FISTULES ENTÉRO-VAGINALES

en Angleterre, on voit que l'opérateura dû revenir trois fois à la suture. Mais un succès complet a fini par couronner ses efforts.

§ IV. Vanaplastie doit être applicable aux fistules rectovaginales, comme aux fistules vésico-vaginales. Cependant j'en ai fait une fois l'essai sans succès , par transport d'un bouchon tiré de la vulve (voir t. I. p. TO't), et je n'ai pas été plus heureux, chez une autre femme, en comprimant avec une pince élastique les deux parois de la fistule dont le trajet était oblique dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale

ARTICLE XIII. — Fistules eîntéro-vaginales.

D'autres fistules entéro-vaginales ont encore excité la sollicitude des chirurgiens. Une anse de l'intestin grêle, l'S iliaque du colon, engagée dans l'excavation recto-utérine, peut, en se perforant, venir se faire jotr en arrière et en haut du vagin, ainsi que l'ont observé M. Roux(l), d'une part, et M. Gaza-Mayor (2), de l'autre. Deux opérations fort différentes, et par leur mécanisme et par leur résultat, ont été imaginées pour remédier à ce genre d'accident, qui constitue dès lors une sorte d'anus contre nature. La malade de M. Roux, jeune femme qui portait sa fistule depuis plusieurs années, étant admise à la Charité, voulut à tout prix en être débarrassée. Le chirurgien crut pouvoir la guérir en allant chercher les intestins à travers les parois abdominales. Son intention était d'invaginer le bout de l'iléon, préalablement séparé du vagin , avec le bout inférieur du gros intestin, et de rétablir ainsi la continuité du tube digestif, au moyen de la suture, telle qu'on l'a modifiée dans ces derniers temps. Cette tentative hardie eut des suites on ne peut plus malheureuses. La malade mourut, et l'on s'aperçut à l'ouverture du cadavre que l'organe qu'il aurait fallu placer en bas avait été dirigé dans le sens contraire.

Celle de M. Caza-Mayor , quoique plus rationnelle en apparence et moins dangereuse, n'a pas non plus complètement réussi, la malade ayant été enlevée brusquement par',unepneu-

(1) Archives géii. de méd., t. XVII, p. 300.

(2) Journal hebdomad., t. IV, 174.

monie.L'instrument dont le chirurgien s'est'servi est construit sur lemême principeque l'entérotome de Dupuytren. C'est une sorte de pince dont chaque branche est terminée par une plaque ovale, longue de huit lignes et large de quatre, offrant quelques engrenures sur sa face intestinale. Introduites , l'une par le vagin et la fistule jusque dans l'organe perforé, l'autre par le rectum jusqu'au niveau de la première, ces plaques sont destinées à rapprocher et mettre en contact les parois correspondantes des deux portions du tube alimentaire , à détruire bientôt la cloison qui résulte d'un pareil adossement, et à produire là une perte de substance. La pince , dans son ensemble , avait huit pouces de long ; ses branches, articulées comme un forceps, laissaient entre elles une distance propre à loger la cloison entérovaginale et le périnée; une vis de rappel qui en traversait l'extrémité externe, permettait d'en graduer l'action à volonté. Les choses arrivèrent comme l'avait présumé l'opérateur ; les matières stercorales reprirent en partie leur cours naturel , et tout portait à croire que la fistule du vagin n'etit pas tardé à se fermer, lorsque la femme succomba , victime de ses imprudences.

On conçoit, en effet, qu'une perforation artificielle étant faite au rectum, les matières fécales pourront s'y engager en partie ; mais la fistule primitive , comment parviendrait-elle à s'oblitérer, à cesser de recevoir les matières intestinales?

APiïIGLE XiV. — Fentes et sutuke du périnée.

La sortie d'un polype volumineux, l'accouchement, entraînent parfois à leur suite des déchirures du périnée, assez étendues pour réclamer les secours de la médecine opératoire. Si , comme je l'ai vu plusieurs fois, ces déchirures se font en travers, ou ne comprennent que la fourchette, il n'y a pas lieu de s'en occuper. La nature seule en fait justice, ou bien elles ne laissent qu'une difformité trop peu marquée pour mériter l'attention du chirurgien. Les fentes de la commissure postérieure de la vulve, qui s'étendent jusqu'au voisinage de l'anus, et à plus forte raison celles qui comprennent le sphincter de cette ouverture au point de réunir le rec-

FENTES KT SUTCRR DU PÉRTNl-E, 457

tum avec le vagin, réclament aucontraiie toute la sollicitude des hommes de l'art.

Si l'extrémité de In cloison recto-vaginale participe à la fente, les matières stcrcorales qui souvent ne peuvent plus être retenues font du vagin un véritable cloaque, et mettent la femme dans la position des sujets affectés d'anus accidentel. L'absence du périnée fait que la matrice tend continuellement à descendre, et qu'il est presque impossible de la soutenir au moyen des pessaires. La fécondation est rendue de la sorte plus difficile. L'accouchement lui-même n'en est guère plus libre, car c'est le détroit osseux etnonle périnée qui peut mettre obstacle au passage de la tête de l'enfant.

Ces fentes ont été observées de tout temps. Si on les aie plussouvent abandonnées aux ressources de rorganisme,c'est que la guérison spontanée, complète ou incomplète, n'en est pas très rare, et peut-être aussi parce que les moyens chirurgicaux qu'on leur opposait jusqu'à ces derniers temps n'étaient pas doués d'une grande efficacité.

