans obstacle dans le bout inférieur du conduit alimentaire. Cette paresse de l'intestin peut tenir à l'inflammation modérée dont ses diverses tuniques sont devenues le siège dans les environs de la hernie.

I. Si donc les selles ne se rétablissent pas spontanément au bout de deux ou trois heures , on donne un lavement simple. En supposant qu'il ne suffise pas, on en donne bientôt un autre , de nature un peu plus excitante. Si, après douze heures, les évacuations n'étaient point encore arrivées, il faudrait même recourir aux lavements purgatifs, avec la décoction de séné. Beaucoup de praticiens sont dans l'habitude d'employer en même temps un léger purgatif, administré par la bouche. Dionis, qui insiste beaucoup sur ies avantages d'un pareil moyen, dit le tenir de Moreau, médecin de la dauphine. Quelques chirurgiens, à la tête desquels ou doit placer Dupuytren et M. Green, n'en blâment pas moins l'usage, en disant qu'il ne peut que favoriser, aggraver une inflammation déjà trop à craindre chez les individus affectés de hernie étranglée. Au premier coup d'œil , ce raisonnement pourrait en imposer, quoique au fond il soit facile à réfuter. En effet, les matières accumulées dans l'intesiia sont une cause puissante d'inflammation. Or, le meilleur moyen d'éteindre , de prévenir cette inflammation , est de les forcer à s'échapper par le rectum. Dans ce sens, les lavements purgatifs, les potions de même nature ont une efficacité que personne ne peut révoquer en doute. J'ai vu à l'hôpital de 'Tours M. Gouraud opérer un assez grand nombre de hernies : il administrait à tous ses, malades une potion purgative presque immédiatement après , et nulle part , que je sache, on n'a observé une plus grande proportion de succès. Boyer, qui était dans la même habitude, passait aussi pour être fort heureux dans ces sortes d'opérations. Quant à la nature du purgatif, on peut la varier. Quelques uns donnent une ou deux onces d'huile de ricin, par ciiille-

OPÉRATION lii: LA JîKJ'.MK iVinA.Nf.M' I'. 117

lêes. D'autres emploiont le sel d'Epsom. La potion que j'ai vu employer par M. Gouraud se compose d'une once ou deux de manne dissoute dans un verre d'inl'usion de menth(\ Il en est qui aiment mieux faire fondre cette dernière substance dans quatre onces de vin rou.oe. Les idôos communes sont contraires à l'essai d'un pareil véhicule, et je n'ai rien de personnel à dire en sa faveur. C'est l'huile de ricin dans l'infusion de menthe avec le sirop de limons que jp préfère. Je vois avec plaisir que cette pratique, en faveur de laquelle M. Tcssier a relaté de nouveaux faits, compte aujourd'hui beaucoup de partisans. Il est inutile d'ajouter, au reste, que, pour moi, l'administration d'un purgatif n'est point indiquée, est pour le moins inutile, quand les selles se rétablissent d'elles-mêmes, et qu'il ne se manifeste aucun siijne d'embarras intestinal.

TI. Lorsqu'au lieu d'un simple engouement on remarque des symptômes d'inflammation véritable, ou qu'il y a n-3nace de péritonite, malgré le rétablissement du cours des matières, on doit sans hésiter soumettre le malade au traitement antiphlogistique le plus énergique. Une ou plusieurs saignées du hras, une ou plusieurs applications de sangsues, au nombre de vingt, trente, quarante, et jusqu'à soixante même, si la force de l'individu le permet , seront aussitôt prescrites si , dans l'espace de vingt-quatre heures, la phlegmasie n'est pas diminuée, tend au contraire à s'étendre, à se généraliser. Je ne vois pas non plus pourquoi le traitement mercuriel, la mercurialisation n'aurait pas aussi son tour, pourquoi on ne ferait pas toutes les deux ou trois heures une friction sur le ventre, avec deux ou trois gros d'onguent napolitain , en même temps que deux grains de calomel seraient donnés toutes les deux heures. Les cas de péritonite puerpérale, de péritonite simple , de péritonite traumatique,qui ont évidemment cédé à cette médication, autorisent à ne pas la négliger ici, dès que les évacuations sanguines n'offrent plus de chances de succès.

