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séparation. Levret en a rapporté deux exemples observés par Mercadicr et par Louis. Mauriceau, Ruysch, Hoffmann, et, avant eux, M. Donatuset llhodion, en avaient indiqué de semblables. Vacoussin, Gooch, M. Hue (1), M. Her\ez de Chégoin, on ont également cité des observations. Il m'est arrivé, de mon côlé, d'en voir un céder brusquement aux efforts assez légers que je foisais pour l'amener à la vulve. Eiifin , M. Griffilh (2) , M. Guillon , disent avoir obtenu le même résultat de l'emploi du seigle ergoté.

§ni.G'estcette chute de certains polypes qui aura donné l'idée de la méthode de V arrachement déjà mise en usage par Dionis, Juncker, Heister, et que Lapeyronie, Boudou, n'ont pas craint de proposer formellement. Ces auteurs conseillent en même temps la torsion du pédicule, soit pour le rompre plus facilement, soit pour se mettre plus sûrement en garde contre l'hémorrhagie. La torsion, ajoutée aux simples tractions, pouvant devenir dangereuse en se prolongeant sur le tissu de la matrice, Hévin fit soutenir aux Ecoles de chirurgie, en 1753, une thèse pour montrer qu'en fixant à sa partie supérieure l'origine de la tumeur avec une pince, pendant qu'on la tourne sur elle même, ce danger cesserait d'exister. M. Pécot (3), qui la propose pour les polypes mous après l'accouchement, prétend en avoir retiré de véritables avantages. M. Sanson (4) s'en est également servi une fois avec succès chez une femme qui venait d'accoucher et qui avait un polype fibreux aussi gros que le poing dans la matrice. Un fait pareil a été rencontré par M. Bréon, qui m'a montré la tumeur en 1835. Chez une femme qu'il venait d'accoucher, M. Magistel fut étonné de trouver une masse plus grosse que le poing dans l'utérus. Nous constatâmes après la mort, que détermina une péritonite, qu'il s'agissait d'un énorme polype fibreux. Plusieurs de ces polypes sont d'ailleurs très faciles à extraire. Une dame du Mans, que j'avais vue, alla consulter M. Récamier, qui lui enleva son polype

(0 The Lancel, 1828, vol. II, p. .311. (2j Ibid., 1829, vol. I, p. 24.

(3) Archiv. fjén. de méd., 3e série, t. H, p. 382.

(4) Bull, de l'Acad. royale de méd., t. I, p. 877.

d'un coup d'ongle. Dans un autre cas, le polype, du volume d'une forte noisette et qui occupait l'intérieur du col, se détacha sous les tractions, les simples frottements du spéculum. J'enaiarraché plusieurs foisavec le doigt de lacavité même de la matrice.Chez une femme qui venait d'accoucherpour la cinquième fois, M. Stoll (1] trouva dans le vagin un polype long de dix pouces, pesant une livre, et qu'il put détacher de l'utérus avec les ongles. Le doigt m'a suffi pour rompre et entraîner au dehors un polype aussi gros qu'une moitié d'œuf , quoiqu'il occupât la cavité même de l'utérus chez la mère d'un jeune médecin.

Pour en pratiquer l'arrachement, on saisit le corps du polype avec des pinces de Museux, des tenettes ordinaires, avec les doigts, s'il est peu volumineux, ou bien avec un forceps, droit ou courbe. On exerce ensuite des tractions méthodiques, soit simples, soit combinées avec de légers mouvements de rotation, jusqu'à ce qu'on l'ait amené au dehors. Ce n'est guère que dans ce dernier moment qu'il serait possible de mettre en usage la précaution indiquée par Hévin, mais elle n'aurait plus aucun bu», car alors si on ne veut pas s'en tenir à l'excision pure et simple, rien n'est plus facile que d'appliquer un lien sur le point le plus rétréci de la masse morbide et de la couper immédiatement au-dessous. J'ai pu arracher trois fois avec des tenettes à polypes, conduites sur deux doigts de la main droite, de petits polypes muqueux qui occupaient le col de l'utérus.

§ IV. M. Récamier, qui pense que ces corps peuvent être détruits non seulement par arrachement, mais encore par broiement, a publié deux faits à l'appui de son assertion. Dans l'un, le polype, du volume du gros orteil, s'implantait à la partie supérieure du col et proém nait dans le vagin. L'ayant fortement pressé avec l'indicateur de la main droite, ce médecin parvint aie diviser, le réduisiten pulpe et put l'extraire en moins de deux minutes; dans l'autre, la tumeur n'ayant pu être ni liée, ni extraite, fut impitoyablement broyée par les pinces-érignes ou les doigts, et réduite en une sorte de filasse dont les filaments glissaient sans cesse entre les griffes

(1) Gaz. méd., 18-39, p. 186. .

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de l'instrument. Les avantages de ce procédé m'échappent, et je n'en puis rien dire.

§ V. La ligature des polypes utérins est beaucoup plus ancienne que ne l'a prétendu Levret. Il est évident qu'Aétius, Moschion, et, avant eux, Philotonus, en avaient connaissance. Jl est juste d'avouer cependant que c'est à Levret qu'on doitderavoirnaturaliséedansla pratiquedeslemps modernes, en démontrant qu'elle est applicable non seulement aux polypes sortis de la vulve, mais encore à ceux qui s'élèvent le plus dans la cavité génitale. Des instruments nombreux ont été imaginés pour l'exécuter. Tous ceux qui servent à lier les polypes du nez peuvent lui être appliqués. Les deux tubes, réunis en forme de pinces, préconisés dans le principe par Levret, et ceux que Tbéden avait fait construire presque sur le même modèle, l'instrument de Lecat, celui d'Herbiniaux, sont abandonnés, et je ne crois pas que la pince porte-fil et serre-nœud de M. J. Cloquet, qui ne diffère guère de celle de Theden, reste dans la pratique. La double canule du premier auteur n'a point été non plus conservée. Les deux canules séparées de Desault ou les algalies de Niessen les ont fait oublier. Tout porte à croire que les modifications imaginées par Clarcke, Laugier, Lœffler, Cuilerier, ainsi qu'une foule d'autres mentionnées dans le Traité de M. Meisner, subiront le même sort.

