RÉDUCTION DE LA MATRICE ET DU VAGIN. 3G

tures de la fourchette et du périnée , l'agrandissement de la vulve par une circonstance quelconque , sont, on ne peut le nier, les causes prédisposantes les plus communes do la descente de l'utérus. On conçoit en conséquence qu'une opération qui remet les parties danslcur premier état, qui va jusqu'à aujjmenter l'étroitesse primiiivc de la >ulve, doit retenirassez l'uiéruspour faire disparaître les deuxdoi-nieis degrés de sa dcscente.Quant au procédé opératoire, il estd'aiileurs exactement le même que celui dont il sera question sous le titre de Sm- <u/Td«p6'ri«cc,Lapesanteurque la matrice fait éprouver vers le fondement après un semblable remède se retrouve d'ailleurs chez les femmes qui portent un pessaire. On y remédierait au surplus dans ce cas, comme dans tout autre, à l'aide de la ceinture hijpogastrique garnie de son sous-cuisse et de son coussin périnéal.

ARTICLE VI. — RÉDUCTION de la matrice et du vagim.

§ I. Que ce soit le vagin ou la matrice qui se présente à la vulve; que la matrice y descende en s'y montrant par son col, ou bien après s'être renversée sur elle-même comme un doigt de gant; qu'elle soit sortie au tiers, à moitié, ou en totalité; qu'elle ne soit, au contraire, que renversée dans l'intérieur du bassin, toujours est-il que la réduction à opérer, que le replacement à faire, exige l'application de quelques règles dont le chirurgien ne doit point oublier l'importance. Ces déplacements sont quelquefois accompagnés de symptômes qui méritent d'abord de fixer un instant l'attention du praticien. 11 en est qui exigent qu'on les combatte avant de remonter l'organe, et d'autres qui ne peuvent réellement disparaître qu'après. L'inflammation, la fièvre, les signes de réaction générale, sont évidemment dans le premier cas ; les écoulements blanchâtres, les excoriations, les ulcérations appartiennent au second. L'engorgement, l'état douloureux de la tumeur ne doivent même arrêter qu'autant qu'ils mettent un véritable obstacle mécanique à la rentrée des parties. Au total, le meilleur remède, le meilleur «aimant, le plus sur antiphlogistique même , se trouve dans la réduction, toutes les fois qu'on peut l'effectuer. Si c'est le

vagin, après avoir enveloppé d'un linge enduit de cérat toute la surface du bourrelet , on le presse doucement avec les doigts de la circonférence au centre, avant de le repousser de bas en haut. La matrice, renversée sur elle-même, exigerait l'application du même linge; m.ais il pourrait être utile de porter le sommet des doigts sur le point le plus saillant de la tumeur, afin de la faire rentrer plus sûrement, de la remonter absolument jusqu'au-dessus du détroit supérieur. Quand il y a simplement chute ou prolapsus de cet organe, on l'enveloppe également d'un linge, et, comme pour le vagin, on tâche d'en amoindrir un peu la base, en même temps qu'on le repousse par son sommet dans la direction des axes du bassin.

§ IL S'il s'agit d'une rétroversion , il est quelquefois nécessaire de varier la position de la malade, qui, pour les cas précédents, peut rester couchée horizontalement, en même temps que ses membres et tous ses muscles sont dans le relâchement. La première chose à faire pour redresser l'utérus renversé dans le bassin , est d'accrocher, avec l'indicateur et le médius de l'une des mains, le museau de tanche, ordinairement arrêté en arrière ou au-dessus des pubis. Si cela ne suffit pas, on porte quelques doigts de l'autre main dans le rectum, afin de repousser en haut et en avant le fond de l'organe , pendant qu'on cherche, d'autre part, à en faire descendre le col. Mais quand ces tentatives ne réussissent pas, on conseille de faire mettre la femme sur les genoux et les coudes , afin que , par leur poids , les viscères abdominaux tendent à entraîner la matrice vers l'ombilic, en même temps que le chirurgien s'efforce de la désenclaver.

Si toutes ces ressources restent sans succès , et que la chose soit possible, on imite Dusaussoy, qui, introduisant la main entière dans l'intestin , triompha d'obstacles que rien n'avait pu vaincre jusque là. Enfin , si le doigt n'avait pas assez de prise sur le col, on devrait, à l'instar de M. Bellanger, conduire par l'urètre dans la vessie l'algalie plate de Ségrot, ou un cathéter de même forme, ou, comme je l'ai fait deux fois avec avantage, une sonde ordinaire d'homme

PESSAIUES. 309

dont on se servirait ensuite comme d'un crochet en en tournant la concavité en arrière. Je n'ai pas besoin de dire que pour les simples déplacements de l'utérus dans le bassin et toutes les fois que la chose est possible dans les autres cas , on doit commencer par vider la vessie au moyen du cathétérisme, ni que, dans certaines circonstances, on ])eut fort bien embrasser immédiatement les organes à réduire avec les doigts, sans les couvrir de linge. Le repos, la position horizontale, des injections appropriées, une saignée, le régime antiphlogistique en général , conviennent à la suite de celte opération, comme après la plupart des autres, pour calmer l'irritation qu'on a dû produire , et permettre aux tissus de reprendre leurs fonctions habituelles.