III. D'ailleurs, ce ne sont malheureusement pas là les seuls obstacles qui puissent s'opposer au rétablissement des fonctions après la kélotomie. Outre la rentrée enhJoc de l'jn^

testin qui continue d'être étranglé par le collet du sac , ou qui se loge dans l'épaisseur des parois du ventre', on doit encore craindre que Vanse qui était au-dehors ne soit passée en rentrant au-dessus ou au-dessous d'une hride anormale , comme il s'en rencontre quelquefois aux environs des ouvertures herniaires. Il est possible encore que la portion qu'on vient de réduire fasse un coude, un angle assez aigu , pour ne pas permettre aux matières de le traverser , ainsi qu'une observation de Lassus en donne la preuve. La même difficulté peut dépendre de ce que Yintestin se trouve tordu sur lui-même, au point de fermer entièrement sa cavité.Il peut, de plus , avoir glissé à travers une déchirure de l'épiploon, de quelques fausses membranes anciennes , ou dumésentère. Enfin , si les vomissements , la douleur , les angoisses continuent en même temps que la constipation après la réduction des viscères , sans qu'on puisse rapporter de pareils symptômes à l'inflammation violente du péritoine, ou de quelque viscère , lorsqu'il n'y a aucune raison de supposer un épanchement de matière intestinale , on est autorisé à croire que l'étranglement n'a pas cessé, que d'externe il est simplement devenu interne. La première indication alors est de reproduire la hernie. On fera donc tousser, mouvoir, agir e malade, En casd'insuccès, le doigt sera porté à travers l'anneau jusque dans l'abdomen , afin de reconnaître, autant que possible, l'état des choses. Si le chirurgien distingue nettement l'anse intestinale, et qu'il la trouve tendue, fixe ou immobile , il tâchera de la saisir avec des pinces à pansement, de la ramener au-dehors. Si une bride, un cercle, une lamelle quelconque, lui paraissent produire la constriction, des ciseaux ou le bistouri courbe, dirigés par le doigt , iront aussitôt la diviser. Si le doigt ne pouvait atteindre les parties ou ne donnait que des notions confuses sur leur disposition , on devrait examiner avec soin les environs de ïa plaie , voir si les organes contenus dans le ventre ne forment pas là un relief , une sorte de tumeur visible à travers la peau. Nul doute qu'alors il ne fallût, en désespoir de cause , agrandir largement l'incision de l'anneau , pénétrer jusqu'au point occupé par les organes étranglés, de

ÉTRANGLEMENT INTERNE. Il9

manière à les découvrir complotement, à pouvoir les déployer leur redonner la liberté entière de s'étaler dans l'abdomen.

§ III. Etranglements internes.

Coexistant avec une hernie extérieure , l'étranj^lement interne peut être fort difficile à constater. Une femme , âgée de quarante-deux ans, affectée d'une ompbalocèle, en proie à des symptômes d'étranglement , vint à l'hôpital de la Faculté, au mois de mars 182i , et y eût été soumise à l'opération de la hernie si on ne se fût pas aperçu d'une tumeur dure, prof .nde, qu'elle portait dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur s'ouvrit à l'extérieur. Elle était formée par le cœcum que remplissait une masse stercorale ! Une autre femme, âgée de quarante-neuf ans, reçue dans le même hôpital au mois de juillet 1825 , vomissait depuis vingt-quatre heures , sans qu'il fût possible d'obtenir de garderobes. Le ventre était ballonné, douloureux, le pouls petit, dur, peu fréquent , etc. ; il existait en même temps une hernie crurale. A l'ouverture du cadavre , je trouvai le commencement du rectum transformé en tissu lardacé , complètement fermé. La hernie n'avait aucunement souffert. J'opère un homme de la hernie étranglée ; les accidents continuent. J'étais sur le point d'opérer la hernie qu'il portait de l'autre côlé- Après la mort, nous vîmes que l'intestin, tordu sur lui-même, occupait dans le ventre un infundibulum del'épiploon. Un malade opéré en ma présence, par M. Michon, a présenté quelque chose d'analogue.

