CONGÉNITALE
VIII. Les affections chroniques de la peau du scrotum , telles que eczéma, plaques, pustules syphilitiques, ne devraient point empêcher d'opérer l'hydrocèle comme dans les cas simples. J'en dirais autant d'un éléphantiasis commençant , si l'épanchement de la tunique vaginale était digne alors de la moindre attention. S'il existaitun érysipèle simple, on devrait en attendre la disparition. L'érysipèle phlegmoneux, comme l'inflammation de l'intérieur du kyste séreux, demanderait, au contraire, qu'on en vînt sans retard aux incisions multiples et profondes.
D. Hydrocèle congénitale. On entend par ce nom l'hydrocèle d'une tunique vaginale dont la cavité n'est point encore séparée de celle du péritoine. On prévoit par là qu'elle ne doit guère se rencontrer que chez les enfants. Sa formation s'explique par les rapports primitifs du testicule avec l'abdomen; à ce sujet , il existe même une inexactitude anatomique qu'il convient de détruire. L'espèce de cordon, en effet, qui s'étend du canal inguinal jusque près du rein où se trouve d'abord le testicule, et que, depuis Hunter, on connaît sous le nom de guhernaculum testis, n'est point constitué, comme
IIVDROCÈLE. l'Hô
OU le ci'oil , [)ar un prolongement infundibulifonne du lascia sous-cutané. J'ai vu, sur des pièces préparées par Thomson, qu'il était consiiiué par le crémasier , et que ce muscle , formant une anse à convexité supérieure en sens inverse de celle qu'il offrira plus tard , est parfaitement disposé pour abaisser le testicule jusqu'à l'anneau.
J'ajouterai que, d'après les mêmes pièces, il faut admettre, contrairement à l'opinion de Scarpa, que le canal inguinal est pour le moins aussi oblique avant qu'après la naissance et chez l'adulte ; que, loin de se trouver exactement l'un derrière l'autre , les deux anneaux de ce canal sont également séparés par un assez long trajet. Quoi qu'il en soit, le testicule ne traverse point la paroi de l'abdomen sans être accompagné d'un prolongement du péritoine. Or , c'est dans cet appendice ou l'infundibulum qui en résulte que se fait l'hydrocèle congénitale. Si , en déprimant le péritoine , le liquide forme une tumeur qui s'engage au-devant ou en arrière du muscle crémaster , l'hydrocèle pourra se montrer seule dans le scrotum, au-dessous du testicule encore retenu ou caché dans le canal inguinal. Dans quelques cas, c'est tout le contraire; le testicule descend le premier, et la tumeur aqueuse se voit au-dessus ; mais le plus souvent l'hydrocèle et le testicule offrent les mêmes rapports que dans l'hydrocèle ordinaire.
Cette maladie, que Yiguerie aétudiéele premier avec soin, qu'on observe quelquefois chez les nouveau-nés, et dans les premiers mois de la vie , continue de se montrer encore jusqu'à l'âge de huit à dix ans, mais rarement plus tard. Tout en admettant que la sérosité puisse y arriver directement de l'abdomen , je crois néanmoins qu'elle est le plus souvent exhalée par la tunique vaginale elle-même. Les frottements du scrotum pendant le travail de 1 enfantement, les irritations qui résultent de son contact répété avec les urines, tous les genres de pressions auxquelles il est exposé dans les premiers temps de l'existence , en expliquent mieux 1 apparition, il me semble , que la supposition d'un état maladif du péritoine abdominal. Au demeurant, elle me paraît reconnaître les mêmes causes que l'hydrocèle de l'adulte, si ce
n'est toutefois qu'elle naît rarement d'une affection du testicule. On la distingue de toute autre à la possibilité de vider la tumeur par la pression , et d'en faire rentrer le liquide dans le ventre. L'âge du sujet suffit déjà pour éveiller l'attention. Diminuant pendant le coucher, augmentant lorsque le malade est debout, la tension du scrotum n'est presque jamais aussi grande que dans l'hydrocèle ordinaire. La communication du kyste avec le péritoine est, du reste, tellement rétrécie dans la plupart des cas, quelle que soit la position du testicule, que la pression n'en fait point disparaître la sérosité , et que la tumeur rentre plutôt en masse à travers l'anneau externe.
Le pronostic de l'hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave que celui de l'hydrocèle des adultes; moins grave, en ce que le mal disparaît plus facilement sans opération ; plus grave, parce que, si elle devient nécessaire, l'opération semble être plus dangereuse. Ses deux inconvénients principaux sont de gêner le développement du testicule , ou d'en retarder la descente , et d'exposer l'enfant à la hernie de la tunique vaginale. Elle guérit souvent sans secours, et par les seuls progrès de l'âge. La compression à l'aide d'une pelote méthodiquement retenue sur l'anneau, les topiques résolutifs , suffisent pour en débarrasser le malade dans un grand nombre de cas. J'en ai vu guérir deux chez des enfants de cinq à sept ans par l'emploi de simples compresses imbibées d'eau de saturne. A moins d'indications particulières , il ne faut donc pas trop se hâter d'en venir à l'opération. On lui a d'ailleurs appliqué les mêmes méthodes qu'à l'hydrocèle en général. L'incision, l'excision, la tente, le séton, l'acupuncture , seraient plus redoutables encore que l'injection, à cause de la suppuration qu'elles font naître , et de l'épanchement qui pourrait se faire dans le péritoine. L'hydrocèle congénitale n'étant presque jamais compliquée d'hématocèle, ni d'épaississemei^t considérable des tuniques scrotales , n'offre d'ailleurs aucune indication pour l'emploi de ces diverses méthodes.
