ÉLÉPUANTIASIS DES ORGANES GÉNITAUX

formellement contrc-indiquée toutes les fois que le mal n'est pas exac'ieinciu limité, absolument localisé, que le bistouri serait forcé de trancher sur des tissus déjà indurés ou dégénérés. En somme , la règle générale que l'ectomie permet de poser est la suivante : emporter toute Vépaisseur des tissus dégénérés , maintenir intacts les organes importants s'ils ont conservé leur étal naturel. Quant au pansement, on no peut rien on dire, si ce n'est que les lambeaux de la plaie doivent être réappliqués le plus exactement possible sur les parties qu'ils sont destinés à recouvrir, que la suture, soit ontoriilléc, soit simple, esta peu prés indispensable pour en maintenir la coaptation parfaite , que de la charpie ou des compresses graduées doivent en entourer, en comprimer modérément , d'une manière égale , régulère, toute la surface externe, afin qu'il ne reste point de vide entre eux et les couches sous-jacentes.

g IV. Du reste , les observations de tumeurs de celte espèce sont aujourd'hui trèsnombreuses.M. Clôt (1) dit en avoir extirpé une avec succès en 1833 , qui avait 16 pouces de hauteur et 26 pouces de circonférence. Un fait pareil à celui de Dionis fut observé en 1759 par Mehée de La Touche. Deux observations de Morgagni s'y rapportent aussi. La tumeur du malade cité par Schulte pesait plus de 50 livres; celle de Lajoux pesait 83 1/2 livres. Chopart en a décrit une du poids de plus de 80 livres. Après l'extirpation , celle dont parle Haie pesait encore 36 1/2 livres. M. CafPort en a extirpé une avec succès, qui avait une circonférence de 2 pieds 6 pouces , et en conservant les testicules (2). Pratiquée pour une tumeur de 56 livres, le 21 octobre 1831 , par M. Gaetani (3) qui conserva les testicules , l'opération eut un plein succès. M. Pruner (4) n'a pas été moins heureux dans un autre cas. En enlevant une de 120 livres , M. Gaetani vit son malade succomber le lendemain. M. Ghervin (5), qui cite

(1) Reiue méd., 1 33, l. IV, p. 39.

(2) Voir, pour le détail de ces faits, le Mém. de M. Caffort.

(3) Gaz.méd.,\%?jh,^.'l1.

(4) Ibid., p. 78,

(5) Ibid., p. 77, 78.

une de ces tumeurs du poids de 165 livres , dit que l'opération en a été pratiquée douze à quinze fois à Saint-Christophe , à Déraérari, et que plusieurs malades en sont morts. M. Weis, M. Mott (1), en auraient aussi fait l'exlirpation. J'y ai eu recours moi-même (2) une fois en 1835, à l'hôpital de la Charité, chez une adulte âgée de vingt-huit ans. Il existait une double hydrocèle. Je conservai les testicules, et le malade, guéri de ses plaies , mourut d'érysipèles répétés aux cuisses six mois après.

APiTICLE IV. — Castration.

La castration est une opération qui , depuis long-temps, n'est plus conseillée que pour remédier à des maladies graves de la glande génératrice. On ne voit plus parmi nous excuser Sémiramis faisant châtrer les homme faibles de ses états, dans le but de n'avoir que des enfants d'individus robustes, ni soutenir, comme Brunus de Longo-Buco, que les seigneurs ont le droit de mutiler ainsi leurs domestiques , afin de les commettre plus sûrement à la garde des femmes. Il n'est pas jusqu'à l'Italie elle-même qui n'ait renoncé à cette méthode barbare, introduite dans son sein sous prétexte de donner aux hommes une voix plus harmonieuse et plus douce. Sous ce point de vue, la castration n'est plus en usage que chez les Orientaux , dans les contrées où la polygamie et l'esclavage sont encore admis.

§ I. Indications. Comme ressource thérapeutique, la castration a été pratiquée pour la guérison radicale des hernies. C'était un usage fort répandujadis, quoique G. deSalicet traite déjà d'ignorants ceux qui le suivaient de son temps , et que, à l'époque où écrivait de Cantemire, les Albanais eux-mêmes le regardassent comme inutile et dangereux. Maintenant on ne s'y décide que dans les maladies du testicule qui passent pour incurables. On y a recours, par exemple , lorsque le froissement, une déchirure, une lésion trauraatique quel-

(1) Gaz.méd., 1835.

(2) Lancette fmnç.j 1835.

conque a entièrement désorganisé la glande séminale , lorsque cette glande est tombée en fonte purulente ou devenue le siège d'une dégénérescence squirrheuse , cérébriforme, colloïde, mélanique ou seulement tuberculeuse. Pour qu'elle puisse offrir quelque chance de succès , il importe que l'affection, encore locale, n'ait point retenti dans les viscères, et qu'il n'en existe de trace nulle part ailleurs. Un malade qui avait du tissu érectile dans le testicule , et qui était guéri de l'opération, mourut avec un tissu semblable dans le cerveau , dit M. Denis (1). Dans le cas même où les organes internes paraissent sains , il serait imprudent d'y recourir , si le cordon était envahi jusqu'à une grande profondeur dans l'anneau. Cependant , si la dégénérescence était de nature colloïde, tuberculeuse, ouïe résultat d'anciennes phlegmasies chroniques, sans mélange de squirrhe, de tissu encéphaloïde ou mélanique , on pourrait aller à la recherche du cordon jusque dans la fosse iliaque , comme l'ont fait Le Dran , W. îS'œgelé , comme je l'ai fait trois fois avec succès, ou du moins jusque dans la profondeur du canal inguinal, â l'instar de Lapeyronie.

§ II. Méthodes opératoires. Les anciens exécutaient la castration de quatre manières différentes chez les individus sains qu'on voulait transformer en eunuques. Vattrition consistait à froisser violemment l'organe, pour en déterminer l'atrophie; V écrasement s'effectuait en le plaçant entre deux palettes de bois; Y arrachement ou la déchirure, et enfin Vexcision, étaient assez souvent préférés. De ces méthodes, en partie conservées dans l'art vétérinaire , il n'est resté que la dernière, celle que Paul appelle Yectomie dans la médecine humaine. Dans tous les procédés , le malade est couché comme pour l'opération de la hernie étranglée.

A. Méthode de M. Maunoir. Un chirurgien de Genève, M. Maunoir, imagina, au commencement de ce siècle, d'opérer le sarcocèle sans enlever le testicule, de mettre à nu la racine du cordon, afin d'en découvrir les vaisseaux et de les lier. A l'en croire, plusieurs succès auraient été

(1) Journal hebdomad. unii., {. XIII, p. 369.

ainsi obtenus. Oa a cité, à l'acadénaio de Médecine, une opération pareille , tentée avec succès ; mais j'ai eu , en 1838, à l'hôpital de la Charité, un malade qui l'avait subie sans avantages. Du reste , s'il est présumable qu'elle puisse réussir dans quelques cas de dégénérescence due à une simple inflammation chronique , le raisonnement porte à croire que dans le véritable sarcocèle elle serait insuffisante.