Toute tumeur polypeuse, fibreuse ,cancéreuse, de l'intestin amènerait les mêmes accidents si elle avait acquis un certain volume. Un homme qui était resté long-temps à l'hôpital de Tours pour des vomissements et une constipation que rien ne put vaincre,tinitpar succomber. L'intestin grêle, largement dilaté au-dessus , était fermé vers son milieu, par une masse cylindrique, longue de plus d'un pied, en partie libre, en partie adhérente , qui résultait d'une ancienne invagination dégénérée. Si la hernie que cet homme avait portée jadis eût encore existé, les accidents observés pendant la vie auraient

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pu lui êlre attribués. Des exemples pareils se trouvent eu foule dans les recueils scientifiques.

Une malade qui me fut envoyé du service de M. Andral , au mois d'octobre 183Î , m'en a fourni un des plus remarquables. Le mémoire d'Hévin prouve en même temps que les diverses nuances d'inv^agination ont souvent eu le même attirail de symptômes pour résultat. Il se peut aussi que ces accidents dépendent d'une torsion en spirale d'une anse de l'intestin grêle sur le mésentère, ou bien de son aplatissement contre le rachis , ainsi que la mort de Ghopart en a donné la preuve ; d'un resserrement circulaire sur une portion de l'organe réduite après avoir été long-temps engagée dans une ouverture herniaire, comme dans le cas rapporté par Ritsch ; de ce que le collet du sac , repoussé dans le ventre avec la hernie , continue d'étrangler l'intestin , comme on le voit dans les observations de Le Dran , Arnauld , etc. ; plus souvent encore de ce que l'anse digestive s'est engagée, au point de s'étrangler , à travers quelques déchirures , audessous de quelques brides , quelques appendices des organes abdominaux. C'est ainsi que M. Bérard l'a vue se porter dans le médiastin antérieur , en écartant les faisceaux xyphoïdiens du diaphragme ; qu'elle est passée maintes fois dans l'une ou l'autre cavité pectorale à travers le corps même du diaphragme; à travers une déchirure de l'épiploon, comme on le voit dans Arnaud ; du mésentère , comme l'indique Saucerotte et M. Bouking (1) ; par l'hyatus de Winslow et une éraillure du mésocoîon transverse, comme l'a observé M. Blandin ; entre la vessie et le pubis (2) , où une bride épiploïque fixée dans un sac inguinal la tenait étranglée ; sous l'appendice cœcal attaché par sa pointe sur un point ou sur un autre de la cavité abdominale ; sous un diverticule accidentel de l'intestin 5 une arcade épiploïque , tenant au rachis, d'une part, et sur le détroit pelvien supérieur, comme l'a vu M. Bonnet; sous une énorme bride en forme de T, dont la branche horizontale s'étendait du foie au flanc gauche , et la portion verticale vers la fosse iliaque droite, comme je l'ai

(1) Gaz. tnéd., 1838, p. 109.

(2) H. Cloquef, Bull, de In Fac. de méd. de Paris, p. 86.

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VU deux fois ; enfin sous les mille variétés de brides ou de cordons qu<' les nialadios ou de certains accidents peuvent faire naître dans Vinlérieur du ventre.