Quant aux injections irritantes, elles ont été proposées par A'iguerie; mais la presque totahté des chirurgiens d'aujour-
nYDROCKLF,. 287
d'iiui les repoussent forinelhMiient. La raison qu'ils en donnent c'est que , pendant l'opération , il est à peu près impossible, malf;ré la compression la plus exacte exercée sur l'anneau , d'empêcher absolument le vin de pénétrer dans le péritoine, et qu'alors on doit craindre de substituer une inflammation , une péritonite mortelle à une affection légère. Je ne puis, en aucune faç 'U , partager la frayeur de Desault sur ce point, l'n jeune garçon , opéré par Mignot , au moyen de l'injection vineuse, à l'hôpital de Tours lorsque j'y étais élève, fut guéri sans avoir éprouvé le moindre accident. J'ai fait deux opérations semblables, et je n'ai pas été moins heureux. D'abord, il est facile d'éviter toute introduction de liquide dans l'abdomen au moment de l'injection : pour cela , il suffit de fixer le pouce avec une certaine force sur le pubis, dans l'anneau, pendant qu'un aide pousse le remède. Le chirurgien pourrait le faire lui-même d'une main , tout en maintenant la canu e de l'autre , s'il n'avait pas d'aide qui pût se charger de ce soin pendant l'injection. Quelques gouttes de vin dans le péritoine n'exposeraient au surplus qu'à de faibles dangers; il ^faudrait une certaine quantité pour amener une phlegmasie grave. M. Cioquet parle d'un malade qui en avait ainsi reçu plusieurs onces et qui n'a point succombé. Le gonflement qui suit l'injection ne permettrait point aux quelques gouttes qui peuvent être restées dans la tunique vaginale de remonter dans le ventre. Quant à l'inflammation du kyste, c'est une phlegmasie adhésive, qui n'a que peu de tendance à s'étendre au-delà des surfaces qui ont pu être touchées parle vin. Enfin la teinture d'iode, n'obligeant point à distendre le sac, étant facilement absorbée, ne^donnant lieu qu'aune inflammation modérée , ne causant que peu de réaction , offre d'ailleurs, si je ne me trompe, toute sécurité en pareille circonstance. Je pense donc que l'hydrocèle congénitale doit être traitée par la teinture d'iode, comme l'hydrocèle ordinaire , avec la simple précaution de fermer le canal inguinal avec le pouce pendant l'injection, et sans qu'il soit nécessaire de maintenir ensuite cette compression à l'aide d'une palote ou d'un bandage quelconque, coQîme quelques personnes l'avaient conseillé.
E. Sac herniaire. L'hydrocèle du sac herniaire diffère à plus d'un titre de l'hydrocèle de la tunique vaginale, et se présente aussi sous diverses formes. Tantôt, en effet, il y a hydrocèle en même temps que hernie dans le sac, et tantôt hydrocèle seulement dans un sac abandonné par les viscères.
I. Quoique généralement passé sous silence , le premier cas est assez fréquent. Alors l'organe engagé se trouve à la racine de la tumeur et bouche plus ou moins complètement l'anneau , soit crural , soit inguinal ; le liquide l'entoure et s'accumule au-dessous. Il est difficile qu'une hydrocèle semblable existe sans symptôme d'étranglement si la hernie est formée par l'intestin, ei qu'on puisse, en conséquence, la confondre avec l'hydrocèle proprement dite : s'il s'agissait de l'èpiploon, on conçoit, au contraire, que la tumeur fût disposée de manière à simuler presque de tous points une hydrocèle. Une sorte de masse, d'une certaine fermeté, rempUssant le canal , se prolongeant vers la fosse iliaque , et constiiuant la racine de la tumeur, 'la fixité de celle-ci, la présence du testicule en bas sous forme d'une petite tumeur surajoutée, et les signes de l'épiplocèle , s'il en existe, mettraient à même delà distinguer dans bon nombre de cas; mais il serait évidemment possible de s'y méprendre dans quelques autres. En supposant qu'on l'eût reconnue, et que la hernie ne causât par elle-même aucun accident, que faudrait-il faire? Je ne balance pas à dire qu'il conviendrait, comme je l'ai fait trois fois avec succès, de lui appliquer le traitement de l'hydrocèle congénitale. Pour peu que lahernie donnât d'inquiétude , il serait mieux , je pense, d'ouvrir le sac et de procéder comme pour la hernie étranglée.
II. La deuxième variété est mieux connue que la précédente. Le Dran en parle déjà. Le fait qu'il rapporte a même cela de remarquable qu'il y avait à la fois hydrocèle enkystée du cordon , hydrocèle dans la tunique vaginale , et hydrocèle dans un sac herniaire. Le mécanisme en est d'ailleurs fort simple : une hernie réduite laisse un sac vide, qui peut se remplir de sérum dès le lendemain , ou se fermer par en haut au bout de quelques années , si le bandage herniaire
IIYDROCÈLE. 289
est bien maiiiioiui. Simple kyste séreux, ce sac ne diffère presque plus alors de la luiiique vaf;inale. Plusieurs poches peuvent s'établir ainsi successivement , suus rinllucnccdela reproduction d'une hernie i\ des époques plus ou moins éloignées. Chez un malade que nous opérftmes , M. Belmas et moi, en 1831 , il existait un de ces kystes du diamètre d'un petit œuf, puis un petit sac beaucoup moins large en même temps qu'une hernie volumineuse. Offrant ou pouvant offrir quelque analogie avec levaricocèle, cette variété de l'hydrocèle serait encore plus facilement confondue avec l'hydrocèle du cordon , ou , si le kyste est large , avec l'hydrocèle de la tunique vaginale. La préexistence d'une hernie, le développement de la tumeur de haut en bas, l'isolement du testicule et sa position au-dessous du sac, sonl autant de caractères cependant qui pourraient en faire naître l'idée. Je ne pense pas qu'il y eût le moindre danger à l'opérer comme l'hydrocèle simple , pourvu qu'on eût soin de fermer l'anneau pendant l'injection dans le kyste. Des faits de cette espèce , recueillis dans mon service , ont été publiés dans plusieurs journaux (1). Si la possibilité d'une communication avec le péritoine ou la multiplicité des sacs inspiraient quelques craintes , l'incision en serait le meilleur remède; on remplirait ensuite le kyste de boulettes molles de charpie , afin d'y exciter la suppuration , et de le cicatriser à la manière des abcès.