B. Méthode de M. Morgan. En Angleterre , on s'y est pris un peu différemment. Au lieu de s'adresser aux vaisseaux, c'est le canal déférent lui-même que M. Morgan (1) conseille d'attaquer. MM. Lambert et Key (2), qui ont adopté les principes de ce chirurgien , citent chacun un succès en sa faveur. Après avoir mis à découvert le cordon tesiiculaire, ils cherchent, isolent le conduit séminal , et en excisent un lambeau long d'un à deux pouces ; la plaie doit être immédiatement refermée , et la guérison définitive s'opère ensuite insensiblement.

Si l'une ou l'autre de ces méthodes permettait de ramener quelquefois l'organe à son état primitif et d'en conserver les fonctions, elles mériteraient , sans aucun doute, malgré leur incertitude, d'être essayées; malheureusement il n'en est pas ainsi, et je doute fort qu'elles puissent jamais obtenir dans la science la place que certaines personnes voudraient leur assigner.

C. Procédé ordinaire. La castration proprement dite comprend trois temps assez distincts : 1° l'incision des enveloppes et l'isolement du sarcocèle ; 2" la section du cordon et l'application des rnoyees hémostatiques ; 3° le pansement.

\. Isolement de la tumeur, a. Lorsque les tégiimenti^ , restés sains , n'ont pas coiitracté d'adhérence intime avec la tumeur, et qu'elle a peu de volume, il est inutile, ainsi que Pcnil le remarque déjà , d'en exciser un lambeau. Au reste, la division peut en être faite presque indifféremment , en commençant par en former un repli, ou bien en agissant de

(1) Archives gén. de méd., t. XVII, p. 613.

(2) The Lancel, 1828, vo). II, p. 176.

la peau vers les parties profondes , comme le l'ont la plupart des modernes. De tonte manière , il faut que celle incision se prolonj^e un peu au-dessus de l'anneau , et descende jusqu'au bas du scrotum. Quoiqu'il y ait un peu moins d'avantage à tendre de la main {gauche les térjuments sur le devant de la tumeur , pendant qu'on les divise , que de l'embrasser par sa face postérieure comme le veut Dupuytren , ceci n'en est pas moins une simple affaire de goût bien plus que de nécessité. Une fois que la peau et les couches qui la doublent sont incisées, rien n'est plus facile que d'isoler, à grands traits , le testicule , soit avec les doigts en imitant B. Bell, soit avec des ciseaux , soit, ce qui est infiniment mieux, avec le bistouri convexe, jusqu'à ce qu'on en ait parcouru toute la circonférence. Pour cela, l'aide s'empare des lèvres de la plaie pendant que , d'une main , l'opérateur saisit la tumeur, ou réciproquement, afin de tendre les parties, de les écarter dans le sens convenable, et d'en détruire les adhérences avec le bistouri conduit de l'autre main. La seule précaution qu'il y ait à prendre , c'est de ne pas porter l'instrument trop près de la verge ou de la cloison des dartos, dans la crainte de blesser l'urètre ou le testicule du côté opposé.

b. Nombre de chirurgiens veulent qu'on se comporte toujours ainsi, quel que soit le volume du sarcocèle, quand la peau n'est pas malade. A cela il y aurait des inconvénients réels : la méthode défendue par Sharp, de LaFaye, et que Paul suivait aussi, méthode qui veut qu'on enlève une portion de peau en même tem.ps que le testicule , dès que le volume du cancer dépasse certaines limites, est incontestablement préférable. Alors une incision elliptique, qui se prolonge, comme la précédente, jusqu'au-dessus de l'anneau et jusqu'à la partie inférieure des bourses , doit être pratiquée, et comprendre, comme on le devine assez, un lambeau cutané plus ou moins large, selon que le sarcocèle est plus ou moins gros.

c. Craignant de voir le pus stagner dans le fond de la plaie, voulant éviter aussi de lai.-ser la cicatrice en avant, ayant cru que les altérations de la peau se rencontrent

plus souvent en dessous qu'en dessus , Aumont a proposé de placer cette incision sur la face inférieure de la tumeur, et non sur sa face antérieure , comme on le fait généralement. Nul doute qu'on ne puisse, en effet, se conformer à ce conseil, ainsi que je l'ai vu faire à M. Roux, et que je l'ai fait moi-mêm.e ; que cette conduite ne soit en quelque sorte de rigueur même lorsque les téguments sont parfaitement sains du côté oîi on les incise ordinairement, tandis qu'ils se trouvent altérés dans le sens contraire; mais ne serait-ce pas une puérilité que d'attacher de l'importance à ce que, après une opération semblable, la cicatrice soit en arrière plutôt qu'en avant, sous prétexte qu'elle est plus visible par en haut que par en bas? L'expérience a suffisamment prouvé d'ailleurs que le pus s'écoulera toujours avec facilité par l'angle inférieur de la plaie en suivant la méthode ancienne ; ensuite , le procédé d' Aumont , ne permettant pas aussi bien que l'autre d'isoler le cordon jusque dans le canal inguinal, présente, sous ce rapport, un inconvénient grave, à tel point que j'ai vu M. Roux se repentir sincèrement de l'avoir mis en usage.

II. Section du cordon. Dès que le sarcocèle est disséqué et le cordon à découvert jusqu'au-delà des limites du mal , le chirurgien doit s'occuper de la séparation des parties qu'il a l'intention d'enlever. C'est sur ce point qu'il y a eu le plus de dissidence parmi les praticiens. Deux méthodes fort distinctes en sont même résultées. Dans l'une, on lie le cordon ou ses vaisseaux avant d'en opérer la section; dans l'autre, on suit une marche tout opposée, et chacune d'elles renferme un grand nombre de procédés divers.

a. Ligature en masse du cordon. Paul d'Egine embrassait tout le cordon , à l'instar de Celse , dans une forte ligature entre l'anneau et le corps malade. La majeure partie des opérateurs se sont, de tout temps, comportés de la même manière; mais il en est qui, d'après Purmann, prétendent que le lien doit être placé aussi près que possible de l'anneau, tandis qu'avec Barbette et Bertrandi, d'autres l'appliquent immédiatement au-dessus de l'épididyme. Quelques uns, comme Heenel, le posent sur un point intermédiaire.

Si on en voit qui, à Tinstar do Franco et de Pearson, le serrent sur-le-champ aussi fort que possible, plusieurs, au contraire, n'exercent, comme 0. Acrel , qu'une constriction suffisante pour empêcher le sang découler. Il en est même, Ciauihier, par exemple, qui ne l'étreignent que par degrés, en y revenant chaque jour jusqu'à ce qu'il ait complètement tranché les tissus.

Paré , Heister (1), conseillent de passer un fil en plusieurs doubles au travers de cette tige, et d'en lier ensuite séparément les deux moitiés. Voulant laisser le canal déférent tout-à-fait libre, l'avaton place son fil comme Paré, mais il n'en lie que la moitié qui lui paraît renfermer les vaisseaux. Quelques chirurgiens enfin, avec Birch cité par Sprengel, portent très haut une ligature d'attente, et en appliquent une autre un pouce plus bas, avec laquelle ils étranglent les vaisseaux avant d'exciser les parties au-dessous. Il faut encore dire que Theden et Flajani ont trouvé à propos d'interposer entre cette ligature et le cordon spermatique une petite compresse , tandis que Pelletan préfère une simple plaque de plomb.

b. Ligature isolée des vaisseaux. Ceux qui amputent d'abord l'organe n'ont pas moins varié sur les soins que réclame ensuite le cordon. Remarquant qu'un fil appliqué sur lui avait entraîné le vaisseau principal, en glissant au-devant, et suspendu la sortie du sang , Cheselden, un des premiers, proposa d'en lier isolément les artères. Le Dran veut qu'on l'entoure d'une ligature d'attente, qu'on en froisse ensuite les vaisseaux à quelque distance au-dessous avec les doigts, et qu'on ne serre le fil que dans le cas où le froissement resterait insuffisant pour arrêter l'hémorrhagie. White et Korb disent avoir réussi en imitant Le Dran.