ARTICLE VII. — Pessaires.

Le nom de pessaire, qui s'entendait autrefois de toute matière introduite dans le vagin pour soutenir l'uiérus et l'empêcher de se déplacer, ne s'applique plus aujourd'hui qu'à de certains instruments d'une forme déterminée. Ainsi, la vessie que Columelle portait dans les parties génitales des vaches, où il ia remplissait d'air, vessie que quelques chirurgiens ont, par la suite, employée de la même manière chez la femme; les masses de linge, d'étoupe, dont parlent Moschion et Absyrte(l), sont actuellement désignées par d'autres épithètes.

§ I. Pessaire du vagin. Parmi les pessaires encore usités de nos jours, il en est qui ont pour but de maintenir réduites les hernies formées à travers les parois du vagin, ou d'empêcher la chute, le renversement de cet organe luimême; tandis que les autres sont uniquement destinés à prévenir la descente , les déviations de l'utérus. On peut rapporter les premiers à deux espèces. Les uns représentent un cylindre creux, long d'environ quatre pouces, d'un diamètre assez considérable pour remplir tout l'organe : on les appelle pessaires en bondon. Les autres, imaginés par M. J. Gloquct, diffèrent des précédents, en ce qu'ils sont un peu aplatis, concaves en avant, légèrement renflés aux

(1) Peyrilhe, flh(. de la mcd., p. 08.

extrémités, et qu'ils n'offrent au cenire qu'un assez petit canal. Le nom depessaire élytroïde, que ce professeur leur a donné, conviendrait mieux, comme on voit, aux pessaires en bondon, puisqu'il signifie simplement pessaire en forme de gaîne ; mais le nom importe peu , pourvu qu'on en comprenne le mécanisme.

On s'y prend de la même manière pour introduire les uns et les autres. La femme se place sur le dos en fléchissant modérément les cuisses et les jambes, qu'elle tient écartées. Le pessaire, enduit de cérat, est porté par son extrémité la moins large, comme un spéculum, à l'entrée du vagin, puis introduit de bas en haut et d'avant en arrière, dans la cavité de cet organe. Le pessaire élytroïde, offrant plus de largeur dans un sens que dans l'autre, doit être présenté à plat au grand diamètre de la vulve , de manière que son angle postérieur, engagé le premier dans l'ouverture vaginale, puisse servira déprimer le rectum ainsi que toute l'épaisseur du périnée, avec une certaine force; l'autre angle de la même extrémité s'abaisse alors peu à peu, en glissant sous l'arcade pubienne , et l'instrument n'éprouve plus ensuite de difficulté à pénétrer dans le canal vulvo-utérin. Une fois qu'il y est entré, on lui fait éprouver un mouvement de rotation qui en place la convexité vers l'intestin, la concavité en avant, l'extrémité supérieure sous le col de la matrice, et l'extrémité inférieure, qui est la plus large, en travers au-dessus d3s ischions. Le pessaire en bondon, ne formant qu'une sorte de tube dont les parois sont fort minces , s'introduit , en général , avec plus de facilité ; mais , comme il est droit , peu résistant , les organes le déforment bientôt, et sa présence ne tarde pas à devenir inutile.

§ IL Pessaires de la matrice . Les pessaires du second genre ont beaucoup plus varié pour la forme, pour la composition, que ceux dont je viens de parler. Les anciens les fabriquaient avec une plaque ovalaire , elliptique , de bois ou de liège, qu'ils chargeaient ensuite d'une couche de cire ; ils en avaient aussi en or , en argent , en cuivre , en plomb , en étain même, de toutes les formes.

A. Ceux qu'on appelle en gimhkttes sont ou complète-

PESSAIRES. 371

ment circulaires, ou légèrement échancrcs on avant et en arrière comme un 8 de chiffre , ou déprimés à la fois sur les quatre extrémités de leurs diamètres principaux , ou tout simplement ellipsoïdes, n})latis et percés dans le centre. En An(îlelerre, on emploie fréquemment des pessaires en forme de ghbe , tantôt creux , tantôt pleins , percés ou non dans le milieu, et celte habitude est également adoptée en Amérique, La cire, le liège, sont depuis long- temps rejetés, parce qu'ils s'altèrent facilement dans les organes, et n'offrent pas assez de souplesse. Il en est de même de l'ébène, de l'ivoire, de l'argent, employés seuls, à cause de leur dureté ou de leur poids. Pomarest (1) dit cependant avoir retenu une descente de matrice pendant dix ans avec une boule de cire. Aujourd'hui on les fait presque uniquement en gomme élastique ; seulement cette substance est tantôt supportée par de la toile , du crin , du feutre, tantôt par de la laine, un tissu de soie, etc. Pour les avoir aussi solides et aussi légers que possible, madame Rondet, qui se sert d'un anneau d'acier bien trempé enveloppé de crin et de véritable caoutchouc, en a imaginé d'autres dont tout le cercle est creux et rempli d'air. Un artiste, M. Houin, en a préparé qui ont la forme d'un bondon presque plein, et qu'il fabrique en caoutchouc pur. Ceux de M. ïanchou sont flexibles, et représentent un disque d'entonnoir très évasé pour recevoir le col, ayant un bec conique très court pourles empêcher de chavirer. M. Rognetta en a proposé d'une autre forme encore. B. Ayant remarqué qu'en s'abaissant, l'utérus s'incline presque toujours en dehors des axes du bassin, M. Hervez de Chégoin (2) a fait sentir que la forme des pessaires devait , en quelque sorte, être différente pour chaque femme. D'après cette idée, on a besoin tantôt d'une boule renflée en avant, en arrière ou de côté, tantôt d'un bilboquet, d'un bondon, d'une gimblette, d'une cupule dont le bord, abaissé dans un sens , relevé dans un autre, puisse se placer entre le col de l'utérus et la paroi du vagin contre laquelle il se renverse On obvie de cette façon à l'antéversion ou à la rétroversion,