A. Manuel opératoire. Les instruments étant préparés, voici de quelle manière on procède.

L L'opérateur, ayant reconnu la position du polype, et, autant que possible, apprécié les dimensions de son pédicule, dispose le lien dont il veut faire usage, lien qui était en argent de coupelle dans les idées de Levret , et qu'on fait plus généralement aujourd'hui avec de la soie ou du fil, en ayant soin de lui donner une grande solidité. Si on emploie les deux canules de Levret , on le place de manière à ce qu'il puisse former une anse d'un côté et être fixé de l'autre sur l'anneau qui se trouve en dehors du pavillon de chacune d'elles. Un ou deux doigts de la main gauche , portés aussi haut que possible, servent à diriger le tout jusqu'au pédicule du polype. Le chirurgien prend aussitôt une des canules de

chaque main; fixe dans le même point celle sur laquelle le lien est arrêté par en bas; fait parcourir à l'autre la circonférence de ce pédicule > jusqu'à ce qu'il ait pu les croiser; les tord, les tourne ensuite ensemble sur leur axe; en détache le lien; les retire; engage les deux extrémités réunies de la ligature dans un autre tube qui porte le nom de serre-nœud, et qui lui permet d'étrangler les tissus avec toute la force convenable.

IL Les instruments de Desault diffèrent de ceux de Levret en ce que les deux porte-nœuds sont séparés , libres comme ceux de David, et en ce que l'un d'eux renferme une sorte de pince terminée en bec ou œil d'oiseau, quand elle est fermée. Une moitié de la ligature est d'abord passée dans la canule simple et fixée par en bas sur son anneau; l'autre est ensuite embrassée par la pince qu'on ferme en la retirant dans sa gaine , et qui porte inférieurement une échancrure pour arrêter le second bout du fil. L'appareil est ensuite conduit de la même manière que précédemment, par le point qui offre le moins de résistance. Arrivé au pédicule, l'opérateur maintient immobile , avec la main gauche , la canule simple, saisit de la main droite la canule porte-pince, parcourt avec elle toute la circonférence de la tumeur, et la ramène au niveau de l'autre , de manière que le lien forme un cercle complet sur le pédicule à étrangler. La tige fendue , poussée dans sa canule, s'ouvre, lâche le fil, et peut être enlevée sans le déplacer. Les extrémités de ce lien, réunies en un seul cordon, sont alors engagées à travers l'ouverture d'une dernière pièce métallique, longue de quelques pouces, fendue à son extrémité externe, et dont la tête qui porte le trou est coudée à angle presque droit sur le corps de 1 instrument. Ce serre-nœud permet d'élever la constriction à tel degré qu'on désire, de l'augmenter ou de la diminuer si l'indication s'en présente. On le fixe en définitive au moyen d'un ruban , après l'avoir garni de charpie ou de linge, sur 'un des côtés de la vulve.

IIL L'appareil de M. Niessen se compose de deux longues canules d'argent, courbes, susceptibles d'être fléchies ou redressées, et qui servent de porte-fil. Quand elles sont

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parvenues autour du polype , on les engage toutes les deux dans une troisième canule , divisée en deux tubes par une cloison , et qui est longue seulement d'un pouce ou deux. Celle-ci, qui ne semble être qu'un fragment du double tuyau de Levret, est conduite de bas en haut, d'abord avec les doigts, puis avec l'extrémité d'une sonde à crochet, aussi loin que possible. Elle a pour but d'étrangler de plus en plus le pédicule de la tumeur, en forçant l'extrémité supérieure des deux premières à se rapprocher l'une de l'autre, sans perdre leur direction parallèle.

IV. On ne voit guère , de prime abord , quel avantage il y aurait à préférer ces instruments à ceux des praticiens français. Les algalies de l'auteur allemand, n'étant autres que les canules de Levret un peu allongées et courbées, offriraient quelque facilité , peut-être , lorsqu'il faut pénétrer à une grande profondeur; mais le double tube destiné à les rapprocher, me semble infiniment moins propre à atteindre le but que le serre-nœud imaginé par Desault. Si d'ailleurs on voulait modifier cette dernière partie de l'appareil , le chapelet de M. Mayor mériterait ici, mieux encore que pour le nez, une préférence facile à justifier. Si, pour étrangler le polype avec ce chapelet, on n'avait ni le treuil mécanique de l'auteur, ni le petit instrument du même genre inventé par M. Levannier (1; , on pourrait très bien se borner à serrer les deux moitiés du fil sur un morceau de liège, ou de quelque autre corps étranger solide.

Le serre-nœud brisé, que Bichat voulut substituer à la canule-pince de Desault, ne pouvant remplir que rarement les intentions de l'auteur, ne mérite pas d'autre mention. Je ne pense pas non plus que le serre-nœud d'Ansiaux (2), le spéculum de M. Guillon, modifié par M. P. Dubois de manière à pouvoir servir de porte-lien, les sept pièces qui composent l'instrument de M. Lasserre (3;, soient de nature à faire oublier l'appareil si simple et si ingénieux de l'ancien chirurgien de l'Hôiel-Dieu.

(1) Archiv. gén. de méd., t. XI, p. 467.

(2) Clin, chir., 2' édit., p. 285.

(3) Archiv. gén. de méd., 2'' sér., l. V, p. 153.