J.-L. Petit appliquait une petite compresse graduée sur l'anneau, sans employer de ligatures ; tandis que Pouteau se bornait à tenir le bout du cordon renversé sur le pubis. Après l'avoir disséqué soigneusement, Runge le tordait plusieurs fois sur lui-même, avant d'en séparer la glande,et se pas-

(1) Thèse de Haller, trad. franc., l. II.

sait également de fil. EnfioSmett, Schliting, soutiennent que tant de précautions sont inutiles, puisque les hommes qui, par colère ou par désespoir , se pratiquent la castration , n'emploient aucun moyen pour arrêter l'écoulement du sang, et que cependant ils ne meurent point d'hémorrhagie.

c. Appréciation. On se tromperait en croyant que ces diverses opinions n'existent plus de nos jours. La ligature en masse conserve de nombreux partisans, quoique, d'un autre côté , il y ait aussi beaucoup de chirurgiens qui se bornent à isoler, à lier séparément les vaisseaux avant de couper le cordon.

1° Bichat (1) , par exemple, M. Roux , IM. Ch. Bell, ont recommandé de le diviser jusqu'au canal déférent, d'en saisir alors , d'en lier les artères, avant de trancher le conduit séminal. Enfin , d'autres détachent le sarcocèle aussitôt qu'il est séparé de ses enveloppes et cherchent immédiatement après, soit avec un crochet ou le ténaculum, soit avec des pinces, dans le bout supérieur de cette tige, les vaisseaux qui peuvent donner. Chez le plus grand nombre des sujets, l'artère ou les artères du cordon étant assez peu volumineuses pour qu'on puisse sans crainte les abandonner à elles-mêmes après en avoir opéré la section, on conçoit que le froissement à la manière de Le Dran, la compression de J.-L. Petit, la torsion ou le renversement de Runge, aient dû suffire , et qu'ils pourraient être essayés presque sans danger, par quiconque en aura l'idée. On ne peut contester, non plus , que la ligature à la manière de Bichat ou de Desault , de Boyer , Dupuytren, Delpech, MM, Roux, Mott, Serre (2), qui ont adopté les principes de Gheselden ou de Bromfield, ne réussisse également bien.

2°En embrassant le cordon en totalité ou seulement en partie, en exerçant sur lui une constriction immédiate ou graduée, on n'empêchera pas davantage la guérison d'avoir lieu. L'important à ce sujet serait donc tout simplement de savoir quel est réellement le plus avantageux ou le plus prudent, le plus facile ou le plus sûr, de le lier en masse,[ou de n'ap-

(1) Roux, Mélanges, etc., p. 230.

(2) Compte-rendu de la clin, de Montpellier, 1837.

pliquer la lif^ature qu'après avoir détaché l'organe. Les antagonistes de la première méthode, Siébold entre autres, se fondent, pour la rejeter, sur le danger de comprendre dans le même fil le canal déférent, les filets nerveux du plexus lénal qui raccomp;igiie, le rameau- fourni par le nerf génito-crural et tous les autres tissus qu'il n'est pas indispensable d'embrasser, sur ce qu'une ligature pareille doit produire une douleur violente et faire courir le risque de voir des convulsions, le tétanos même se manifester, enfin, sur ce que le lien est parfois long-temps à couper les parties et tarde considérablement à pouvoir être enlevé de la plaie. Quelques uns ont ajouté que la constriction d'une aussi grande quantité d'éléments divers permettrait bientôt au ruban de se relâcher, et qu'il resterait insuffisant pour fermer les artères. A tout cela on peut répondre que l'étranglement immédiat ne cause une douleur un peu vive que pendant une seconde, s'il va jusqu'à rompre la continuité des filaments nerveux et du canal déférent ; qu'on n'a jamais vu d'hémorrhagies par les vaisseaux ainsi étranglés; que le tétanos et les accidents nerveux ne sont pas plus à craindre par cette méthode que par toute autre; que l'individu ainsi traité par Morand, et qui mourut tétanique, dut sa maladie à une tout'autre cause ; que, d'ailleurs, M. Couronné (1) a publié l'observation d'un homme mort aussi du tétanos à la suite de la castration, bien que le cordon n'eût point été lié en masse.

3o J'ai vu pratiquer cette opération par M. Gouraud, au moins vingt fois dans l'espace de quatre ans , à l'hôpital de Tours, par MM. Richerand et Cloquet à l'hôpital Saint-Louis, par M. Bougon à l'hôpital de l'Ecole, et par plusieurs autres praticiens encore ; je l'ai pratiquée moi-même plus de trente fois, et dans tous ces cas, qui s'élèvent à plus de cent, la ligature en masse a été mise en usage sans qu'il en soit jamais résulté d'inconvénients qu'on puisse raisonnablement lui attribuer. Egalement employée par M. Sachs (2;, qui opéra

(1) Hevue méd., 1S27, t. III, p. 420.

(2) Rusi's handb. dtr chir., vol. IV.

ainsi des deux côtés, par M. Robert de Chaumont (1), par M. Nœgelé, par Sommé (2), M. Gama (3), M. Golfier (4), M. Pasquier, la ligature en masse que M. Boussion (5) a vu pratiquer cinq ou six fois à Bordeaux , et dont M. Cazenave ne se loue pas moins, est donc aujourd'hui la seule qui mérite véritablement d'être généralisée. L'expérience et les explications de Mursinna, de Wilmer, de Loder, de Dietz, mentionnés par Sprengel, ont d'ailleurs fait justice des objections de Siébold sur ce point. Par la ligature isolée, la réussite n'est pas moins constante , il est vrai , quand on prend les précautions convenables; mais il est clair qu'elle offre plus de difficultés , qu'on a quelquefois de la peine à trouver les vaisseaux, que les tâtonnements auxquels on est alors obligé de se livrer allongent inutilement l'opération, et qu'une hémorrhagie assez abondante est, plus d'une fois, survenue par le bout du cordon après le pansement.

4° Un autre accident qui pourrait également donner de l'inquiétude, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'observer chez un malade opéré par M. Roux, lui est propre : pendant que ce professeur cherchait l'artère , le faisceau séminal lui échappa des doigts et remonta sous les téguments conservés ; on se hâta de l'atteindre avec des pinces à pansement et de le ramener au dehors pour l'embrasser dans une ligature, qui fut placée un peu au hasard ; l'hémorrhagie parut se suspendre; mais, vers le soir, un écoulement sanguin abondant se manifesta, se répéta plusieurs fois dans la nuit, et menaça de devenir funeste.

d. Les auteurs se sont beaucoup occupés de cette tendance du cordon à se rétracter; de là même leur ligature d'attente et une foule d'autres précautions. Cependant, aucune des parties constituantes du cordon n'est contractile. Les vaisseaux testiculaires , le canal déférent , long-temps tirail-

(1) Communiqué par l'auteur.