F. Hydrocèle du cordon. Formé d'un certain nombre de lamelles , unies entre elles par du tissu cellulaire lâche, le cordon testiculaire offre une disposition anatomîque on ne peut plus favorable à la formation des kystes et aux différentes sortes d'infiltrations : aussi y a-t-on observé dès longtemps les deux variétés d'hydrocèles , l'hydrocèle par infiltration , et l'hydrocèle par épanchement ou enkystée.
I. rinfdtration soit sanguine, soit purulente, soit séreuse, l'œdème, soit idiopathique , soit symptomatique , peuvent bien être le point de départ de Mujdrocèle par infiltration dit
(1) Presse méd., 1837. Butt. de ihérapeut., 1838, 1839, Gaz. des hô^ pit., 1839, p. lOU.
cordon, mais nelaconstituentpas. Cette maladie, essentiellement locale et chronique , se compose d'un nombre plus ou moins considérable de petits kystes , de cellules remplies de sérosité , occupant tantôt toute la longueur du cordon depuis l'épididyme jusqu'à la fosse iliaque, tantôt une partie seulement de cet organe, soit du côté des bourses, soit dans le canal inguinal. Les causes en sont peu connues et les exemples assez rares. La tumeur se présente sous forme d'une corde bosselée, mollasse, indolore, dépourvue d'empâtement, sans changement de couleur à la peau, du volume du pouce , un peu plus ou un peu moins , qui s'arrête par une sorte d'étranglement à la racine du testicule ou au-dessus, et qui se prolonge quelquefois profondément dans le canal inguinal. Faisant corps avec le cordon , ne pouvant être ni abaissée ni soulevée sans le testicule, d'une très grande mobilité, indépendante du scrotum proprement dit, cette tumeur détermine, quand on la comprime d'une certaine façon, une douleur analogue à celle que produit la pression du testicule.
L'hydrocèle par infiltration tourmente encore moins les malades que l'hydrocèle de la tunique vaginale. Comme elle acquiert rarement un grand volume , ceux qui la portent en ignorent souvent l'existence pendant plusieurs années. Cependant quand elle dépasse les dimensions du pouce , et qu'elle occupe le canal inguinal , les parois solides qu'elle est obligée de distendre finissent par en rendre la présence pénible , et parfois véritablement douloureuse. Elle peut en outre, quels qu'en soient la position et le volume, réagir sur le canal déférent , fatiguer le testicule. Enfin son accroissement indéfini ou toute autre circonstance peuvent y faire naître l'infiammation , et la transformer en une maladie réellement sérieuse. Pour peu qu'elle gêne, ou que le volume en soit considérable , il est donc prudent d'en débarrasser le malade.
S'il est vrai que l'hydrocèle du cordon par infiltration puisse guérir sans opération, il faut au moins que cela soit rare, car je n'en connais pas d'exemples. J'ajouterai que la cure palliative ne lui est point applicable : il faut ou n'y rien
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faire, ou tenter une opération capable de la guérir radicalement. Ici les caustiques , l'excision , le séton , la lente , l'injection elle-même , doivent être proscrites comme dangereuses ou insuffisantes. On ne réussirait, en traversant toute la tumeur dans le sens de sa longueur avec un simple fd , comme je l'ai fait une fois, qu'après l'avoir transformée en un abcès que , plus tard , il faudrait presque touj urs ouvrir largement : l'incision en est à peu près , en effet , le seul remède. Dans le canal inguinal , cette opération serait fort dangereuse; on ne s'y déciderait que si l'hydrocèle causait réellement des accidents sérieux. Entre l'anneau et le testicule elle n'est pas non plus sans inconvénient , puisqu'elle expose à la blessure du canal déférent , ainsi qu'à celle des veines et artères spermatiques. Il importe , en outre , pour qu'elle réussisse que le cylindre infiltré soit fendu dans toute son étendue. De toute façon , c'est une opération plus grave que celle de l'hydrocèle vaginale , et qu'il est bon de ne pas pratiquer sans y être en quelque sorte forcé par la gêne que cause la maladie.
Le malade doit être couché comme pour l'opération delà hernie. De la main gauche , le chirurgien embrasse, tend, fait proéminer la tumeur en avant , pendant que de la main droite, armée d'un bistouri droit ou convexe , il en divise couche par couche toutes les enveloppes. Jusqu'au muscle crémaster il n'y a rien à craindre; avant d'aller plus loin, il faut s'assurer de la position de l'épididyme , parce qu'il indique dans quel sens se trouve le canal déférent. Celui-ci est habituellement en arrière, accompagné de l'artère spermatique; ou rencontre les veines sur l'autre paroi de l'hydrocèle. Cependant il vaudrait mieux pénétrer par là que du côté de l'artère , s'il n'était pas possible de passer entre les deux ordres d'organes. Après avoir fendu, vidé par la pression toutes les cellules infiltrées, après avoir arrêté l'hémorrhagie, s'il s'en est établi une, on remplit toute la plaie d'un bourrelet ou de boulettes de charpie ; un linge troué, des plumasseaux, quelques compresses , puis un suspensoir, sont appliqués par-dessus, et les pansements se font ensuite comme il a été dit en parlant de la méthode par in-
292 OPÉRATIONS SPÉCIALKS.
cision en général. Une fois que la suppuration est établie sur toute la surface du foyer , il y a quelque avantage à favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes eniplastiques : la guérison s'obtient ainsi en quinze jours ou un mois, rarement plus tôt, quelquefois plus tard.