(1) Bonet, Corps de méd., t. III, t. IV, p. 103.

(2) Métn. de l'Acad. royale de méd., t. II, p. 319.

de même qu'à l'antéflexion et à la rétroflexion, en même temps qu'à la descente de la matrice.

C. L'ivoire, rendu flexihle^dx les procédés de M. d'Arcet et de M. Charrière, c'est-à-dire au moyen de l'acide hydrochlorique et du tannin, étant plus facile à travailler, se prête infiniment mieux que toute autre substance à ces indications. Avec cette préparation, les pessaires restent élastiques et flexibles; ils irritent peu les organes, s'altèrent avec moins de facilité que la plupart des autres, et peuvent être construits sur le modèle qu'on désire presque sur-le-champ.

D. Physick continuait encore l'usage des ■pessaires en or ou en argent. Les siens sont globuleux, comme du temps de Denman ou de Glarke , et se composent de deux capsules réunies par leurs bases. Du reste, ceux qui offrent un peu plus de largeur transversalement que d'avant en arrière , ont l'avantage d'être plus faciles à introduire, de gêner moins les fonctions du rectum et de la vessie. On les place avec plus de facilité encore que les pessaires du vagin. Le tout est de les faire arriver jusque dans ce canal, à l'aide des précautions indiquées plus haut. Le doigt, porté dans leur anneau ou sur quelque point de leur circonférence , permet toujours de leur donner alors la situation convenable, c'est-à-dire de leur imprimer un mouvement de bascule, qui les ramène horizontalement dans le bassin, un des bords en arrière , l'autre en avant, et les extrémités du côté des ischions; de telle sorte, enfin, que le museau de tanche puisse porter sur l'excavation supérieure de l'ouverture qui en traverse toute l'épaisseur.

E .Les femmes qui ont eu le jjérmee déchiré, ou dont l'orifice vulvaire du vagin est très large , ne retirent presque aucun avantage des pessaires en gimblettes ou en boule, que, le plus souvent, elles ne peuvent garder ; aussi s'est-on efforcé de bonne heure d'en tr^ouver de plus parfaits qui pussent les remplacer.

F. Ceux que décrit Bauhin, et qui ont reçu le nom de pessaires en bilboquet, sont formés d'un anneau en ivoire ou en bois , que supportent trois branches , terminées par une racine longue de quelques pouces et percée de trois ou

PESSAIRES. 373

quatre trous à son extr^miti'; libre. La cupule de cet instrument, destinée à recevoir le col de la matrice, est assez profonde pour que les règles ou autres matières venant de la cavité utérine, puissent aisément s'échapper entre les trois racines de sa tige. Les rubans qu'on passe par les ouvertures inférieures de ce pivot servent à le fixer en avant et en arrière, sur une ceinture que la femme ne doit point quitter.

Désormeaux ayant remarqué que, malgré les échancrures qui se trouvent entre le cercle du bilboquet et sa queue, des fluides s'accumulaient parfois au-dessous du col, et y acquéraient des propriétés irritantes , imagina de transformer la tige de l'instrument en un véritable canal , de donner à la cupule elle-même la forme d'un entonnoir peu profond; mais, malgré ces précautions , les matières s'arrêtent encore quelquefois entre l'orifice utérin et rinstrument , de sorte qu'il n'y a pas , en définitive, une grande importance à préférer ce nouveau pessaire à l'ancien. Si, comme le veulent quelques praticiens , Désormeaux entre autres , on se bornait à fi?ier l'olive du bilboquet au-dessus du coccyx, dans l'intérieur du vagin, plutôt que de l'attacher avec des cordons sur un bandage de corps , la perforation du rectum serait trop à craindre pour que je puisse le recommander, quand môme il renfermerait un ressort en boudin dans son pivot comme le veut M. Récamier.

G. Quelques personnes, voulant remédier aux vacillations, aux ébranlements continuels qu'éprouve l'instrument pendant la marche de la femme , en ont fait fabriquer qui portent à leur extrémité inférieure une plaque longue d'environ quatre pouces, concave par en haut, percée d'une large ouverture en arrière , vis-à-vis de l'anus , et de deux fentes en avant, de manière que les cordons, fixés aux quatre angles de cette plaque, lui permettent d'embrasser assez exactement toute l'étendue du périnée d'avant en arrière, de tenir le bilboquet presque immobile dans la situation qu'on a cru devoir lui donner.