(2) Bull, de la Fac. de Paris, t. VI, p. 25.

(3) Sornay, Thèse n° 86. Paris, 1837.

(4) Presse méd., 1. 1, p. 452.

(5) Bullelin méd. du Midi. — Journal des conn. méd., 1. 1\, p. 365.

lôs , allonfics, semblent seuls pouvoir se retirer du côté du ventre, lorsqu'on vient à les dél);\rrasser du poids qui les entraîne. Ouant aux tuniques qui les unissent entre eux ou les enveloppent , on ne voit pas qu elles puissent opérer la moindre réaction dans ce sens. Les fibres du crémaster seraient lout au plus de nature aies relever de quelques lignes. Il est donc inexact de dire qu'une fois libre, cette tige doive se retirer considérablement par en haut. Ce n'est pas d'aujourd'hui, au surplus, qu'une pareille tendance lui a été refusée. Depuis long-temps déjà M. Flaubert avait noté l'erreur que je viens de signaler, et M. Sénateur a rapporté des raisons, des faits bien propres à la détruire, en même temps que, de son côté , M. Ch. Bell la combattait en Angleterre.

Voici seulement ce qui arrive : si le sarcocèle est ancien ou volumineux; si, d'une manière ou d'une autre, le cordon a subi un allongement considérable, aussitôt que la division en est opérée, il tend , en effet, à regagner l'intérieur du trajet inguinal 5 mais alors ses parties constituantes ne cèdent qu'à leur pp^pre élasticité, n'ont d'autre but que de se rapprocher un peu de leur place primitive. Toutes les fois que cet allongement n'a point lieu, que le testicule dégénéré s'est maintenu à la même distance de l'anneau, rien de semblable ne survient et la rétraction dont il s'agit n'est aucunement à craindre. Elle ne peut, en dernière analyse, mériter quelque attention que chez un petit nombre de sujets, lors, par exemple , que la maladie ne permet pas de séparer la masse cancéreuse à un pouce au moins de l'ouverture inguinale ; d'où il suit qu'il est à peine nécessaire de s'en occuper tant que la tumeur n'a point envahi le cordon lui-même.

e. Arnaud, Maréchal, Garengeot, Bertrandi et d'autres praticiens, ayant remarqué que la racine du cordon se trouve enveloppée de tissus fibreux, de lames inextensibles, imaginèrent de débrider l'anneau, afin d'en prévenir l'étranglement, étranglement auquel ils attribuent de nombreux dangers, mais qui doit être bien rare, puisqu'aucun praticien de

nos jours n'en fait mention, quoique le conseil de Garengeot soit généralement négligé.

f. Quant à la manière de trancher le cordon , elle n'a pu varier que très peu. Le fer rouge, que préféraient Roger de Parme, Brunus , etc., ne trouve plus de défenseurs. Les ciseaux, usités par Scultet, conviennent évidemment moins que le bistouri. En se servant de ce dernier instrument il est tout-à-fait inutile d'inciser l'organe en bec de flûte, comme le recommande Leblanc. Pendant qu'un aide soutient le testicule, le chirurgien en saisit le faisceau d'origine de la main gauche, un peu au-dessous de Tanneau ou par le point qui supporte la ligature, et le coupe d'un seul trait, d'arrière en avant , ou d'avant en arrière et perpendiculairement à son axe. Il n'est pas probable que, dorénavant, on propose d'abandonner au fil le soin da détacher insensiblement les parties, comme s'il s'agissait d'un polype, et comme le voulaient Runge ou Leblanc.

IIL Si les lambeaux de la plaie étaient trop larges, il conviendrait de les réséquer sur-le-champ. Autrement, on s'expose à les voir se rouler en dedans et finir par rendre la guérison longue et difficile. Cette disposition des côtés du scrotum à se renverser sur leur face interne semble s'expliquer naturellement par l'arrangement même de leurs éléments anatomiques : les restes du crémaster , si ce muscle n'a pas été entièrement détruit, et la couche qui forme le dartos étant doués d'un certain degré de contractilité, re^iennent plus ou moins sur eux-mêmes et entraînent nécessairement la couche cutanée dans le même sens.

D. Procédé de Zeller ou de Kern (1). Un certain Acolulh, craignant par-dessus tout l'hémorrhagie, imagina de tirer la tumeur par en bas et de l'étrangler avec une ligature de soie placée au-dessus de sa racine, afin d'en obtenir graduellement la chute. Haly Abbas, et avant lui encore Aristote, qui en avait aussi donné le conseil, veulent qu'on excise aussitôt la glande prolifique avec un rasoir porté au-dessous du lien. En Allemagne , on s'y est pris un peu différemment. Se fondant sur ce que certains maniaques et quelques

(1) Rusl's handb. der chir., vol. IV.

autres hommes s'amputent eux-mêmes le testicule, le scrotum d'un seul trait, Zcllcr a proposé derc{;ulariserce moyen, de le transformer en niclhode. Il embrasse donc le sarcocèle avec la main gauche, fait retirer un peu la peau du côté supérieur par la main d'un aide, cnK-ve d'un coup do bistouri ou de couteau toute la tumeur dégarnie de ses enveloppes, et se borne à tenir au fond de la plaie une éponge imbibée d'eau froide pour prévenir l'hémorrhagie. Un chirurgien de Vienne , qui depuis a voulu répandre cette méthode, l'a mise en usage un grand nombre de fois, et, dit-il, avec un succès constant , en lui faisant subir toutefois une modification importante , puisqu'il prend la précaution de ne point abandonner le cordon avant de l'avoir entouré d une forte ligature.

La méthode de Zeller permet d'enlever le testicule avec une rapidité étonnante , et fait de la castration une opération aussi simple que facile. Il m'a paru en outre , chez les deux malades ainsi opérés par moi , que les téguments n'ayant point été disséqués, laissent la possibilité de fermer la plaie beaucoup plus vite que par la méthode ordinaire. Mais elle rend la ligature en masse du cordon moins facile , et cesse évidemment d'être applicable dès que la tumeur est un peu volumineuse, ou que ses enveloppes sont altérées.

E. Procédé de l'auteur. Si les enveloppes de la tumeur sont assez souples pour être retirées saines en arrière, j'en fais un pli qu'un aide tend, aplatit, pendant qu'un autre aide dégage, soulève, tire le sarcocèle en avant; je passe ensuite un fil de quatre en quatre lignes , le plus près possible de la tumeur, à travers la double couche tégumentaire, en ayant soin d'en porter un en quatre sous le cordon au dessus des parties malades et d'étrangler celui-ci sur une compresse graduée. Enlevant dès lors toute la masse à coups de bistouri, comme dans le procédé de Kern, je n'ai plus qu'à nouer les fils pour compléter la suture et l'opération. Deux malades que j'ai traités de la sorte ont très bien guéri.

F. Le procéilé ordinaire s'accommode d'ailleurs très bien de la ligature temporaire médiate ou immédiate du cordon. Passée à travers la peau , ou autour du cordon dénudé , il

suffit de la fixer par un nœud , puis par une rosette , sur un corps souple; on peut ainsi la relâcher ou la resserrer au besoin, et il est permis de la retirer du troisième au sixième jour.