II. Hydrocèle enkystée. Quelquefois primitive, l'hydrocèle enkystée du cordon succède assez souvent aussi à la précédente , qui n'en est pour ainsi dire que le premier degré. On conçoit, en effet , qu'à la longue une ou quelques unes des cellules du cordon infiltré puissent s'agrandir, se distendre plus que les autres, et constituer bientôt de véritables kystes qui absorberont toute l'attention. Aussi l'hydrocèle enkystée du cordon est-elle tantôt simple, tantôt multiple. Sa forme est ordinairement globuleuse ou ovoïde. Son volume varie depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing; en général, il égale celui d'une grosse noix ou celui d'un œuf de poule. Comme développement et comme tumeur, elle présenteles mêmes caractères que l'hydrocèle vaginale;son diagnostic différentiel présente quelques difficultés spéciales : ce n'est ni avec le varicocèie, ni avec la hernie, ni avec le sarcocèle, ni avec l'hématocèle, qu'on pourrait la confondre, mais bien avec un testicule surnuméraire. Scarpa raconte l'histoire d'une méprise de ce genre. J'ai observé en 1836, à la Charité, un fait des plus singuliers sous ce rapport; chez un homme âgé d'environ trente ans, le volume, la forme, la densité, la mobilité du kyste, étaient si exactement semblables à ce qu'on observe dans le testicule , qu'après avoir changé furtivement de lieu les deux masses en présence des assistants, j'ai pu induire en erreur plusieurs chirurgiens fort exercés. Ici le sac anormal existait depuis l'enfance, et le sujet croyait avoir trois testicules. En y regardant de près, cependant, on ne tardait pas à reconnaître qu'il n'y avait pas d'épididynie sous le kyste, et que le cordon qui en tenait lieu en arrière se prolongeait jusqu'à la tumeur inférieure. La compression servait ensuite à faire distinguer les deux tumeurs, puisqu'elle ne causait presque aucune douleur pour l'une, tandis que sur l'autre elle faisait
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■naître la sonsalioii si caracléristiqno des pressions du testicule. En jojt^nnnt à ces traits particuliers la transparence du kyste et l'opacité de la j^landc séminale, nous avions, et on aurait en pareil cas. comme je l'ai constaté deux fois en 1837 et 1838, des signes suffisants pour lever tous les doutes si les autres apparences de la tumeur pouvaient laisser quelque iflcertilude dans l'esprit de l'observateur. Il n'en est pas moins vrai que le diagnostic de l'hydrocèle enkystée du cordon est parfois assez difficile. Qu'elle soit unique ou mulliloculaire, en effet, comment la distinguer des kystes formés par d'anciens sacs herniaires, quand la tumeur ou les tumeurs se trouvent au voisinage du canal inguinal? Si, comme je le crois, elle s'établit assez souvent dans une portion restée libre de l'ancien conduit péritonéal, et si en grossissant elle s'incline du côté du testicule, qui pourra ne pas la confondre jwec une hydrocèle de la tunique vaginale? Comment s'assurer , en outre, que la poche ou les petites poches ne sont pas dues à des adhérences anormales ou pathologiques de l'enveloppe séreuse naturelle du testicule, comme dans l'un des cas que j'ai cités plus haut? Heureusement que ces embarras de diagnostic n'influent ni sur le pronostic ni sur la thérapeutique de la maladie, car il peut être absolument impossible de les lever.
L'hydrocèle enkystée du cordon ne se montre presque jamais sous forme aiguë; elle marche habituellement, au contraire, avec une lenteur extrême. Ne dépassant que rarement le volume d'un gros œuf, elle réagit à peine sur le testicule, et gêne fort peu le malade. Aussi ai-je rencontré plusieurs sujets qui n'ont jamais voulu essayer le moindre remède pour s'en débarrasser. Tout ce que j'ai dit du traitement de l'hydrocèle de la tunique vaginale lui est applicable. Les chi.furgiens modernes qui ont dit que la tumeur était trop profonde, entourée de quelques uns des éléments du cordon , trop rapprochée du péritoine , etc. , ont oublié que ces particularités rendraient l'incision ou l'excision qu'ils proposent bien plus dangereuse encore que l'injection qu'ils proscrivent. A partie testicule, les rapports sont réellement les mêmes ici que dans l'hydrocèle vaginale; et pour peu
que le kyste soit volumineux , c'est encore la méthode des injections qui convient le mieux. J'ai opéré dix malades de cette façon, et je n'ai jamais obtenu de résultats plus heureux ni plus simples. Je conseille donc de ne se conduire autrement, de n'employer l'incision, le séton, encore préféré par M. Brodie (1), ou l'excision, qu'autant qu'il existerait plusieurs kystes, ou que la tumeur, se prolongeant vers le canal inguinal, porterait à soupçonner une communication avec le péritoine.
§ II. De Vhydrocèle chez la femme. On ne s'est guère occupé del'hydrocèle chez la femme que depuis un demi-siècle. Un passage d'Aëtius porte à penser qu'Aspasie l'avait observée. Paré cite une jeune fille de six à sept ans qui en était affectée ; Desault, Lallement , en ont aussi rencontré chacun un exemple; mais c'est en Italie surtout qu'elle a été l'objet de recherches spéciales dans ces derniers temps. Paleita d'abord, M. Sacchi ensuite, et plus récemment encore M. Regnoli, lui ont consacré plus de détails que personne ne l'avait fait avant eux. Les recherches de ces observateurs tendraient à confirmer l'opinion déjà ancienne de ceux qui croient que, chez la femme, l'hydrocèle a son siège dans un prolongement péritonéal connu sous le nom de ligament de Nuck, et qui, sortant parle canal inguinal, serait l'analogue de la tunique vaginale. M. Regnoli admet de plus une hydrocèle diffuse et une hydrocèle enkystée du ligament rond ; il parle aussi d'une hydrocèle dans un ancien sac herniaire , et des faits sont invoqués à l'appui de ces opinions.