V. Lorsque la ligature est bien appliquée, la circulation ;, la vie ne tardent pas à cesser au-dessous. Pendant que la mortification du polype s'opère , le fil en coupe peu à peu le pédicule. Du reste, on comprend aisément que le lien en traversera la racine avec une promptitude qui devra varier selon la force de constriction employée, la densité, la résistance, le volume des tissus. Tant que le pédicule ne dépasse pas l'épaisseur d'un pouce, un seul ruban convenablement strré suffît pour le trancher dans l'espace de quelques jours; mais on a pensé qu'au delà de ce diamètre il pourrait être avantageux de le traverser, au moyen d'une aiguille, avec une double ligature, afin d'en étrangler séparément les deux moitiés. C'est un principe auquel deux objections peuvent d'abord être faites : 1° les polypes, susceptibles d'être amenés à la vulve, les seuls qui soient aptes à se laisser ainsi transpercer, ont rarement une racine assez gro--se pour exiger une pareille précaution ; 2° ceux dont le pédicule offre plus de volume, qu'ils puissent ou non être abaissés , sont tous des corps fibreux qu'on doit détacher avec l'instrument tranchant , ou des végétations de mauvaise nature auxquelles il ne faut pas toucher. On a d'ailleurs guéri par la ligature des polypes énormes. Richter de Moscou (1) a réussi, quoique la tumeur pesât quatre livres et demie.

B. Parmi les instruments porte-fil qu'on a proposés, ceux de M. Mayor me paraissent surtout dignes d'être essayés. Ce sont deux tiges élastiques en acier, ou même en baleine, si on n'avait pas le temps de s'en procurer en métal, terminées en pattes d'écrevisse. La ligature s'y place comme dans la pince de Desault, et doit être portée, avec les mêmes précautions, autour du polype. Pour la dégager, il suffit de tirer un peu fort sur l'instrument conducteur, dès que le serrenoeud est arrivé près du pédicule à étrangler. Avec le double tube de Levret, les deux portions du lien sont trop rapprochées vers le polype , pour que le glissement en soit facile , lorsqu'on veut augmenter la constriction. Il en est à peu près de même de tous les serre -nœuds. Porter le lien à

(1) Synopsis obstei., elc, p. 114.

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cheval sur lindicatcur gauclie jusqu'à la racine du polype, pendant qu'avec la main droite on en ramène les deux moitiés en avant, comme quelqu'un (1, l'a conseillé, ne réussirait que par exception. Contrarié, comme tant d'autres, par cet inconvénient, M. G. Pelletan a fait construire un appareil ingénieux, dans le but de s'y soustraire. Légèrement écartées, à la manière d'une fourche, dans l'étendue de quelques lignes, les deux branches qui terminent l'extrémiié profonde de son serre-nœud s'appliquent, par leur sinus , contre la racine du polype - et coudent à peine le fil, dont elles continuent en quelque sorte le cercle. Un ressort, sorte de bandelette en acier, courbée en plusieurs sens pour en augmenter l'élasticité, placé à l'extrémité libre de l'instrument, reçoit l'autre bout de la ligature, et augmente sans cesse la constriction. Cet élastique peut d'ailleurs se combiner avec tous les autres appareils , avec le chapelet de M. Mayor entre autres. Quant à la bifurcation du serre-nœud, elle ne causerait d'embarras que si on voulait le tourner sur son axe pour tordre le lien.

G. Avant d't'trangler un polype qui pend au dehors , il importe de remarquer que son pédicule pourrait être formé par le fond de l'utérus renversé, et qu'il peut être dangereux alors de placer le lien sur un point trop élevé de la tumeur. La décomposition d'un polype, dans les organes sexuels, entraîne parfois des accidents qu'on serait heureux de pouvoir éviter. Ainsi , l'odeur repoussante qui laccompagne est fort désagréable pour la malade et pour les personnes qui l'entourent. Lorsque le polype est très volumineux , et que la température est fort élevée , il peut réellement arriver que cette odeur soit insupportable. En outre, le putrilage qui en résulte irrite le vagin et la vulve , peut, s'il s'en fait une résorption , donner lieu à une infection générale, une fièvre de mauvais caractère. S'il n'est pas possible d'amener la tumeur au dehors, il faut bien s'en tenir, pour combattre ces inconvénients , aux moyens de propreté ordinaires , aux injections simples avec Veau de guimauve ou l'eau d'orge miellée, aux injections avec la décoction de kina, ou mieux

(1) Gaz. méd., 1832, p. 720.

avec les solutions de chlorures alcalins ; mais quand le pédicule est très abaissé , ou qu'à l'aide de tractions modérées on peut le faire descendre sans causer beaucoup de douleurs, il est plus expéditif, et certainement moins dangereux, d'exciser toute la masse au-dessous de la ligature, que de l'abandonner à elle-même. Opérant de la sorte après s'être servi du forceps pour abaisser un polype du poids de deux livres et demie chez une femme âgée de quarante et un ans , M. Demazière de Bergues (i) a parfaitement réussi. D. Levret a soutenu qu'après la ligature la mortification se prolonge jusqu'à l'union du polype avec la matrice, bien que la constriction soit exercée un peu plus bas, et que ces tumeurs, une fois étranglées, se déiachentà peu près toujours dans le même point , comme le fait le cordon ombilical à la naissance, quel que soit le lieu oii la ligature ait été faite. Cette doctrine paraît dangereuse à Boyer. En effet , si elle était fausse , elle pourrait entraîner de fâcheuses conséquences pratiques. En l'adoptant , il importerait peu d'arrêter le fil exactement sur la partie supérieure du pédicule ou à quelque distance au-dessous. Or, comme il est ordinairement plus facile de l'appliquer plus bas que plus haut; comme , ^n outre , quelques personnes pourraient craindre , en l'élevant, d'atteindre quelque parcelle du tissu de la matrice, la ligature serait fréquemment appliquée de manière à laisser une partie du polype dans les organes. D'un autre côté , s'il est vrai, comme l'affirme Boyer, que la vie ne cesse dans la tumeur qu'à partir du lien dont on l'a embrassée , ce lien devratoujoursêtre conduit, si on ne veut pas s'exposer à la récidive , sur le point le plus élevé de la production morbide. L'opinion de Levret repose sur des faits. M. Gensoul l'a défendue en l'appuyant d'observations. Elle n'a d'ailleurs rien de contraire à ce qu'on sait des lois de l'organisme, qui ne puisse être comparé à ce qu'on observe lors de la séparation du cordon ombilical. Le tout est de s'entendre sur ce point. Les polypes muqueux, les polypes où viennent se distribuer de nombreux vaisseaux, qui se continuent d'une manière évidente avec le tissu même de l'utérus, ne s'accom- (1) Communiqué par l'auteur, 16 août 3 837.