G. Sarcocèle ilio-inguinal. Au lieu d'occuper le scrotum, de pendre au dehors, l'organe qu'on veut enlever peut être renfermé, arrêté dans l'épaisseur des parois du ventre à l'intérieur du canal inguinal , et cela parce que l'individu ne l'avait jamais porté dans les bourses , ou parce qu'il est remonté accidentellement comme Rossi en rapporte un cas remarquable , ou bien encore parce que le cordon participe à la maladie du testicule. D'une manière comme de l'autre , il peut y passer à l'état de sarcocèle , ainsi que Chopart , Boyer et M. Rheinlender , d'après Robert (1) , en citent des exemples. On conçoit alors combien l'opération doit être délicate et dangereuse. D'abord, avant de la commencer, comment déterminer exactement les limites du mal? Ensuite il est à craindre qu'en la pratiquant on n'ouvre le péritoine contre son gré, ainsi qu'il est arrivé à M. Nœgèle (2), qu'on ne soit même obligé de l'ouvrir à dessein , pour emporter toute la maladie. Dans ce cas-là donc , il faudrait inciser, couches par couches, toute l'épaisseur des lames qui enveloppent la tumeur, l'isoler peu à peu par une dissection soignée, en ayant toujours présente à l'esprit la proximité du péritoine, de l'artère épigasirique et même des vaisseaux iliaques. En supposant que le cordon parût facile à découvrir, il serait, surtout alors, plus prudent d'en opérer la ligature en masse que de se borner à en étrangler séparément les vaisseaux. Si la phlegmasie chronique en avait confondu les différentes lamelles avec les couches environnantes, ce genre de ligatures mériterait bien mieux encore la préférence , et le fil devrait être passé à l'aide d'une aiguille courbe. Dans le cas de Rossi, relaté par M. Piussan (3) , il fallut diviser le cordon à plus de trois pouces au-dessus de l'anneau, et le malade n'en guérit pas moins bien. C'est une

(1) Journal des progrès, t. XIII, p. 125.

(2) Arch. gén. de méd.,l. XïII, p. 423. Joum. des progrès, l. XIII; p. 156,

(3) Thèse n» 215. Paris, 1825.

opéralion que j'ai pratiquée trois fois. Dans les trois cas j'ouvris toute la paroi antérieure du canal inguinal , et lus obligé d'isoler le cordon jusque dans la fosse iliaquo, où j'en fis la ligature en masse. Je n'ai pas trouvé que l'opération fût réellement difficile. Il s'agissait de tumeurs encéplialoïdes. L'un des malades reste guéri depuis 183G ; une tumeur de même nature s'est montrée dans l'aine du second , au bout d'un an; je n'ai point entendu parler du troisième depuis sa sortie de l'hôpital. Si le canal inguinal est seul envahi avec le scrotum, l'opération est donc encore praticable.

H. Que l'ablation du sarcocèle ait été opérée par telle méthode ou par telle autre , la plaie renferme toujours un certain nombre de vaisseaux qui doivent fixer V attention du chirurgien avant de procéder au pansement. Abstraction faite même de ceux du cordon , on en trouve un ou deux en dehors, et ce sont, en général, les plus volumineux ; l'angle inférieur de la division en présente aussi qui viennent de la honteuse par l'artère superficielle du périnée ; enfin il n'est pas rare d'en rencontrer un dernier du côté interne , et qui est une des branches de l'artère de la cloison des dartos.

I. Le plus souvent, ces vaisseaux cessent de donner au moment même où l'opération vient d'être terminée, et c'est en vain qu'on les cherche après coup chez quelques sujets; de là le conseil d'en pratiquer la ligature ou la torsion à mesure qu'on les ouvre. Cependant, il est rare qu'une hémorrhagie résulte de leur abandon , quand ils n'ont point reparu sous l'éponge employée pour les découvrir à la surface de la division. Schmucker (1) s'est dispensé une fois de lier le cordon, et il n'y eut point d'hémorrhagie. M. Puchot (2) a vu la même chose chez un maniaque. Un blessé dont le testicule était pendant , se le trancha le quatrième jour ; on ne lia point les vaisseaux ; la plaie fut réunie par la suture à surjet , et le malade guérit (3).

IL Soit, au surplus, que la ligature en ait été faite, ou

(1) Rougemont, Bibliolh. du Nord, p. 38.

(2) Thèse n° 207. Paris, 1835.

(3) Roulol, Journal des conn. méd.-chir., t. III, p. 76.

qu'on juge à propos de ne plus s'occuperdes vaisseaux, il faut être prévenu que, dans bon nombre de cas, l'appareil s'imbibe de sang au bout de trois ou quatre heures, ou dans la nuit qui suit la castration , sans qu'il y ait réellement hémorrhagie.

I, Pansement. I. Les anciens avaient recours à la suture, et tentaient souvent la réunion immédiate après l'enlèvement du testicule. Depuis la fin du xvii" siècle, au contraire, on ne réunit guère que par seconde intention. Un certain nombre de chirurgiens anglais, allemands et américains, Delpech et d'autres praticiens du midi delà France, cherchent bien , il est vrai, à faire prévaloir de nouveau la première méthode , mais je n'ai vu dans le livre de M. Serre , ni dans les ouvrages étrangers , aucun fait bien constaté de cicatrisation complètement immédiate d'une plaie pareille. De trois opérés de M. Serre , dont l'observation a été publiée par M. Alquié (4), l'un est guéri en quinze jours , le deuxième en trente-quatre jours , le troisième en deux mois et demi 1 Il faudrait d'abord qu'on n'eût employé aucune ligature , qu'on s'en fût tenu à la torsion de toutes les artères, qu'on pût placer ensuite dans un contact parfait les bords de la division et les téguments conservés avec les couches sousjacentes. La suture , soit simple , soit entortillée , serait véritablement indispensable alors ; d'où , plus de douleurs et d'assez nombreuses difficultés à vaincre , à moins de suivre le procédé que j'ai indiqué.

' IL La pratique usuelle offre infiniment moins d'embarras. Un hnge fin, enduit de cérat et criblé, est étalé comme un voile sur toute la surface trauniatique. Quelques boulettes de charpie sont aussitôt appliquées par-dessus. On garnit les côtés du scrotum avec d'autre charpie pour l'empêcher de porter contre la racine des cuisses. Plusieurs plumasseaux doivent recouvrir le tout. Des compresses longuettes , puis un large suspensoir , ou bien un double spica complètent l'appareil et le pansement. Les accidents à craindre sont les mêmes que ceux qui suivent parfois les autres

(1) Gaz.méd., 1837, p. 476.

grandes opérations de la chirurgie , et méritent le même traitement.

a. L'hémorrhagie , quand elle arrive , est loin d'exiger toujours qu'on découvre précipitamment la plaie pour en chercher la source et lier les vaisseaux. Il suffit souvent d'arroser, d'imbiber l'appareil avec de l'eau froide ou de l'eau de salurne , et de renouveler ces ablutions au moins toutes le? heures , pour que le sang s'arrête. Si , néanmoins, il continuait de couler au point d'affaiblir le malade, ou de faire craindre un épanchement interne, il faudrait, sans hésiter, défaire le pansement, enlever les caillots, lier l'artère, les artères non fermées, ou bien avoir recours au tamponnement, aux styptiques , à la cautérisation même , si le danger devenait pressant.