Un examen attentif des principaux éléments de la question m'a dès long-temps fait penser qu'elle avait besoin d'être étudiée de nouveau. J'ai quelque raison de soupçonner, par exemple, que plusieurs, si ce n'est la totalité des tumeurs décrites jusqu'ici sous le nom d'hydrocèle de la femme, étaient tout simplement des kystes séreux , séro-sanguins , séro-muqueux des grandes lèvres ou du mont de Vénus. D'abord le ligament rond de la matrice ne vient point, comme je l'avais cru avec tous les anatomistes , se perdre dans le
(1) Ai'ch, géu. de méd., t, XîV, p. 77,
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sommet de la vulve, .lai constaté, comme Thomson, que ce cordon s'arrélo sur le pubis et dans la paroi postérieure du canal inguinal. 11 suit de là que le pcriioine ne se prolonge point en cul-de-sac hors du vontre, comme chez l'hommo, et qu'on ne voit pas comment une hydrocèlc comparable à celle de la tunique vaginale peut s'établir chez la femme. Cherchant ensuite dans les faits publiés la preuve de ce qu'on leur a fait dire, j'ai vu qu'aucun n'était concluant sous ce rapport. Le kyste était entre l'anneau et la grande lèvre dans les observations de Paré, de Dosault, de Lallement, et deux de celles de Paletta. La grande lèvre elle-même en était le siège dans plusieurs autres cas. La communication avec le péritoine n'a guère été constatée qu'une fois, et encore est-il possible que cette communication ait été produite par le chirurgien au moment même de l'opération. Quant aux exemples d'hydrocèle, soit diffuse, soit enkystée du ligament rond, rien n'empêche de les admettre comme exacts , avec cette différence , toutefois , qu'on aurait tort de lés comparer à ceux qui ont été rencontrés dans le cordon spermatique chez l'homme. J'ajouterai en troisième lieu qu'ayant observé quatre femmes affectées de la maladie en question, j'ai pu m'assurer que chez elles au moins il s'agissait bien de kystes accidentels, et non d'épanchements dans un sac péritonéal primitif. Ces femmes, toutes d'un certain âge, excepté une qui n'avait que vingt ans , portaient leur tumeur depuis un , trois , huit et onze ans. Le kyste avait le volume d'un œuf , ou un peu moins. Chez l'une il se voyait dans le mont de Vénus, au-devant de l'anneau; chez les autres, il occupait la moitié supérieure de la grande lèvre.
Deux de ces hydrocèles étaient remplies de matière filante et glaireuse comme du blanc d'œuf; dans les deux autres, c'était de la sérosité légèrement rosée. Le sac, lisse comm.e une bourse muqueuse ou synoviale à l'intérieur, avait des parois épaisses de trois à six lignes, quoique assez souples. Ces tumeurs n'avaient certainement aucun rapport , aucune continuité du moins, avec le péritoine ni avec le ligament rond. De pareils kystes ne seraient-ils pas la suite d'anciens ■ épanchements de sang survenus à l'occasion de froisscnîcnts
OU de contusions? Ce que j'ai observé tant de fois sous la peau et dans les cavités séreuses en général , m'autorise à émettre cette pensée, mais ne suffirait pas , je l'avoue , pour en démontrer la justesse.
Quoi qu'il en soit, les kystes connus sous le nom d'hydrocèle chez la femme sont des tumeurs mobiles, iïidolores , globuleuses , élastiques, fluctuantes, à parois généralement assez épaisses , dont il est presque impossible de constater la transparence , qui ont leur siège tantôt vers le milieu, tantôt au sommet de la grande lèvre, lantôt sur le devant de l'anneau , ou même dans le canal inguinal. Le développement , la marche, les conséquences de semblables tumeurs sont les mêmes que dans Vhydrocèle enkystée du cordon chez l'homme. Cependant leur situation au milieu d'un tissu cellulo-graisseux quelquefois fort abondant, leur froissement pendant le coït ou l'accouchement, en rendent et le diagnostic plus difficile , et le pronostic plus ^rave. On conçoit, en effet, qu'à la longue elle pourrait s'enflammer , se transformer en abcès , ou bien acquérir un volume , un poids considérables.
Le traitement en est le même, au surplus, que celui de l'hydrocèle enkystée du cordon : les caustiques , le séton , la tente, l'acupuncture, l'incision, l'excision, les différentes sortes d'injections, pourraient en conséquence lui être appliquées. Quelle que soit la méthode employée, il y a même ceci à remarquer, c'est que l'opération de l'hydrocèle €hez la femme n'entraîne presque aucun danger : point de testicules, point de cordon spermatique à ménager , point d'infiltration à craindre pendant l'injection , à peu près rien, en un mot, de ce qui peut inquiéter chez l'homme. Le tout est donc de choisir le mieux parmi ces procédés divers ; or, il n'est pas douteux que l'injection, l'incision et l'excision, soient de beaucoup préférables aux autres méthodes. Si le kyste est mince, souple, rempli de simple sérosité, s'il est en même temps volumineux , le traitement par les injections l'emporte sur tout autre. Quand la tumeur ne dépasse pas le volume d'un petit œuf , et que les parois n'en sont pas trop endurcies, l'incision convient mieux. L'excision
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offrirait plus d'avantaf^os , au contraire, s'il s'agissait d'une hydrocèle à parois lardacées, remplie de matière ou épaisse, ou floconneuse , ou moiiié liquide , moitié concrète. De toute façon , j'ai pour principe de porter l'instrument sur la paroi cutanée de la tumeur , quand même il serait possible de l'attaquer par son côté muqueux ou vaginal : c'est une règle que je suis pour tous les foyers de la vulve , qu'ils soient sanguins, purulents, séreux ou autres, et que j'ai adoptée parce que les humidités vulvaires et vaginales sont un obstacle réel à la mondification, à la prompte cicatrisation des foyers en suppuration de cette région. Du reste, le kyste doit être fendu dans toute sa longueur, ou largement excisé, car il n'y a aucune raison ici d'en ménager les parois. J'ajouterai que si la tumeur était très mobile sous la peau , on en substituerait utilement l'extirpation à l'excision ou l'incision, et qu'à moins de raisons toutes particulières , les kystes développés dans l'intérieur du canal inguinal méritent d'être traités par la seule incision. La possibilité de pousser le liquide irritant dans l'abdomen, de blesser le péritoine ou quelques vaisseaux importants , l'artère épigastrique , par exemple, ne permettrait que pour des circonstances exceptionnelles l'injection ou l'excision en pareil cas , et suffira presque toujours pour arrêter la main du chirurgien.