H. ?,îécontent des pessaires dont on se servait alors, Saviard prit le parti de maintenir l'utérus à l'aide d'un petit appareil qui se composait d'un 7'cssort courbe , fixé sur

l'hypogastre par l'une de ses extrémités, tandis que l'autre entrait dans le vagin pour y comprimer un tampon convenablement disposé. Celui qu'a proposé M. Villermé est fondé sur le même principe. Sa tige représente une grande arcade, dont la concavité doit embrasser la moitié antérieure du bassin, quand il est placé. C'est une sorte de crochet, dont la queue , fixée sur l'hypogastre, permet à la tête engagée dans le vagin de soutenir ou de suspendre tout l'organe gestateur. M. Deleau en propose un autre qui tient, pour ainsi dire, le milieu entre les bilboquets et les gimblettes. Il se compose d'un ressort élastique, entouré de caoutchouc, contourné en spirales, dont le sommet ou le premier anneau est fixe, tandis que le dernier ou la base reste libre, pour qu'il puisse être resserré ou agrandi suivant le besoin. Quand on veut le placer, on le monte sur la tête d'une espèce de goupillon ou de piston , après en avoir suffisamment réduit le cercle. Abandonné ensuite, la pointe en haut, dans le vagin, il s'accommode, par son élasticité, aux dimensions de l'organe , et ne court aucun risque de se déplacer. Preuner (1) en décrit un presque en tout semblable par la forme, et je crains bien qu'en définitive ses avantages soient plutôt apparents que réels.

1. Quel que soit le pessaire qu'on emploie, il faut avoir la précaution de/e retirer de temps en temps afin de le nettoyer. Sans cela, il pourrait s'incruster de matières calcaires, ulcérer le vagin, causer par la suite des accidents graves, ainsi qu'on en possède de trop nombreux exemples. Du reste, les femmes apprennent bientôt à pratiquer elles-mêmes cette petite opération , à n'avoir plus besoin de personne pour la renouveler en temps opportun. La première fois , il est utile que la malade se tienne couchée pendant quelques jours ; autrement elle s'exposerait à une pesanteur sur le fondement, à des phénomènes d'irritation beaucoup moins à craindre quand on a donné aux organes le temps de s'accoutumer à la présence du corps étranger, de se mouler en quelque sorte sur lui.

J. Appréciation. Une question se présente d'abord. Les

(I) Thèses de Haller, trad. franc., t. II, p. 393.

PESSAIRES. 375

pcssaires sont-ils vraiment d'un usa^e avantageux? Nul doute qu'ils n'occasionnent beaucoup de gêne , d'assez nombreux accidents , que beaucoup de femmes ne soient même dans l'impossibilité absolue de les supporter. La pression qu'ils exercent sur le rectum , sur la vessie , est déjà un obstacle aux fonctions de ces deux viscères. Le col utérin lui-même, irrité par le contact d'un pareil corps , s'engage, s'étrangle dans l'ouverture du pessaire, qui, à son tour, finit par excorier, perforer les parois du vagin , si ce n'est de l'intestin ou de la poche urinaire. Plusieurs exemples de cette espèce d'étranglement ont'élé publiés (1). Si on emploie le bilboquet, de quelque manière qu'on s'y prenne il s'incline plus dans un sens que dans l'autre, et va, au bout d'un certain temps , déprimer le vagin plutôt ou en même temps que le museau de tanche. La gimblette elle-même se renverse à peu près toujours, soit en avant, soit en arrière , et soutient également fort mal le col de la matrice. Quant au pessaire en bondon , l'ouverture de ses deux extrémités, mince, presque tranchante , blesse aussi très facilement les parties. Le pessaire élytroïde moulé sur le vagin, remplissant avec une certaine exactitude ce canal, est moins sujet à se déplacer, maintient plus sûrement les parties , exige moins de précautions pour être convenablement contenu , offre par cela même beaucoup moins d'inconvénients que tous les autres. Mais , comme il forme une masse plus considérable et qu'il occupe la totalité de l'organe , beaucoup de femmes s'en trouvent , sous ce rapport, assez fortement incommodées, et il est difficile de le maintenir en place.

Puisque ces instruments sont si loin d'être inoffensifs, pourquoi donc en continuer l'usage? Il est du moins certain qu'ils devraient être proscrits dans une foule de circonstances où on y a recours. Après un simple renversement , par exemple , la réduction d'une descente ou d'une rétroversion, des bourdonnets , des sachets astringents imbibés de vie rouge où on a fait bouillir des roses, d'oxycrat, de décoc-

(1) Bibl. méd., t. XVII, p. 259, — Joum. gén. de méd., 1826. — Gaz. méd., 1834, p. 536.

tions de kina , de solution étendue de sulfate d'alumine, introduits , renouvelés chaque jour , dans l'intérieur,- du vagin, pendant un certain temps, conviendraient mieux que l'emploi du pessaire. Des éponges fines , des linges arrangés, soutenus comme le font les femmes pendant leurs règles , le remplaceraient aussi très avantageusement s'il fallait absolument un moyen mécanique pour retenir la matrice. En troisième lieu, si la chute de l'organe était évidemment favorisée par les dimensions trop grandes de la vulve, l'excision des replis cutanés ou muqueux environnants , l'épisioraphie , quoique plus douloureuse , mériterait, je crois , encore la préférence ; d'autant mieux qu'elle produirait probablement une guérison radicale , et permettrait la continuation des devoirs conjugaux.