b. Lorsque la ligature en masse a été préférée , si on n'a pas porté la constriciion assez loin pour étrangler complètement les tissus , il est à craindre que l'extrémité du cordoa continue de vivre , et ne vienne à se transforme en utt bourgeon rougeâtre, sorte de chou-fleur qui, comme l'a remarqué J.-L. Petit , comme je l'ai observé sur un malade opéré à l'hôpital Saint-Louis par M. Cloquet , peut se confondre avec les bords voisins de la plaie, au point de causer quelques difficultés par la suite. Du reste, il est probable que, même alors, la ligature finirait par couper la tige qu'elle embrasse, et qu'on en serait quitte pour réprimer avec les astringents ou les caustiques la végétation dont je parle.

c. Si, malgré toutes les précautions, les bords de la plaie s'étaient renversés , et que la suppuration ne fût pas trop abondante, on devrait essayer d'en rapprocher le fond, d'en maintenir les côtés comprimés de manière à en obtenir l'adhésion par réunion immédiate secondaire.

IIL Avec toutes ces précautions le malade guérit en trois semaines ou un mois, quelquefois en douze ou quinze jours, rarement plus tôt, parfois plus tard. Par ellemême la castration n'est pas une opération grave; elle cause peu de réaction et rarement la mort. Cependant si on insiste trop sur la réunion immédiate, elle peut occasionner une inflammation purulente, une sorte d'érysipèle phlegmoneux IV. 21

qui, remontant le long du cordon, envahit le canal inguinal, et peut gagner le fascia propria ou le tissu cellulaire péritonéal de la fosse iliaque. Restant sous-cutanée, la phlegmasie suit aussi quelquefois le fascia super jicialis^ et s'épanouit avec lui sur toute la région iliaque, de manière à compromettre gravement la vie des opérés. L'anatomie chirurgicale, dont j'ai traité ailleurs (1), rend parfaitement compte de ce phénomène.

ARTICLE V. — Maladies de la verge.

§ I. Phimosis.

k.Variétés. Leresserrement du prépuce est une maladie qui se présente à l'opérateur sous trois formes principales : 1° eongénital , il ne gêne qu'en mettant obstacle à l'écoulement des urines , ou , dans l'âge adulte , par les douleurs qui en résultent pendant le coït ; 2° effet d'inflammation plus ou moins vive , il peut faire naître des accidents assez graves ; 3*» accidentel, mais chronique, le prépuce tout entier peut être" endurci, épaissi, de manière à former une coque dure, inextensible, comme lardacée, éléphantiasiquCi qui emboîte et dépasse la totalité du gland.

I. Si le phimosis congénital dépend surtout, comme il arrive chez les enfants, de la longueur démesurée des téguments, il n'exige d'autre opération que celle qui est connue, pratiquée par précepte de religion , chez les Juifs , dans l'Orient, sous le nom de circoncision, et que M. Brueck (2) ne craint pas de conseiller encore pour prévenir le phimosis et les chancres!

II. Celui qui est le produit d'une inflammation aiguë , dp' chancres, de lésions vénériennes ou de toute autre nature, ne réclame non plus l'emploi des instruments que s'il parvient à rendre le traitement de la maladie principale trop difficile, que s'il ne paraît pas possible d'en triompher par l'emploi des topiques, des injections et autres moyens appropriés,

III. La troisième espèce n'a été qu'assez rarement signalée.^ Quand elle est ancienne, portée au degré suffisant pour

(1) j^nat. chir., t. II, édit. 1837.

'\'i}f- jf'ourn. univers, des se. méd,, t. YIII, p. 185.

rendre l'émission des urines difficile , il n'est guère permis de songer à un autre genre de secours que la division du cercle coarclé. La compression suffirait peut-être s'il ne s'agissait que d'une transformation éléphantiasique. Un malade que j'ai traité de cette manière s'en trouva très b'en. D'autres fois on est obligé d'extirper la coque tout entière. Dans les cas de ce genre, M. Kerst coupe d'abord le frein; à l'aide de deux incisions verticales, il fend ensuite le prépuce en deux moitiés qu'il enlève isolément de la manière suivante : on divise avec le bistouri le prépuce jusqu'à sa lame interne. Tirant sur celle-ci, le chirurgien l'incise avec les ciseaux le plus près possible de la racine du gland. En coupant ainsi inégalement les deux feuillets tégumentaires, on évite le renversement de l'interne qui a lieu constamment en dehors, quand on les coupe l'un et l'autre au même niveau.

B, Opération. Du reste, il est nécessaire de faire remarquer qu'en pratiquant l'opération sur un prépuce dont la face interne offre des ulcérations, on s'expose à voir la plaie elle-même s'ulcérer, et, qu'en pareille circonstance, il ne faut pas oublier l'emploi des moyens antisyphilitiques, soit locaux, soit généraux.

I. Incision dorsale. L'opération du phimosis , une des plus simples qu'il y ait en chirurgie , n'exige pour appareil qu'un bistouri étroit, ou des ciseaux, une sonde cannelée sans cul-de-sac , des pinces à pansement , une pince à ligature, un plumasseau de charpie enduit de cérat, deux ou trois compresses fines, et une bande étroite, longue d'environ une aune. Le bistouri caché de Bienaise, employé par Lapeyronie, et autres instruments spéciaux qu'on pourrait imaginer à ce sujet, sont tout-à-fait inutiles.

a. Procédé ordinaire. On fait asseoir le malade sur ^ne chaise, s'il n'aime mieux rester au lit. Le chirurgien glisse la sonde dans le prépuce jusqu'à la racine du gland. L'aide qui soutient la verge se charge en même temps de maintenir cette sonde et la peau dans des rapports convenables. Le bistouri, dirigé sur la cannelure du conducteur, arrive à la base du repli cutané. On en tourne aussitôt la pointe du côté de la peau, afin de percer le prépuce de dedans en dehors ,

et de l'inciser ensuite rapidement d'arrière en avant. L'incision par ponction des parties profondes vers la peau a cela d'avantageux qu'en se retirant le malade termine pour ainsi dire lui-même l'opération, au lieu de gêner l'opérateur.

b. Pour se dispenser de la sonde cannelée, quelques personnes, d'après le conseil de Sabatier, conduisent le bistouri à plat entre le gland et son enveloppe en se comportant, du reste, comme il vient d'être dit. Il en est aussi qui, pour éviter la blessure des parties sur lesquelles on cherche à le faire glisser, placent une petite boule de cire, graissée d'huile ou de cérat, à la pointe de l'instrument, lequel, une fois parvenu au fond du cul-de-sac , la traverse sans peine , en même temps que les tissus à diviser.

c. Les ciseaux ne sont presque plus usités maintenant. Obligés d'agir sur des parties très molles, difficiles à fixer, ils n'opèrent que rarement une division suffisante du premier coup. En conséquence, on ne les emploie que pour régulariser l'incision faite par le bistouri, quand elle ne porte pas également sur les deux couches du prépuce ou qu'on veut lui donner un peu plus de longueur.