§ I. Guérison spontanée . Thjmœus dit déjà qu'une femme qui eut le périnée déchiré en totalité, guérit sans aucun traitement. Peu affirme qu'une malade qui avait le périnée fendu, au point de ne pouvoir retenir ses garderobes ni les lavements, n'en finit pas m.oins par se rétablir complètement; mais il convient d'ajouter que de La Motte, qui prétend avoir vu cette femme trente ans plus tard en Normandie, soutient qu'elle n'était aucunement guérie. Tout en parlant de la suture, Mauriceau se borne à conseiller aux femmes de ne plus faire d'enfants. Deleurye dit d'une manière absolue que ces larges solutions de continuité n'ont pas besoin de la suture. Le périnée fendu jusqu'à l'anus est un accident malheureux, dit Puzos ; mais en tenant les membres rapprochés au moyen d'une bande, on en guérit tout aussi bien les femmes qu'avec la suture. Aitken veut, lui, que la suture ne soit jamais admissible alors. En cela il est appuyé par M. d'Oulrepont et par quelques autres accoucheurs modernes. Une guérison eût été obtenue ainsi par Trainel (1). Ce serait en conséquence aller trop loin que de dire avec M. Roux, qu'on n'a

(1; Journ. gén. de méd., t. IV, p. 427.

jamais vu ici la réunion se faire par les seuls efforts del a nature. Cette réunion fut si complète dans un cas relaté par Trinchinetti, qu'il fallut plus tard inciser et dilater l'entrée du vagin pour permettre la copulation.

5 II. Cependant la suture essayée souvent sans succès, et de nos jours encore par A. Dubois et par M.Paul Dubois dans deux cas différents, puis par un autre praticien que cite M. Blundell, a fréquemment réussi. Guillemeau, qui eut à traiter ainsi une fente prolongée jusqu'à l'anus, se servit d'un point de suture entortillée et guérit sa malade en quinze jours. DeLaMGtte,qui regarde la suture comme immanquable, en plaça trois points dans un cas, un sur la cloison rectovaginale, un sur le périnée près de l'anus, l'autre aux environs de la fourchette, et réussit sans obstacle. M. Morlanne, se comportant de la même manière, ne fut pas moins heureux dans un cas semblable. Il en a été de même de M. Montain jeune , qui eut recours à la suture enchevillée; d'Osiander, qui guérit sa malade avec la suture simple; de Dupuytren dont l'observation n'a été publiée qu'en 1832; de M. Rowley, de Mursina, de Mentzel (1) et de M. Dieffenbach ; en sorte qu'avec celui des Ephémérides des curieux de la nature, la science en possédait au moins dix exemples sans y joindre ceux que M. Meissner rapporte à Churchill, Alcock, Zang, lorsque M. Roux est venu fixer de nouveau l'attention sur ce point. M. Busche vante surtout la méthode de M. Dieffenbach , qui , avec la suture simple , pratique une longue incision en arc de chaque côté de la division. Une rupture de la cloison recto-vaginale fut guérie par Laugier au moyen delà suture simple, comme dans l'observation de Saucerotte , qui employa , lui , la suture du pelletier.

Sans croire que la suture enchevillée soit indispensable, je pense cependant que c'est elle qui mérite la préférence toutes les fois qu'aucune indication spéciale ne s'y oppose. C'est elle que M. Roux a suivie chez toutes ses malades, et le seul essai que ce praticien ait fait de la suture entortillée ne lui a point

(1) Roux, Restaur. du périn., p. 12. Insiit.sav, étrang., t. V.

réussi (1). Il en compte aujourd'hui treize exemples. Il faut dire toutefois que deux do ses malades ont succombé, l'une (2) qui n'avait qu'une rupture incomplète, l'autre (3) qui était au contraire dans de très mauvaises conditions. M. lloux, qui attribue la fente du périnée de cette dernière à une opération de fistule à l'anus , s'est laissé tromper par de faux rapports. C'est dans mon service qu'elle s'était présentée à la Pitié, et là elle m'avait paru si profondément affectée par d'anciennes ulcérations syphilitiques, que je me bornai à exciser une des brides qui encombraient l'anus sans vouloir m'occuper de la fente du périnée. Ayant rectifié cette erreur dans mon Traité d'accouchement , en 1835, j'ai lieu d'être étonné delà voir reproduite en 1839 par M. Roux (i) et M. Mercier(5) son élève. Je dirai en outre que, chez deux autres malades, il a fallu recommencer l'opération. Une dame de la Nouvelle- Orléans, qui l'avait inutilement subie de la part de M. Roux, s'en est également retournée sans > ouloir s'y soumettre de nouveau. Du reste , d'autres chirurgiens l'ont aujourd'hui pratiquée; M. Gonvers (6), entre autres, l'a tentée une fois avec succès. J'y ai eu recours moi-même deux fois ; l'une des malades en est guérie, et continue de se bien porter; chez l'autre, une péritonite a causé la mort au bout de trente jours , quoique le périnée se fût très bien agglutiné. Une malade opérée peu de temps après l'accident , et dont parle M. Mercier (7) , en est également morte.

Une circonstance à ne point omettre , c'est qu'une sorte de fistule reste assez souvent après la réunion au bas de la cloison recto- vaginale. M. Roux avoue (8) que cette ouverture s'est maintenue long-temps chez l'épouse du chirurgien de Valogne. Elle existait encore (9) chez une autre malade

(1) ReUaurat. du périn., etc., p. 16,

(2) Ibid., p. 36.

(3) Ibid., p. 27.

(4) Restaurât, du périnée, etc., p. 27.

(5) Journal des conn. méd.-cliir., mars 1839.

(6) Gaz. méd., 1835, p. 44.

(7) Journal des conn. méd.-chir., mars 1839, p 94.

(8) Restaurât, du périnée, etc., page 24.