K. Une bonne ceinture hypogastrique , simple quand il n'y a qu'antéversion ou antéflexion, associée au coussin périnéal, dans les cas de prolapsus de l'utérus , remédie d'ailleurs mieux que la plupart des pessaires à ces divers genres de déplacements.

ARTICLE VIII. — Corps étrangers des organes génitaux.

§ I. Dans le vagin. Les corps étrangers qu'on est appelé à extraire du vagin sont quelquefois des pessaires ou des portions de pessaires dénaturés. Quelques autres substances y ont cependant été observées. Dupuytren y a trouvé un pot à pommade, dont l'ouverture était en bas. C'était un étui rempli d'aiguilles, introduit fermé, et qui s'était ouvert dans le vagin, chez deux femmes donf parle M. Grenier (1). Des éponges oubliées là y étaient devenues le noyau de corps durs dans les cas cités par MM. A. Gooper et Capuron. Chacun comprend d'ailleurs les nuances de forme ou de nature que peuvent présenter les corps arrivés par accident ou par la volonté de la femme, dans ce canal, et le genre d'accidents auxquels ils sont capables de donner lieu. On y a vu des pessaires comme perdus depuis dix, quinze, vingt, quarante ans, qui, après s'être encroûtes de substances calcaires , s'ê-

(1) T/iè«e m 7. Paris, 1834.

r.ORPS KTHANr.KRS BANS LE VAGIN- H"?

tre laissés corroder, pénétrer mémo par dos végétations fongueuses , ont amené des douleurs, des inflammations, Vapparoil le plus redoutable de sympiAmes. Chez une femme guérie par M. .T. Cloquet , l'altération du vagin était toile qu'on l'avait prise pour un cancer.

Ordinairement ils ulcèrent , percent on la vessie ou le rectum , quelquefois môme ces deux organes à la fois. Une femme brise la tige de son bilboquet en voulant le retirer , et finit par en oublier l'anneau dans le vagin. Au bout d'un grand nombre d'aimées , elle fut prise d'accidents qui l'obligèrent à solliciter l'extraction de ce corps étranger. C'est alors que Dupuytren (I) put s'assurer qu'il faisait saillie en même temps dans le rectum et la vessie. M. Bérard a publié un fait encore plus remarquable , et dont j'ai moi-même été témoin. La femme, fort âgée, ne songeait plus à son pessaire depuis vingt-cinq ans qu'elle en avait rompu la tige. On le sentait à nu dans la vessie , au moyen de la sonde, et très distinctement dans le rectum avec le doigt. Le vagin , à peu près complètement oblitéré au-dessous , ne formait plus qu'une espèce de cul-de-sac , offrant un léger pertuis dans sa partie supérieure. Dans l'exemple communiqué par M. Larroche à M. J. Cloquet (2), le pessaire à tige avait traversé le rectum , où sa cuvette était devenue le centre d'un calcul stercoral , pendant que son pivot occupait le centre d'un calcul urinaire à l'intérieur de la vessie.

L'opération à pratiquer en pareilles circonstances , devant varier comme les cas qui la réclament , ne peut guère être soumise aux règles d'une description spéciale. Si le pessaire est encore libre, et qu'il ne s'agisse que de mettre un terme à l'irritation qu'il cause, l'indicateur , porté dans son anneau ou sur l'un de ses bords, suffit assez souvent pour l'extraire. S'il en était autrement, une longue pince à polype remplacerait avantageusement les doigts , ou bien on tâcherait de mieux réussir avec un crochet mousse , conduit , protégé par l'indicateur de la main gauche. Lorsqu'il proémine dans le rectum , et qu'on ne peut pas le retirer par le vagin , on

(1) Bulklin de la Fac. de méd., t. VII, p. 136'.

(2) Thèse de concours, 1831, p. 100.

cherche à le saisir , à l'entraîner de la même manière par l'anus.

Dans les cas où son volume met obstacle au succès de l'opération , il peut devenir utile d'en essayer le morcellement. S'il est en ivoire , en bois , d'une matière fragile quelconque, on y parvient assez facilement , au moyen d'une forte tenette ou de pinces solides. Il n'est pas permis d'en dire autant des pessaires métalliques. Alors il n'y aurait plus qu'à se servir de la lime, qui ne serait elle-même que d'un assez faible secours , ou d'une petite scie portée dans le rectum et que protégerait une canule appropriée, pendant qu'avec des pinces on maintiendrait le corps étranger dans une immobilité aussi complète que possible. C'est avec la scie que Dupuytren atteignit son but dans le cas dont il a été question tout à l'heure. Chez une malade que j'ai observée à la Pitié, M. Lisfranc commença par inciser le devant de l'anus et une partie du périnée afin de se frayer une voie plus large. Il saisit ensuite le pessaire sans trop de difficultés et en fit l'extraction , à l'aide de pinces conduites de la main droite , et des doigts indicateur et médius gauches , chargés d'en diriger les mouvements au fond des parties. Opérant depuis dans deux cas semblables , une fois à l'hôpital delà Charité, une autre fois chez une malade de M. R. Gérardin, je n'ai point eu besoin d'inciser le périnée.