ARTICLE II. — HÉMATOCÈLE.
L'hématocèle est une maladie dont l'histoire reste à faire presque tout entière. Une foule d'observations rangées parmi les cas d'hydrocèle lui appartiennent. Ainsi, partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d'une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu'il s'agit d'une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans une coque vaginale épaisse, comme fibro -cartilagineuse, formée de plaques friables , superposées. Le conseiller de Payerne, dont parle F. de Hilden, et qu'un charlatan fît mourir en l'opérant, deux observations de Saviard (p. 123,125),
celle qu'indique Scarpa, les deux faits sur lesquels M. Reybard se fonde pour établir un nouveau procédé opératoire , trois observations de Dapuytren, rentrent dans cette catégorie. Par cela seul donc qu'une tumeur du scrotum, ayant la même forme , le même volume, la même régularité, la même insensibilité que l'hydrocèle , offre une pesanteur plus considérable , un défaut absolu de transparence , une consistance comme fibreuse, il est permis d'affirmer, si elle est étrangère au testicule, que c'est une hématocèle soit simple, soit dénaturée.Tousles doutes seront levés dès que par une exploration attentive on aura trouvé le testicule plus ou moins aplati et fixe sur un point de la périphérie du kyste. Seulement il ne faut pas oublier qu'ici comme dans l'hydrocèle , cet organe , ordinairement retenu en arrière et en dedans , est quelquefois placé en avant, en dehors ou en bas. En ajoutant que l'hydrocèle peut se transformer en hématocèle, ou l'hématocèle en hydrocèle, on aura , je crois, les éléments nécessaires pour éviter toute méprise en semblable matière.
Le traitement de l'hématocèle, envisagé sous ce point de vue, ne me paraît pas avoir été convenablement entendu jusqu'ici. Confondue tantôt avec l'hydrocèle, tantôt avec les tumeurs du testicule, la maladie a toujours été attaquée soit par l'une des opérations décrites plus haut, soit par l'extirpation. Les faits que j'ai observés me permettent de dire aujourd'hui que le diagnostic et la thérapeutique de l'hématocèle, soit récente, soit ancienne , sont aussi faciles à établir et à suivre que ceux de l'hydrocèle ou du sarcocèle.
§ L Au début tout épanchement de sang infiltré dans l'épaisseur des tuniques du scrotum peut se résorber et disparaître sans opération , sous l'influence des topiques résolutifs. Dans la tunique vaginale , le dépôt doit encore être soumis au même traitement , et ne mériterait d'être attaqué par l'opération que si , après un mois ou six semaines, il ne montrait aucune tendance vers la résolution.
§ IL L'opération qui lui convient alors est la même que Tpour Y hématocèle ancienne. Ici on peut avoir à choisir entre plusieurs procédés.
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A. L'excision do toute la coque épaissie était employée par Boyer et son écolo , d'après les principes que j'ai indiqués plus haut. Dupuytren , qui s'en servait aussi , n'enlevait que la portion libre de la tunique vaginale , sans s'astreindre, comme Boyer, à disséquer cette coque jusqu'aux limites du testicule. Ces deux genres d'opération , que j'ai quelquefois mis en pratique moi-même, sont douloureux , pénibles, dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les éléments du cordon testiculaire , et le canal déférent a plus d'une fois été compris dans les excisions. L'énorme plaie que l'on est obligé d'établir, la suppuration abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration.
B. Aussi quelques chirurgiens ont-ils pensé qu'il vaudrait mieux recourir immédiatement à cette dernicre opération , que de soumettre les malades à une dissection dont l'unique avantage serait de conserver un testicule qui est en définitive trop profondément altéré pour n'avoir pas perdu ses principales fonctions. Des exemples de castration pratiquée dans des cas pareils sont encore relatés assez fréquemment de nos jours. M. Piussan (1) en relate un tiré de la pratique de M. Roux. Je suis porté à croire que le prétendu sarcocèle encéphaloïde dont parle M. Sornay (2), et qui fut extirpé au Tal-dc-Grâce , n'était également qu'un hématocèle. J'ai pris moi-même ce parti deux fois, en 1832 et 1833, bien que j'eusse acquis la certitude que la tumeur était étrangère à toute production cancéreuse. Dans un cas d'hématccèlevolumineuse et ancienne, M. Voisin(3), ayant vidé le sac par une injection, crut aussi devoir enlever le testicule. Maintenant il faut cependant que la pratique soit réformée là-dessus. L'héraatocèle ne réclame ni l'excision de la tunique vaginale, ni l'extirpation du testicule. J'en ai traité et guéri une infinité de malades par l'une des deux opérations suivantes , les seules que je pratique depuis 1834 , quel que
(1) Tli'exe n»215. Pari.s 1825.