(9) Ibid., page 31.

lorsqu'il la perdit de vue. En disant que cette ouverture a presque toujours fini par s'oblitérer ou par devenir si étroite (1) qu'elle ne livrait plus passage qu'à une petite quantité de gaz , M. Roux ne prouve pas que la disparition en ait réellement été complète. Je vois, en effet, dans la thèse d'un de ses élèves (2), qu'elle persiste assez souvent. Je connais une dame opérée par M. Houx, et chez laquelle cette fistule n'a point diminué depuis l'année 1834..

Au total, les fentes delà vulvedoiventêtre divisées en deux classes : celles qui ne s'étendent que jusqu'au voisinage de l'anus en laissant intacts les sphincters et la cloison rectovaginale, forment la première ; la seconde comprend toutes celles qui réunissent complètement l'anus avec le vagin, et qui empiètent plus ou moins sur la cloison.

Lorsque l'accident est récent, quelle qu'en soit l'espèce, il ne comporte pas d'opération chirurgicale ; on doit s'en tenir alors au rapprochement des cuisses , à l'immobilité , à la liberté du ventre , aux moyens de propreté. Le boursouflement, l'état congestionnel des parties, ne permettraient pas alors à la suture de réussir. J'y ai eu recours une fois en pareil cas , et l'insuccès a été complet. Si , au bout d'un mois ou deux, la fente ne s'est point réunie, il n'y a plus rien à espérer des efforts de l'organisme-, mais il convient d'attendre que la femme ait repris des forces , et que les lèvres de la fente se soient isolément cicatrisées. On a dès lors à se demander quelle est la suture qui convient le mieux. Il est certain que la suture simple réussirait dans un assez grand nombre de cas, même pour les ruptures complètes du périnée. Contrairement à ce que prétend M.Roux, de La Motte a positivement pratiqué cette suture avec un plein succès. J'ai déjà dit qu'elle n'avait pas été moins efficace entre les mains de M. Morlanne. Toutefois , si la suture simple ou la suture entortillée suffît réellement dans les cas de rupture incomplète, ainsi que le prouvent d'ailleurs les nombreux exemples d'épisiographie publiés par M. Fricke et les observations qui me sont propres , il est certain aussi que , pour les rup-

(1) Jiesiaiirat. du périnée, etc., page 34.

(2) Rampon, Thèse n^dZ^. Paris, 1837.

FENTES Eï SLTLllE DU PÉRINÉE. 461

tures complètes, celte suture restera souvent infidèle ou insuffisante.

A. Fentes incomplètes. Les fentes du périnée qui s'arrêtent au-devant de l'anus, sans comprendre la cloison recto-vaginale, ne troublent point les fonctions du rectum, mais elles favorisent les descentes de l'utérus, et peuvent avoir des conséquences lâcheuses sous le point de vue des rapports, des sentiments conjugaux. Il est donc permis d'en essayer la guérigon lorsque les femmes la réclament. Ici la suture entortillée, ou mieux la suture simple, à points passés, suffit presque toujours , et n'a guère moins d'efficacité que la suture enchevillée.

I. La malade doit être placée comme pour l'opération de la taille. Le chirurgien, situé en face, assis, debout, ou à genoux, commence par aviver les bords de la fente. Pour cela il en enlève une pellicule depuis le voisinage de l'anus, jusqu'à un pouce et demi ou deux en avant. L'a\ivement doit porter sur toute l'épaisseur de la fente, depuis le tissu cutané jusque sur la membrane interne du vagin ; on a soin aussi que tous les points du contour de cette fente soient exactement remis à \\(, sans en excepter l'extrémité inférieure de la colonne postérieure du vagin, qui, en pareil cas, fait ordinairement un relief assez marqué vers le bord profond de la plaie.

II. Après avoir abstergé le sang qui suinte quelquefois assez abondamment, il faut placer les fils , l'un en arrière du côté de l'anus, l'autre en avant du côté des petites lèvres, et l'autre au milieu. Pour cela , le chirurgien , qui peut débuter presque indifféremment par le premier ou par le dernier, saisit et enfonce de dehors en dedans une aiguille courbe à travers la lèvre gauche de la plaie , au moyen de la maia droite , en ayant soin de commencer à quatre ou six lignes en dehors de la surface saignante , et de ressortir très près du tissu muqueux. Une bonne pince, quand les doigts de la main gauche ne suffisent pas, sert à soutenir les tissus, pendant qu'on les traverse ainsi.

L'aiguille est aussitôt portée avec la même main de dedans en dehors, et par le fond de la plaie, à travers l'autre lèvre

de la division, de manière à ce qu'elle sorte de la peau à une égale distance des tissus avivés. On s'y prend de la même manière pour le passage du second et du troisième fil. J'ajouterai cependant qu'il serait possible, si on commençait par celui d'en haut, d'en tirer les deux extrémités pour tendre, rapprocher la division, afin que les deux doigts de la main icrauche, se fixant en dehors comme pour en pincer les côtés , permissent de passer l'aiguille du même coup au travers de toute l'épaisseur des couches qui doivent être embrassés par la suture. Il importe aussi que le fil du milieu comprenne dans son anse l'extrémité avivée de la colonne postérieure du vagin, en même temps que les côtés de la plaie.

III. Arrivée là, l'opération n'a plus rien de particulier; chacun des fils est noué de côté par un nœud simple, soutenu d'une rosette, et de manière à exercer une certaine constriction sur les parties. En supposant [qu'on eût préféré la suture entortillée , il n'y aurait qu'à passer chacune des aiguilles ou de fortes épingles^ avec les mêmes précautions ou de la même manière que dans le cas précédent. Jetant ensuite une anse de fil autour de leurs extrémités, on se comporterait comme il a été dit en traitant de la suture entortillée en général, seulement la pointe et la tête auraient besoin d'en être ensuite soigneusement garnies et soulevées, à cause de la rainure périnéale oii elles sont obligées de rester enfoncées. La suture enchevilléene présentant pas d'autres règles ici que dans le cas suivant, il est inutile de s'y arrêter pour le moment.