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modéraient pas de la théorie de Levret , laquelle ne me paraît applicable qu'à ceux que forment de véritables corps étrangers au sein des organes , ou bien encore aux polypes purement fibreux ou lardacés, dépourvus de système vasculaire appréciable.

J'ai vu plus d'un pouce de la racine d'un polype fibreux tomber long-temps après la chute du fil , et se putréfier bien au-delà de son excision dans deux autres cas. Ce phénomène est d'autant moins surprenant, que certains polypes se dissolvent, et finissent par disparaître spontanément dans la matrice. Un corps fibreux, da volume d'une noix , dont j'avais constaté l'existence dans le col de l'utérus , ne fut plus retrouvé au bout de six mois , quoique rien n'eût été expulsé des organes génitaux. Si on objectait que là j'ai pu me tromper, j 'ajouterais que chez une femme, entrée à la Charité en août 1838 pour se faire opérer, le polype disparut par degrés sous nos yeux , et que , la malade étant morte de péritonite , l'autopsie du cadavre permit d'en retrouver la racine dans le corps même de l'utérus. Pugès et madame Boivin ont d'ailleurs observé des faits semblables.

§ YI. Excision. Plus hardis que les chirurgiens du dernier siècle, les anciens pratiquaient souvent l'excision des polypes génitaux. Philotenus, Aétius , Moschion , etc., entendaient évidemment parler de cette méthode , lorsqu'ils conseillent d'enlever les excroissances variqueuses ou hémorroïdales de l'utérus, avec l'instrument tranchant. F. d'Aquapendente, qui l'a beaucoup vantée , se servait à ce sujet de tenettes, dont l'extrémité, disposée en ciseaux, lui évitait la peine d'attirer préalablement le polype à l'extérieur. Bien que, çà et là, quelques auteurs l'aient rappelée à l'attention des praticiens , que Tulpius (1), Water et Fronton cité par Levret, rapportent des observations en sa faveur, elle n'a point encore triomphé néanmoins de toutes les préventions, Boyer, qui dit l'avoir employée une fois avec succès, qui ne paraît pas éloigné de lui accorder la préférence , n'ose pourtant pas la recommander formellement comme méthode générale. On lui reproche d'exposer à l'hémorrhagie, à blesser le rec-

(1) Bonet, Corp.s de méd., t. IV, p. 29, 31.

tum , la vessie , le vagin, la matrice même, d'être moins facile que la ligature. La plaie qu'il faudrait produire a, de son côté, effrayé beaucoup de chirurgiens, qui ont craint d'enflammer ainsi l'organe gestateur, ou de donner lieu à une suppuration, un ulcère difficile à guérir.

Les recherches , les dissections que j'ai pu faire , d'accord avec celles auxquelles s'est livré M. Hervez de Chégoin , m'ont démontré que les corps fibreux proprement dits peuvent être excisés sans le moindre inconvénient. Jamais , en effet, ils ne tiennent à la matricepar un pédicule garni devaisseaux voluneux. La couche, ordinairement très mince, de l'utérus, qui leur sert de coiffe, est réduite à une simple coque, qu'il suffit d'inciser pour queleurénucléation puisse être facilement terminée ou avec les doigts ou avec le manche d'un scalpel , comme s'il s'agissait d'un lypôme ou d'un kyste sous-cutané. Quant aux tumeurs homogènes , dures , grisâtres , qui se continuent avec le tissu de la matrice, la section de leur pédicule n'est pas non plus de nature à faire naître une perte de sang bien redoutable, si j'en juge du moins par celles (jue j'ai rencontrées sur le cadavre ou que j'ai eu l'occasion d'enlever sur la femme vivante. Je ne vois pas, en troisième lieu, que les masses fibreuses par hypertrophie partielle de l'organe soient capables de jusiifier la moindre crainte sous ce rapport. 11 est difficile de croire aussi que la destruction avec l'instrument tranchant des petites tumeurs muqueuses, mollasses, signalées par M. Bérard, et que j'ai plusieurs fois extirpées avec succès non plus que de toute autre production polypeuse susceptible d'être attaquée par la ligature, rende en réalité cet accident bien redoutable. Il n'y a donc, en définitive , que les végétations rougeâtres, saignantes, quelquefois douloureuses, rarement pédiculées, dont il a été parlé plus haut, qui pourraient repousser l'excision ; mais la ligature ne leur va guère mieux, car il convient de les ranger parmi les affections malheureuses dont rien ne triomphe, et auxquelles on ne peut que trop justement appliquer l'épilhète de noli me tangere.

Dupuytren excisait toutes les tumeurs polypeuses utérines qu'il était appelé à traiter, et une seule fois l'écou-

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lement du sauf; lui a paru nécessiter quelques soins parliculiers. M. llervez de Ché{»oin rapporte de nombreux faits tout aussi concluants. i\l, Villeneuve, M. Lojeune et une foule d'autres praticiens, ont fait connaître, de leur côté, différentes opérations du même genre, qui n'ont pas été moins heureuses. Eu Alle:nagne , MM. de Siébold et Mayer ont publié un travail qui prouve que l'excision, depuis long-temps adoptée par eux dans les hôpitaux de Vienne, leur a fourni les plus remarquables succès. Enfin , je me permettrai d'ajouter que de vingt opérations de polype que j'ai eu occasion de faire, jusqu'ici (avril 1839), avec l'instrument tranchant, aucune n'a causé la moindre hémorrhagie inquiétante.