L'étranglement produit par ces nombreuses causes ne différant , après tout , de l'étranglement herniaire qu'en ce qu'il a son siège à l'intérieur des cavités splanchniques, peut donc facilement induire en erreur chez les sujets qui ont en même temps une descente visible à l'extérieur. On le distinguera néanmoins , dans la majorité des cas, en remarquant le point de départ des douleurs et leur marche, en comparant l'état de la tumeur à l'état dji ventre, et réciproquement. Lorsqu'il existe seul , on nes^y trompe guère, mais il s'agit alors d'en spécifier l'espèce , et de voir si l'art peut y porter remède.

Si l'affection est survenue tout-à-coup à l'occasion d'un effort ou d'une violence quelconque; si le malade a cru sentir une déchirure , accompagnée de craquement et d'une douleur qui, d'un point déterminé , se propage dans le reste du ventre ; si , depuis ce moment, des vomissements de matières alimentaires , muqueuses , puis stercorales , ont continué de se faire en même temps que les évacuations alvines sont devenues impossibles et que les signes ordinaires d'une violente péritonite manquent , il sera bien difficile de ne pas admettre l'existence d'un étranglement interne.

A. Remèdes internes. Trois sortes de moyens ont été proposés pour remédier aux accidents de ce genre. Les anciens, qui aimaient à supposer les invaginations, le tortillement du tube alimentaire , avaient une grande confiance dans le vif-argent, les halles de plomb , les purgatifs , etc. Ils espéraient, à l'aide de substances aussi lourdes , aussi actives, agir mécaniquement sur les entrailles, les forcer à se dégager au moyen de mouvements précipités. MM. Ballucl, Bellini , Ribell, ont encore invoqué de nos jours des exemples en faveur du mercure coulant. Dans le volvulus récent et simple , de telles ressources pourraient être suivies parfois de succès ; ayant avalé une assez grande quantité de mercure cru, par le conseil de M. Vogel (1), un malade ren-

(1) Archives gén. de méd., [, I, p. 460.

dit 22 pouces d'intestin grêle, dont la nature fut constatée par M. de Rapp. 43 observations de cette espèce ont été rassemblées par M. W. Thomson (1); mais il n'est personne qui ne soit effrayé de leur emploi , dans le cas d'étranglement interne proprement dit. Pour mon compte, je n'oserais point en faire l'essai.

B. Les saignées locales et générales , les cataplasmes , les opiacés , propres à modérer l'inflammation , à calmer les douleurs, n'ont aucune espèce d'influence sur l'état de constriction dans lequel l'intestin se trouve. Leur seul avantage est de favoriser les efforts de l'organisme et le travail au moyen duquel il a été , dans certains cas , assez heureux pour rétablir la continuité de l'intestin sans en détruire la perméabilité.

La portion intestinale invaginée peut en effet , après un temps plus ou moins long et des accidents plus ou moins graves , se séparer par la rupture de son collet ou de sa racine , soit que la gangrène s'en empare , soit par les progrès d'une simple ulcération éliminatoire. Alors la masse mortifiée devenue libre, finit par être expulsée au dehors. On a vu sortir de cette manière la totalité du cœcum , une grande portion de l'S iliaque du colon,ainsi que le mémoire de Hévin en renferme des exemples nombreux. MM. Rigal et Bounial (1) ont vu jusqu'à trente pouces d'intestin grêle être expulsés par ce mécanisme. Des observations à peu près pareilles ont été rapportées par MM. Mallet, Baillie, Lobstein, Lacoste, Boucher, Gaultier de Claubry, etc.

G. Gastrotomie. On devine, au reste, qu'une semblable terminaison n'est possible que dans les cas d'invagination , que, pour détruire un véritable étranglement, il n'estpas permisde compter sur les ressources de l'organisme. La gastrotomie se présente alorscomme dernier refuge. Jusqu'ici, peu de personnes ont osé la pratiquer : l'expérience est, en quelque sorte , restée muette sur sa valeur. On ne peut tenir aucun compte , en effet , de l'histoire de cette baronne de Lanti dont parle Bonet, et qui, au dire d'un ecclésiastique, avait

(i) Encyclogr. des se, méd., 1839,. p. 221.