OPÉRATION CÉSARIENNE

venirc , en nn'mc temps qu'on presse le fond de l'organe {ïcstatonv en sens contrairo, pour en favoriser le renversement. Quand on est parvenu à en mettre le col en rapport avec l'ouverture des parois abdominales , on abandonne l'accoucliemeiit aux contractions de la matrice, ou bien, s'il le fallait absolument, on dilaterait l'orifice utérine avec les doigts, et le fœtus serait entraîné, soit avec la main, soit avec le forceps.

III. Craignant par-dessus tout l'hémorrhagic après la section césarienne, madame Boivin et Ch. Bell avaient également senti le besoin d'inciser l'organe gestateur le plus près possible de son sommet lieu où il existe à peine quelques vaisseaux. Cependant, j'ai peine à croire qu'une telle opération soit praticable dans la majorité des cas, que la déchirure du vagin jointe aux dégâts qu'on opère nécessairement dans la fosse iliaque ou l'excavation, soient moins redoutables que' l'incision simple , méthodique du péritoine ou de la matrice, telle qu'on peut la pratiquer dans l'hystérotomie ordinaire. Je puis ajouter d'ailleurs que M. Baudelocque n'a pu se dispenser de recourir à l'opération césarienne proprement dite, après avoir tenté son élytrotomie chez une femme qu'il observait depuis longtemps, et près de laquelle il fut aidé par M. Hervez de Chegoin. Un seul fait n'autorise pas, je le sais, à tirer des conclusions rigoureuses; mais celui-ci, le seul qui soit relatif à la femme vivante, me paraît donner une grande force aux préventions établies à priori contre les idées de l'auteur.

IV.Une autre manière d'opérer qui se rapproche un peu de celle de M. Ritgen, et qui ne s'éloigne pas beaucoup non plus de celle de M. Baudelocque, paraît avoir été proposée presque en même temps par Physick. Après avoir remarqué que, sur les femmes enceintes, le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du col utérin, ce chirurgien a pensé qu'en faisant une incision horizontale, immédiatement au-dessus des pubis, on pourrait arriver au sommet de la matrice et l'ouvrir sans intéresser la membrane séreuse abdominale; mais, quoi qu'en puisse dire M. >Y.-E. Horner,

cette opération est peu digne de son inventeur, et no vaut pas la peine d'être discutée.

§ IL Manuel opératoire. On ne doit jamais omettre de vider le rectum et la vessie avant de commencer l'opération césarienne, surtout quand on veut suivre le procédé de Mauriceau. L'appareil se compose d'un bistouri convexe, d'un bistouri boutonné, de pinces, de ciseaux, d'aiguilles à suture, de fils, de tuyaux de plumes , de bandelettes adhésives , de charpie en boulettes, en gâteaux. Des linges enduits de cérat, des compresses longuettes, carrées , un bandage de corps, des éponges fines, volumineuses, une seringue, des canules de gomme élastique en cas qu'on ait à faire des injections, de l'eau tiède, de l'eau froide, du vinaigre, du vin, de l'eau de Cologne sont également nécessaires.

La malade est , autant que possible , couchée sur le lit qu'elle doit garder les premiers jours de l'opération. Sa position ne doit point être gênée. Placée sur le dos, la tête modérément élevée, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, des aides sont chargés de veiller aux mouvements inconsidérés que les douleurs pourraient lui faire exécuter. Deux personnes bien entendues appliquent leurs mains sur les côtés et le fond de l'utérus, de manière à le circonscrire exactement, afin qu'il ne puisse se glisser aucun organe entre sa surface et les parois abdominales, qu'il ne fasse^ en quelque sorte, qu'une seule masse avec ces dernières parties. A cet effet, les mains nues me paraissent un peu moins convenables qu'appliquées sur de larges éponges, comme le veulent MM. Hedenus et Kluge.

Avec le bistouri convexe, le chirurgien incise les téguments des environs de l'ombilic vers le pubis, dans l'étendue de cinq à six pouces. La couche sous-cutanée, l'aponévrose, les fibres musculaires , si on n'opère pas sur la ligne médiane, ainsi que le tissu cellulaire, sont successivement divisés de la même manière et dans la même étendue. Celte incision ne doit pas descendre trop près de la symphyse, à cause de la vessie, et parce que les parois abdominales conservent ordinairement une grande épaisseur de ce côté. Il vaudrait mieux la prolonger au dessus de l'ombilic, en ayant soin de

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passer à gauche de cette cicatrice, pour éviter la veine ombilicale, et surtout l'anastomose qui peut exister entre elle et la veine épigastrique.