A. Manuel opératoire. L'appareil se réduit à une longue pince de Museux, un bistouri ordinaire ou un simple scalpel, de la charpie, quelques préparations astringentes en cas de besoin, et du linge comme pour les autres opérations sanglantes. Si la tumeur offrait un grand volume, d'autres instruments pourraient néanmoins devenir nécessaires ; tels seraient, par exemple, un forceps, des crochets aigus, ou, comme je l'ai fait quelquefois , de longues et fortes érignes doubles, un peu courbées , pour s'accommoder à la forme des parties.

I. Dans les cas ordinaires, la main droite introduit les pinces fermées dans le vagin, et ne les ouvre pour embrasser la tumeur qu'autant que les doigts de la main gauche en protègent, en dirigent les crochets. Par des tractions légères, bien entendues, on abaisse ensuite peu à peu la production morbide. Si la mobilité de l'utérus permet d'en amener facilement le pédicule, la section s'en fait ensuite avec facilité au moyen d'un instrument tranchant quelconque , pendant qu'un aide tient les lèvres de la vulve soigneusement écartées. Lorsque le polype résiste, au contraire, il faut , sans lui permettre de remonter, qu'avec la pointe d'un bistouri droit le chirurgien aille le diviser à sa partie la plus rétrécie , en suivant toujours l'instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. Chez une jeune dame, j'eus à opérer un polype gros comme un œuf

de dinde , qui s'insérait à l'intérieur du col, et qui , une fois engagé dans la vulve, sembla ne plus vouloir descendre. Pendant que M. Cottereau, médecin de la malade, le retenait dans le détroit pelvien, j'introduisis l'indicateur et le médius de la main gauche vers le museau de tanche , puis, de la main droite, je fis glisser, entre le polype et mes doigts, jusqu'en haut du vagin, un bistouri garni, avec lequel il me fut aisé de détacher la tumeur. Pas une goutte de sang ne s'écoula , et cette dame aurait pu reprendre ses occupations habituelles dès le troisième jour.

II. Si le polype empêchait, par son volume, de se comporter ainsi , le bistouri un peu courbe sur le plat ou des ciseaux de même forme devraient être employés. Dans les cas où il paraîtrait dangereux d'exercer des tractions sur la matrice, l'espèce de forceps, terminé par une extrémité fortement recourbée , un peu échancrée , rendue tranchante comme les tenettes de J. Fabrice , forceps dont Lobstein a fait plus d'une fois usage, serait une ressource précieuse. C'est dans la même intention que M. Mayer a imaginé de longs et forts ciseaux courbés en S , avec lesquels il va détacher la tumeur , à quelque hauteur qu'elle se trouve. Toutefois, les ciseaux, également longs et très forts, qu'emploient Boyer , Dupuytren , et qui n'offrent qu'une simple concavité sur l'une des faces de leur lame, rempliraient le même but tout aussi facilement. Ils ont d'ailleurs un autre usage, c'est celui de détacher peu à peu le polype des parois du vagin, quand il a contracté des adhérences avec elles , avant de l'abaisser et d'aller en diviser le pédicule, comme il eût fallu le faire dans le cas observé par M. Bérard (1) , puisqu'ici la tumeur était fixée sur le vagin par une de ses racines, et dans l'utérus par l'autre.

III. Si la tumeurn ètmi séparée de la paroi organique qui lui donne naissance que par une rainure , au lieu d'avoir un pédicule, et que ce fût un corps fibreux, il ne faudrait pas pour cela se croire obligé de porter l'instrument jusque dans la partie la plus profonde de celte rainure. Alors, en effet, pourvu qu'on incise un peu au-dessus du plus grand diamètre

(1) Arch. gén. deméd., t. II, p. 88.

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du polype , et qu'on puisse donner à l'incision une certaine étendue, diviser toute la couche de tissu naturel qui enveloppe la production morbide, il n'en faut pas davantage pour que, avec les doigts, le manche de l'instrument, ou de simples tractions, on parvienne à le détacher, comme on sépare un noyau de fruit des parties qui l'enveloppent. Les lambeaux, suite d'une pareille énucléation, ou se rétractent et se cicatrisent en revenant sur eux-mêmes, ou sont en partie détruits par la suppuration.

IV. Les polypes utérins offrent quelquefois un volume si considérable, qu'ils remplissent la totalité du vagin, et vont même jusqu'à s'élever dans l'hypogastre ou les fosses iliaques. Baudelocque dit en avoir observé un dont la moitié inférieure occupait le bassin, tandis que l'autre faisait une forte saillie au-dessus du détroit supérieur. Il put en étrangler la première partie; mais, quand elle fut tombée, Louis ne voulut pas qu'on allât chercher l'autre avec le forceps. La femme mourut, et Baudelocque affirme qu'il eût été possible d'extraire la seconde portion du corps étranger tout aussi bien que la première. C'est pour des cas de ce genre que le même auteur conseille l'emploi du forceps, dont Herbiniaux avait fait usage avant lui, avec un plein succès. Depuis lors, M. Deneux, Murât, M. Hervez de Chégoin, l'ont employé avec tous les avantages que s'en était promis Baudelocque. Maintenant qu'on a des idées assez nettes sur la nature de ces polypes volumineux, l'extraction en sera tentée avec d'autant plus d'assurance qu'on ne se croira plus obligé de recourir en même temps à la ligature. Après tout, le forceps n'est pas le seul instrument, n'est pas même toujours le meilleur instrument qui soit indiqué dans ce cas.