d. Quelques chirurgiens croient devoir prendre des précautions bien autrement minutieuses encore dans le but d'empêcher la plaie de s'étendre trop, soit en dedans, soit en dehors. M. Ricord (1), par exemple, veut, quand il ne se décide pas à la circoncision , qu'avec deux ou même trois pinces à pansement . on embrasse le repli tégumentaire depuis son bord libre jusqu'à sa racine, sur trois points différents, de manière à pouvoir le tendre suffisamment, à permettre au bistouri, aux ciseaux d'en opérer la section, sans crainte de faire glisser l'une sur l'autre les deux couches qui le composent. Outre l'embarras d'une pareille multiplicité d'instruments , qui exigent un nombre égal d'aides , cette méthode aurait le désavantage de n'être que rarement applicable ; le prépuce , assez rétréci pour exiger l'opération du phimosis, n'admettrait point la présence simultané^ de trois pinces et d'un instrument tranchant. , jjfj Qggj^:

e. Afin d'éviter les saillies anguleuses de la plaie, M. X.is-

(1) Journal hebdom., t. XI^ p. 297.

franc (1) propose de s'en tenir à l'excision d'un lambeau semilunaire du bord antr-ro-dorsal de la partie, excision qu'il pratique à l'aide deciseaux courbes sur le plat, et qu'il répète sur plusieurs points du contour membraneux si la première cchancrure ne semble pas devoir suffire.

f. Ce procédé devrait èire remplacé par l'ablation d'un lambeau trian{{ulaire de l'anneau rétréci , lorsqu'une perte de substance offre des avanlaf^es réels. Cette dernière sorte d'excision deviendrait en quelque sorte indispensable, au surplus, si on opérait pour un phimosis par induration chronique, comme je l'ai fait une fois à l'hôpital Saint-Antoine, chez un homme qui avait toute la gaîne du gland transformée en véritable coque fibro-cartilagineuse. M. Roux a vu un fait analogue. Une calotte pierreuse doublait l'intérieur du prépuce ainsi dégénéré chez le malade de M. Sper (2). Alors il pourrait même être utile de suivre le procédé de M. Kerst , d'extirper le prépuce en totalité. J'ajouterai toutefois qu'un malade qui était dans le même état que le mien, et que M. Voisin (3) a opéré , mourut trente heures après de résorption urinaire. Mais , dans un autre cas, le même praticien obtint un succès complet, quoique la tumeur se prolongeât sous l'urètre (4). Un cas de phimosis éléphantiasique , opéré avec succès par incision dorsale, a été vu en 1838 dans le service de M. Liston (5).

II. Incision itrétrale. En préférantla région dorsale, pour inciser le phimosis, on s'expose à voir les côtés de la plaie se retirer , s'écarter , donner naissance à un bourrelet quelquefois fort gênant. L'excision des angles libres de la division ne remédie que très imparfaitement à l'inconvénient dont je parle.

or. Le procédé imaginé par Guillemeau (6), qui avait pour cela un instrument spécial , ou par M. Cloquet (7), y dispose

(1) Margot, Revue méd., 1838, 1. 1.

f2) LunceUe française, t. I, p. 377.

(3) Th'ese n» 20S. Pari?, 1832.

(4) Gaz. méd., 1839, p. 89.

(5) Eiicyclograph. des ic.niéd., 18S9, p. 234.

(6) De la nourrit, de l'enfant, chap. 37, p. 438, ln-8».

(7) Bullelin de Féruasac, t. VIII, p. 206.

infiniment moins. Il consiste à pratiquer l'opération à la partie inférieure du prépuce. On porte le bistouri sur l'un des côtés du frein, qu'on divise lui-même aussitôt après, s'il paraît se prolonger trop en avant. Outre qu'il y a moins de vaisseaux dans ce sens que dans le premier, la plaie se borne à devenir transversale , par la rétraction de ses lèvres , et passe tout entière au profit de l'ouverture qu'on avait l'intention d'agrandir , sans laisser , comme précédemment, une difformité presque aussi embarrassante que la maladie première. Il paraîtrait, au reste, que les anciens ne se comportaient pas autrement, car Gelse dit, en parlant du phimosis : «... suhter à summâ orâ cutis inciditur rectâ lineâ usque ad frenum , atque ita superius tergus relaxafum cedere rétro potest. » J'ai souvent mis ce procédé en lisage, et tout me porte à croire qu'on finira par le substituer à. Vaài tre.

&. Exciser le frein dans un V du prépuce comme le propose Taœil (1), se rapporte à la même pensée,

c. Au lieu de placer l'incision sur la ligne médiane , soit supérieure , soit inférieure , on est quelquefois conduit par la présence d'ulcères ou de tubercules vénériens, à la portei* sur le côté, et même sur les deux côtés de l'organe; mais il iFaudrait , pour cela ^ que le prépuce fût profondément altéré dans le lieu qui deviendrait alors de nécessité , car leâ fentes latérales produisent en général ^ quoi qu'en dise M. Màlapert, qui s'est efforcé de généraliser ce procédé , une difformité fort grande. .

d. Procédé de M. Bégin. Ayant saisi le prépuce avec l'index et le pouce de la main gauche, introduisant une des branches de ciseaux courbes sur le plat dans cette ouverture, M. Bégin fait une incision oblique de la partie la plus voisine du frein , au milieu de sa face dorsale ; reportant l'instrument sur ce point, il le conduit jusqu'au côté opposé. Les téguments étant ensuite poî-Vés erl arrière , l'a membrane interne du prépuce qui reste sur lé gland , est inôiséë sur la ligne médiane jusqu'au repli que forme sa base. Si l'anneau préputial est trop étroit pour permettre l'introduction des

(1) Arch. gén, de méd., 2« sér#i, t.XIj p. 230.

ciseaux, M. Bégin (1) se sert d'un bislouri garni d'une boule de cire, et fend le prcpnco depuis la moitié environ de sa hauteur jusqu'à son bord libre. Les deux angles de la plaie sont ensuite abattus avec des ciseaux , et la membrane interne est longitudinalement incisée dans ttn troisième temps jusqu'à la base du gland. Aucun accident ne suit cette opération, et son résultat est, dit l'auteur, do ne laisser à la partie aucune difformité. cci-.yi s>l

e. De toute manière, il est possible, il est même fort utiie^ quand la coarciation est portée très loin, d'enfoncer la pointe du bistouri sur la sonde à travers la peau , ou de dehors eh dedans, comme le conseillent MM. Hcurtaut (2) etïavernier , au lieu d'exécuter la ponction de l'intérieur vers l'extérieur. Une bonne règle , établie aussi par M. ïavernier (3) dans le but de ne pas se tromper sur l'étendue relative de l'incision des couches organiques , est la suivante : la sonde une fois placée , on en pousse modérément le bec ; le chirurgien retire dès lors les téguments en arrière jusqu'à ce que le bord rosé de la couche muqueuse se montre à défcouvert. Les parties étant maintenues dans cet état par un aide oii par l'opérateur lui-même, on peut être sûr que l'instrurtient enfoncé par ponction > soit de la peau vers la sonde , Soit de la sonde vers la peau, et ramené de la racine du ptépucè vers son bord libre, opérera une section aussi nette, aussi égale que possible.