Après avoir ouvert le péritoine , de manière à permettre l'introduction du doigt indicateur gauche , qui doit servir de conducteur iWinstrumcnt , on en agrandit la plaie a\ec le bistouri boutonné, au point de lui donner la même étendue qu'à la division de la peau. Si, comme je l'ai vu chez la malade opérée par M. Dubois en 1839 , les intestins s'échappaient malgré tout au dehors, il faudrait , bien entendu , les réduire avant d'aller plus loin. La matrice est alors à découvert. On l'incise couche par couche, avec lenteur, jusqu'à ce qu'on arrive à la surface de l'œuf; pour conservci à son col autant de longueur que possible, on recommande aux aides d'en abaisser doucement le fond en le faisant basculer en avant. On pourrait même, à Vinstar de M. Kluge, accrocher l'angle inférieur et profond delà plaie, pour opérer, ou du moins pour favoriser un pareil mouvement, qui, en donnant la facilité de prolonger la section très loin supérieurement, permet de ménager le sommet de l'utérus. Je ne verrais d'ailleurs aucun inconvénient à ce que le doigt décollât d'avance le gàieau placentaire et les membranesdans une certaine étendue. C'est à ce moment, et non avant de commencer l'opération, qu'il serait peut-être permis de suivre le conseil de Planchon, d'aller rompre la poche des eaux dans le haut du vagin , soit avec les doigts , soit avec l'instrument de Siébold. En supposant, ce qui me paraît préférable, qu'on perce la coque de l'œuf par la plaie, il importe que les aides redoublent de soins , pour que les parois abdominales n'abandonnent point la matrice. On s'opposera, de cette manière, à l'épanchement des eaux dans le péritoine, et la tendance qu'ont les viscères à s'échapper au dehors restera sans effet.

L'extraction de l'enfant doit se faire sans retard. Quand il se présente par la tête ou le siège , on l'entraîne dans cette position, et, pour aider à sa sortie, on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à travers les parois du ventre. S'il est autrement placé, on va le saisir par les pieds , et on en fait l'extraction avec les mêmes précau-

tions que dans l'accouchement par les voies naturelles, en se donnant de garde, surtout, de confondre , de tirailler les lèvres de la division.

Aussitôt après la sortie du fœtus, la rétraction de la matrice force bientôt le placenta à s'engager dans la plaie. On le saisit par un de ses bords , quand on le peut, plutôt que de tirer tout simplement sur le cordon. Quant aux membranes, on a soin de les rouler en cordes, comme dans la délivrance naturelle , pour empêcher qu'il n'en reste dans la matrice. S'il s'est épanché du sang, formé des caillots, on doit les enlever avec la main. Il serait bien, en outre, de nettoyer toutes les parties avec une injection d'eau tiède; mais je ne pense pas que, dans le but de tenir le col ouvert, il soit utile d'y placer la mèche effilée que conseille Baudelocque, ni aucune espèce de canule que ce soit. Ces moyens n'empêcheraient pas l'orifice de se fermer, et augmenteraient en pure perte son irritation. Le doigt qu'on y porte de temps en temps suffit pour l'entr'ouvrir , s'il cesse de donner issue aux matières , que rien ne peut empêcher, en définitive, de passer en tout ou en partie par la plaie.

§ IIÏ. V opération terminée, on doit songer à suspendre l'écoulement du sang. Dans le procédé latéral, dans celui de Lauverjat surtout, plusieurs artérioles peuvent avoir été divisées. On en fait la ligature ou la torsion, si on n'a mieux aimé la pratiquer à mesure qu'elles ont été ouvertes. Pendant l'opération , les principaux orifices des artères utérines ont été fermés par les doigts des aides. ï( ne peut jamais être question de les oblitérer avec des fils. Au bout de quelques minutes, la division se réduit à l'étendue d'un à deux pouces, et dès lors toute espèce d'hémorrhagie devient impossible. On réunit en général la plaie de l'abdomen à l'aide de la suture à points passés , ou de la suture entortillée , le seul moyen de prévenir la hernie des viscères. L'angle inférieur de la division doit être laissé libre, pour permettre aux matières de s'écouler, et à la mèche, dont on a placé une extrémité dans la matrice, de les entraîner au dehors. Les points de suture, du reste, n'empêchent pas déplacer des rubans emplastiques entre eux, ni d'en aider l'action au moyen du

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bandage unissant et d'une position favorable. On couvre ensuite la plaie d'un linjje troué. Deux lonfjues et larges compresses sont placées sur les côtés. Des plumasseaux, des compresses ordinaires, le bandage de corps bien appliqués, compléteront le pansement. Une potion antispasmodique légèrement opiacée pour calmer l'agitation nerveuse, des précautions pour que les lochies puissent s'écouler par le vagin, et ne pas s'épancher dans le ventre, des boissons délayantes, la saignée et des sangsues dès qu'il se manifeste le moindre symptôme inflammatoire, avec le plus grand calme du corps et de l'esprit, voilà tout ce que le chirurgien peut recommander à l'opérée pour prévenir les dangers qui la menacent.

ARTICLE XVI. — Utérotomie vaginale.