V. Au mois de septembre 1830, je fus appelé par M. De Mazières, à Bergues, près d'une dame affectée d'une tumeur fibreuse énorme de la matrice, tumeur qui faisait saillfe audessus des pubis et remplissait le vagin. Quoique résistante et très élastique, elle se laissait tellement déprimer, que les cuillères du forceps tendaient continuellement a glisser soit en avant, soit en arrière. J'aimai mieux en embrasser le sommet avec de longues pinces de Museux, puis con-

duire au-dessus de sa portion la plus épaisse, deux fortes érignes à doubles crochets, une de chaque côté, et les enfoncer profondément dans son tissu. Ainsi saisie par quatre points à la fois , des tractions méthodiques l'auienèrent peu à peu dans le détroit inférieur. Le périnée , qu'il fallut inciser en arrière , résista long-temps , mais enfin , l'indicateur m'indiquant que le pédicule du polype était fortement tendu, je glissai sur lui un bistouri droit, garni de linge, et une incision de quelques lignes suffit pour permettre à l'élasticité des parties de terminer l'opération. Aucune hémorrhagie n'eut lieu, et malgré l'état de marasme, d'épuisement, où la malade avait été réduite, sa santé s'est complètement rétablie. J'ai opéré avec le même succès , dans un cas tout-à fait semblable, une malade de M. E. Moulin. Chez une autre femme, rien ne pouvait amener le polype au dehors, tant il était volumineux. M. Chassaignac me donna l'idée d'en enlever une tranche épaisse comme une côte de melon. L'ayant ensuite abaissé, je le détachai comme dans les cas précédents.

A\ est pourtant des cas où la tumeur est tellement disposée, que rien ne semble pouvoir l'abaisser. Une femme, âgée de trente-six ans, fut envoyée dans mon service, à l'hôpital Saint- Antoine , par M. Kapeler. Sa tumeur remplissait la presque totalité du bassin, et formait un relief considérable au-dessus du détroit. Nous convînmes, M. Marjolin, M. Kapeler et moi , que l'extirpation en serait tentée par les voies naturelles. Je la saisis trois fois avec un forceps ordinaire, et trois fois mes efforts furent insuffisants pour la faire descendre. Craignant alors d'augmenter inutilement ses souffrances, je crus devoir abandonner la malade aux suites naturelles de son affection. Elle succomba au bout de quelques mois. A l'autopsie, nous trouvâmes un corps fibreux, dépourvu de pédicule , en grande partie tombé en putrilage , ayant sa source dans l'épaisseur de la paroi gauche du col, dont il fut d'ailleurs facile de le séparer après en avoir incisé la couche de tissu naturel. Une autre tumeur, grosse comme les deux poings seulement , adossée , par un de ses côtés, avec la précédente, occupait la partie droite de l'utérus , et se trouvait également enveloppée par une couche

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mince de cet organe. Ces deux niasses , dont la base était presque aussi lar>je que leur plus grand diamètre , et qui offraient plus de volume au-dessus qu'au-dessous du détroit, ne pouvaient pas être assez solidement saisies par le forceps, pour qu'il fût permis de les abaisser et de les enlever; mais la dissection nous donna la certitude que , malgré létendue apparente de leurs adhérences, l'excision par énudèalion en eût été possible, si, par un moyen quelconque , on avait pu les faire descendre au détroit inférieur, ou porter le bistouri sur quelque point de leur circonférence.

VI. Comme ces sortes de polypes ne se déchirent qu'avec beaucoup de difficulté, il ne serait pas sans avantage, quand on est parvenu à les rendre saillants à la vulve, de passer au travers, avec une longue aiguille courbe et à manche, percée près de sa pointe , un tort ruban de fil ciré, dont on ferait une anse , et qui permettrait de tirer sur eux sans embarrasser autant que les autres instruments. Lorsque la tumeur est de nature douteuse, s'il paraît possible de la faire descendre en la saisissant avec des pinces, au point de permettre au doigt d'en parcourir le pédicule, si, comme Levret et Eschenbach en citent des exemples , on sent dans ce pédicule des battements artériels, si, malgré les détails dans lesquels je suis entré plus haut, l'hémorrhagie pouvait encore effrayer, rien n'empêcherait d'établir d'abord, comme le conseille M. Mayer et comme M. Demazière l'a fait, un lien le plus haut possible, avant de pratiquer l'excision.

VIL Si la tumeur est encore renfermée en entier aans la matrice^ si on a pu se convaincre qu'elle est seule, qu'il n'en existe pas d'autres dans l'épaisseur de Torgane, hors ia portée des moyens chirurgicaux, i't est assez souvent possible encore de l'atteindre. Accrocher ie col de l'utérus avec plusieurs pinces de Museux , pour l'abaisser et mettre à même d'explorer, de saisT, d'enlever mieux le polype, est une mauvaise pratique qui ne mériterait pas d'être mentionnée s'il n'était pas venu à la pensée d'un chirurgien de Paris de la préférer à toute autre. Il est infiniment mieux alors d'imiter Bonnie, de dilater d'abord les parties avant de dégager le polype , ou même de pratiquer le débride-

ment du col sur un ou plusieurs points , comme Dupuytren l'a fait quelquefois.

Ylll. ProcédédeT auteur Jq me suis d'ailleurs assuré qu'une bonne pince-érigne dirigée par le doigt parvient presque toujours sans trop de difficulté, en pareil cas, à embrasser la tête du polype, soit que le débridement paraisse ensuite indispensable, soit que le doigt puisse, de prime abord, gagner la racine de la tumeur ; je conduis jusque là ou de longs ciseaux courbes, ou le couteau mousse également courbe. Les soutenantdu doigt pendant qu'un aide tire modérément sur les pinces, je détache sans peine le polype. J'ai pu, ayant M. Pailloux pour aide, débarrasser ainsi une dame d'une énorme masse fibreuse tombée en putrilage dans l'utérus en 1837. J'excisai sans peine un polype sarcomateux du volume d'une noix, puis un polype fibreux encore moins gros, puis un polype aussi gros qu'un œuf, chez trois femmes différentes,en 1836, 1837, et 1838, à la Charité, en m'y prenant de lasorte.Cest d'ailleurs une méthode que j'applique également aux polypes qui ont franchi le col et qu'il est possible de saisir dans le vagin. Une malade de M. Dufrenois et plusieurs malades de l'hôpital ont été opérées ainsi sans la moindre difficulté. Permettant d'éviter toutes tractions sur la matrice, ce procédé rend évidemment l'opération moins douloureuse et moins grave.