/". Aussitôt que \o0ration est terminée , le iepli cutané remonte derrière le gland. On applique le plumasseau sur la plaie, qu'on entoure d'une compresse fine et d'è deux longuettes, ou d'une croix de Malte. Pour terminer, on porte l'extrémité de la bande à la racine de la verge, afia de la ramener par des circulaires sur l'extrémité antérieure de cet organe , et de la reporter en arrière où on la fixe définitivement. Un suspensoir, appliqué préalablement , permettrait d'arrêter ce petit appareil bien plus sûrement encore , et le rendrait moins sujet à se déranger. Enfin , il

(1) Élém. île chir., 2' èdil., l. î, p. 550.

(?) The^ de Paris, \%\\.

(3) Bullel, de Ikérapeut., t. I, p. iil.

328 OPÉKATIONS SPÉCIALES.

est bon que, par un tour de bande ou deux, ou bien avec une cravate passée autour des reins , on puisse tenir le tout renversé sur le devant des pubis. Le pansement n'est renouvelé qu'au bout de deux ou trois jours, s'il ne s'est pas défait, et, dès que la solution de continuité commence à suppurer , il se réduit à quelque chose de si simple , qu'il est vraiment inutile d'en parler plus longuement.

g. Pour que la plaie reste aussi étroite que possible dans le sens antéro-postérieur , et ne tarde pas trop à se fermer, ilya de l'avantage, lors du premier pansement surtout , à placer les doloirs de la bande sur le corps du pénis en procédant d'arrière en avant , puis à se servir , comme le veut M. Tavernier , d'une croix de Malte trouée dans le milieu, pour qu'elle puisse laisser le gland à découvert tout en repoussant le prépuce divisé d'avant en arrière. Ainsi posé, l'appareil est plus solide et tous les tissus se trouvent poussés les uns vers les autres au lieu de tendre à s'écarter, comme il arrive souvent quand on ne prend pas cette précaution. Plus tard je me suis bien trouvé de retirer en avant le bourrelet calleux que forment assez long-temps les bords de la division , afin de le comprimer un peu et d'en favoriser la résolution.

h. Procédé de l'auteur. Le procédé suivant m'a donné d'excellents résultats. Je passe trois ou quatre cercles de fil à trois lignes au-devant l'un de l'autre et de chaque côté du frein , que je détache aussitôt avec de bons ciseaux. La pointe d'un bistouri , enfoncée sur la ligne médiane par la racine de cette plaie , fend ensuite le prépuce comme dans le procédé de M. Cloquet. L'anse des fils ayant été divisée par le milieu , je les noue sur-le-champ séparément, et j'obtiens ainsi autant de points de suture, qui ferment immédiatement les deux côtés de la plaie. I)e la sorte, on n'a besoin d'aucun pansement , et la guérison est possible en trois ou quatre jours.

§ IL Paraphimosis.

A. Si des compresses imbibées d'eau froide ou à la glace, qui ont la vertu , en diminuant l'afflux des liquides, en réduisant le volume des corps caverneux, de faire cesser

l'étranglement et de pernieitre de ramener le prépuce en avant, ne sufHsent pas ou ne peuvent pas être employées, si l'inflammation ou l'état douloureux des parties no s'y oppose pas d'ailleurs, on a encore une autre ressource à essayer avant d'en venir à l'opération proprement dite dans le paraphimosis.

B. Cette ressource est la rowfrrsuîon. Les uns l'exécutent comme s'il s'agissait d'un bandage roulé et en augmentent successivement le degré , jusqu'à ce que la réduction du gland puisse se faire; d'autres l'opèrent avec les doigts , et de telle sorte que, le plus souvent, elle permet de guérir instantanément le malade. Le chirurgien embrasse alors la verge avec l'indicateur et le médius de chaque main , qu'il croise derrière le bourrelet morbide ; ses deux pouces, restés libres, doivent appuyer sur les côtés du gland, de manière qu'en agissant de concert avec les doigts, mais en sens opposé , ils puissent le refouler en arrière , pendant que le prépuce est ramené avec force en avant comme pour envelopper les pouces qui tendent à se loger dans son intérieur. Afin que les doigts ne glissent pas sur la peau , il est bon de les en séparer par un linge fin , qui a l'avantage , en outre , de rendre l'opération un peu moins douloureuse. On rejetterait à tort ce procédé par cela seul que la maladie dure depuis douze ou quinze heures , que les parties sont déjà enflammées et douloureuses. J'y ai eu recours plusieurs fois avec un plein succès , au bout de vingt-quatre heures , de trois , de cinq jours , sans plus d'inconvénients , quoique le devant de la verge fût extrêmement sensible, et qu'il y eût plusieurs gerçures sur les côtés du bourrelet préputial. C'est une opération de nature à réussir dans le plus grand nombre des cas, si elle est bien faite , mais dont le mécanisme n'a pas besoin d'être indiqué plus longuement aux personnes assez intelligentes pour l'exécuter convenablement.

C. En supposant néanmoins qu'elle ne répondît pas à l'attente du chirurgien, et que la compression circulaire ne fût pas admissible, on en viendrait à Vinstrument tranchant. l. Pendant qu'un aide tend la verge par les deux extré-

mités, et la courbe modérément sur sa face inférieure, l'opérateur glisse un bistouri étroit, à plat, entre la face dorsale du gland ou du corps caverneux et ses enveloppes jusqu'à l*étranglement , en retourne le fil vers la peau s'il est sur d'avoir pénétré au dessous de la constriction , et du côté de la verge dans le cas contraire, incise aussitôt, en abaissant le poignet pour le premier cas, en le relevant un peu dans le second. Si une première incision ne paraît pas devoir suffire , on en pratique immédiatement une ou deux autres de la même manière.

II. Procédés de Vauteur. Au lieu de labourer ainsi les tissus pour pénétrer jusqu'à la bride, au lieu d'inciser d'abord la peau en arrière eîde glisser par là un stylet cannelé pour guider le bistouri sous l'étranglement, ainsi que le veut Richter (î), ne serait il pas mieux de l'inciser directement par sa face externe? Je ne vois guère de circonstances qui puissent rendre une incision pareille tout-à-fait impossible. En faisant retirer la peau vers le pubis, pendant que quelqu'un cherche à renverser le bourrelet morbide en avantj on parvient généralement à mettre en évidence le fond du cercle qui cause les accidents. Dès lors, rien n'est plus facile que de porter perpendiculairement sur lui là pointe d'tiQ bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, et de pratiquer sur un ou plusieurs points avec cet instrument de petites incisions auxquelles on donne toute la profondeur nécessaire^ sans courir le risque de se fourvoyer comme dans l'autre méthode. J'emploie ce procédé de préférence, et il m'a si bien réussi , même chez un très jeune enfant dont le paraphimosis datait de trois jours, et chez tous les adultes dont je n'ai pu réduire le gland à l'aide des doigts et des pouces, que je conçois à peine quelques cas où le procédé ordinaire soit indispensable. Glissés d'avant en arrière sous le prépuce ou portés par ponction d'arrière en avant sous la bride, une aiguille à cataracte droite oumon ophthalmoxiste, ouïe petit ténotome de M. Bouvier» rendraient encore l'opération plus simple, plus sûre, moins douloureuse. Un peu de charpie enduite de cérat, des lotions d'eau de guimauve, des topiques émolliènts et les moyens contentifs les plus simples, sont les