IV. Soins consécutifs. Pour que l'opération réussisse, on exige que , pendant une semaine au moins , la femme reste les cuisses rapprochées et qu'elle n'urine point naturellement. Il est utile en outre qu'elle ne soit pas obligée d'aller à la garderobe, et que, sans être couverte d'un appareil, la région périnéale soit abslergée, soigneusement nettoyée plusieurs fois le jour.

Une sonde à demeure dans la vessie irrite, fatigue trop ; il vaut mieux sonder la malade toutes les six ou huit heures. Une mèche dans l'anus n'est propre qu'à compromettre le succès de l'opération. Celle qu'on pourrait placer par le reste

de vulve ou par l'an^ïle anal de la plaie dans l'intérieur du vagin ne mo paraît f[iière plus utile. Les incisions latérales que pratique alors M. Dieffenbach ne sont point indiquées non plus dans ce cas ; car les tissus sont habituellement si souples, qu'il n'est pas nécessaire d'exercer sur eux de grands tiraillements pour affronter exactement les lèvres do la plaie. La réunion est ordinairement assez avancée vers le sixième jour pour que les ligatures, généralement relûchées et mobiles alors, puissent être coupées, retirées sans inconvénient. Avant d'en venir là, il est bon d'avoir sollicité les garderobes au moyen d'un verre ou deux d'eau de Sediitz, de même qu'on a dû en éteindre le besoin d'abord par l'emploi des préparations opiacées. Quelques jours sont nécessaires encore pour consolider l'agglutination des parties, et il y aurait danger de permettre à la femme tout écartement des cuisses ou des jambes avant le dixième ou le douzième jour. Des injections dans le vagin, des lotions extérieures avec des liquides émollients, détersifs, ou antiseptiques, deviendraient utiles dès les premiers jours de l'opération, si des matières purulentes ou autres s'accumulaient en abondance dans le vagin ou sur le périnée.

V. Dangers, Toute simple , toute bénigne qu'elle paraisse, cette opération n'en expose pas moins à quelques accidents sérieux. Deux dames qui l'avaient subie ont été prises le troisième jour d'une hémorrhagie qui s'est maintenue chez l'une d'elles jusqu'à la fin de la seconde semaine, qui fut assez abondante chez toutes les deux pour amener plusieurs syncopes et me donner de véritables inquiétudes. Aucune artère un peu importante n'avait cependant été ouverte ; le sang s'échappait par exhalation ; mais je ne pourrais pas affirmer qu'il vînt plutôt du fond de la plaie que de la surface interne du vagin ou de l'utérus. Une jeune femme opérée de la sorte et qui alla très bien jusqu'au dixième jour, fut alors prise de douleurs vagues dans le fond du bassin , et bientôt après d'une péritonite qui la fît succomber.

B. Fentes complètes. C'est pour les cas de fente complète du périnée que la suture enchevillée a principalement été proposée par M. Roux, Ayant échoué une première fois par

la suture simple , ce chirurgien pensa que son insuccès tenait à ce que le fond des parties n'avait point été tenu dans un contact parfait ; depuis lors sa méthode n'a plus varié.

La femme est située, maintenue comme pour la suture des divisions incomplètes. L'avivement des parties s'opère aussi de la même façon et avec les mêmes précautions. Il faut en outre qu'il porte sur la moitié antérieure de l'anus et le bord de la cloison recto-vaginale. Les fils doivent représenter chacun un ruban large de deux lignes, terminé d'un côté par une anse. On en passe l'autre extrémité dans le châs d'une longue et forte aiguille courbe, à lame bien tranchante. On les enfonce et on les fait ressortir à six ou huit lignes de chaque côté de la plaie. C'est par le point le plus rapproché de l'anus qu'il faut commencer, et de manière à tâcher de comprendre l'extrémité de la cloison dans son anse. Les deux autres liens doivent être portés aussi près que possible de la membrane muqueuse du vagin.

Le second temps de la suture consiste à fixer les chevilles et à nouer les fils. On passe donc pour cela un bout de sonde ou de bougie en gomme élastique, exactement cylindrique, dans l'anse de chaque lien conservée exprès sur le côté gauche de la fente. On en place un autre du côté opposé entre les deux moitiés écartées de chacun des mêmes fils, afin que par un simple nœud les deux cyhndres soient refoulés l'un vers l'autre en comprimant d'une manière égale le fond des deux côtés de la division dans toute sa longueur. Ces derniers nœuds, arrêtés chacun par une rosette, complètent la suture enchevillée. Pour remédier au boursouflement , à l'écartement même des lèvres de la fente, du côté des téguments où elles ne sont point soutenues, on passe autour des cylindres et dans l'intervalle de chaque point de suture un autre ruban dont on croise les deux moitiés au-devant de la plaie avant de les nouer sur l'un de ses côtés. On a de celte manière tous les avantages de la suture simple avec ceux de la suture enchevillée.