s B. Suite. Après l'excision , les soins que réclame la malade se bornent à des injections, d'abord émollientes , puis détersives , et ensuite légèrement dessiccatives. Si , contre toute attente , il survenait une hémorrhagie , les injections astringentes, les bourdonnets imbibés d'oxicrat, d'eau de Babel, de solution alumineuse, ou bien saupoudrés de colophane ou de quelque autre poudre styptique, y mettraient, je pense, promptement un terme. Le tamponnement serait une dernière ressource, qu'on ne devrait pas négliger non plus , après avoir vainement essayé les autres. La guérisoa est ordinairement rapide, et la femme est quelquefois rétablie en moins de quinze jours. Mais des accidents graves, mortels, peuvent aussi résulter de l'excision d'un polype, quelque petit qu'il soit. Une dame en portait un des plus

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grêles. On l'opéra, et la mort eut lieu trois jours après. Aidé de M. Cartault, j'en excisai un qui ne dépassait pas le volume d'une cerise, et la malade n'en mourut pas moins de péritonite en huit jours. Une hémorrliagie moilelle suivit de près une opération aussi légère dans un cas dont m'a parlé M. Marjolin. J'ai vu deux fois des symptômes sérieux de phlébite ou de suppuration du bassin, après l'opération de polype de l'utérus. Règle générale cependant, c'est une des opérations de la chirurgie qui réussissent le mieux.

ARTICLE IX. — Cancers du col de l'utérus.

L'amputation du col de la matrice est une acquisition de la chirurgie moderne. Osiander est le premier qui l'ait positivement proposée vers la fin du dernier siècle,et mise en pratique en 1801. Tulpius, auquel M. Tarral en attribue l'honneur, ne me semblepas le mériter. Les tumeurs sarcomateuses dont il parle étaient évidemment des polypes. Nulle part,on ne voit qu'il ait réellement songé à réséquer le sommet même de la matrice. Lazzari, qui l'a réclamée en faveur de Monteggia; Baudelocque, qui la rapporte à Lauvariol, sont, je crois, tombés dans la même erreur; et je n'ai point été à même de vérifier si André-de-la-Croix et Lapeyronie l'ont effectivement exécutée, comme le veut M. Tarral. Tout ce qu'on peut dire, c'est que Wrisberg l'avait conseillée en 1787, et que plusieurs personnes l'avaient certainement pratiquée parmégarde, avant qu'il eût été question de l'exécuter à dessein.

Les observations d'Osiander ne furent pas plus tôt connues en France, que Dupuytren se hâta d'adopter les idées du praticien de Goëttingue , et de les soumettre à de nombreuses épreuves. M. Récamier ne tarda pas à suivre la même voie; de telle sorte qu'en 1815, l'excision du col de l'uiérus était déjà, parmi nous, une opération vulgaire. Maintenant, elle a été pratiquée un si grand nombre de fois, et par tant de personnes différentes, qu'il est tout-à-fait inutile d'en compter les exemples.

§ L Indications. Le point difficile est d'en bien préciser

les indications. L'allongement, par hypertrophie simple du col,

étant une infirmité plutôt qu'une maladie, ne la réclame en

aucun cas. Les excoriations, les ulcères, les végétations sy-

philitiques, n'étant pas incurables de leur nature , la repoussent également. Il en est de même des indurations, des bosselures non douloureuses accompagnées ou non de gonflement chronique, qui s'observent si souvent chez les femmes âgées de trente à quarante ans. Ce n'est donc que dans les cas de dégénérescence cancéreuse bien caractérisée, qu'il est permis d'y avoir recours. Mais c'est justement ici que se trouve le nœud de la question. En effet , tant que le cancer n'est pas ulcéré, ou qu'il ne se présente pas sous l'aspect d'une masse boursouflée dans le haut du vagin , son diagnostic est d'une difficulté extrême. La dureté ou la consistance naturelle du col, les variétés de volume, de saillie, de densité, de forme, qu'il présente, suivant l'âge et les diverses conditions où la femme peut s'être trouvée, exigent d'abord une grande habitude , pour ne pas faire croire quelquefois à des affections dont il n'existe pas vestige. Ensuite, comment avoir la certitude de ne pas se tromper sur la nature d'une lésion profondément située , au sein d'une contexture aussi serrée, d'éléments si variables? Ce n'est pas tout : une fois la présence du cancer incontestable, il faudrait encore en déterminer les limites. Or, il est rare que, sur ce point, les doutes se dissipent entièrement avant qu'il soit très avancé, et presque jamais, alors, on ne peut garantir que le col soit seul affecté, que le corps de l'utérus ne soit pas déjà plus ou moins envahi. Le chirurgien est donc sans cesse entre la crainte, 1° d'enlever un organe qui n'est pas malade, de pratiquer sans nécessité une opération pénible, dangereuse, ou bien 2" de n'emporter qu'en partie une altération dont les restes amèneraient inévitablement la mort. La conséquence naturelle de ces remarques est que l'indication formelle d'amputer le sommet de la matrice doit être assez rare, et qu'on n'a pas le droit de s'étonner de voir encore des praticiens instruits poser, avec Wenzel et Zang, la question de savoir si elle convient jamais. Puisqu'on a pu se demander, quand cette maladie existe au sein, quels seraient les avantages de l'extirpation, il était difficile, en effet, que la même question ne fut pas faite lorsqu'il s'agit de l'utérus. Ce que l'on peut répondre alors , c'est que tant

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qu'on admettra comme rationnelle l'extirpation pour les cancers externes, nul ne pourra raisonnablement en refuser l'application aux cancers des organes génitaux, pris dans les conditions convenables. 11 est môme consolant de remarquer que, dans ce dernier lieu, la maladie reste plus long-temps locale, est, en réalité, moins sujette à se répéter sur d'autres points quppartout ailleurs. Je ne pense donc pas, pour mon compte, qu'on doive renoncer à l'opération d'une manière absolue. Mieux la tenter que d'abandonner la femme à une mort certaine, toutes les fois que l'étendue du mal donne l'espoir de l'emporter en totalité.