La position de la femme, les précautions nécessaires, avant, après l'opération, sont les mêmes que pour toutes les autres tentatives dont nous nous sommes entretenu dans les articles précédents.

Si un verre, un vase, soit en terre, soit en bois, causaient des accidents dans le vagin, il faudrait, après s'être vainement efforcé de les placer dans le sens le plus convenable et de les extraire en entier, les briser sur place , afin de les enlever par morceaux. D'ailleurs , l'intelligence du chirurgien devra suppléer au silence auquel les livres sont nécessairement réduits sur ce point. Les suites de l'opération sont ordinairement simples, à moins que l'intestin ou le réservoir de l'urine n'ait été percé. II est de remarque qu'alors même les fistules ne tardent pas à se réduire considérablement, et

PIERRES DANS L'DTÉRUS. 379

que souvent elles finissent même par se fermer en entier.Une autre particularité non moins singulière, c'est que, le pessaire étant extrait, la descente de l'utérus cesse assez souvent de se reproduire. Endurci, resserré, quelquefois transformé en tissu inodulaire au-dessous du cul-de-sac long-temps occupé par le corps étranger, le vagin se rétrécit encore quand il t-n est débarrassé , au point de résister à la matrice et de la retenir au-dessus. La femme que j'ai opérée en 1838 avec M. Gérardin nous a offert un bel exemple de cette espèce.

§ II. Dans l'utérus. La cavité utérine renferme quelquefois des masses libres, inorganiques, que Louis a décrites sous le nom de pierres de la matrice. Ces pierres, que M. Roux et Dupuytren croient dues à des transformations de tumeurs fibreuses, ont souvent été observées. J'en ai vu moi-même et dans l'intérieur de l'organe et dans l'épaisseur de ses parois. Il est certain que, dans bon nombre de cas, les masses dont je parle ne sont que de simples concrétions terreuses ou des détritus de grossesses. L'une de celles que j'ai pu examiner avait le volume d'un gros œuf, était arrondie, bosselée, renfermait, dans plusieurs points de son épaisseur, des poils, quelques parcelles de tissu osseux, de tissu cutané, tandis que toute sa circonférence n'était qu'une simple croûte calcaire. Pouvant faire naître des accidents, elles ont dû, par cela même, exciter la sollicitude des chirurgiens. Hippocrate parle d'une commère qui en avait retiré une du vagin d'une domestique. Aétius, qui les mentionne, veut qu'avec deux doigts portés dans le rectum, et l'autre main appliquée sur l'hypogasire, on tâche de leur faire franchir le vagin, en les poussant de haut en bas, pour aller les chercher avec des tenettes ;il employait aussi la dilatation, l'incision du col. Louis pense qu'on pourrait introduire des ciseaux à tranchant renversé dans le museau de tanche, pour en diviser, en débrider l'orifice de dedans en dehors, et favoriser ainsi la sortie du calcul. A cela, il n'y a qu'unedifficultéjC'estdesavoir si les symptômes que la femme éprouve tiennent à la présence de ces corps étrangers plutôt qu'à d'autres affections. Comme il est souvent impossible d'en avoir la certitude, personne, aujourd'hui, n'o-

serait tenter l'opération d'Aétius,pas plus que celle de Louis, à moins pourtant que la pierre ne pût être reconnue dans le col , dont elle serait rapprochée , où elle se serait plus ou moins engagée. ,

ARTICLE IX. — Polypes be l'utérus.

Il n'est pas de méthode de traitement proposée contre les polypes en général, contre les polypes des fosses nasales en particulier, qui n'ait été appliquée aux polypes utérins. Toutefois, ces derniers n'ont pas autant excité, sous ce rapport, le génie, l'invention des chirurgiens, que Ues premiers. La cautérisation, dont semble vouloir parler Gelse , et que préconisent encore Verduc, Volter, etc., les scarifications, l'emploi des dessiccatifs indiqués dans le recueil d'Aétius, et le livre de Moschion , sont depuis long-temps abandonnés. D'un autre côté , l'arrachement simple ou combiné avec la torsion, ne serait applicable que dans un petit nombre de cas. Du reste, si la thérapeutique de ces maladies paraît, aux yeux de Sabatier et de beaucoup de modernes, avoir été tant négligée par les anciens, c'est que, jusqu'à une époque assez récente, elles ont été désignées, dans les ouvrages de médecine, sous le nom d'affections fort différentes. Philoténus (1), par exemple, les confondait évidemment avec le cancer, et Moschion avec les varices de l'utérus. On ne peut conserver aucun doute à ce sujet, quand on voit la mystérieuse Aspasie décrire des tumeurs hémorroïdales qui naissent tantôt sur le col, tantôt au fond de la matrice, et rarement sur les organes génitaux externes ; tumeurs qu'on excise sans crainte quand elles sont dures et blanches, qu'il /«Mï/ier lorsqu'elles sont très disposées à saigner, et parmi lesquelles on en trouve qui résistent à tout.