Les aiguilles dont se sert M. Roux étant régulièrement courbées en moitié de cercle, ne pénètrent qu'assez difficilement les tissus, ne sont pas d'un emploi très aisé. Aussi

M. Vidal en a-t-il imaginé de beaucoup plus commode ; ce sont tout siniplomoiit des aiguilles à manche, presque droites et fenêtrées près do la pointe pour recevoir le lien. Après les avoir enfoncées, comme je l'ai dit plus haut, à travers la lèvre gaucho do la plaie, il en dégage le fil et retire son instrument; reportée ensuite de dehors en dedans à travers la lèvre droite, cette aiguille arrive de nouveau dans le fond de la plaie pour y être armée de la ligature qu'elle entraîne en s'en retournant. Le reste de la suture n'a plus rien de particulier.

Quant à moi, m'étant servi d'aiguilles à suture ordinaires, un peu fortes, je les ai trouvées d'un emploi si commode, qu'il ne m'a point été permis de songer à en essayer d'autres. 11 me semble cependant que pour traverser une grande épaisseur de tissus, l'aiguille de M. Vidal aurait quelques avantages sur celles de M, Roux.

De quelque manière qu'ait été pratiquée la suture enchevillée, pour des fentes complètes du périnée, elle exige absolument les mêmes précautions que celles dont j'ai parlé précédemment. Il vaut mieux, dans tous les cas, solliciter quelques garderobes à l'aide d'un minoratif que par l'emploi des lavements , et l'avant-veille de la section des fils, qu'immédiatement après.

§ llï. Procédé Montain. Malgré le succès qu'il avait obtenu une première fois de la suture, M. Montain (J) a traité depuis les fentes du périnée par un autre procédé. Il se sert à ce sujet d'une longue agrafe dont les deux branches, armées de pointes qui doivent traverser chacune de leur côté les lèvres préalablement avivées de la division, sont ensuite rapprochées avec toute la force ou toute la modération convenable, au moyen d'une vis transversale. Mais cette agrafe, qui ne s'appliquerait exactement qu'aux fentes de la cloison recto-vaginale, ne tarderait pas à devenir insupportable, même dans ce cas-là, chez la plupart des femmes. Il n'est pas probable en conséquence qu'elle reste dans la pratique.

§ IV. Cautérisation. Voulant éviter toute opération sanglante, quelques chirurgiens, M. J. Cloquet entre autres, ont attaqué les fentes du périnée par la cautérisation, comme j'en

(1) Thénipeul. v^cd.-chir., p. 46, 1836.

avais donné le conseil en 1832 , et comme Sédillot l'avait déjà fait ; portant un petit cautère rougi à blanc, un crayon de nitrate d'argent ou un pinceau chargé de nitrate acide de mercure, dans l'angle le plus profond de la division, et cela une fois au moins par semaine, j'ai cru que la fente se fermerait par degrés, de sa partie supérieure vers les téguments. Quoique des succès aient été invoqués à l'appui de cette pratique, je crains qu'on se soit fait illusion à son égard. Ainsi traitée, la cloison recto-vaginale s'abaisse, se durcit, se rapproche de la peau, mais la fente du périnée elle-même ne se rapproche, ne se comble, ne se ferme point ; en sorte qu'on diminue la difformité sans la détruire.

§ V. Après la guérison des fentes du périnée, il peut se faire que la vulve paraisse trop étroite, comme chez cette jeune personne qui, venant d'accoucher étant demoiselle, fut opérée par Dupuytren (1), et qui parut ensuite douée d'un hymen trop résistant à son mari I Ici des dilatations graduées, des onctions émollientes, suffiront presque toujours pour agrandir l'ouverture. On n'en viendrait par conséquent à un coup de ciseaux ou de bistouri que si le rétrécissement était extrême.

§ VI. Fendre le sphincter en arrière , comme le propose M. Mercier (2), dans le but de relâcher les parties, de rendre plus facile la sortie des garderobes, et d'éviter toute traction sur la suture, serait d'ailleurs une précaution à tenter dans les cas graves.

ARTICLE XV. — Dystocie (agcouchemeut difficile).

Les opérations que nécessite quelquefois l'extraction du fœtus ayant fait l'objet d'études spéciales, ne peuvent être convenablement examinées que dans les ouvrages d'accouchements. Il serait donc superflu d'en traiter ici avec tous les détails qu'elles comportent. Quelques unes d'entre elles cependant ne doivent pas être entièrement omises. Je vais en décrire brièvement le manuel.

§ I. Symphyséotomie. Fondés sur une tradition vulgaire

(1) Gaz. méd., 1832, p. 686, — Pigné, trad. de Ghelius, t. I, p, 262.

(2) Journal des conn. méd.-chir,, mars 1839.

SYMrnvsÉOTOMiE. 467

dont parlent Riolan et Paré, et qui fait croire au peuple que , dans divers pays , on brise les pubis aux petites filles dès la naissanco , afin de rendre chez elles la parturiiion plus facile, quelques modernes ont pensé que la synipliyséotomie avait été entrevue dès la plus haute antiquité. Il est vrai que de Lacourvéc, qui écrivait en 1655, fait mention d'une femme qui mourut avant d'ôiro délivrée , et sur le cadavre de laquelle il divisa la symphyse pubienne dans le but d'agrandir le bassin , et que Pienk s'est comporté do la même manière en 176G sur un autre sujet. Mais il n'en est pas moins évident que personne n'avait formellement songé à proposer cette opération sur la femme vivante , lorsque Sigault, encore élève , en fit le sujet d'un mémoire qu'il vint lire en 1768 à l'Académie de chirurgie. C'est le seul moyen de salut qu'on puisse invoquer pour sauver l'enfant, i° lorsque la tête est fortement enclavée dans le détroit supérieur, ou au-dessous ; 2" quand la tête a franchi le détroit abdominal , et qu'elle est arrêtée par l'angustie du cercle périnéal ; 3° quand, le tronc étant sorti, la tête se trouve retenue dans l'excavation. Alors elle est préférable, même après la mort de la femme, à l'opération césarienne, parce qu'il serait à peu près impossible d'avoir le fœtus vivant à travers les parois abdominales.