(2) Ibid. no86. Paris, i837.
(3) Gaz. méd,, 18:39, p. 8J.
soit le degré d'épaississement , d'induration de la tunique vaginale.
G. Injeciion. Je débute par une ponction au moyen du trois-quarts. Si la matière épancliée est, assez liquide pour s'échapper librementpar la canule, j'en vide le plus complètement possible le sac, à la manière d'une hydrocèle. Quand même il resterait quelques flocons , quelques grumeaux fibrineux , j'y pousse une injection de teinture d'iode étendue , exactement comme s'il s'agissait d'une hydrocèle. Un malade que j'ai traité de la sorte avec M. Rivaillé, et dont la tunique vaginale contenait environ un verre de sang diffluent , ayant la consistance de la lie de vin , n'a éprouvé ni douleurs , ni fièvre manifestes ; la résolution a commencé le sixième jour, et la guérison était complète avant la fin du mois , si bien qu'au total l'opération et ses suites ont été exactement semblables à ce qui se passe dans l'hydrocèlela plus simple. J'ajouterai qu'un fait analogue a été observé par M. Gérard, qui en a communiqué l'observation à l'Académie royale de médecine en 1837. L'important ici c'est que le foyer sanguinolent soit ouvert, vidé à l'aide du trois-quarts, et non par le bistouri. Si l'injection était faite par une incision , il est probable que le kyste entrerait en suppuration, qu'avec moins d'efficacité elle aurait des suites beaucoup plus sérieuses.
D. Incision. Lorsque la tunique vaginale est principalement remplie de grumeaux fibrineux , de matière concrète , lorsqu'il est impossible enfin de la vider par la canule du trois-quarts , il n'est plus permis de s'en tenir aux injections irritantes. Alors on doit l'attaquer par \esincisions multiples. Le malade est situé comme pour l'opération de la hernie. Le chirurgien , placé à droite , embrasse , soulève le côté malade du scrotum, tend les téguments en embrassant toute la masse en dessous avec la main gauche. Un bistouri droit, enfoncé à la place de la canule du trois-quarts, le long de cette canule si elle offre une rainure, sert à fendre les bourses dans l'étendue d'un pouce, comme s'il s'agissait d'ouvrir un abcès de dedans en dehors. Porté dans le sac par cette ouverture, l'indicateur en détache les con-
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crétions ot permet de le vider complètement. Il sert ensuite de guide pour l'établissement vers le point déclive ou le plus aminci de la caverne hémalique , d'une incision pareille à la première, et que l'on pratique soit de l'intérieur à l'extérieur, soit de l'exiérieur à l'intérieur. Ayant lavé, par une injection à fjrande eau , toute la cavité vaginale , on n'a plus, pour terminer l'opération , qu'à passer au travers des deux incisions un sylet flexible, armé d'une longue mèche de linge, enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là à titre de séton pendant quatre ou cinq jours. Le tout est ensuite pansé avec des compresses èmollientes, et enveloppé d'un bonsuspensoir.
Après avoir remué le séton par les procédés ordinaires jusqu'à ce que l'inflammation soit bien établie dans le sac, c'est-à-dire matin et soir pendant environ une semaine^ on en débarrasse la tumeur. Il devient utile alors de panser avec des cataplasmes émoUients , tant que dure la période inflammatoire, jusqu'à ce que la suppuration ait pris un bon aspect, et qu'elle ait perdu beaucoup de son abondance.
E. Au total, l'opération de l'hématocèle doit être absolument la même que celle des abcès un peu vastes avec amincissement de la peau, ou celle des kystes purulents chroniques. Si quelques points du kyste venaient à s'amincir pendant la durée du traitement, si les matières stagnaient dans quelque cul-de-sac , il conviendrait d'y pratiquer de nouvelles incisions. J'ai traité par ce procédé quatorze ou quinze malades. Tous sont guéris. La plupart l'ont été dans l'espace de trois à six semaines. L'un d'eux seulement n'a vu sa dernière plaie se fermer qu'au bout de deux mois. Il en est un autre qui a succombé cependant ; mais , chez lui , l'hématocèle qui occupait le parenchyme même du testicule, s'était établi dans une masse encéphaloïde , et non dans la tunique vaginale proprement dite.
F. Au demeurant, \'hé7natocèle liquide sera guérie par les injections iodées comme l'hydrocèle ; l'hématocèle avec caillots' de sang , grumeaux, concrétions de fibrine dénaturés , guérira sous l'influence des opérations généralement appliquées aux abcès froids idiopathiques.
â02 OPÉRATIONS SPÉCIALES.
ARTICLE III. — Élépuarïiasis des organes géjnitaux.
Les bourses, le pénis, la vulve, sont parfois atteints d'une dégénérescence dont l'ablation est à peu près le seul remède, et que les auteurs désignent sous le nom de maladie des Barbades , d'andnim, d'éléphantiasis, de sarcome lardacé. M. Larrey , qui dit avoir souvent observé cette maladie en Egypte, l'appelle oschéochalasie. Très commune dans l'Inde et plusieurs contrées d'Afrique, elle est restée long -temps inconnue parmi nous. L'histoire du pauvre Malabou, racontée par Dionis (1), sur la foi du père Mazeret , en est la preuve. Ceux qui voudraient avoir sur ce sujet des notions plus précises , consulteront avec fruit le travail de M. Roux, le mémoire de Delpech (2) , l'ouvrage de Boyer, la clinique du baron Larrey , et plus particulièrement le mémoire de M. Caffort (3). Quoique les chirurgiens fussent dans l'habitude d'enlever à la fois le testicule et ses enveloppes, quand ils se décidaient à pratiquer l'opération pour détruire la maladie dont il s'agit, l'habile professeur de Montpellier n'est pas le seul qui ait remarqué qu'au milieu de cette désorganisation singulière, les organes génitaux restent, en général, sans altération , ni le premier qui eût formé le projet de les conserver, de s'en tenir à l'enlèvement des tissus dénaturés.