§ II. Le col utérin se laisse envahir par trois ordres fort différents de dégénérescence cancéreuse. Tantôt l'affection procède par ulcération, des bords ou de sa cavité vers l'épaisseur de ses parois, et ces ulcères, qui se couvrent parfois de végétations, de fongosités, pénètrent assez souvent jusque dans l'intérieur de la matrice, se comportent à peu près de la même manière que le cancer rongeant, le noli me tangere de la face ou de la bouche ; tantôt, au contraire, c'est une masse encéphaloïde ou squirrheuse, qui se développe dans l'épaisseur même de l'organe, près de sa portion libre, ou sur tout autre point de son épaisseur. J'ai dit plus haut que des masses encéphaloides développées primitivement vers le fond de l'utérus, s'engageaient, venaient parfois se montrer dans le haut du vagin, à travers le col, sous forme de polype.

§ III. Cautérisation. Les ulcérations, les fongosités légères, les granulations seules permettent l'emploi des caustiques, y compris la pâte de zinc, car les tumeurs ne peuvent réellement céder qu'à l'extirpation proprement dite. Gomme il est rarement sûr, quand la maladie est encore peu étendue, peu profonde, qu'elle soit plutôt cancéreuse que de toute autre nature, l'alun, le nitrate d'argent, le nitrate de mercure , me paraissent! devoir être souvent préférés d'abord. Lorsque l'affection est plus avancée, qu'il n'y a plus de doute sur sa malignité, on peut choisir entre le muriate d'antimoine, la potasse et le chlorure de zinc; de même qu'on pourrait, si on le voulait, essayer le cautère actuel. Toutefois, comme le but n'est pas uniquement de détruire les

tissus, mais bien aussi de modifier la surface morbide; comme le nitrate acide de mercure est d'une utilité incontestable dans une fouie d'autres altérations du nriéme genre, je ne vois que de l'avantage à l'adopter généralement, et c'est Inique, pour mon compte, j'emploie le plus souvent.

A. Après avoir fait placer, maintenir la femme sur le bord d'un lit, après avoir mis le mal à découvert au moyen du spéculum, le chirurgien absterge, dessèche l'ulcère, en y portant successivement, avec de longues pinces, des boulettes de charpie ou de petites éponges. Il dépose aussitôt, entre la circonférence du col et la face interne du spéculum, un peu de charpie brute pour empêcher le caustique de s'étendre sur les parties saines, et glisse, soit avec des pinces, soit avec un porte-crayon un peu long ou soutenu par un autre instrument, un cône de pierre à cautère ou de nitrate d'argent jusqu'au fond de l'excavation ulcéreuse. S'il préfère le nitrate acide de mercure , il en imbibe un pinceau de charpie ou de linge fin, et le conduit de la même manière sur les parties. Avant de retirer le spéculum , des injections d'eau tiède sont faites et répétées pour empêcher la cautérisation de s'étendre ailleurs que sur le lieu malade. La femme est mise aussitôt dans un bain entier, puis tenue au régime des convalescents. S'il ne s'agissait que desimpies excoriations, d'ulcérations légères, il ne serait pas même indispensable de laver à grande eau les parties, et toute autre précaution deviendrait à peu près inutile. L'opération est recommencée un plus ou moins grand nombre de fois, selon l'effet qu'on en obtient, tous les quatre, six ou huit jours, et on ne l'abandonne définitivement qu'à partir du moment où la plaie rouge, vermeille, granulée, offre enfin l'aspect des ulcères qui tendent à se cicatriser.

B.Il est d'ailleurs fréquemment utile de cautériser tout Vintêrieur du coL Pour cela on y introduit le pinceau ouïe crayon, pendant que le spéculum tend à en écarter les lèvres, et c'est à cette intention que divers porte-caustiques, fortinutiles, selon moi, ont été imaginés. Soit que la cautérisation n'ait pas paru devoir être tentée, soit qu'elle n'ait pas eu de succès, et que d'ailleurs on ait la certitude que le mal peut

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ôtre entièrement emporté, il n'y a plus à balancer, on doit se résoudre à l'excision.

§ IV. Excision. Dans l'élat ordinaire, la portion libre du col de la matrice, n'a ni trois, ni quatre, ni six, ni huit lignes de longueur, mais bien tantôt l'une, tantôt l'autre de ces dimensions, sans être pour cela malade. On peut détacher le vagin de la lèvre antérieure dans l'étendue de plus d'un demi-pouce, sans courir le risque d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal qui la sépare de la vessie ; seulement, comme la poche urinaire adhère d'une manière assez intime à sa face antérieure, c'est elle qui peut être atteinte alors par l'instrument. En arrière, le péritoine ne se borne pas à tapisser la surface correspondante de l'utérus ; il descend jusque sur le vagin pour former l'excavation recto-génitale ; de manière que, de ce côté, le bistouri n'aurait qu'une épaisseur de quelques lignes à traverser pour l'ouvrir. C'est par inadvertance que M. Avenel(l) a pu dire qu'il y a huit lignes de distancé en avant et dix en arrière entre le sommet des lèvres du col et l'intérieur de la membrane séreuse abdominale. Comme il s'agit là d'une erreur grossière d'anatomie, je suis surpris qu'on (2) y soit encore tombé depuis quelques années, et que M. Mury (3) rapporte à cette découverte les succès de M. Lisfranc.

A. Procédés opératoires. La manière d'exécuter l'excision de l'utérus n'est point arrivée tout-à-coup au degré de perfection où nous la voyons aujourd'hui.

I. Osiander commençait par passer deux rubans, au moyen d'une aiguille courbe, à travers l'organe malade, qu'il abaissait et fixait ainsi, de manière à n'en opérer la section qu'après l'avoir rapproché de la vul\e. Deux doigts, portés dans le rectum, lui permettaient de le couper en place quand il ne pouvait le faire descendre ; mais l'invention de son hystérotome le mit bientôt à même de renoncer aux rubans attracteurs.