§ I. Espèces. Pour comprendre la valeur relative des méthodes opératoires appliquées aux polypes utérins, et concilier les écrivains qui en ont traité, il est indispensable de dire un mot de leur origine et de leur nature. On ne peut plus contester actuellement qu'iE ne se développe dans la matrice des tumeurs très différentes les unes des autres.

(1) Peyrilhe, Hist. de la méd., p. 115, in-4».

POLYPES DE L'ITÉRUS. 38l

A. Co petit polype, observé par Z. Lusitanus et dont l'excision fut accompagnée d'héniorrhagic si abondante, peut être comparé aux polypes vasculaires , aux pohjpea vivaces, si fréquemment observés dans les fosses nasales.

B. M. II. Bérard a vu dans le col utérin des polypes mous^ presque entièrement muqueux, en grande partie semblables à ceux du nez. J'ai vu trois fois dans la matrice de femmes qui servaient aux dissections de l'École pratique , des tubercules de volume variable, contenant de petits vaisseaux, se continuant avec le tissu de l'organe et n'ayant point encore de pédicule.

C. Dance , M. Bérard, M. Cruveilhier en ont rencontré comme MM. Mayer, Meisner et comme moi, qui paraissaient être le résultat d'une véritable hypertrophie partielle, soit du corps, soit du col de la matrice, c'est-à-dire qui se continuaient sans aucune ligne de démarcation avec les fibres de ce viscère, dont leur structure ne différait d'ailleurs en aucune manière. J'en ai publié, en 1825, un exemple dont j'ai conservé la pièce pathologique dans de l'alcool.

D. Il en est d'autres qui se continuent aussi avec le tissu de l'utérus, mais qui en sont évidemment une dégénérescence^ une transformation. Ceux-ci sont durs , élastiques , grisâtres. Quand on les coupe, leur aspect est celui d'une substance lardacée, demi-cartilagineuse, homogène, blanche, dépourvue de vaisseaux, et dans laquelle il est impossible de reconnaître la moindre apparence de fibres. J'ai eu l'occasion d'en exciser dans lesquels tous ces caractères existaient au plus haut degré.

E. Les plus nombreux, à beaucoup près, n'en sont pas moins ceux qui, depuis les travaux de Bayle, de M. Roux, de Dupuytren, sont désignés sous le nom de corps fibreux, et qui se développent primitivement entre les couches, dans l'épaisseur même de l'utérus. Les trois observations de carcinomes de la matrice , relatées par Pottier (i), qui, après avoir lié , tiré , abaissé la tumeur à la vulve , en pratiquait l'excision, les fondus de l'utérus extirpés par Ollulaire (2; chez

(1) Bonet, Corindeméd., t, 111, p. 492; t. lY, p. 492-

(2) Ibid., t. IV, p. 29, 31.

deux femmes différentes, l'énorme sarcome extrait du vagin par Behrens (1), se rapportent évidemment à des corps fibreux. Quelques observations m'autorisent à penser que ces derniers résultent assez souvent d'un épanchement de sang, d'une concrétion fibrineuse, qui s'est peu à peu organisée , qui a continué de vivre, de croître par imbibition au milieu des parties environnantes. Se présentant toujours avec des fibres diversement entre-croisées . grises ou blanchâtres comme l'espèce précédente, ils ne renferment point de vaisseaux non plus, sont recouverts d'une lame utérine d'autant plus mince qu'ils sont plus gros, et qu'il est d'autant plus facile de distinguer qu'on se rapproche davantage de leur pédicule.

F. Polypes fibrineux. Une femme, âgée de trente-deux ^ns, vint réclamer mes soins à l'hôpital Saint-Antoine, en 1828. Depuis un mois elle éprouvait de temps en temps une perte légère. Au toucher, je trouvai une masse du volume d'un petit œuf, un peu renflée, d'une consistance assez ferme, et qui se prolongeait, par un pédicule distinct, jusqu'à la partie supérieure du col. Je crus à l'existence d'un polype. La malade fut mise dans un bain, et préparée pendant trois jours à l'opération. Mon doigt, porté dans les parties, rencontra de nouveau la masse que j'y avais d'abord reconnue ; mais en essayant d'en poursuivre le pédicule, je la fis tomber dans le vagin et l'amenai au dehors : c'était une concrétion fibrineuse, un simple caillot de sang endurci. De là une variété nouvelle de polype, les polypes fibrineux. Par suite de règles ou d'une perte, une concrétion sanguine se greffe sur le col de l'utérus, et finit par y vivre. J'en ai maintenant observé quatre exemples à des degrés divers d'organisation. Ce polype en forme de kyste à pédicule long, observé par M. Arnott (2), et qui partait de la lèvre antérieure du col, n'appartiendrait il pas à cette catégorie ?