§L 'Nombre d'auieur s anciens , confondant le sarcocèle et les autres maladies du scrotum sous le nom de hernie charnue , ont expressément recommandé de respecter le testicule quand on le trouve sain au milieu des tissus malades, «i Soit tranchée la peau avecques ung rasouer, dit G. de Salicet, puy la carnosité que tu y trouveras soit hostée du coillon, et lesse le coillon, s'il n'est blessé.» Quoique, à l'occasion d'un fait du genre qui nous occupe , M. Roux (4) eût déjà proclamé le principe sur lequel Delpech insiste tant,
(1) Opérai., etc., t. I, p. 373.
(2) Clin, du Midi, t. II, p. 5 a 68.
(3) Tum. des parties gciiil., eic, ISZ^.
(4) Mélanges, etc., p. 233.
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l'observation de ce dernier auteur n'en est pas moins la plus remarquable qu'on connût alors. Le nommé Auihier portait depuis lonjî-temps un éléphantiasis du scrotum qui pesait , dit-on, environ soixante livres. Le chirurgien conserva autant de téguments qu'il put en prendre sur la racine de la tumeur , et en forma divers lambeaux , auxquels il s'efforça de donner une figure qui pût lui permettre d'en envelopper plus tard les testicules et le membre viril. Il rabattit ensuite le lambeau tégumentaire supérieur autour du pénis, comme pour l'en coiffer ; ramena de la même manière les lambeaux latéraux sur les testicules , et , à l'aide de points de suture multipliés , il parvint ainsi à fabriquer un nouveau scrotum , puis une sorte de fourreau à l'organe copulateur. Cette opération eut un succès en apparence complet. Mais le malade, qui avait d'ailleurs gagné un rhume en se rendant de Montpellier à Perpignan, se trouva pris au bout de quelques mois d'une inflammation interne à laquelle il succomba.
§ n. M. Larrey dit avoir pratiqué en 1816 , en présence de MM. Ribes et Puzin , une opération à peu près semblable à la précédente, qui n'en diffère du moins qu'en ce que la tumeur n'avait que cinq à six pouces de diamètre. Le même chirurgien paraîtrait y avoir eu recours aussi lorsqu'il était en Egypte , où il croit avoir vu des tumeurs de ce genre du poids de cent livres. Il semble bien , en outre , que l'opération qui fit tant de bruit dans le temps , et que Imbert de Lones a pratiquée sur le ministre Charles de Lacroix , fut nécessitée par une maladie semblable , et qu'au lieu de sacrifier le testicule, on aurait pu s'en tenir là, commeDelpech, à une simple ectomie du scrotum.
Dans l'ectomie du scrotum , le but étant d'extraire ce qui est malade en conservant les parties saines, on conçoit que le procédé opératoire devra être modifié suivant une infinité de circonstances, selon que la tumeur aura plus ou moins de volume, qu'elle occupera une des bourses seulement ou toutes les deux à la fois, qu'il sera facile de trouver dans tel lieu plutôt que dans tel autre la quantité de téguments nécessaires pour recouvrir les parties qu'on est obligé de dénuder sans
vouloir les sacrifier. Ainsi tout ce qu'on peut dire eu égard au manuel opératoire, c'est qu'il faut chercher sur la racine de la tumeur des téguments sains , afin d'en tailler des lambeaux suffisamment larges, d'une forme appropriée, avant de procéder à l'ablation de la masse dégénérée; puis pénétrer, en les respectant o jusqu'à la gaîne du cordon ou à la tunique vaginale d'une part , et , de l'autre , jusqu'à l'enveloppe fibreuse de la verge si l'affection s'est propagée de ce côté, le but étant de dépouiller ces parties de tout ce qui les enveloppe, et de ne rien laisser d'altéré; bien entendu, en outre, que si on rencontrait une lésion grave des glandes séminales , l'extirpation en serait faite à l'instant même. p Une altération à laquelle il fauts'attendre alors est l'alongement extrême des cordons lesticulaires. Reste à savoir si elle suffit pour justifier l'extirpation de l'organe prolifique , sain d'ailleurs. Delpech prétend que non , et que ces parties ne tardent pas à reprendre leur situation naturelle. Je crois avec lui que M. Key aurait effectivement pu les conserver au malade confié à ses soins en 1831 et qu'il débarrassa d'une énorme tumeur scrotale. Peut-on en dire autant du Malabou opéré le 27 mars 1830 par M. Glot? « La tumeur pesait cent dix livres , non compris une quantité considérable de sérosité qui s'était écoulée pendant et après l'opération, a Si, avec une masse pareille, il n'était plus permis de songer au maintien des testicules , on y serait parvenu avec avantage, je crois, chez le sujet auquel Raymondon enleva une tumeur du même genre , mais qui ne pesait que vingt-neuf livres. Du reste, l'Égyptien de M. Clôt s'est complètement rétabli.
§ III. Si l'élépbantiasis n'occupait que la verge, on pourrait en dépouiller les corps caverneux et reconstruire ensuite une enveloppe au pénis à l'aide de lambeaux empruntés au scrotum (voir Maladies de la verge). Chez la plupart des malades opérés, le pénis, comme perdu au milieu de la masse , a dû être découvert en même temps que les testicules. Il en était indépendant et j'avais pu le ménager avec l'intention de le traiter ensuite par la compression chez le jeune homme dont je parlerai tout à l'heure. L'opération me paraît d'ailleurs