A. Procédé ordinaire. Lamalade étant placée sur une table à opérations, ou sur un lit, comme pour l'application du forceps , ayant les membres inférieurs légèrement fléchis et convenablement écartés, un aide lui soutient les épaules; deux autres s'emparent de ses genoux ; un quatrième tend la peau du ventre ; le cinquième est chargé de donner à l'opérateur les objets dont il peut avoir besoin. Assis ou debout, à droite ou entre les jambes de la femme, le chirurgien, armé d'un bistouri convexe , fait une incision qui doit commencer un peu au-dessus de la symphyse et se prolonger jusqu'à la hauteur du clitoris. Cette incision, qui comprend la peau, préalablement rasée , et toutes les parties molles du mont de Vénus , est parallèle à l'axe du corps , et tombe autant que possible sur le milieu de l'articulation. A sa partie inférieure cependant , il est bon de l'incliner un peu de côté entre le

sommet de la grande et de la petite lèvre , de séparer même de la branche pubienne une des racines du clitoris , afin d'éviter plus tard des décliirures dangereuses. Il ne peut y avoir que de petites artères à lier, à moins qu'on n'ait divisé la honteuse interne , en prolongeant avec trop peu de précaution la section des parties par en bas.

Pour diviser le cartilage, le plus sur est de le trancher de haut en bas , et de la face cutanée vers la face pelvienne de la symphyse. Il suffira toujours de maintenir le bistouri à quelques lignes de sa pointe avec les deux premiers doigts de la main gauche , pendant qu'on en fait agir le tranchant avec la main droite. On prévient aussi cet inconvénient en pratiquant le cathétérisme dès le principe, ou du moins avant de commencer le deuxième temps de l'opération. Par ce moyen , on vide la vessie , et la sonde sert ensuite à déjeter l'urètre à droite, pendant qu'on incline légèrement à gauche l'incision du ligament sous-pubien. L'appareil ligamenteux une fois traversé , on redouble de précautions , on ne coupe plus qu'en traînant, en quelque sorte , la pointe de l'instrument , et l'on cesse de s'en servir dès qu'il ne rencontre plus rien d'élastique, de résistant à diviser.

B. Procédés divcrs.On pourrait aussi, comme M./mfceriparaît l'avoir fait plusieurs fois sur la femme vivante, comme on l'aurait fait dès l'année 1780 à Utréra en Andalousie, comme Aitken (i) en donne l'idée, comme le veut M. Pétrequin (2), couper le cartilage de bas en haut et d'arrière en avant en quelque sorte par ponction, de manière à laisser les téguments intacts en avant. S'il arrivait que la symphyse fût ossifiée, il y aurait si peu de chance d'obtenir un agrandissement un peu considérable, qu'au lieu de scier l'articulation, comme l'a fait Siéhold, j'aimerais mieux recourir à la section césarienne. En portant la scie en dehors de la symphyse , sur le corps même de l'os , d'après le conseil de Desgranges , l'opération ne serait ni plus ni moins dangereuse , car c'est dans les articulations sacro-iliaques , et non pas en avant, que se trouve la difficulté.

(1) Journal de méd., t. LV.

(2) Biillelin de thérapeut. , t. XI, p. 276.

SYMPIIYSÉOTOMIF.. 46!)

C. La séparation du carlilage est i\ porno opéiôf» , que la brandie postérieure du levier coudé formé par l'os coxal entraînée par l'élasticité des ligaments postérieurs produit un certain écartcment entre les pubis , ccartcment qui doit varier au reste suivant le dejîré d'étroitesse du bassin , et le degré de consistance ou de ramollissement des syniphyses. Du reste, j'ai peine à croire qu'il puisse aller de lui-même jusqu'à devenir dangereux, et qu'il soit utile de le borner, comme on l'a recommandé, en fixant les hanclies avant la fin de l'opération. On est, au contraire , presque toujours forcé de presser d'avant en arrière et de dedans en dehors avec lenteur et modération , sur les épines iliaques, ou d'écarter avec ménagement les cuisses de la femme pour le porter au point convenable.

D. Une fois la parturition terminée , le chirurgien nettoie la femme, rapproche les pubis l'un de l'autre, couvre la plaie d'un linge enduit de cérat , de charpie , de compresses, et maintient le tout avec un bandage de corps assez serré pour s'opposer, au moins en partie , à un nouvel écartcment des os. La malade doit rester sur le dos, dans l'immobilité la plus complète. Ses cuisses surtout ont besoin du repos le plus absolu pendant six semaines , deux mois, temps nécessaire à la consolidation des symphyses. On la lient d'ailleurs au régime des opérations graves, en ayant soin de combattre les accidents avec énergie , s'il en survient. Quand le terme de la guérison approche , on ne permet les mouvements , la marche , qu'avec la plus grande réserve. Pour peu qu'il y ait encore de mobilité , de douleur dans le bassin , on en revient au repos pour un certain temps.

Ce n'est souvent qu'au bout de trois , quatre mois que la station verticale , la progression sont possibles sans danger. Rien n'est plus à désirer sans doute que la consolidation do la symphyse divisée; mais des femmes sur lesquelles on ne l'avait pas obtenue, ont cependant pu marcher, se tenir debout, et même sauter, sans en être sensiblement incommodées ; particularité qu'on explique par la grande solidité qu'avaient acquise les symphyses postérieures. A. Leroy et M. Lescure vont même jusqu'à dire qu'on doit la favoriser

en n'appliquant point de bandage autour du bassin ; ils prétendent, et peut-être n'ont-ils pas entièrement tort, que le vide inlerpubien se remplit alors d'un tissu cellulo-fibreux qui n'ôte rien à la résistance des articulations , et qui fait que, par la suite , la femme accoucherait avec beaucoup plus de facilité.