G.-Pohjpes cancéreux. Des tumeurs squirrheuses, encéphaloïdes développées dans Tépaisseur des parois, ou dans la cavité de la matrice, peuvent descendre, dilater le col et

(1) Thèse de Haller, Sous-Fater, t. II, p. 179, 1718; trad. franc.

(2) Encyclogr. des se. méd., 1836, p. 315.

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se montrer dans le vagin sous forme de polype. Trois femmes se sont présentées dans cet état à la Charité, en 1830, 1837 et 1838. J'en ai observé un quatrième exemple avec MM. Roux , Marjolin et Sanson. Un chirurgien fit voir à l'Académie de médecine, sous le titre de polype, une tumeur qu'il venait d'extirper chez une malade que j'ai vue plus tard avec M. Magistel, et qui était réellement atteinte d'un cancer. Ce genre de cancer avait amené l'inversion de l'utérus dans le cas de M. Arnott (1).

H. Les polypes véritables peuvent à leur tour en imposer pour des tumeurs d'un autre genre. En 1823, MM. Richerand et J. Cloquet en enlevèrent un du volume d'une tête d'enfant, qui pendait depuis longues années à la vulve d'une femme, et pensèrent avoir fait l'ablation de l'utérus. Ce corps, ouvert, offrit une cavité dans son centre et presque tous les autres caractères de la matrice, si bien qu'on le crut de nature à démontrer sans réplique que l'amputation de l'organe gestateur était possible. La malade mourut. On trouva l'utérus entier dans sa position naturelle : on en avait simplement détaché un énorme polype !

Une femme de la campagne qui vint à l'hôpital de Perfectionnement, en 182i, pour se faire réduire ce qu'elle appelait sa descente, avait à la vulve une tumeur conique, garnie d'une petite fente transversale au sommet , tumeur qu'elle avait long- temps maintenue à l'aide d'un pessaire, que je reportai facilement dans le vagin, et que je maintins à l'aide d'un bilboquet. Rentrée chez elle, au bout de quelques jours, cette femme fut prise de douleurs abdominales qui la ramenèrent à la clinique, où elle succomba le surlendemain à une péritonite. La tumeur que j'avais réduite était un polype fixé au fond de l'utérus retourné par un pédicule du volume du doigt !

L Le point d'insertion des polypes utérins est fort variable. Ceux du fond de la matrice ne descendent guère dans le vagin si leur pédicule est un peu gros, sans donner au col l'aspect d'un simple anneau qui ferait aisément croire à une inversion de l'utérus. Une femme que m'avait adressée

(1) Encyclogr, des sc.méd., 1836, p. 815.

M. Villette deCompiègne, et qui mourut avant d'être opérée, était dans ce cas. J'ai vu deux polypes à long pédicule naître au sommet, l'un de la lèvre antérieure, l'autre de la lèvre postérieure du col. M. Arnott cite un fait pareil. Al'intérieur du col comme dans la cavité de la matrice, le pédicule se trouve presque toujours en dehors de la ligne médiane, et permet au doigt ou à un stylet de glisser à côté et au-dessus. Chez une jeune femme que j'ai opérée avec succès, il adhérait cependant par toute sa circonférence, quoique la portion renflée de la tumeur n'eût guère que le volume d'une noix.

J. Quelle qu'en soit l'espèce, les polyj^es de l'utérus ne varient guère moins par la forme que par le lieu de leur insertion. Chez une dame,il était globuleux, gros comme une moitié de noix, et plaqué à la manière d'un relief contre le fond de l'organe. J'en ai vu de fibreux, de cancéreux, de charnus, de muqueux, d'un volume beaucoup plus considérable, qui conservaient cette forme, ou dont une des m.oitiés était encadrée dans les tissus naturels, tandis que l'autre proéminait sous forme de bosselure à l'intérieur de la matrice ou de son col. Il ne serait ni facile, ni prudent d'attaquer ceux-là. Quoique isolés, ils restent globuleux, ne s'allongent point en poire tant que la cavité utérine les renferme en totalité ; c'est pour arriver dans le vagin qu'ils deviennent pyriformes. Chez une dame que j'ai vue avec M. Lacournère, le polype ayant sa racine dans l'utérus, s'étendait sous forme de cylindre, d'un pénis, jusqu'à deux pouces hors de la vulve. Un fait analogue a été observé par Gâches (1). Les mêmes nuances s'observent dans les polypes du vagin proprement dit. Souvent il existe plusieurs polypes en même temps. Les polypes cancéreux, les polypes fibreux, les polypes muqueux, se prêtent surtout à cette multiplicité. J'ai opéré en 1838, une femme qui avait ainsi quatre polypes granuleux, pédicules, du volume d'une amande ou d'un grain de raisin dans la cavité et sur les lèvres du col de la matrice.

§ IL Chute spontanée. Lorsque les polypes fibreux se sont fait jour à travers le col de la matrice, ils subissent une sorte d'étranglement qui va quelquefois jusqu'à en produire la

(1) Soc. méd. de Montpellio', t. XXXIII, p. 31.