Un grand nombre de causes peuvent, au rapport des auteurs, nécessiter l'opération césarienne vaginale : une oblitération avec induration fibro-cartilagineuse du col, comme dans le cas relaté par Simson, et même dans cet autre dont parle Van Swiéten ; des convulsions violentes qui mettent les jours de la femme en danger pendant que l'orifice, trop tendu, encore trop peu dilaté pour permettre l'introduction de la main, ainsi qu'on le voit dans les observations de Duboscque et de Lambron ; une obliquité extrême de l'orifice en arrière, en même temps que la tête du fœtus entraîne dans l'excavation et jusqu'à la vulve la paroi antérieure de la matrice qu'elle distend, amincit, et finirait par déchirer, si on ne s'empressait d'y pratiquer une incision, comme le fit Lauverjat, sont les accidents qui l'ont le plus fréquemment réclamée. Elle peut aussi devenir utile lorsque l'utérus, échappé du bassin pendant la grossesse, n'a point été réduit, et que son col ne peut être dilaté à l'aide des doigts, quoiqu'il y ait du danger à retarder l'accouchement, comme Thénance , Jacomet et un chirurgien de Vaux cité par Bodin, en ont indiqué des exemples. Mais c'est plus spécialement dans les cas de squirrhosités qu'on l'a proposée, et quand l'orifice présente une résistance telle, que la femme s'épuise en vains efforts sans en produire la dilatation. Enfin elle serait également applicable, ainsi que s'est efforcé de le

démontrer Bodin , en cas de présentation du bras , si jamais il était réellement impossible alors d'aller chercher les pieds, et s'il n'y avait pas d'autres moyens d'éviter l'amputation du membre.

Pour la pratiquer, le spéculum employé par quelques uns est inutile. A l'aide du bistouri boutonné, garni d'une bandelette, et dirigé par l'indicateur, on arrive facilement dans le col, s'il n'est pas trop éloigné de l'axe pelvien. Dans le cas contraire, il faudrait remplacer le bistouri droit par le bistouri courbe de Pott. A la rigueur, on pourrait se contenter d'une seule incision ; mais comme il importe qu'elle ne soit pas trop profonde, on doit préférer d'en pratiquer plusieurs à quelque distance les unes des autres. Au premier abord, il semble que le passage de la tête ne se fera point sans agrandir de pareilles plaies, au point de les prolonger jusqu'au corps de l'utérus, et de déchirer le péritoine. I! n'en est rien cependant, et elles restent ordinairement limitées à l'épaisseur du col. Lorsqu'on opère pour une induration squirrheuse ou fibreuse, c'est à peine s'il s'en écoule quelques oîsces de sang. Ici, Dugès voudrait, avec raison je crois, qu'on enlevât en même temps toutes les parties malades , au lieu de les inciser simplement.

Quand on divise la paroi antérieure de la matrice, sans aller jusqu'à l'orifice, on est obligé de se servir d'un bistouri droit ou convexe , non boutonné , pour commencer l'opération, qui est toujours plus délicate que dans le cas précédent. Afin de ne pas blesser la partie du fœtus qui se présente la première , on ne peut prendre trop de soins en faisant l'incision. Toutefois, lorsqu'onapénétré jusque dans l'ulérus, le doigt devient un directeur sûr, et l'instrument peut agrandir la plaie autant qu'il est nécessaire sans aucun danger. Remarquons néanmoins qu'il n'y a pas autant d'inconvénients à la prolonger en arrière qu'en avant, à cause de la vessie, et qu'il est d'ailleurs inutile de lui donner une grande étendue. Après l'accouchement, cette plaie se resserre très rapidement, et souvent il ne s'est pas écoulé plus d'une demi-journée que le cola déjà repris sa position naturelle. Si le sang fiuait en trop grande quantité, des in-

jecvions avec l'oxicrat, le tamponnement rarrêleraient en général sans difficulté, et la cautérisation, du reste facile c\ essayer, ne serait que rarement indispensable en pareil cas. Quant aux lochies, elle s'échappent, ou par le col, ou par la plaie, et la femme n'exige pas, sous ce rapport, d'autres soins qu'à la suite d'une parturition ordinaire.

Ce qui est relatif à la céphalotomic, à l'emploi des crochets, des lacs, du forceps, à la version, etc., étant exposé au long dans le second volume de mon Traité de Tocologie, je ne pense pas devoir le reproduire ici, d'autant moins que de pareilles opérations sont entièrement du ressort de l'accoucheur. Si je me suis hasardé à dire un mot de la symphyséotomie et de l'opération césarienne, c'est que le chirurgien est quelquefois appelé à les pratiquer par les personnes mêmes qui se livrent uniquement à l'étude de l'obstétrique. Voyez aussi ce que j'ai dit plus haut de l'occlusion du col utérin et de la vulve.

SEPTIÈME PARTIE. — Appareil urinàire.