E. Procédé de M. Galbiati. M. Galbiati de Naples remplace la symphyséotomie par une autre opération qui ne serait, à proprement parler , qu'une modification de ce qu'avaitdéjà proposé Desgranges. Au lieu de diviser le cartilage, il veut qu'on fasse des deux côtés la section du corps et de la branche des pubis , entre les trous sous-pubiens , comme l'avait déjà conseillé Aitken. De cette manière les symphyses sacro-iliaques restent intactes ; on ne court aucun risque de blesser la vessie ni l'urètre ; le tissu cellulaire du bassin est à peine tiraillé ; la consolidation est facile à obtenir ; point d'abcès, point de carie , point de fistule , ni de claudication, ni de péritonite à redouter, et l'on obtient une ampliation considérable du diamètre sacro-pubien. Des essais sur le cadavre, et quelques expériences tentées par M. Ashmead me portent à ne pas rejeter de prime abord l'idée du professeur napolitain , quoique les essais auxquels il s'est livré jusqu'ici ne soient guère encourageants. Le manuel opératoire de sa méthode serait, du reste, rendu très simple si, comme le veut M. Stoltz (1), on se servait de la scie d' Aitken , conduite par une petite incision des parties molles, pour scier les os d'arrière en avant.

§ II. Opération césarienne. On donne le nom de section césarienne à l'ouverture qu'on fait à la matrice pour en extraire l'enfant. Par extension, on le donne aussi , depuis Simon, aux incisions qu'il est quelquefois nécessaire de pratiquer sur le col utérin, dans le but de favoriser le passage de la tête du fœtus.

La section césarienne a souvent été pratiquée avec succès.

11 n'est pas permis cependant d'en nier le danger. Boerhaave

et Boer ont eu tort sans doute d'avancer qu'on en obtient à

peine un succès sur quatorze opérations ; mais il est au moins

(1) Communiqué par l'auteur, !<"• octobre 1837.

OPÉRATION CÉSARIENNE. Wl

certain qu'elle a été pratiquée nombre de fois à Paris, depuis! quarante ans , et que, y compris celle que M. J)ubois a opérée en avril 1839, toutes les femmes ont succombé; que de soixante-treize cas cites par Baudelocque, quarante-deux ont été malheureux; que de cont-six faits rapportés par Sprengol, quarante- cinq n'ont point eu de succès; que sur les deux cent trente-une opérations dont parlent Kellie et IIull, cent vingt-trois n'ont point empêché les femmes de mourir. Ajoutons que tous les cas de réussite ont certainement été publiés, et qu'il en est un grand nombro dont Tauihcnlicité peut être justement contestée ; tandis que, selon toute apparence, il n'en pas été de même des cas malheureux , dont on pourrait bien avoir tu la majeure partie. On peut donc dire que , jusqu'à présent, l'opération césarienne a été mortelle , au moins une fois sur deux, et que Tenon se serait trompé en affirmant que depuis le temps de Bauhin on l'a pratiquée à l'Hôtel-Dieu sur soixantedix femmes qui ont survécu. Au rapport de J. Burns , de M. S. Cooper, elle n'a point encore eu un seul exemple bien avéré de succès dans toute la Grande-Bretagne, quoiqu'elle y ait été pratiquée quinze à vingt fois.

A priori, on ne conçoit pas bien néanmoins qu'elle puisse être aussi redoutable. La plaie qu'on est obligé de faire aux parois abdominales est très large à la vérité, mais les parties qu'on divise sont peu délicates. Point d'artères, point de nerfs volumineux , rien de bien important à ménager. On blesse le péritoine , mais les organes digestifs peuvent être facilement évités. Combien de fois , d'ailleurs, n'a-t-on pas vu les éventrations les plus larges , les plus compliquées , des plaies pénétrantes de toute espèce , ne donner lieu qu'à des accidents peu graves , et permettre au malade de se rétablir? La blessure de la matrice serait-elle donc par ellemême si dangereuse? Tout indique, au contraire, dans cet organe , une irritabilité peu développée , peu de tendance à contracter les inflammations, et les meilleures conditions pour que la cicatrisation s'y fasse sûrement et promptement. Il sem'olerait donc que ce n'est pas autant par elle-même que par suite de l'état particulier dans lequel on opère les

femmes, que l'hysiérotomie est si grave. En conséquence , j'ai peine à me défendre de l'idée que si on agissait aussitôt que l'indication est bien positive, sans attendre que la personne se fût épuisée en vains efforts ; que l'utérus fût tombé dans l'inertie, ou près d'être enflammé, s'il ne l'est déjà; que la péritonite ou la métrite fussent imminentes ou déclarées; que la^ie enfin parût gravement compromise, l'opération césarienne ne serait pas , à beaucoup près , aussi fréquemment mortelle qu'on l'a malheureusement observé jusqu'ici. § ÎIÏ. Examendes méthodes. Lorsqu'on n'avait recours à l'opération césarienne qu'après la mort, on la pratiquait sur le côté gauche de l'abdom.en : la femme étolt ouvei'te avec un rasoir de long à côté gauche , à cause du foie, d'autant que cette partie-là est plus libre que la dextre , dit Guy de Chauliac; mais, depuis qu'elle a été tentée sur la femme vivante, on l'a soumise à des règles mieux raisonnées. Parmi les divers procédés indiqués par les accoucheurs , il en est cinq qui ont plus spécialement fixé l'attention : dans l'un, on incise sur la ligne médiane, parallèlement à l'axe du corps; dans le second, on agit en dehors du muscle droit j dans le troisième, les parois abdominales sont divisées transversalement sur l'un des côtés ; dans le quatrième, la plaie se trouve immédiatement au-dessus et dans la direction du ligament de Fallope; enfin, c'est au niveau de la crête iliaque qu'on la pratique dans le cinquième.

A. Sur la ligne Manche. I. Préféré parBaudelocque, généralement suivi maintenant en France , en Angleterre et en Allemagne, ce procédé permet d'éviter les muscles, de n'agir que sur la ligne blanche , de ne produire que peu de douleur ; nulle artère ne peut être lésée , et , de plus , on incise la matrice parallèlement à ses principales fibres.

B. En opérant sur le côté, les anciens accoucheurs choisissaient, en général, le côté gauche, et faisaient une incision tantôt droite , tantôt légèrement oblique , et d'autres fois en forme de croissant, mais toujours immédiatement en dehors du muscle droit. Au dire des médecins qui l'ont adoptée, cette méthode a sur la prédédente l'avantage de meiire la poche urinaire à l'abri de tout accident, de per-

OPERATION CKSARIKNNE. 473

meltre une cicatrisaiion facilo , de moins jeûner l'issue des matières qui doivent s'échapper de la plaie. Comme la matrice a presque toujours éprouvé un mouvement de torsion sur son axe, en s'iiiclinant à droite ou à gauche, on a cru qu'en incisant sur la li[;nc médiane on tomberait plus près de son bord gauche que du milieu de sa région antérieure. C'est encore d'après cette considération qu'on a conseillé d'opérer sur le côté vers lequel l'utérus s'est naturellement dévié. En admettant comme réels ces avantages, ils seraient néanmoins plus que compensés, il me semble, par le danger de blesser l'artère épigasiriquo ou ses branches, d'avoir une solution de continuité dont les lèvres seraient presque impossibles à maintenir rapprochées, à cause de la rétraction des muscles obliques et transverses, et par l'impossibilité d'obvier au défaut de paralcllisme des plaies de la matrice et de l'abdomen.

C. Pour éviter les inconvénients attachés à ces deux méthodes, Laiiverjatf qui avait d'abord reconnu de grands avantages à l'hystérotomie de la ligne blanche, s'efforça de régulariser un procédé déjà mis en usage par quelques praticiens , et conseilla de pratiquer dans le flanc une incision transversale, longue de cinq pouces, entre le muscle droit et la colonne épinière. En procédant ainsi, dit-il , on écarte plutôt qu'on ne divise les fibres des muscles transverses ; on évite les artères épigastrique et lombaire ; on tombe sur le fond de la matrice , dont la cavité forme un entonnoir qui rend l'écoulement des lochies facile , par le vagin et par la plaie. Le parallélisme est très facile à conserver. La suture est inutile. La simple position suffit pour maintenir les lèvres de la division rapprochées. Enfin l'angle externe de la solution de continuité, occupant un point déclive, les épanchements abdominaux sont incomparablement moins à craindre que dans les autres méthodes; mais on peut objecter que les fibres charnues du grand et du petit obliques sont nécessairement tranchées, que le moindre effort doit chasser les viscères au dehors, que la matrice, divisée dans son fond, en travers, là où ses vaisseaux sont le plus volumineux, ne tarde pas à s'éloigner considérable-

ment de l'ouverture extérieure, et que ses fibres, en se contractant, devront gêner plutôt que favoriser le rapprochement des bords de la division interne; en sorte que, malgré les deux succès obtenus pap Lauverjat, et la préférence que semblent lui accorder Sabatier, Gardien, cette méthode n'est guère moins dangereuse que les deux autres.

T). Parla fosse iliaque. I. Craignant par-dessus tout la blessure du péritoine et du corps de l'utérus, M. Ritgen a conseillé d'inciser transversalement l'attache des muscles larges de l'abdomen au-dessus de la crête iliaque, de décoller le péritoine jusqu'au détroit supérieur, et de diviser le col de la matrice dans une étendue suffisante pour permettre l'extraction du fœtus. D'abord, je ne vois pas comment il serait possible d'ouvrir le sommet de la matrice sans la membrane séreuse qui l'enveloppe ; ensuite, les difficultés inhérentes à ce procédé, jointes au décollement qu'il faudrait produire dans la fosse iliaque, ne me paraissent pas de nature à rendre l'opération moins grave que celles qui viennent d'être mentionnées. D'ailleurs , à ma connaissance du moins, elle n'existe encore qu'en projet, et personne jusqu'ici ne l'a mise en pratique sur la femme vivante.

II. Attribuant les principaux dangers de l'opération césarienne à la double lésion du péritoine, regardant les plaies de l'utérus comme presque essentiellement mortelles , M. A. Baudelocque a proposé une méthode qui , sous ce double rapport, lui paraît infiniment meilleure que toutes les autres, et qui, dans le fait, diffère peu de la précédente. Son incision, commencée près de l'épine du pubis, se prolonge parallèlement au ligament de Poupart jusqu'au-delà de l'épine iliaque antéro-supérieure. Il choisit le côté gauche à cause de l'inclinaison du col , quand l'utérus est dévié à droite, et le côté droit dans le cas contraire. Après avoir divisé la paroi abdominale sans toucher à l'artère épigastrique , il refoule le péritoine de la fosse iliaque jusque dans l'excavation pelvienne, et en débarrasse la partie supérieure du vagin qu'il ouvre. A travers cette ouverture qui doit avoir une certaine étendue, on porte le doigt dans l'orifice utérin , qu'on tâche d'attirer vers la plaie du